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多層螺旋CT尿路造影對嬰幼兒先天性腎輸尿管發育異常的診斷價值

來源:中華現代影像學雜志 作者:代燕增,張巧權作者單位:655000云南曲靖,曲靖市婦幼 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討三聚氰胺奶粉事件超聲普查發現腎輸尿管不明原因積水擴張后經多層螺旋CT尿路造影檢查后找到積水原因,得出影像診斷,分析原因。方法 超聲篩查均無尿路結石,但腎輸尿管不明原因積水擴張,所有病例行多層螺旋CT平掃加IVP后延遲掃描檢查加二維及三維重建處理圖像診斷分析,15例經手術證實。結果 多層......


【摘要】  目的 探討三聚氰胺奶粉事件超聲普查發現腎輸尿管不明原因積水擴張后經多層螺旋CT尿路造影檢查后找到積水原因,得出影像診斷,分析原因。方法 超聲篩查均無尿路結石,但腎輸尿管不明原因積水擴張,所有病例行多層螺旋CT平掃加IVP后延遲掃描檢查加二維及三維重建處理圖像診斷分析,15例經手術證實。結果 多層螺旋CT診斷53例患兒均為先天性腎輸尿管發育異常,其中先天性腎盂輸尿管交界處狹窄梗阻22例,先天性巨輸尿管6例,雙腎盂輸尿管重復畸形6例,輸尿管囊腫3例,腎盂旁囊腫2例,輸尿管憩室1例,下腔靜脈后輸尿管1例,多囊腎1例,均導致腎輸尿管輕、中、重度積水擴張。一側腎缺如8例,異位腎2例,馬蹄腎1例。結論 超聲篩查診斷為腎輸尿管不明原因積水擴張的患兒,多層螺旋CT檢查非常必要,可為臨床治療提供指導。多層螺旋CT尿路造影(MSCTU)是診斷泌尿系先天發育異常的理想方法。

【關鍵詞】  多層螺旋CT;尿路造影;嬰幼兒;先天性腎輸尿管發育異常

Multi-slice CT urography in infants with congenital renal dysplasia

  DAI Yan-zeng,ZHANG Qiao-quan. Department of Radiology, Qujing Women and Childrens Hospital, Qujing 655000,China

   Objective To explore the melamine milk powder incident found that renal ultrasound screening of unknown causes of water to expand after the ureter through the multi-slice helical CT urography examination, to find water causes diagnostic imaging analysis of the conclusions drawn.Methods Ultrasound screening had no urinary tract stones, but the stagnant water of unknown causes in kidney ureter expansion, all cases underwent multi-slice CT scan after the delay scan plus IVP plus two-and three-dimensional reconstruction image processing diagnostic analysis, 15 patients with surgically confirmed.Results The multi-slice spiral CT diagnosis of 53 cases were congenital renal ureter in children with developmental abnormalities, congenital ureteropelvic junction obstruction in 22 cases of stenosis, congenital megaureter in 6 cases, pairs of 6 cases of renal pelvic and ureteral duplication, ureterocele 3 cases, renal pelvis cyst in 2 cases, ureteral diverticulum in 1 case, the inferior vena cava ureter in 1 case, polycystic kidney disease 1 case, all lead to kidney ureter expansion of light-moderate and severe water. Side of the 8 cases of renal agenesis,ectopic kidney in 2 cases,1 case of horseshoe kidney.Conclusion Ultrasoun screening and diagnosis of renal ureter in children with unknown causes water to expand, multi-slice spiral CT examination is very necessary, it can provide guidance for clinical treatment. Multi-slice CT urography examination(MSCTU) is a diagnosis of urinary congenital abnormalities of the ideal method.

  [Key words] multi-slice CT;urography;infants ;congenital renal dysplasia

  回顧2008年9月份以來,我國國內爆發嬰幼兒三聚氰胺奶粉致尿路結石事件,我院開展對我市萬名喂養過三聚氰胺奶粉的嬰幼兒超聲普查,發現嬰幼兒尿路結石91例,伴或不伴腎輸尿管積水擴張;還發現無尿路結石,但腎輸尿管不明原因積水擴張的患兒42例;無意中發現一側或雙側腎臟發育異常11例。多層螺旋CT尿路造影檢查(MSCTU),是靜脈注射造影劑后腎皮質期、髓質期及延遲期薄層掃描,通過二維及三維重建處理圖像得到與靜脈腎盂造影類似的影像方法,結合了IVP和CT的優點,彌補了相互的不足。經MSCTU診斷42例嬰幼兒為先天性腎輸尿管發育異常導致腎輸尿管積水擴張,11例嬰幼兒為一側或雙側腎發育異常。近年來隨著多層螺旋CT的廣泛應用,MSCTU這一新技術也日趨成熟,它以其獨特的優勢應用于臨床,給泌尿系統疾病的診斷提供了豐富、可靠的診斷依據。本文重點探討MSCTU在診斷泌尿系先天發育異常方面的特點及臨床應用價值。

  1 材料與方法

  1.1 一般資料 2008年9月1日—2009年9月1日住院患兒53例,患兒均有奶粉喂養史,時間1個月~2年,其中男28例,女25例,男女比率為1.1:1,年齡最小為3個月,最大為6歲。超聲篩查均無尿路結石,但腎輸尿管不明原因積水擴張或一側腎缺如。大部分病例無明顯臨床表現,通過超聲普查發現獨腎、腎位置異常及腎輸尿管積水擴張而住院進一步檢查,少數病例表現為不明原因哭鬧、尿痛、腎區叩痛、發熱等。本組病例包括先天性腎盂輸尿管交界處狹窄梗阻22例,先天性巨輸尿管6例,雙腎盂輸尿管重復畸形6例,輸尿管囊腫3例,腎盂旁囊腫2例,輸尿管憩室1例,下腔靜脈后輸尿管1例,多囊腎1例,一側腎缺如8例,異位腎2例,馬蹄腎1例,所有病例均經MSCTU檢查。

  1.2 檢查方法 檢查前2h禁水,檢查時憋尿,對不合作哭鬧患兒口服10%的水合氯醛0.3~0.5ml/kg,入睡后行多層螺旋CT平掃后,經肘靜脈注入碘普羅胺注射液300,新生兒一次劑量為4ml/kg,嬰兒為3ml/kg,幼兒為1.5ml/kg,最多一次不超過40ml,注射速率原則上每分鐘<20ml,且以緩慢為好,為防止產生血漿摩爾滲透壓迅速增高的危險。注射后于1min、5min、延遲20min~1h掃描,類似IVP檢查。因患兒年齡小或不合作,高壓注射風險較大,不宜采用常規增強。設備使用Philips brilliance16層螺旋CT掃描,利用多種重建技術(多平面重建、最大密度投影、曲面重建等)處理得到二維及三維重建圖像。

  2 結果

  2.1 多層螺旋CT平掃、靜脈注射對比劑后腎皮質髓質期及延遲掃描加三維重建處理技術(MSCTU) 診斷53例患兒主要為先天性腎輸尿管發育異常致腎輸尿管積水擴張及一側腎缺如、異位。包括先天性腎盂輸尿管交界處狹窄梗阻22例,其中左側15例,右側7例,其中左側多見,男性常見;先天性巨輸尿管6例,其中左側3例,右側2例,雙側1例;雙腎盂輸尿管重復畸形6例,其中左側2例,右側4例;輸尿管囊腫3例,其中左側2例,右側1例;腎盂旁囊腫2例,均為左側;輸尿管憩室1例,為左側;下腔靜脈后輸尿管1例,為右側;多囊腎1例,為雙側。其中1例為左側腎盂輸尿管交界處狹窄合并左輸尿管囊腫,1例為右側雙腎盂輸尿管重復畸形合并右輸尿管囊腫。一側腎缺如8例,其中左側3例,右側5例;異位腎2例,均為右側,且異位到盆腔內;馬蹄腎1例。

  2.2 CT表現[1] 先天性腎盂輸尿管交界處狹窄梗阻表現為:患側腎外形增大,皮質變薄,腎盂腎盞明顯擴張,延遲后呈囊袋狀充盈,造影劑突然中止于輸尿管交界處,輸尿管顯影或不顯影,三維重建顯示腎盂腎盞球樣擴張呈“足樣”改變,狹窄梗阻部位為腎盂輸尿管交界處(圖1)。先天性巨輸尿管表現為:患側腎盂積水,整條輸尿管顯著擴張、迂曲,粗似腸管影(圖2)。雙腎盂輸尿管重復畸形表現為:患側見兩個腎盂、兩條輸尿管呈Y字形、V字形、倒Y字形不全性或完全性重復輸尿管。一般上腎盂發育小,腎盞短粗伴腎盂積水,而下腎盂形態正常,沿雙腎盂向下見一條或兩條輸尿管與之相連,并且上腎盂輸尿管在膀胱開口位于下腎盂輸尿管的內下方(圖3、4)。輸尿管囊腫表現為:患側輸尿管下段囊性擴張突入膀胱內,病變部位以上輸尿管及腎盂不同程度擴張積水,膀胱內見圓形或類圓形充盈缺損影,邊緣光滑,類似膀胱占位,但延遲掃描后造影劑進入充盈缺損內(圖5)。腎盂旁囊腫表現為:患側腎盂旁巨大囊腫類似腎盂積水,延遲掃描囊腫仍無強化,造影劑不充盈其內部,囊腫壓迫顯影的腎盂腎盞(圖6)。輸尿管憩室表現為:患側輸尿管壁局限性向腔外膨出,呈樹芽狀改變,且造影劑充填,腎盂輕度積水(圖7)。下腔靜脈后輸尿管表現為:三維重建顯示患側輸尿管在下腔靜脈后方內側呈S形繞行,以上輸尿管積水擴張。多囊腎表現為:患側腎影增大,腎實質內見多發大小不等的蜂窩狀水樣密度影,增強后無強化,其間腎組織有不同程度的強化,常合并多囊肝(圖8)。此病例超聲誤診為腎積水,經延遲掃描未見造影劑進入囊內,且見多囊肝而確診。腎缺如表現為一側腎窩無腎影,其他部位也見不到異常的腎臟(圖9)。異位腎表現為盆腔內可見異位的腎臟,形態小,且輸尿管變短(圖10)。馬蹄腎表現為兩腎下極呈倒八字形在腹主動脈與下腔靜脈之間融合。

  圖1 二維及三維重建顯示:左腎盂輸尿管交界處狹窄(左腎呈足樣改變)、右腎盂輸尿管交界處梗阻(右腎呈球形改變)致雙腎積水圖2 圖3 圖4

  三維重建顯示:圖2 雙側先天性巨輸尿管。圖3 右側雙腎盂雙輸尿管畸形(雙腎盂積水、雙輸尿管扭曲盤旋擴張)。圖4 右側雙腎盂雙輸尿管畸形(下方腎盂積水、雙輸尿管呈Y字形)

  圖5 IVP定位像顯示:右腎缺如,膀胱右側充盈缺損。注入造影劑5min后掃描二維重建顯示:膀胱內占位。延遲1h后掃描二維重建顯示:造影劑進入充盈缺損影內,右輸尿管下段顯示。考慮右腎缺如,右輸尿管下段囊腫。二維重建顯示:圖6 右腎盂旁囊腫,延遲掃描囊腫無強化。圖7 左側輸尿管上段右側壁局限性向腔外膨出,呈樹芽狀改變,且造影劑充填,考慮左輸尿管上段憩室致左腎輕度積水

  3 討論

  3.1 嬰幼兒先天性腎輸尿管發育異常的病因、表現及診治 小兒泌尿系統的變異或畸形與胚胎發育過程密切相關,在其發育過程中任何環節發生誤差都將造成泌尿系相應部位不同程度或不同性質的變異或畸形。由于胚胎發育的復雜性,泌尿系統的先天變異及發育異常較為常見,人類約1%有各種不同的泌尿生殖系統先天異常,而其中5%為上尿路異常,影像學診斷在先天變異及異常中起主導作用,尤其是無創性診斷方法不僅可以發現先天異常,而且對其范圍、類型、數目均可作出明確診斷。引起泌尿系梗阻積水擴張的病因有:(1)管腔狹窄:先天性或疤痕狹窄。(2)腔內梗阻:結石、腫瘤、炎癥浸潤、結核。(3)先天發育異常:腎盂輸尿管交界處狹窄、巨輸尿管、輸尿管囊腫、憩室、雙腎盂輸尿管重復畸形、腎盂旁囊腫、下腔靜脈后輸尿管、臍尿管囊腫。(4)腔外壓迫:外壓性移位變形如子宮、卵巢、前列腺、膀胱、盆腔及腹腔巨大腫瘤壓迫。(5)神經肌肉紊亂及其他病變:神經源性膀胱、椎管內病變[2]。嬰幼兒先天性腎輸尿管發育異常,早期一般無臨床癥狀,偶爾在體檢時發現,因奶粉事件超聲普查到我院就診后經多層螺旋CT檢查而發現。15例經手術證實,其中12例先天性腎盂輸尿管交界處狹窄梗阻,2例輸尿管囊腫,1例腎盂旁囊腫,其余病例通過保守治療或到上級醫院治療。

  3.2 MSCTU的成像方法及優勢 泌尿系傳統影像檢查方法主要包括IVP、B超,IVP有很大價值,可觀察全泌尿系的異常,在多數情況下可以確診,但IVP檢查不能顯示腎實質形態,不能顯示無功能的重復腎和輸尿管;B超受人為因素、腹腔腸氣等因素影響,不能準確顯示輸尿管全程的形態;普通CT及單層螺旋CT及增強掃描可以顯示腎盂、輸尿管及膀胱的形態異常,但覆蓋范圍短,層厚太厚,信息量不夠豐富[3];多層螺旋CT具有掃描速度快、層厚薄且覆蓋范圍大、多種后處理技術等優點,MIP、VR技術的應用,可在同一平面觀察整個泌尿系,圖像能從不同方向觀察病變位置、大小、范圍及與周圍結構的毗鄰關系[4],彌補了各種影像學檢查方法的不足。MSCTU成像技術是利用對比劑經腎臟排泄的原理,與螺旋CT容積掃描相結合,通過軟件對圖像進行后處理(MPR、MIP、VR),獲得泌尿系立體圖像,MSCTU成像技術的關鍵是如何提高腎盂、輸尿管、膀胱的顯示率[5] 。

  3.2 MSCTU的臨床應用價值 能明確先天發育異常的存在及類型。其重組圖像不受腎盂輸尿管內密度差異的影響,以其較高的密度分辨率,對輸尿管的顯示清晰、直觀。并能準確顯示復雜畸形,合并結石、炎癥及腫瘤等改變。嬰幼兒先天性腎輸尿管發育異常影像學檢查及診斷方法較多,IVP檢查因積水的腎功能差而顯影不佳,逆行造影痛苦大又有插管失敗的可能,CT安全易行,特別是多層螺旋CT三維重建能夠清楚顯示腎積水情況并找出積水原因。本組病例因奶粉事件超聲篩查發現腎輸尿管不明原因積水擴張,經MSCTU檢查診斷為腎輸尿管先天發育異常致腎輸尿管積水擴張,說明超聲篩查后CT進一步檢查的必要性和重要性,可避免誤診誤治。總之,MSCTU是螺旋CT容積掃描與IVP有機結合起來的一種新的檢查方法[6],具有快速、無創、分辨率高等優點,結合多種圖像后處理技術,能直觀、立體顯示泌尿系的全過程,是診斷泌尿系先天發育異常的理想方法。

【參考文獻】
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  2 李松年.中華影像醫學·泌尿生殖系統卷. 北京:人民衛生出版社, 2002:16-37.

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  6 王東,胡鴻群,陳軍,等. 螺旋CT尿路成像的臨床應用價值. 醫學影像學雜志,2006,16(3):267-270.

  


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