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大腦中動脈支配區急性腦梗死的磁共振彌散加權成像分型的意義

來源:中華現代影像學雜志 作者:賀玉璽作者單位:014030 內蒙古包頭,包頭市第四醫院 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 腦卒中是一種高死亡率與高致殘率的疾病。診斷準確、治療迅速、及時處理并發癥、早期評估可減少急性缺血性腦卒中死亡與致殘風險。有效的分類系統對缺血性腦卒中十分重要,因為不同的缺血性卒中分型中臨床特點、治療方案及預后皆有差異。磁共振彌散加權成像是急性缺血性腦卒中最敏感的診斷方法。...


【摘要】  腦卒中是一種高死亡率與高致殘率的疾病。診斷準確、治療迅速、及時處理并發癥、早期評估可減少急性缺血性腦卒中死亡與致殘風險。有效的分類系統對缺血性腦卒中十分重要,因為不同的缺血性卒中分型中臨床特點、治療方案及預后皆有差異。磁共振彌散加權成像是急性缺血性腦卒中最敏感的診斷方法。磁共振彌散加權成像是大腦中動脈支配區急性缺血性腦卒中病變分型的一種有效方法。

【關鍵詞】  急性腦梗死;大腦中動脈支配區;磁共振彌散加權成像;病變分型

   Stroke is a major cause of death and disability. Early assessment such as accurate diagnosis, prompt treatment and timely treatment of complications of acute ischemic stroke can reduce death and disability risk。Effective classification system is important for ischemic stroke,because that in the different type of ischemic stroke,clinical characteristics, treatment options and prognosis were different. Diffusion-weighted imaging is the most sensitive diagnostic method for acute ischemic stroke. Diffusion-weighted imaging lesion type is an effective method for dominated area of middle cerebral artery in acute ischemic stroke.

  [Key words] middle cerebral artery; acute ischemic stroke; magnetic resonance

  缺血性腦卒中是一種高發病率、高死亡率、高致殘率的疾病。缺血性腦卒中進行迅速診斷和及時治療對腦卒中患者的預后十分重要。缺血性腦卒中分型可對其發病機制進行迅速、有效、完整地全面評估從而制定正確合理的治療方案[1]。盡管目前有幾種缺血性卒中分型系統已經在臨床中得到使用,但這些系統逐漸體現出某些局限性[2]。譬如使用較廣泛的TOAST系統、CCS系統等存在可靠性和有效性較差、評定者主觀因素影響較大、短時間內臨床操作繁復等缺陷,這些分型已經不適應缺血性腦卒中臨床診斷及治療的需要。制定一種完善的缺血性腦卒中分型系統十分重要,其必須具備簡捷、合理、客觀、有效、靈活等優點,同時應使各種研究結果間存在可對比性[2]。本文對大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)支配區急性缺血性腦卒中(acute is-chaemic stroke,AIS)的磁共振彌散加權成像(diffusion-weighted imaging,DWI)分型做一綜述。

  1 缺血性腦卒中分型及其意義

  腦卒中是全世界范圍內死亡率與致殘率最高的疾病[3]。腦卒中是繼心臟病與腫瘤之后的第三大致死性疾病[4]。15%~30%的卒中患者存在永久性殘疾[5]。腦卒中亦是多國醫療費用支出最多的疾病[1]。缺血性腦卒中約占腦卒中總數的75%。缺血性腦卒中的早期評估,包括準確診斷、及時治療、防治合并癥等,對于降低缺血性腦卒中死亡與致殘風險,提高預后意義重大[6]。因病因及危險因素不同而使缺血性腦卒中的二級預防也存在差異[7]。最近幾年內AIS的治療方法發生顯著變化。譬如明確腔隙性腦梗死與非腔隙性腦梗死的意義在于,后者通常與心源性栓塞有關,故其需進行多種輔助檢查,其中包括經食道超聲及心電圖檢查,同時后者需要抗凝治療。而腔隙性腦梗死與心源性栓塞無顯著相關性[8]。AIS分型對AIS的治療、預后、病程及復發等影響顯著[9]。AIS的臨床特征、治療方案及預后皆因其分型不同而存在明顯差異[10]。將AIS患者以病理生理學進行分類是研究卒中的關鍵,AIS病理生理學機制的闡明對指導治療意義重大,而AIS分型與其病理生理學機制密切相關[11]。AIS分型即是通過匯總缺血性腦卒中的特征,以相似點為基礎進行分類[12]。分型可以提高調查研究中統計數據的可信度,在臨床試驗選擇患者、遺傳病學和流行病學研究、評價治療效果和患者預后,以及解釋研究結果等方面是不可或缺的[2]。缺血性腦卒中分型的基本目標是創造出能體現獨特表現、治療及預后特征的亞型。精確的分型要求使用同一種標準方法對缺血性卒中診斷性評估的多個方面進行綜合。對于一種分類系統而言,最重要的是在不同臨床情況下不同評估者的評估結果的一致性[2]。“哈佛卒中登記”、“卒中數據庫”、TOAST以及巴爾迪摩-華盛頓系統等幾個常用的缺血性卒中分類系統都缺乏高度可信度和有效性。一個理想的分類系統可以提供這一領域的一種通用語言,保證醫生間一致性及研究間可比性。另外,一個理想的分類系統必須簡捷、合理。這一系統應依賴于病理生理學,使用的規則和標準應基于客觀證據而不是基于主觀想法,并能靈活處理新出現的信息,對有特點的表現型、治療和預后特征進行盡可能少的亞型分類。最后,一個理想的系統應該在各種臨床環境中都能證明其有效性,并能根據具體研究項目的需要,以不同方法對個體的卒中因素進行分類[2]。

  2 DWI與缺血性卒中

  DWI 目前屬于磁共振成像序列之一。DWI反映水分子微觀運動情況,可從細胞及分子水平來研究疾病發生與發展。DWI是AIS最敏感的診斷方法[13]。DWI能于AIS發生數分鐘后探測到神經元缺血損傷以及低灌注病變,可于AIS發病后第1h內發現病灶,故有助于發現AIS極早期病變。同時DWI可檢測到血管內栓子信號,有助于明確大血管及心源性栓塞機制[14]。例如通過DWI檢查結果可知,非腔隙性腦梗死與大動脈的動脈粥樣硬化病變及心源性栓塞相關,而腔隙性腦梗死與小動脈疾病相關。AIS早期DWI檢查結果可提供卒中病因信息[15]。DWI 在AIS早期診斷方面優于計算機斷層掃描(Computed tomography,CT)及磁共振成像的常規方法[16]。AIS的CT診斷率為29%,常規MR對AIS的診斷率為47%,而DWI的準確診斷率為95%。CT檢查結果提示為腔隙性腦梗死的病例中約25%經DWI檢查證實為非腔隙性腦梗死[8]。某些錯誤的病因分型通常是基于AIS臨床特點及CT檢查結果的結果[8]。DWI的不同分型提示AIS的機制不同,這種結果有助于制定正確的檢查方案及二級預防的實施[17]。DWI分析與腦卒中潛在病因結合,可有助于深入理解進展性腦卒中、腦卒中復發、預后相關的病理生理學特點。DWI可提供一種有益的線索幫助明確AIS的病理生理學。例如急性多發性腦梗死可能為栓塞性病變,大動脈病變可能導致內側分水嶺腦梗死伴血液動力學障礙。DWI分型是AIS 的獨立預測因素,此分型的特點是簡捷、省時、合理[17]。

  3 MCA支配區

  AIS的DWI分型孤立的顱內大動脈的動脈粥樣硬化病變,特別是MCA的病變,在亞洲人群中較常見。根據Bang等人的分類方法[10],所有入選患者皆為首次發生AIS,局灶性神經缺損癥狀和(或)體征出現持續1h以上,所有入選患者皆于AIS發病7天內行DWI檢查,DWI結果顯示為MCA支配區病灶。依據DWI檢查結果,MCA支配區的AIS可分為6種類型:流域性腦梗死;其他皮層腦梗死;淺穿支動脈區小梗死;內側分水嶺腦梗死;深部小梗死;其他深部梗死。流域性腦梗死是指MCA主干閉塞或MCA兩個以上M2段閉塞所致腦梗死。其他皮層腦梗死是指皮層分水嶺腦梗死或僅一個MCA的M2段閉塞所致的腦梗死。淺穿支動脈區小梗死是指皮層多發性小梗死,或孤立或多發性半卵圓中心的淺表性梗死,且梗死灶直徑小于15mm。內側分水嶺腦梗死是指位于腦室上部或腦室旁區域的多腔鏈狀梗死灶,或為孤立性梗死灶,或為融合的條索狀梗死灶。深部小梗死是指MCA深穿支動脈供血區腦梗死,且梗死灶直徑小于15mm。其他深部腦梗死是指紋狀體內囊區域腦梗死,可同時伴有內囊紋狀體區域以外的梗死灶,且梗死灶直徑大于15mm。

  4 DWI分型的各型特點根據

  DWI制定的AIS分型與腦卒中的發病機制密切相關。急性多發性梗死灶可能與栓塞相關。分水嶺梗死是相鄰的、較大2個或2個以上動脈供血區之間的局限性梗死。分水嶺梗死分為內側分水嶺腦梗死和皮層分水嶺腦梗死。內側分水嶺腦梗死占全部分水嶺腦梗死的75%,其為深穿支動脈供血區與淺穿支動脈供血區之間的梗死[18]。內側分水嶺腦梗死與其他類型的病理生理學機制存在差別。內側分水嶺梗死的病理生理學機制包括栓塞及腦血流動力學障礙,故其治療包括抗凝治療、血管成形術、神經保護劑治療以及增加腦側枝循環等[18]。在消除其他因素影響后,與深部小梗死患者相比較,內側分水嶺梗死患者入院后早期腦梗死癥狀進展風險增高4倍。而AIS發生后90天后患者發生嚴重殘疾的幾率增加9倍[14]。淺穿支動脈區小梗死與腦卒中復發率呈相關性。缺血性腦卒中復發率最高的類型是淺穿支動脈區小梗死,栓塞是其最常見的發病機制[14]。在消除其他因素影響后,與深部小梗死相比,淺穿支動脈區小梗死復發率提高約3倍[19]。AIS復發與其發病初期神經系統病變嚴重程度或DWI的梗死面積無關。盡管梗死面積相對較小,但內側分水嶺腦梗死患者預后較差[20]。皮層分水嶺腦梗死則相對預后良好。與內側分水嶺腦梗死相比,皮層分水嶺梗死灶極少為串珠狀。潛在心源性腦梗死主要表現為流域性腦梗死和皮層梗死[10]。在不明原因腦梗死病例中,其他深部梗死是其最多見的一種類型。淺穿支動脈區小梗死中約2/3是由動脈狹窄造成的。淺穿支動脈區小梗死通常為動脈輕度狹窄所致,而內側分水嶺梗死則是嚴重閉塞性動脈病變引發[19]。

  5 總結

  MCA的動脈粥樣硬化性腦梗死在中國人群中較常見。DWI是AIS的一種診斷基石。缺血性腦卒中的DWI模式與缺血性腦卒中發病機制密切相關性已有報道。已有證據表明缺血性腦卒中的DWI分型是MCA供血區AIS早期診斷、治療及預后評估的一種有效方法。缺血性腦卒中的DWI分型可能彌補目前臨床應用的某些腦卒中分類系統的缺陷,為將來進一步改善缺血性腦卒中的防治提供一種新的有效的方法。

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