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肝膿腫的CT診斷

來源:中華現代影像學雜志 作者:李文元,楊明英作者單位:200040 上海市靜安區中心醫院 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 評價CT掃描對肝膿腫的診斷價值。方法 回顧性分析37例經手術、病理或臨床證實的肝膿腫的CT掃描特點。19例螺旋CT三期掃描中8例有一過性肝實質強化。結論 CT掃描,尤其螺旋CT三期掃描可提高肝膿腫的診斷率。...


【摘要】  目的 評價CT掃描對肝膿腫的診斷價值。方法 回顧性分析37例經手術、病理或臨床證實的肝膿腫的CT掃描特點。結果 37例68個病灶,其中環靶征9個,蜂窩征15個,簇狀灶4個。19例螺旋CT三期掃描中8例有一過性肝實質強化。結論 CT掃描,尤其螺旋CT三期掃描可提高肝膿腫的診斷率。

【關鍵詞】  肝膿腫;體層攝影術,X線計算機;影像診斷

CT diagnosis of hepatic abscesses

  LI Wen-yuan,YANG Ming-ying.Department of Radiology, Central Hospital of Jing’an District,Shanghai 200040,China

   Objective To evaluate the role of CT of hepatic abscesses.Methods CT futures of hepatic abscesses of 37 cases confirmed surgically,pathologically or clinically were retrospectively reviewed and analyzed.Results There were 68 lesions of 37 cases,of which double target sign,honeycomb sign and cluster sign showed 9,15 and 4 respectively.There were transient enhancement of hepatic parenchyma on dynamic CT in 8 of 19 cases.Conclusion Dynamic enhanced spiral CT is of great value in diagnosis of hepatic abscesses.

  [Key words] hepatic abscess;spiral CT;imaging diagnosis

  肝膿腫是一種常見病變,近年來隨著抗生素的廣泛應用,不典型肝膿腫逐漸增多,CT表現缺乏中央液化壞死區、周邊暈征及病灶內積氣等典型肝膿腫表現,因此給肝膿腫診斷與鑒別診斷帶來很大困難。本文搜集經臨床證實的37例肝膿腫并通過對肝膿腫的影像分析旨在提高對肝膿腫診斷正確率。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 收集從1988年5月至2008年10月經手術病理證實、臨床穿刺并經治療隨訪或經細菌培養后證實的肝膿腫37例,男26例,女11例,年齡10~85歲,平均59歲。臨床表現:發熱、寒戰5例,黃疸4例及腹痛32例。患者伴有白細胞升高18例。37例中手術治療4例,穿刺24例,經抗炎治療明顯好轉或痊愈9例。

  1.2 方法 全部病例均做5~10 mm層厚CT平掃及增強,其中15例使用GE公司HiSpeed NX/i,5例使用GE公司 CT HiSpeed Adv sys#RP22,14例使用以色列ELSCINT 2400,3例使用西門子SOMATOM CR。其中19例螺旋CT三期掃描,即動脈期、門脈期和延遲期。4例病灶治療后復查。

  2 結果

  37例肝膿腫,位于肝右葉29例,肝左葉3例,同時累及兩葉5例。單發26例,多發11例。37例肝膿腫計68個病灶,其中單房41個,蜂窩狀15個,多房8個,簇狀4個。本組膽管擴張、積氣2例、膽管積石2例,其中1例膽管擴張呈串珠樣,手術證實硬化性膽管炎并發肝膿腫。肝膿腫伴膽囊炎5例(2例為壞疽性膽囊炎,其中1例膽囊積氣), 3例有膽囊結石。肝膿腫并發少量腹水1例,胸腔積液6例。CT平掃27例邊界不清,10例邊界清,其中2例膿腫壁周圍有低密度環,類似增強環靶征。36例膿腫平掃以低密度為主,密度均勻10例,不均勻26例(其中3例膿腫積氣,且2例膿腫壁伴有斑點狀鈣化);1例膿腔內有高密度結石,且膿腫壁與膽囊穿通(圖1);另1例膿腫壁呈稍高密度,膿腫內呈等密度。19例螺旋CT動態增強掃描,8例動脈期呈肝實質一過性斑片狀、楔形或段狀強化(圖2), 3例供血動脈增粗或分支增多。37例早期增強膿腫壁均有不同程度強化,16例膿腫壁強化大于或等于肝實質,膿腫內低密度區無強化或呈斑片狀、分隔狀和蜂窩狀等不均勻強化,1例有多發環狀強化,9例膿腫有環靶征。靜脈期8例膿腫環靶征更清晰(圖3),膿腫壁及膿腫內斑片狀、分隔增強均較動脈期更明顯,并形成單房、多房、蜂窩狀和簇狀等各種形狀。 3例膿腫鄰近門靜脈分支較細,或有充盈缺損(圖4);1例治療后CT復查顯示門靜脈分支較前明顯增粗(圖5,6)。延遲掃描19例,18例膿腫內低密度或密度不均,1例膿腫造影劑充填完全。12例膿腫壁與周圍水腫帶延遲強化與周圍正常肝組織呈等密度,7例呈等高密度。

  圖1 肝右葉膿腫顯示雙靶征,并與壞疽膽囊相通 圖2 動脈期增強肝右葉膿腫鄰近有斑片狀強化,供血肝動脈明顯增粗 圖3 增強后靜脈期掃描清晰顯示肝右葉雙靶征 圖4 增強后肝右葉膿腫蜂窩狀,門靜脈分支有充盈缺損頭(箭頭) 圖5 治療前肝右葉膿腫增強后呈蜂窩狀,肝內門靜脈分支相對較細(箭頭) 圖6 治療后增強顯示膿腫縮小,門靜脈肝內分支明顯增粗(箭頭)

  3 討論

  肝膿腫是臨床上常見疾病,分為細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、結核性肝膿腫、真菌性肝膿腫和寄生蟲性肝膿腫等。本組37例中,35例細菌性肝膿腫,2例阿米巴肝膿腫。這種肝膿腫是由于細菌或阿米巴原蟲致局限性膿液積聚伴肝實質壞死,而臨床上以細菌性肝膿腫最常見。有學者認為細菌性肝膿腫有四種感染途徑:(1)由于膽管炎致膽道系統感染;(2)腹腔感染經門靜脈途徑擴散;(3)來自近鄰組織器官感染;(4)不明原因肝膿腫,而糖尿病是常見原因[1,2]。目前使用同位素、超聲和CT檢查,肝膿腫診斷率75%~95%。本文總結37例肝膿腫旨在提高肝膿腫CT診斷率。

  3.1 肝膿腫CT表現 肝膿腫初期由于肝實質局部炎癥、充血、水腫及大量白細胞浸潤導致肝實質全部或局部壞死、液化和最后膿腫形成,因此,平掃CT大多數病灶顯示為邊界不清低密度區,由于膿腫液化、壞死不完全,殘存肝組織或伴隨臨床治療、病程進展,膿腫的纖維肉芽腫形成等,CT平掃可表現為膿腫密度不均勻。本組37例中27例邊界不清,36例以低密度灶為主,密度均勻10例,不均勻26例,其中1例病灶因膿腫壁與膽囊穿通致高密度膽囊結石進入膿腫;3例膿腫積氣,后者常是肝膿腫特征性CT征象,推測可能由于產氣桿菌感染或膽道系統炎癥、積氣所致。1例平掃膿腫壁呈稍高密度,膿腫內等密度,原因是患者抗炎治療后1月余,膿腫的纖維肉芽腫形成,并同時患有脂肪肝所致。19例螺旋CT動脈期掃描,8例有一過性斑片狀、楔形或段狀強化。所謂一過性肝實質增強是指正常或相對正常的肝實質在動態增強掃描動脈期出現強化,其密度高于正常肝實質,到門靜脈期或平衡期該區域密度與正常肝實質相同或相近。Gabata等[3]認為肝膿腫周圍一過性強化,是門靜脈血流減少或動脈血流增加所致。本組肝膿腫周圍一過性強化病例中,有3例供血動脈增粗或分支明顯增多,3例膿腫鄰近門靜脈分支較細,或有充盈缺損,其中1例治療后CT復查顯示門靜脈分支較前明顯增粗,本組病例支持這一觀點。肝膿腫周圍一過性強化常見原因有門靜脈壓迫或栓塞、動-門靜脈瘺、局限性充血性改變、竊血作用、血供變異和肝靜脈出口阻塞或栓塞及膽管炎等[4]。文獻報道30%~67%肝膿腫周圍可見一過性增強,本組19例螺旋CT掃描顯示率42%,此種征象有助于肝膿腫診斷。本組病例動脈期掃描9例膿腫有環靶征。靜脈期37例膿腫壁或伴膿腫內分隔狀不均勻強化均較動脈期明顯,并形成單房環狀、多房、蜂窩狀和簇狀等各種形狀,靜脈期掃描8例環靶征更清。環靶征是指膿腫邊緣環狀強化,可表現為單環、雙環和三環,單環代表膿腫壁,中央是液化、壞死的膿腔;雙環指內環代表膿腫壁、外環代表膿腫周圍水腫帶;三環是膿腫壁由雙層構成,外層為纖維肉芽腫組織,增強明顯,內層由炎性壞死組織構成。蜂窩征是指多個分隔狀病灶,此隔是由增生反應的纖維肉芽腫組織或尚未壞死的肝組織構成,分隔間為液化壞死組織。簇狀征是指多個小于2 cm膿腫聚集構成。本組病例環靶征、蜂窩征和簇狀征多以靜脈期明顯。Mathieu等和Jeffrey等認為環靶征、簇狀征是肝膿腫的特征。本組靜脈期增強1例病灶周圍有斑片狀明顯不均強化,且供血肝動脈持續顯影,提示病灶周圍門靜脈血流減少,另一方面也提示肝膿腫周圍有動-門靜脈瘺存在,有學者報道血管造影可顯示肝膿腫在破壞過程中形成動-門靜脈異常通道[7]。另1例病灶靜脈期顯示中央低密度,周圍環繞高密度強化影,似“牛眼征”,但延遲期中央低密度呈等密度,似血管瘤強化,結合病史符合患者肝膿腫經抗炎治療后改變,提示中央低密度為增生纖維肉芽腫組織。19例延遲期掃描,膿腫壁與周圍水腫帶持續強化,并與周圍正常肝組織呈等或等、高密度,形成病灶與周圍正常肝組織密度差縮小,使病灶范圍縮小了,這種持續強化也反映了炎癥破壞后組織增生反應程度,同時也說明肝膿腫周圍低密度水腫帶是炎性水腫,其持續強化機制可能為在肝組織炎性肉芽腫組織中,對比劑緩慢向外滲透而廓清較慢所致。不少學者習慣上將視中央有均勻液化壞死灶、病灶內積氣和有環靶征、蜂窩征及簇狀征等CT表現的肝膿腫稱作典型肝膿腫,無上述征象歸為不典型肝膿腫,按此分類,本組典型肝膿腫22例,占59%。

  3.2 肝膿腫的鑒別診斷

  3.2.1 原發性肝癌 肝膿腫與肝癌平掃均為低密度,但增強動脈期肝癌多呈 “快進快出”特點,供血動脈可明顯增粗,中央壞死區多較徹底,腫瘤邊緣可呈結節狀,延遲期肝癌強化延遲時間短,與正常肝組織邊界清。肝膿腫增強持續時間長,延遲期膿腫范圍可縮小,多數膿腫可出現環靶征、蜂窩征和簇狀征等,再結合臨床病史常可明確診斷。

  3.2.2 血管瘤 少數血管瘤中央因大量血栓形成,平掃和增強均顯示大片無強化區,且內緣較光滑,而少數肝膿腫晚期或大量纖維肉芽腫形成的修復期,膿腫增強呈現由邊緣向中央漸進性邊緣強化,兩者有時易混淆。我們注意到血管瘤增強多表現為腫瘤“早出晚歸”特點,少數有大量血栓形成的血管瘤,邊緣結節樣強化可非常顯著,延遲期仍可顯示供血動脈和引流靜脈共存現象。

  3.2.3 轉移瘤 少數肝膿腫可呈多發環狀強化,形似轉移瘤。但后者多有原發灶,增強后轉移瘤中央有斑點狀更低密度區,周圍多為稍低于鄰近正常肝組織密度,類似“牛眼”。而肝膿腫壁強化均勻,三期增強常可明顯強化,結合病人發熱、白細胞升高病史,可正確診斷。

  3.2.4 肝囊腫感染 肝囊腫繼發感染時,囊腫壁或其內分隔多光滑、密度較均勻,增強后可輕或中度強化,囊腫張力較大,囊液密度均勻,無強化,囊腫周邊無明顯水腫帶,增強動脈早期也無明顯一過性肝實質強化,延遲期囊腫范圍也無縮小。

  3.2.5 膽囊癌及膽囊炎 累及鄰近肝臟時,平掃均可見肝實質大片低密度,但增強后前者膽囊壁與鄰近肝實質分界不清,甚或膽囊未見顯示,而后者膽囊壁可明顯持續強化,分界相對較清。

  3.2.6 細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫 本組2例阿米巴肝膿腫,1例單發,另1例多灶,邊均清,其中1例有環靶征,影像學細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫不能區別。但后者由阿米巴肝炎進展而形成,可持續發熱、寒戰,且抗生素治療無效,本組阿米巴肝膿腫符合此病程,并經CT導引穿刺抽出黑褐色液體而確診。

  總之,CT增強檢查可準確顯示肝膿腫的環靶征、蜂窩征和簇狀征等,尤其螺旋CT三期增強掃描,可清晰顯示肝實質的一過性強化,因此CT掃描結合臨床病史,可明顯提高肝膿腫的診斷率。

【參考文獻】
    1 Rambo WM, Blaxk HC.Intrahepatic abscess.AM Surg,1969,35:144-148.

  2 Altemeier WA, Schowengerdt CG, Whiteley DH.Abscesses of the liver consideration.Arch Surg,1970,101:258-265.

  3 Gabata T, Kadoya, M Matsui O, et al.Dynamic CT of hepatic abscesses significance of transient segmental enhancement.AJR,2001,176(3):675-679.

  4 Chen JH, Chen WP, Huang CL, et al.Dynamic helical CT as a novel technique for diagnosing hepatic perfusion disorders.Hepatogastroenterology,1999,46:723-727.

  5 Mathieu D,Vasile N,Fagniez PL,et al.Dynamic CT Features of hepatic abscesses.Radiology,1985,154(3):749-752.

  6 Jeffrey RB Jr, Tolentino CS, Chang FC,et al.CT of small pygenic hepatic abscess:the cluster sign.AJR,1988,151(3):487-489.

  7 段承祥,陸建平,劉全建,等.肝膿腫的CT診斷.中華放射學雜志,1992,26(6):407-408.

  


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