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膽道結石術后肝膽管殘余結石58例的MRCP診斷價值

來源:中華現代影像學雜志 作者:余存貴作者單位:650302 云南安寧,安寧市人民醫院影 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的評價 MRCP 在肝膽管殘余結石中的臨床診斷價值。方法回顧性分析58例膽系手術后肝膽管殘余或復發結石的臨床資料,術后隨訪58例均做過B 超檢查,術后2~6周全部做過T管造影,術后隨訪做過MRCP 檢查31例。結果B 超組確診46例(79%),術后2~6周T管造影確診14例(24%),MRCP 組確診28例(93%),差異存在顯著性(P0。......


【摘要】  目的評價 MRCP 在肝膽管殘余結石中的臨床診斷價值。方法回顧性分析58例膽系手術后肝膽管殘余或復發結石的臨床資料,術后隨訪58例均做過B 超檢查,術后2~6周全部做過T管造影,術后隨訪做過MRCP 檢查31例。結果B 超組確診46例(79%),術后2~6周T管造影確診14例(24%),MRCP 組確診28例(93%),差異存在顯著性(P<0.05)。結論MRCP 是診斷肝膽管殘余或復發結石大小和位置的最佳檢查方法。

【關鍵詞】  肝膽管殘余結石;MRCP;診斷

 Diagnosis value of MRCP to 58 pantients with postoperative bile stone

  YU Cun-gui.Department of Imaging,Anning People's Hospital,Anning 650302,China

  ObjectiveTo evaluate the clinical diagnosis value of postoperative bile ductal stone with magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).MethodsAnalyzed clinical data of 58 cases postoperative bile ductal stone or repeated to find stone.After surgery operation of the bile ductal system. And B ultrasound were performed in 58 patients after surgery operation of the bile ductal system .and T-Tube tomography in all patients were performed from 2 to 6 weeks after surgery operation of the bile ductal system,and magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) were performed in 31 patients after surgery operation of the bile ductal system.ResultThe B ultrasound group dignosis evaluation were 43 cases(79%).The T-tube tomography group dignosis evaluation in all patients were performed were 14 cases(24%)from 2 to 6 weeks after surgery operation of the bile ductal system,and the magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) group dignosis evaluation were 28 cases(93%).ConclusionThe magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) was a more best effective method in detecting the diagnosis location and size of postoperative bile ductal stone,or repeat to find stone,after surgery operation of the bile ductal system.

  [Key words]postoperative bile ductal stone;magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

  基層醫院膽道結石手術病例多,加之術前檢查不夠充分,手術者水平參差不齊,以及手術條件限制等因素,故術后肝膽管殘余或復發結石發生率較高。本文回顧性分析我院1998年5月—2008年9月收治的58例肝膽管殘余或復發結石的臨床資料以及MRCP診斷肝膽管殘余或復發結石的結果,現報告如下。

  1資料與方法

  1.1一般資料58例患者中男20例,女38 例;年齡24~72歲,中位年齡35~55歲居多。因慢性膽囊炎并膽道多發結石行膽囊切除術40例。膽囊炎或膽結石行膽囊切除術18例;其中急癥手術10例, 擇期手術48例。術后1個月~10 年再次出現類似術前癥狀,如反復上腹疼痛、惡心、嘔吐、黃疸、發熱或右上腹不適、飽脹、脹痛,間隙性發作,伴肩背部放射;發作時右上腹或中上腹輕壓痛。

  1.2MRCP檢查前準備(1)MRCP檢查準備。患者檢查前6h禁水、禁食,以防胃腸道水含量多而顯影,擾亂膽道系統結構的顯影信號,檢查前10min肌注10~20mg的山莨菪堿,以抑制胃腸運動偽影干擾,檢查開始前去掉體外飾物并對病人進行呼吸訓練。(2)儀器及掃描方法。采用德國GE型0.2T永久型開放式磁共振掃描儀,軟件GE Signa,Profile,0.2Topen MRI System Scan:病人仰臥,雙手上舉抱頭,體部線圈或表面線圈:每例患者先行自旋回波常規軸位,T1WI,T2WI和冠狀位T2加權像,主要技術參數:TR=2800ms,TE=1000ms,FOV=260mm,矩陣:512×512,1~2次激勵;層厚3mm,間隔0mm,掃描時間2~11s/層,層厚10mm,間隔10mm,一般在6min內完成,結合呼吸門控。必要時行增強掃描。MRCP檢查在常規橫斷面圖像上定位。采用屏氣技術共掃描4~6個斜面,初掃平面與冠狀位成45°~55°,包括膽總管末端、胰腺頭、盡可能包括胰腺體。另外3~5個斜面與初掃描層面呈逆時針方向旋轉,每隔20°~30°掃一層,層厚6cm,間隔0mm,視野(FOV)36cm,矩陣256×256,翻轉角90/180°,TR/TE2850/108ms,脂肪抑制。對重建圖像進行多角度、多方位觀察,進行綜合分析。圖像在3D工作站進行處理,采用最大強度投影(MIP)技術,并以不同角度不同方向進行旋轉多方位觀察圖像。(3)MRCP圖像分析。全部圖像均記錄在膠片上,由診斷組醫師共同閱片,達成共識,肝膽管殘余或復發結石診斷按以下標準,膽道內高信號膽汁環繞的低信號影(充盈缺損)或低信號影中央出現高信號(靶征)。

  1.3統計學處理數據均采用SAA13.0統計軟件進行處理,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

  2結果

  58例患者術后均行B超檢查,發現術后膽道參與或復發結石確診46例(79%);術后2~6周全部患者行T管造影,發現術后膽道參與結石確診14例(24%);31例患者行MRCP檢查,確診28例(93%),結石位于顯示肝內膽管,肝總管,膽總管及吻合口處結石;MRCP檢查確診率明顯高于B超檢查和T管造影,差異有顯著性(P<0.05),見表1。

  表1三種檢查方法對膽囊術后肝膽管殘余或復發結石的診斷準確率比較檢查方法 例數 陽性例數 陰性例數 假陽性例數 假陰性例數 陽性準確率(%)B超 58 46 10 1 1 79術后T管造影 58 14 36 4 4 24MRCP 31 28 2 1 0 93#注:#與B超檢查和T管造影組比較,P<0.05

  3討論

  3.1膽道系統檢查方法目前膽道系統的檢查方法很多,如CT、US、PTC、ERCP和T-管造影等,它們都因受特定因素的影響而存在著一定的不足, 使得對肝膽管殘余或復發結石的診斷有一定難度。(1)CT掃描對高、低密度結石及部分混合密度結石的檢出率較高,但對等密度結石及泥沙樣結石的檢出率則甚低,膽系結石是膽色素結石,與膽汁密度相近,所以很難檢出;如文獻報道[1]CT對結石檢出率為23%~85%;CT檢查雖然能清晰暗示大部分結石,但不能顯示膽系全貌,同時還具有放射性。(2)US是目前膽系結石和肝膽管殘余或復發結石首選檢查方法,因其價格便宜,特別適用于以黃疸為首發癥狀者,對肝膽管殘余或復發結石較為敏感,但常受腸道或膽道氣體干擾,對膽總管下端和膽腸吻合口附近病變檢查受限;文獻報道B超對術后肝內外膽管殘余結石診斷的正確率為47%~74%[2]。而對細小的膽色素結石,泥沙樣結石易造成漏診。(3)T管造影僅限于術后短期內T管未拔除的患者(圖1),而且膽道術后患者身體抵抗力和免疫力低,膽汁含菌量高,經T管推入到膽道造影劑的激惹可以誘發急性膽管炎,急性膽源性胰腺炎,乃至膽源性濃毒癥等;T管造影為間接影像,常受到攝片體位,造影劑濃度,注入速度,膽道內氣體和注造影劑時T管內氣體以及膽管的解剖異常等影響,容易出現漏診,誤診。(4)ERCP被認為是膽胰管系統疾病診斷的金標準,但它為侵入性檢查方法,有文獻報道并發癥發生率為1%~7%,死亡率為0.12%~0.2%,加之膽道術后吻合口周圍粘連等因素,對ERCP檢查插管極為困難,不易為患者接受。(5)PTC同樣為侵入性檢查方法,并發癥多,屬有創檢查,目前臨床應用日漸減少。

  3.2MRCP檢查技術MRCP是一種新的膽道系統檢查直接成像技術,主要是利用膽汁含有大量水,具有極高的質子密度,具有長T2弛豫,而膽道周圍組織為短T2弛豫特點,通過中T2加權成像技術抑制膽道周圍組織信號,突出含水的膽道信號[3]。在MRI圖像上呈現為鮮明的白色高信號, 周圍組織器官因受重T2 加權成像技術的抑制而成為黑色信號的背景, 重點突出顯示整個膽胰管系統的分布全程見圖2、圖3、圖4,從而確切診斷肝膽管殘余結石的準確性;進行多平面掃描, 采用MIP技術可以從不同角度和方向旋轉圖像進行多方位觀察, 提高了鑒別或定性診斷的能力。全部病例在MRCP 圖像上均清楚地顯示結石在膽系內的大小和準確位置,同時對于顯示膽管各級分支和主胰管的擴張程度較為滿意。臨床應用中發現,其在一定程度上可以彌補上述檢查方法的不足,本文收集病例雖然不多,但也足以證明其在臨床上應用的重要價值。

  圖1膽囊結石術后2周T管造影,膽總管下端結石 圖2膽囊結石術后6個月MRCP,膽總管下端結石圖3膽囊結石術后3年MRCP,膽總管下端結石圖4膽囊結石術后10年MRCP,膽總管下端結石3.3MRCP優缺點優勢:(1)安全可靠、無創傷、操作簡便、實用性強,如不用造影劑, 可避免引起各種不良反應或碘過敏反應;不用接觸X線, 可避免射線對人體造成不必要的輻射性損傷;不像ERCP 那樣因插管給病人帶來痛苦或不適。(2)檢查速度快,檢查范圍廣。全過程約需10min,掃描時間只需要2~3min ,一次即可顯示膽管系統。(3)準確率高。如膽固醇結石在MRI檢查時則表現為等T1、長T2信號,一般較大,常單發;色素性結石在T2WI上呈現低信號或無信號的充盈缺損,而膽囊內容物為明顯高信號,結石易于顯示。缺點:MRCP原始圖像及MIP圖像均難以準確診斷膽系泥沙樣結石,容易對此漏診,所以,診斷時要予以重視。總之,MRCP可以清晰顯示肝膽管殘余或復發結石大小和位置,準確率和安全性高,是一種理想的檢查方法。

【參考文獻】
   1孫昌進,周翔平,揚志剛,等.MRCP診斷術后膽管結石,2D,3D FASE序列對照.實用放射學雜志,2005,20(2):143-146.

  2徐慶云.MRCP的診斷價值.浙江臨床醫學,2000,2(9):580-581.

  3龔光文.國產低場MR胰膽管水成像技術在診斷惡性膽管梗阻中的應用評價.現代醫用影像學,2002,11(3):126-127.

  


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