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矽肺并發肺癌的影像學診斷分析

來源:中華現代影像學雜志 作者:饒勝國,張香素 郭洋,付 彬作者單位:063020 河北,唐 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 評價X線胸片與螺旋CT在矽肺并發肺癌影像診斷中的價值。方法 回顧性分析8例矽肺并發肺癌的X線胸片與螺旋CT的影像表現。結果 高千伏X線胸片與螺旋CT作對比,結果對單純矽肺并發肺癌,CT片與X線胸片基本一致。對于復雜矽肺并發肺癌CT優于X線胸片。...


【摘要】  目的 評價X線胸片與螺旋CT在矽肺并發肺癌影像診斷中的價值。方法 回顧性分析8例矽肺并發肺癌的X線胸片與螺旋CT的影像表現。結果 高千伏X線胸片與螺旋CT作對比,結果對單純矽肺并發肺癌,CT片與X線胸片基本一致;對于復雜矽肺并發肺癌CT優于X線胸片;對于大結節、肺內進行性大塊纖維化(progressive massive fibrosis,PMF)融合、空洞及鈣化CT檢出率明顯高出胸片;對矽肺并發肺癌的合并其他如肺氣腫、胸膜肥厚、結核、縱隔淋巴受累等CT均較胸片可靠;特別是HRCT能早期發現矽肺腫塊樣病灶中細微結構,選擇性應用CT,對復雜矽肺并發肺癌合并結核等鑒別診斷有很大價值。結論 螺旋CT在顯示矽肺并發肺癌的直接征象和間接征象上較髙千伏胸片敏感,可以彌補X線胸片的許多不足,有利于矽肺合并肺癌的正確診斷與鑒別診斷,特別是有利于矽肺的早期并發癥診斷。

【關鍵詞】  矽肺;肺癌;X線計算機,體層攝影術

Analysis on imaging diagnosis of lung cancer complicated with silicosis

  RAO Sheng-guo,ZHANG Xiang-su,GUO Yang,et al.Department of Radiology,the Eighth Hospital of Tangshan,Tangshan 063020,China

   Objective To investigate the value of chest radiographs and spiral CT in the diagnosis of silicosis.Methods Retrospectively studitd 8 cases of silicosis chest films and spiral CT.Results Compared high kV X-ray chest film with spiral CT,to simplex silicosis,X-ray films coincided with CT scans;to mixed silicosis,the effect of CT scans were better than X-ray’s;to large nodule,coalesced progressive massive fibrosis(PMF),the detected ratio of CT scans were higher than X-ray chest films;to silicosis complication,for example,emphysema,pleural thickening,phthisic,mediastinal impairment lympy node etc,CT scans were more reliable than X-ray films,especially HRCT can earlier find silicotic nodule and fine structure of focus.Selective application of CT scan,had great diagnostic value in complicated silicosis and silco-tuberculosis and lung cancer complicated with silicosis etc.Conclusion Spiral CT is more sensitive than high kV chest film in display of direct and indirect symptom for lung cancer complicated with silicosis,and it can make up much deficiency of chest film,and it benefit for accurate diagnosis of lung cancer complicated with silicosis,especially for diagnosis of early silicosis complications.

  [Key words] silicosis;lung cancer;spiral CT

  矽肺是一種常見的職業病,是由于在生產環境中吸入大量的游離二氧化硅粉塵而引起的以肺組織纖維化為主的疾病,矽肺多合并結核,合并肺癌報道較少。現將我院收治經病理證實矽肺并發肺癌病例胸片與螺旋CT比較的8例資料分析報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 本文收集了資料完整的8例矽肺并發肺癌病例,均經省、市矽肺診斷組織確診。并發肺癌全部經病理證實;支氣管鏡活檢4例;肺葉切除標本1例;穿刺活檢2例;抽胸腔積液找到癌細胞1例。本組病例男7例;年齡55~72歲,女1例;年齡70歲,平均63.1歲。有可靠職業史,接觸粉塵工齡8~25年;平均15.5年。Ⅰ期矽肺合并肺功能異常4例;Ⅰ期矽肺合并活動性肺結核2例;Ⅱ期矽肺2例。肺癌發生于矽肺確診后5~21年。經高千伏胸片與螺旋CT檢查對比分析。

  1.2 高千伏X線胸片檢查 每一位患者在CT檢查前,攝取靶-片距離為2 m后前位片;100 mA 0.04~0.06 s,150 kV。

  1.3 CT掃描 被檢查者取仰臥位,雙手臂高舉抱頭,屏氣24 s。使用機型為GE Hispeed。螺旋掃描從肺尖掃至橫膈下2~3 cm。層厚10 mm,層隔10 mm,pitch 1,根據病灶所在層面做薄層2 mm三維重建。

  2 結果

  本組病例均具有矽肺基礎上出現肺癌的影像學征象,發現腫塊樣病灶3例;孤立結節灶3例,直徑≥4 cm,最小0.5 cm左右,彌漫性結節1例,上葉支氣管阻塞伴肺不張2例;癌性空洞1例,周圍性腫塊伴胸膜結節3例;其中伴轉移征象有胸腔積液1例、肋骨破壞1例、縱隔淋巴轉移5例,3例孤立結節灶分別在1個月、6個月復查,發現結節明顯增大,周邊形態改變不明顯。本組2例肺泡細胞癌除外;6例病變右側多于左側;為4∶2。其中右肺上葉2例,中葉1例,下葉1例。左肺上葉1例,下葉1例。

  誤診情況:8例病例中誤診4例,占50% 。誤診為合并浸潤型結核繼發感染1例;粟粒型結核1例;Ⅱ期矽肺進展團塊狀融合1例;結核球癌變1例。誤診最短16天,最長6個月;2~3個月者2例。

  臨床分型與組織學類型:中央型肺癌2例,周圍型肺癌6例。組織學類型:低分鱗癌2例,肺泡細胞癌2例,腺癌3例,小細胞未分化癌1例。

  3 討論

  3.1 矽肺并發肺癌的臨床特征 矽肺并發肺癌的發病率一般較低[1],多發生于男性及Ⅰ、Ⅱ期矽肺。并發肺癌大部分發生于確診矽肺后5~6年以內,矽肺患者并發癌時;原有呼吸道癥狀多明顯加重。常見癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛、氣促、血痰及發熱。其影像學表現以肺野腫塊多見,誤診率高,腺癌較多,因矽肺本身病變及肺功能損害;導致并發肺癌者手術切除率比無矽肺者更低。患者多把肺癌者引起的早期癥狀誤認為矽肺的發展所致,故確診肺癌時多屬晚期;以致化療效果欠佳。其生存期遠較無矽肺者為短;預后更差。

  3.2 矽肺并發肺癌的病理基礎 矽肺是長期吸入粉塵中二氧化硅所致,它的形成是因為細小的矽塵進入肺泡后引起肺泡炎,矽塵被吞噬細胞吞噬后形成塵細胞,大量的塵細胞在肺內集聚、崩解,伴周圍纖維細胞、結締組織增生,膠原纖維形成,最終構成矽結節。同時塵細胞進入間質及淋巴管后可引起間質增生及淋巴管炎,導致間質纖維化,形成條狀及網狀陰影[2]。1987年,國際癌癥研究機構(IARC)將二氧化硅定為可疑致癌物。流行病學調查提示,接觸二氧化硅的工人肺癌危險度較正常人群增加,并有統計學意義[1]。筆者認為無論二氧化硅或纖維化疾病本身的某些方面導致肺癌的危險度增加,雖目前尚無定論,對矽肺患者要高度警惕,以做到早期診斷,早期治療的目的。

  3.3 矽肺并發肺癌的診斷與鑒別診斷 矽肺是以彌漫散在分布結節影及廣泛肺纖維化改變為特征性改變。隨著病情不斷進展,矽結節增大、增多,直徑≥1 cm,大于4 cm的團塊影常有壞死和空洞形成。合并結核時多以出現好發部位;并伴隨肺纖維化灶及點狀鈣化影;矽肺并發肺癌的診斷較為復雜,矽肺并發中央型肺癌時;肺門腫塊、肺不張征象,結合臨床表現及實驗室檢查加以鑒別;診斷常不困難。但矽肺并發周圍型肺癌時,癌性結節因其與矽肺結節、肺內進行性大塊纖維化(PMF)、結核結節、肺炎和Capian綜合征臨床表現及影像學表現較為相似,診斷較難。

  3.3.1 矽肺結節與結核結節、肺癌結節的鑒別(圖1~3) 矽肺并發肺癌結節,可與PMF在同一部位發生;也可在PMF之外的肺臟各部位發生。典型PMF多由矽結節融合而成。好發于兩肺上葉尖后段、下葉背段,呈對稱性。矽肺結節多分布于兩肺中下區,密度均勻,邊緣多數尚光整,當波及兩上肺區時要與結核鑒別,矽結節密度較高,邊緣較結核結節清晰,結核結節周圍可見衛星灶。同時結合臨床表現及實驗室檢查不難區別,矽肺結節與肺癌結節≤3 mm鑒別較困難,國內外學者把分葉征、細短毛刺、空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征等列為肺癌結節特征性表現,據CT病理對照觀察,結節有分葉是周圍肺癌的基本征象,發生率約為80%~90%,但在不同大小的癌結節中出現頻率不一樣,如果有2種或2種以上征象同時存在,肺癌可能性明顯增大。在臨床實際工作中大多數結果不具備典型征象。筆者認為若矽肺病人出現分布不均,較周邊結節大小不一的可疑結節時要引起高度重視。結節倍增時間診斷價值較大,特別是結節直徑超過3 cm時對發展迅速此類矽肺患者應定期檢查及前、后片認真細致對比觀察非常關鍵。此外對靠近胸膜的可疑結節應

  圖1 Ⅰ期矽肺合并兩上肺結核瘤。可見細短毛刺,縱隔窗顯示病灶內有鈣化 圖2 Ⅰ期矽肺合并腺癌。左肺下葉不規則團塊,可見分葉,肺門淋巴結鈣化 圖3 Ⅱ期矽肺合并小細胞未分化癌。左肺上葉前段腫塊,有毛刺,伴胸膜凹陷征。縱隔窗:腫塊呈深葉狀,淋巴結腫大及鈣化

  及時行CT引導下肺穿刺。

  3.3.2 矽肺肺門淋巴結腫大融合與中央型肺癌的鑒別 矽肺患者多合并肺門淋巴結腫大,多個腫大的淋巴結融合形成肺門腫塊,易造成支氣管開口擠壓而形成肺不張。這時應與中心性肺癌引起的肺不張區別,PMF靠近肺門者可無支氣管狹窄,靠近周邊處有偽足征及邊緣肺氣腫[3]。矽肺病變累及肺門淋巴結易引起淋巴結玻璃樣變性和壞死,鈣鹽沉著在淋巴結包膜下或其中央,形成斑點狀或蛋殼樣鈣化。以斑點狀鈣化多見,一般認為蛋殼樣鈣化是矽肺淋巴結的典型表現[4]。而中央型肺癌的鈣化少見。另外使用HRCT薄層掃描可區分融合的淋巴結及短期抗炎治療后復查亦很關鍵。

  3.3.3 周圍型肺癌與矽肺大結節的鑒別 直徑≥3 cm的周圍性肺癌與矽肺大結節鑒別比較容易。由于矽結節增多,嚴重的間質纖維化;小結節融合成為致密而均勻的團塊,即矽肺大結節。典型的矽肺大結節在兩肺對稱分布,呈翼狀,輪廓清晰。周圍常合并肺氣腫及間質纖維化改變。局部肺組織呈縮小改變。大結節中心密度普遍高,多發大片狀鈣斑。而直徑≥3 cm的周圍性肺癌多出現分葉征,空泡征、胸膜凹陷癥等典型征象。

  3.3.4 提高對矽肺患者并發肺癌的重視及認識 矽肺合并肺結核非常普遍,當矽肺患者出現新的病灶時,多首先考慮合并結核進行治療而忽略了對肺癌的診斷,造成肺癌患者治療上的延誤。筆者認為矽肺患者在胸片基礎上行CT檢查很必要,螺旋CT在檢出大小結節;觀察結節的形態及密度。顯示肺氣腫、間質纖維化、胸膜斑塊、肺門、縱隔、縱隔淋巴結腫大、鈣化等方面,大大優于胸片。另外,CT檢查可發現早期矽肺融合團塊、肺癌、肺結核及新發結節灶等對早期及時治療這些病癥及判斷病人的預后都有重要的意義。所以CT定期復查很關鍵,當然還應強調CT檢查與X線平片檢查一樣,都是影像檢查,對疾病的最后確診還應與臨床、病原學檢查及病理檢查結合起來綜合判斷。

  從本文8例矽肺并發肺癌分析,矽肺級別與肺癌的發生無直接關系,但由于資料有限,這需要在今后通過大量資料統計分析。總之,對矽肺人群應加強定期篩查,提高診斷率。近年來由于現代化工業迅猛發展,塵肺有明顯上升趨勢。塵肺中最嚴重的是矽肺;它的致病能力最強;對人們健康危害最大,本文目的是提高大家對矽肺的認識和引起有關方面的關注。

【參考文獻】
   1 Parket WR.Occupational lung disorders.2nd ed.London:Butterworths,1982,157.

  2 高興漢,張錦蓉,吳威嵐,等.螺旋CT在塵肺診斷中的價值.中國醫學計算機成像雜志,2002,8:312-313.

  3 Renmy-jardin M,Remy J,Farre I,et al.Computed tomography evaluation of silicosis and coal worker’s pneumoconiosis.Radiol Clin North Am,1992,30:1155-1176.

  3 Remy-jardin M,Remy J,Farre I,et al.Computed tomography evaluation of silicosis and coal worker’s pneumoconiosis.Radiol Clin North Am,1992,30:1155-1176.

  


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