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肺曲霉菌病的CT表現

來源:中華現代影像學雜志 作者:董福民作者單位:253500 山東陵縣,陵縣人民醫院CT室 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 加深對肺曲霉菌病臨床及影像學表現的認識,提高影像學診斷水平。方法 對16例經手術、痰檢及臨床證實的肺曲霉菌病的臨床影像學資料進行分析。結果 肺曲霉菌病分肺曲霉腫、侵襲性肺曲霉菌病、變應性肺曲霉菌病3型。本組肺曲霉腫5例,肺空腔內有隨體位移動的球樣較高密度團塊。...


【摘要】  目的 加深對肺曲霉菌病臨床及影像學表現的認識,提高影像學診斷水平。方法 對16例經手術、痰檢及臨床證實的肺曲霉菌病的臨床影像學資料進行分析。結果 肺曲霉菌病分肺曲霉腫、侵襲性肺曲霉菌病、變應性肺曲霉菌病3型。本組肺曲霉腫5例,肺空腔內有隨體位移動的球樣較高密度團塊。侵襲性肺曲霉菌病8例,均有如糖尿病、白血病等基礎病,典型表現如“新月征”、“暈征”。變應性肺曲霉菌病3例,典型表現為中心性支氣管擴張以及“牙膏征”。 結論 本病臨床癥狀無特異性。影像表現較典型的曲霉腫,可明確診斷。而侵襲性肺曲霉菌病及變應肺曲霉菌病影像雖有一些典型表現,但無特異性,病史對侵襲性肺曲霉菌病有重要參考價值。本病的確診需組織培養、組織病理學和細菌學檢查。

【關鍵詞】  肺曲霉菌;侵襲性;變應性;多排螺旋CT

  Objective To deepen clinical and imaging recognization and improve the level of imaging diagnosis of different pulmonary aspergillosis.Methods To retrospect and analyze 16 examples clinical and imaging data of pulmonary aspergillosis which confirmed by operative sputum examination and clinical situation.Results This group have 5 pulmonary aspergilloma examples intrapulm-onary air containing space have erratic high density lump with posture,invasive pulmonary aspergillosis 8 examples which have diabetes and leukemia common disorder,crescent sign and halo sign is the typical show. Allergic pulmonary aspergillosis 3 examples central bronchodilatation and tooth paste shadow is the typical show.Conclusion Pulmonary aspergillosis have no clinical characteristic. The lung aspergilloma have typical screenage can be final diagnosis.But the invasive pulmonary aspergillosis and allergic pulmonary aspergillosis have no typical show,medical history have important value to the invasive pulmonary aspergillos- is medical history has the reference value. Tissue culture histopathology and bacteriology is the best way to finally diagnoze this disease.

  [Key words] pulmonary aspergillosis; invasive; allergic;spiral computed tomograph

  真菌廣泛分布于自然界,近年由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗癌藥物和激素的大量應用,肺霉菌病發病率有增高趨勢,常見肺霉菌有曲霉菌、念珠菌、新型隱球菌、毛霉菌等。肺霉菌病以曲霉菌病最常見,主要致病菌為煙曲菌。本文收集確診的16例肺曲霉菌病患者資料,就其CT影像與臨床表現進行分析,旨在提高對該病的診斷水平。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  本組16例患者中,男9例,女7例;年齡23~67歲,平均38歲。痰培養確診9例,手術病理證實2例,纖支鏡刷檢及活檢2例,抗炎無效后改抗真菌治療1周后病灶明顯吸收好轉1例,肺穿刺活檢2例。

  1.2 臨床表現

  咳嗽咳痰15例,發熱12例,胸痛11例,咯血或痰中帶血8例。肺部有明確基礎疾病5例,其中肺囊腫3例,肺結核2例。糖尿病6例,白血病3例。

  1.3 儀器及檢查方法

  采用GE Brightspeed 16排螺旋CT。矩陣512×512,層厚5mm連續掃描。本組患者均行肺部平掃。強化掃描6例,增強采用壓力注射器經肘靜脈注射300mg/ml碘海醇80~100ml。重建層厚1.25mm,在AW 4.4工作站行多平面重組。

  2 結果

  2.1 肺曲霉腫也稱曲霉球(aspergilloma )

  5例,均表現肺空腔內見可隨體位移動的球樣略高密度團塊,空腔形態多樣,周圍可有衛星灶以及斑片樣索條樣略高密度影,如圖1、2。圖1 左肺上葉舌段空洞后壁下見球樣高密度影圖2 俯臥位示球樣高密度影移位于前壁下

  2.2 侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary fungal infections,IPFI)

  8例,表現為肺內多發斑片狀高密度影,邊緣模糊,周圍呈暈樣略高密度影,部分病灶內見空洞,形成所謂的新月征。典型病例,女,47歲,雙肺見多發斑片狀高密度影,邊緣呈暈樣,左肺下葉斑片狀高密度影內見新月征,雙腋下見多發腫大淋巴結,且淋巴結形態正常,淋巴結門結構清晰。強化掃描示雙肺病灶不均勻輕度強化,靜脈期較動脈期強化明顯,雙腋下淋巴結明顯強化,淋巴結門血管結構清晰,如圖3、4。只因腫大的雙腋下淋巴結形態正常,肺內病灶考慮結核或肺炎,治療半月效果不佳,后追問病史1年前曾患有頜下淋巴結腫大,消炎治療月余好轉,現仍可及腫大淋巴,血常規淋巴細胞增多,后經淋巴結活檢及骨髓穿刺確診慢性淋巴細胞性白血病,因此肺部病變考慮為侵襲性曲霉菌病,后經肺活檢確診。圖3 左肺下葉斑片狀高密度影,邊緣模糊,示暈樣,中心見月樣低密度影圖4 強化示雙腋下多發腫大淋巴結且淋巴結明顯強化,淋巴結門形態正常,淋巴結血管清晰2.3 變應性支氣管肺曲霉病(allergic bronchnpulmonary aspergilosis,ABPA) 3例,CT顯示3例患者均見典型軌道征和印戒征并支氣管黏液栓形成及以樹芽征為主要表現的小葉中心結節形成。2例患者有段或葉的實變、不張,表現為雙肺廣泛斑片狀高密度影。典型病例,男,23歲,因發熱、咳喘就診,透視后以重癥肺炎治療6天無效,CT檢查示雙肺多發斑片狀不均勻高密度影,左肺下葉中央支氣管管狀擴張,如圖5、6。疑霉菌感染轉專科醫院,經肺穿刺活檢確診為變應性支氣管肺曲霉病。圖5 雙肺多發斑片狀高密度影,邊緣模糊圖6 左肺下葉支氣管混合性擴張

  3 討論

  曲霉菌廣泛存在于自然界中,也可寄生或定植于健康人呼吸道內。在機體免疫力降低或者大量吸入曲霉菌孢子后可發生肺曲霉菌病。肺曲霉菌腫也稱曲霉球,是曲霉菌寄生或定植于支氣管囊腫、支氣管擴張、肺膿腫、肺結核、肺癌形成的空腔內,因曲霉菌排出困難,在空腔內繁殖、蓄積,與纖維蛋白、黏液及細胞碎屑凝集就形成曲霉球[1,2]。本組5例肺曲霉腫與文獻報道相符,3例繼發于肺囊腫,2例繼發于肺結核空洞,因其表現典型多可明確診斷。曲霉腫不侵犯組織,患者多無癥狀,肺曲霉菌球與機體形成互安共同體,多由查體或其他原因檢查發現。但是在機體免疫力降低可引起刺激性咳嗽、咯血等,甚至可引起侵襲性肺曲霉菌病[1~3]。侵襲性肺曲霉菌病分原發和繼發,繼發臨床常見。因曲霉菌的內毒素作用肺血管形成出血性肺梗死,造成組織壞死、壞死性血管炎、血栓、菌栓,表現為浸潤、實變、空洞、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病灶,形成局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎[1~6]。該型肺曲霉菌病患者多有如糖尿病、白血病等基礎性疾病,或者是長期應用抗生素、激素、免疫抑制劑等。肺部病灶呈多發斑片狀高密度影,邊緣模糊呈暈樣,暈征是病灶周圍出血形成的。10~15天結節及實變病灶即有壞死液化,影像學上呈空腔或新月征[4]。對疑似侵襲性肺曲霉菌病患者詢問病史非常重要,本組典型病例即是在確診慢性淋巴細胞性白血病后,結合肺部病變特點才考慮肺曲霉菌病而后確診。變應性肺曲霉菌病是機體對曲霉菌過敏,在吸入曲霉菌孢子后致敏,引起氣道高反應,阻塞小氣管引起短暫喘息樣發作,如果再次大量吸入曲霉菌孢子則產生喘息、發熱、乏力、咳嗽、咳棕色膿痰或血痰等癥狀。因周圍毛細支氣管的持續痙攣和炎性分泌物阻塞支氣管,中心支氣管內壓力增高形成中心性支氣管擴張[3] ,CT表現為軌道征、樹芽征、手套征等。CT可明確顯示中心性支氣管擴張并支氣管黏液栓、小葉中心結節形成,嚴重的有段或葉的實變、不張。高分辨率CT顯示更加清晰。鑒別診斷:肺霉菌球CT表現典型,較易明確診斷。主要與肺結核、肺癌空洞鑒別,在未并發霉菌感染時前者空洞內壁光滑,后者空洞內壁不規則,可似壁內結節,但與壁相連,不隨體位移動。侵襲性肺曲霉菌病與肺結核、過敏性肺炎、肺膿腫鑒別較困難,在急性肺霉菌病期,CT表現暈征及新月征較特異,可作診斷的主要證據[4]。再者病史及用藥史非常重要,如果患免疫缺陷性疾病或長期應用抗生素、激素、免疫抑制劑等,肺部多發病灶首先考慮機遇性感染,痰檢為診斷提供幫助,確診須靠組織病理學檢查。變應性肺霉菌病患者與廣泛化膿性肺炎、過敏性肺炎等鑒別。變應性肺霉菌病中心性支氣管擴張及支氣管痰栓較具特征,用曲霉浸出液作抗原皮試有速發反應。綜上所述,肺曲霉菌病臨床癥狀無特異性。曲霉腫影像表現典型,可明確診斷。而侵襲性肺曲霉菌病急性期CT表現暈征和新月征有診斷意義,患者病史及用藥史有重要參考價值。變應性支氣肺曲霉病影像表現如中心性支氣管擴張和分支狀支氣管痰栓對診斷有幫助,確診需組織培養、組織病理學和細菌學檢查。

【參考文獻】
   1 李鐵一.中華影像醫學.呼吸系統卷.北京:人民衛生出版社,2006:130-136.

  2 陳灝珠.實用內科學.北京: 人民衛生出版社,2005:1686-1688.

  3 李雪,謝海濤,黎庶.肺曲霉菌病的臨床分類和影像學表現.中國醫學計算機成像雜志,2010,16:384-388.

  4 中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案).中華內科雜志,2006,45:687-700;788-789.

  5 趙蓓蕾.肺曲霉病的診斷. 中華結核和呼吸雜志,2009,32:478-480.

  6 葉楓,張挪富,鐘南山.變應性支氣肺曲霉病三例并文獻復習.中華結核和呼吸雜志,2009,32:434-438.

  


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