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腹部臟器嚴重損傷的超聲診斷及急救處理

來源:中華現代影像學雜志 作者:賀興峰,賀 波Δ作者單位:745000 甘肅慶陽,慶陽市人 2013-2-27
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摘要: 【關鍵詞】 腹部臟器損傷。超聲診斷。急救處理 腹部閉合性損傷的特點是多個臟器損傷伴出血和休克,病死率很高。因損傷的部位多、傷勢重、變化快,易誤診和漏診,需要及時診斷和救治。...


【關鍵詞】  腹部臟器損傷;超聲診斷;急救處理

 腹部閉合性損傷的特點是多個臟器損傷伴出血和休克,病死率很高。因損傷的部位多、傷勢重、變化快,易誤診和漏診,需要及時診斷和救治。我院近3年收治32例嚴重臟器損傷,現就超聲在急診腹部臟器損傷中的早期診斷及救治、止血、圍術期報告如下。

  1 臨床資料

  1.1 一般資料

  32例患者中,男23例,女9例,年齡8~69歲,平均年齡29.4歲。車禍18例,墜落6例,擠壓傷5例,刀傷3例。其中多臟器損傷24例,合并骨盆骨折5例,肋骨骨折4例,血氣胸8例。主要臨床表現有:腹痛、腰痛、惡心嘔吐、腹脹、冷汗、乏力、血尿、呼吸困難、血壓下降。腹穿陽性27例。32例均為中重度休克,3例來院時血壓為零。

  1.2 急診超聲檢查方法

  LOQIQ500MDMR3超聲診斷儀,探頭頻率3.5MHz,所有病例均在傷后30min~1h內急診超聲腹部常規檢查。

  2 結果

  2.1 急癥超聲常規檢查結果

  臟器損傷診斷符合情況見表1。32例中急診超聲診斷符合30例,符合率93.8%。腹穿陽性27例。

  2.2 搶救治療方法及結果

  接診患者后迅速經頸外靜脈或上下肢靜脈建立多條有效輸液通路,快速補充平衡鹽液、全血或血漿代用品。急診超聲檢查,在明確診斷后有目的地積極剖腹,迅速壓迫出血部位,視傷情施行相應術式,32例中臟器切除15例,行清創性臟器部分切除+大網膜填塞縫合4例,明膠海綿填塞縫合+臟器修補術13例。術后重點輸血、補充電解質、聯合應用抗生素。手術過程中死亡1例,術后死于感染和再出血2例。表1 32例腹部臟器損傷超聲急診檢查結果

  3 討論

  3.1 急救與診斷

  嚴重的腹部臟器損傷,常合并多臟器損傷和不同程度的失血性休克。因此,對傷情及時早期準確診斷是救治腹部嚴重損傷的基礎,對這類患者,接診后應首先建立2~3條靜脈通道,并予以吸氧、配血和積極救治的同時,全面而有重點的全身檢查及依據受傷史、部位、臨床表現、腹部體征及多點診斷性腹穿,依據腹內不凝血液抽出的難易程度,初步估計損傷臟器的嚴重程度,立即手術(本組27例腹穿陽性病人均施行了急診手術治療)。對部分病情相對穩定的患者,可以選擇性地進行輔助檢查(特別是腹部急診超聲檢查尤為重要),以進一步確診,從而實行決定性的治療。

  超聲對腹腔實質性臟器損傷及腹腔積液有很高的陽性率,對空腔臟器的損傷也有一定的特異性。其聲像圖表現為臟器不同程度的增大變形,實質內不規則紊亂回聲區,挫傷的早期表現為回聲增強,血腫形成后為低回聲或液性暗區,明顯的臟器破裂可見包膜回聲中斷,臟器周圍液性暗區。空腔臟器損傷的間接表現包括液性區位于腸袢之間,局限性不規則的液性暗區,腸蠕動異常,腹腔積液特征伴腸曲充液擴張[1]。因此,應追求更精確的術前診斷和盡量少創的治療方案,甚至非手術治療是近年來腹部損傷治療進展的兩大特點[2],應當盡量降低陰性剖腹探查發生率。超聲診斷迅速、無創、易重復、能在床邊進行,可動態隨訪。對嚴重臟器損傷的患者緊急手術止血固然重要,但若不能迅速補充血容量,手術則是無效的。有效給氧的同時,多通道快速補液是搶救成功的前提。在血源不足時,按估計失血量的2~3倍補充液體,以保證維持循環血容量。對合并顱腦傷者,在積極處理腹部臟器損傷的同時,給予快速靜滴20%甘露醇、靜注速尿,以減輕顱內壓,然后選擇適宜的開顱或減壓手術,手術越早生存率越高,及時清除血腫是改善重型顱腦損傷治療結果的關鍵[3]。

  3.2 控制出血

  對嚴重腹部臟器外傷緊急控制出血唯一有效的措施是迅速手術止血。只要輸液通路建立,應立即手術[4,5]。若待血壓回升,則已喪失搶救的時機,對暫時尚未威脅生命的合并傷,僅行簡單處理,待病情穩定后擇期手術,對部分貫通傷或盲貫傷,出血難以控制。筆者認為遇此情況宜毫不猶豫地沿傷道切開,在直視下修補和結扎血管,才能真正達到止血和預防術后再出血的目的。本組3例術后再出血,分析其原因發現,嚴重臟器損傷的病人血壓較低,肝的灌注壓也低,部分病人在手術時傷口已形成血凝塊或出血量少以致不再出血,此時術中忽視了傷道內血腫及深在裂傷,未徹底清除血塊及部分臟器組織碎塊,簡單地填塞縫合,止血不徹底,造成嚴重的后果,在創傷性出血被控制后,要積極而有效地處理在救治中出現的其他合并癥問題,特別是因大量輸液造成的組織水腫和低血鉀問題。嚴重的臟器損傷在搶救休克中,為維持機體的有效血循環,必須快速輸注大量的液體,造成過多的液體積聚于組織間隙及內臟血管,表現為遠離創傷部位的全身性水腫。本組6例在救治過程中出現四肢及下腹部不同程度的水腫,通過對這6例的積極處置,筆者認為,補液還應繼續,同時分次給予輸血、血漿、白蛋白等,同時從5~10mg起靜推速尿,這樣既保證了循環穩定,補充了有形成分、凝血因子及免疫球蛋白,又改善了細胞及組織間隙的水腫,預防急性腎衰,有利于代謝產物的及時排出,使組織間隙水腫得到及時的糾正。筆者還發現,個別患者在糾正全身性水腫的過程中尿量漸增多,可達3000~4500ml/24h,加之復蘇后鉀的重分布,造成持續低血鉀,雖然當時大量補鉀,但效果不佳。筆者體會,此時應適當限制液體入量,提高鉀濃度,在心電圖的監護下,以1.0~1.5g/h(成人)速度補充10%的氯化鉀,總量應<11g/24h,收到了良好的效果。

  3.3 術后通暢引流是控制感染、預防膿腫形成及治療膽汁漏的關鍵

  實踐中筆者體會到采用多根、低位粗管徑的硅膠管置于肝腎隱窩、肝下間隙雙管負壓引流較好,以防止漏液積聚、擴散感染,利于漏口愈合。同時預防性的應用抗生素能明顯減少感染的發生。根據血液化驗,及時調節液體的種類,糾正電解質紊亂。總之,通過對32例腹部臟器損傷的救治,深深體會到,要樹立整體觀念,分秒必爭,及時正確的診斷是有效的救治成功的關鍵。

【參考文獻】
   1 黎占良. 腹部損傷的診斷和治療新進展.普外基礎與臨床雜志,1997,4(4):323-618.

  2 Lang fitt TW,Gennareui TA. Can the outcome from head injury be improved.J Neurosurg,1982, 56:19.

  3 徐屹歌.胰腺損傷24例診治體會.中國急救醫學雜志,2000,20(8):495.

  4 崔乃強,吳閑中. 重癥急性胰腺炎治療的現況和展望.中國危重病急救醫學,2004,16(12):705-707.

  5 藍光明,付慶華,林愛玲. 連續性血液進化對嚴重創傷后應急反應的影響.中國危重病急救醫學,2004,16(2):106-108.

  


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