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MRI掃描對肝門區膽管癌的診斷價值

來源:中華現代影像學雜志 作者:管雪靜,朱勇華,趙惠菊作者單位:655000 云南曲靖, 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討MRI掃描(平掃+MRCP+增強)對肝門區膽管癌的診斷價值。方法 筆者所收集的11例肝門部膽管癌,全部病例均成功完成平掃、增強掃描及MRCP掃描。結論 MRI平掃、增強掃描及MRCP聯合運用,能對肝門區膽管癌的分型、定位及累及范圍做出準確診斷,是HHC術前評估常采用的有效方法。膽管癌。...


【摘要】  目的 探討MRI掃描(平掃+MRCP+增強)對肝門區膽管癌的診斷價值。方法 筆者所收集的11例肝門部膽管癌,全部病例均成功完成平掃、增強掃描及MRCP掃描。結果 浸潤型7例,結節型3例,乳頭型1例。左右肝管匯合處5例,肝總管3例,右肝管2例,左肝管1例。結論 MRI平掃、增強掃描及MRCP聯合運用,能對肝門區膽管癌的分型、定位及累及范圍做出準確診斷,是HHC術前評估常采用的有效方法。

【關鍵詞】  肝門部;膽管癌;MRI;診斷

  Objective To research into the diagnostic value of MRI scan (plane scan+MRCP+enhance) for hepatic hilar cholangiocaicinoma.Methods All of the cases were adopted in the plain scans, enhance scans and MRCP scans. Results 7 were infiltrative cases, 3 nodular cases, 1 papillary case. 5 cases of the concourse of the left and right hepatic ducts , 3 cases of ductuli hepaticus communis, 2 cases of the right hepatic ducts and 1 case of the left hepatic ducts. Conclusion Combining MRI scans, enhance scans and MRCP, doctors can exactly diagnose out the type, orientation and the involvement scope of hepatic hilar cholangiocaicinoma, which is an effective method for HHC's preoperative evaluation.

  [Key words] porta hepatis; cholangiocarcinoma;MRI;diagnose

  筆者收集11例肝門部膽管癌均行MRI掃描(平掃+MRCR+增強),對肝門區膽管癌的診斷價值進行探討。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  筆者收集2007年4月—2010年5月,外院及我院手術病檢確診的以及由兩位資深主任醫師雙盲法診斷的共11例肝門區膽管癌進行分析總結。其中男性病例7例,女性病例4例,年齡最大77歲、最小48歲,平均年齡62.5歲。8例患者因無痛性黃疸就診,2例因上腹偶感不適就診,1例因膽道結石就診。

  1.2 儀器與方法

  使用西門子1.5T MR掃描儀,8通道陣列線圈,掃描序列及參數。同一病人所有序列均采用同樣視野、層厚、層間距,以盡可能使病灶形態、大小顯示一致,便于對比。通常視野300mm×300mm~420mm×420mm,層厚6mm,間隔30%。T1WI TR 100ms,TE 4.72ms; T2WI TR 3200 ms,TE 103 ms; Haste序列冠狀位:層厚6mm,間距30%, TR 1600 ms,TE 80 ms;同時行T1WI、T2WI序列脂肪抑制掃描,參數同前。MRCP厚塊:TR 4500ms,TE 754ms,層厚:40~60mm;MRCP薄塊:TR 250ms,TE 682ms ,層厚1mm,掃完后行三維重建。增強掃描:對比劑為Gd-DTPA,采用磁共振專用高壓注射器,劑量0.2mmol/kg,流率2.5ml/s,注射完畢后注射等量生理鹽水,以保證對比劑完全進入血管,流率2.5ml/s,經肘靜脈注射,采用肝臟容積超快速三維成像(VIBE)序列,注射后15~25s行第1次掃描,并重復掃描3次,以了解病灶門脈期及延時期的變化,常采用橫軸位掃描,必要時輔以冠狀位掃描。TR 5.77ms, TE 2.63ms,層厚2.5mm,間距20%,時間19s,一次屏氣完成,掃描完成后根據病灶大小以3~5mm層厚進行重建。2 結果11例肝門區膽管癌,發生于左右肝管匯合處5例,肝總管3例,右肝管2例,左肝管1例;浸潤型7例,結節型3例,乳頭型1例。所有病例均伴有不同程度肝內膽管擴張,表現為柱狀、軟藤狀、蟹足征。MRI表現不一。

  2.1 浸潤型

  肝管壁不規則增厚,管腔狹窄,管壁僵硬、毛糙或呈鼠尾狀狹窄、中斷或突然截斷、甚至閉塞。增強掃描受累膽管壁不均勻強化,表現為延遲期仍明顯強化,甚至強于動脈期。

  2.2 結節型

  肝門區結節狀或腫塊,直徑0.9~20cm,平均1.5 cm,T1WI呈稍低信號,T2WI信號不均勻,呈稍高信號或等信號影,部分病灶內夾雜有小片狀較長T2信號。增強掃描動脈期輕度強化,有2例無明顯強化,門脈期病灶進一步強化,延遲掃描病灶持續強化。

  2.3 乳頭型

  病灶直徑較小,病灶平掃信號及強化方式同結節狀。

  2.4 檢查結果

  11例病例中2例合并病灶周圍肝臟受累,表現為病灶與肝臟分界不清,T1WI呈片狀信號,T2WI為片狀稍高信號,邊界不清,增強掃描動脈期有不均勻輕度強化。門脈期強化較動脈期明顯。1例合并肝內多發轉移。4例門靜脈受包繞(其中1例門靜脈內有瘤栓形成),4例合并肝門區、腹膜后淋巴結轉移。其中1例手術切除確診為肝門區膽管癌(上皮細胞癌)患者的圖像見圖1~7。圖1 圖2圖3 圖4圖5 圖6圖7此圖片為一手術切除確診為肝門區膽管癌(上皮細胞癌)患者的圖像。圖1 壓脂T1WI像示病灶相對正常肝實質呈稍低信號。圖2 Haster序列示肝門區結節狀病灶并遠端肝內膽管擴張。圖3 T2WI序列示病灶相對正常肝實質呈稍高信號,且病灶信號不均勻。圖4 MRCP示肝內膽管“軟藤樣”擴張,膽總管、胰管無擴張。圖5、6、7為VIBE增強掃描重建圖,分別為動脈期、門脈期及延時期圖像,動脈期病灶即強化,門脈期及延時期病灶仍明顯強化,且較動脈期更明顯

  3 討論

  3.1 肝門區膽管細胞癌

  發病機制尚不十分清楚,可能與潰瘍性結腸炎、硬化性膽管炎、膽管結石等有關。大體病理分為三型:結節型、浸潤型、乳頭型,其中以浸潤型多見。浸潤型致膽管壁增厚而且僵硬,常累及整個膽管壁周徑,使管腔狹窄;結節型向腔內生長,形成硬結節,直徑<2cm;乳頭型可成灰白色質脆的乳頭狀腫塊,早期即阻塞管腔。根據以上分型,不同類型者生存率存在一定的差異,因此,影像學檢查要求清楚顯示病變本身的直接征象,即膽管病變的特點和范圍,才能用于手術和介入治療后實施[1]。

  3.2 肝門部膽管癌

  (HHC) 又稱高位膽管癌或近端膽管癌,高位膽管癌是指位于膽囊管開口以上至左右肝管二級分支開口之間的膽管癌[2]。占膽管癌的50%以上,肝門部是膽管癌的最好發部位,主要侵犯肝總管及其分叉部的左右肝管,誤診率高,是外科治療上的難題[3]。此外為門靜脈入肝的部位,是外科手術切除的一大難題。

  3.3 影像學表現與病理基礎

  HHC來自膽管上皮細胞,當腫瘤沿膽管黏膜或黏膜下浸潤時,膽管壁不規則增厚、僵硬,最終導致管腔狹窄,甚至閉塞,形成HHC,多發生在肝總管。當癌細胞沿著管壁生長向外擴展時,除管腔狹窄外常形成結節或腫塊,形成結節狀,常發生在匯管區,腫瘤易侵犯肝實質。當癌細胞主要向腔內生長時,表現為乳頭狀或息肉狀,即“乳頭型”,多發生在匯管區以下,文獻報道三種類型分別占70%、20%、10%[4]。

  3.4 MRCP 是常用的磁共振水成像

  技術之一,其基本原理是利用重T2加權脈沖序列來顯示只有較長T2弛豫時間的組織結構的技術,能顯示胰管、膽樹的連續的三維立體圖像,本組病例顯示肝門部梗阻端突然中斷或錐狀狹窄,個別病例表現為充盈缺損,梗阻上方明顯擴張,“軟藤征”為其典型表現。

  4 鑒別診斷

  4.1 膽結石

  典型者表現為T1WI、T2WI均為低信號,MRCP表現為腔內無信號區,增強無強化。

  4.2 硬化性膽管炎

  浸潤型HHC需與之鑒別,后者受累膽管范圍多廣泛,管壁均勻增厚,增強無明顯強化,膽管擴張不明顯,常呈節段性、串珠樣擴張。

  4.3 肝癌

  靠近肝門區腫瘤需與結節型HHC鑒別,肝門區病灶壓迫主肝管可造成肝內膽管擴張,但程度輕,腫塊較明顯,且強化方式不一樣,肝癌仍具有“快進快出”的強化特點。

  5 影像檢查對臨床治療的價值

  MRI檢查對HHC有很大的診斷價值,對臨床術前評估尤為重要,HHC的治療目前仍以手術切除預后最好,但有否手術指征則至關重要,其不能切除的指征為:腫瘤廣泛侵犯肝臟、肝轉移;雙側二級以上肝管受累;肝十二指腸韌帶以外的淋巴結轉移;肝動脈或門靜脈受侵;雙側肝動脈或主干受累,雙側門靜脈分支或主干受累;腹腔廣泛播散[5]。

【參考文獻】
   1 楊立,楊川菜,趙紹宏,等.肝門區膽管細胞癌的多層螺旋CT表現.中華放射學雜志,2005,11:1181-1184.

  2 錢懿,曾蒙蘇.肝門膽管癌的Msct診斷及可切除性評價.放射學實踐,2008,23:215-217.

  3 黃志強.肝門部膽管癌外科治療-我們要走向何方.肝膽外科雜志,2003,11(5):321-322.

  4 Nebist GM ,James EM.Cholangiocarcinoma:diangesis and evaluation of resectability by CT and sonography as procedures complemetary to cholangiography. AJR,1998,171:651-658.

  5 王長福,張和平,王斌杰,等.磁共振3D-VIBE序列聯合MRCP在肝門部肝管癌T1期中的診斷價值.臨床放射學雜志,2008,27:204-208.

  


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