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超聲引導下乳腺纖維腺瘤旋切術的止痛及止血問題的探討

來源:中華現代影像學雜志 作者:王淑榮1,章建全2作者單位:1 264100 山東煙臺,濱州 2013-2-27
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摘要: 【關鍵詞】 超聲引導。乳腺纖維腺瘤旋切術。止血 由于近年來乳腺纖維腺瘤的發病率呈上升趨勢,而且特別好發于年輕女性,所以超聲引導下乳腺纖維腺瘤微創旋切術越來越受到病人的歡迎。傳統的乳房腫塊局部切除術往往會在乳房留有瘢痕,影響美容,給患者造成一定的心理壓力,延誤了乳房腫塊的診治,特別對于非觸及的、多......


【關鍵詞】  超聲引導;乳腺纖維腺瘤旋切術;止痛;止血

 由于近年來乳腺纖維腺瘤的發病率呈上升趨勢,而且特別好發于年輕女性,所以超聲引導下乳腺纖維腺瘤微創旋切術越來越受到病人的歡迎。傳統的乳房腫塊局部切除術往往會在乳房留有瘢痕,影響美容,給患者造成一定的心理壓力,延誤了乳房腫塊的診治,特別對于非觸及的、多發性的結節性病變的治療,更給傳統的外科手術切除帶來一定的困難,也給患者帶來了困擾,完美的乳房是女性美的重要標志之一,既能切除腫瘤又能不留瘢痕,是超聲引導下行乳腺腫塊微創旋切術的確切效果。在進行此項手術的過程中,如何避免患者疼痛、減少出血,將創傷和痛苦降到最低點,一直是我們努力探討的課題。自2009年7月以來我們開展了超聲引導下乳腺纖維腺瘤負壓輔助下微創旋切術40例,并就如何鎮痛及減少出血等問題做了一定的研究,并達到了較好的臨床效果,現報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  2009年7月—2010年8月選擇在我院收治的病例40例,均為女性,年齡20~52歲,平均年齡37.6歲。

  1.2 設備與制劑

  TOSHIBA aplio彩超儀,GE Logiq 7彩超儀,Vacora負壓旋切裝置、Troca套管針,2%利多卡因注射液、腎上腺素注射液、鹽酸布桂嗪注射液、血凝素粉劑等。

  1.2.1 使用方法

  1.2.1.1 設備的使用

  彩超儀探頭頻率7~13mHz,術前進行腫塊定位、定數并選擇進針路徑,術中進行實時監測,始終跟蹤針尖及刀頭尖的位置,術后觀察所有腫塊是否切除干凈,并觀察腫塊原在位置是否有積血等。Vacora負壓輔助旋轉切割儀、10G旋轉切割刀、Troca套管針,三者配合使用,可以準確定位并根據腫塊的大小及切割的程度調整Troca的位置及切割的方向,使結節切除干凈并盡可能少地損傷正常組織。

  1.2.1.2 藥物的使用

  術前鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射;2%利多卡因局麻,麻醉點包括:皮膚穿刺點、腺瘤后方,特別是腺瘤與胸肌間隙(腺瘤靠近胸肌者)、皮下脂肪與腺瘤間隙(腺瘤位置較表淺者、凸向皮下脂肪者);生理鹽水、2%利多卡因、腎上腺素混合液;旋切前注入腺瘤與胸肌間隙(腺瘤靠近胸肌者)、皮下脂肪與腺瘤間隙(腺瘤位置較表淺者、凸向皮下脂肪者)、腺瘤內部等;血凝素1kU生理鹽水溶解后術前肌肉注射。

  1.2.2 患者體位

  仰臥位、上身暴露,患側肩下墊厚約5cm小棉墊,上肢抱于頭上,以便有足夠的操作空間。

  2 結果

  40例患者共切除結節94枚,左側乳腺結節45枚,右側乳腺結節49枚。病理結果:纖維腺瘤42枚、腺病20枚、纖維腺瘤并乳腺增生34枚。腫瘤最大3.6cm×2.6cm,平均1.8cm×0.8cm。

  3 討論

  根據上海長征醫院超聲科章建全教授編寫的(超聲引導下乳腺包塊負壓輔助旋切術規范草案)的要求,我們對40例患者94枚結節進行了旋切治療(見圖1),手術過程順利,術中及術后患者無明顯疼痛感及明顯出血,手術標本完整(見圖2)。

  3.1 止痛的問題

  (1)手術前10min皮下注射鹽酸布桂嗪注射液100mg,它可以減少術中及術后的疼痛,此藥為速效鎮痛劑,鎮痛作用為嗎啡的1/3,為氨基比林的4~20倍,對皮膚、黏膜、運動器官(包括關節、肌肉、肌腱等)的疼痛有明顯的抑制作用。此藥皮下注射10min起效,鎮痛效果持續3~6h,皮下注射20min血藥濃度達峰值。(2)術中局部皮膚用2%利多卡因麻醉。(3)結節后方組織間隙,特別是結節與胸肌間隙(腺瘤靠近胸肌者)、皮下脂肪與結節間隙(腺瘤位置較表淺者、凸向皮下脂肪者),用生理鹽水、2%利多卡因、腎上腺素混合液注射,這樣做可以起到以下三個作用:①形成隔離區保護胸肌及皮下脂肪;②局部鎮痛;③腎上腺素與局麻藥合用可減少局麻藥的吸收而延長其藥效,并減少其毒副作用,亦可減少術中出血。(4)聯合應用鹽酸布桂嗪的作用:增加鎮痛效果,減少利多卡因圖1 乳腺腺瘤旋切中圖2 乳腺旋切標本的用量,(加腎上腺素時利多卡因的用量一次不能超過7mg/kg),特別對于一次需切除多個結節者,應用鹽酸布桂嗪可以使利多卡因注射量控制在正常用量范圍內,筆者曾一次切除雙側乳腺8個結節,而患者無明顯疼痛感。

  3.2 止血問題

  (1)術前30min肌肉注射血凝酶1.0kU,可減少出血傾向,避免或減少手術及術后出血,此藥肌肉注射15~25min后開始產生作用,40~45min內達到頂點,注射1.0kU血凝酶20min后,健康成年人的出血時間縮短至1/2或1/3,這種止血能力可保持3天,此藥不影響血液中凝血酶含量,故不會導致血栓形成。(2)術中進針通道及腺瘤內部及周圍注射腎上腺素及生理鹽水、利多卡因混合液,其可以收縮腺瘤的滋養動脈,減少切割造成的出血。(3)患者手術時間應盡量避開月經期。(4)每個結節旋切結束后用紗布自瘤體殘腔沿針道反復滾動擠壓,將殘腔內積血排凈,然后壓迫瘤體殘腔處15min。手術結束后局部用紗布及繃帶加壓纏繞包扎24h,以避免術后活動后出血。

  


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