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高頻超聲在小兒先天性肥厚性幽門狹窄微創治療中的應用價值

來源:中華現代影像學雜志 作者:劉玉蘭作者單位:274031 山東菏澤,菏澤市立醫院超聲 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討高頻超聲檢查在先天性肥厚性幽門狹窄的術前診斷、術中輔助、術后療效觀察過程中的應用價值。方法 回顧性分析了本院2009年2月-2011年2月間腹腔鏡微創手術治療證實的先天性肥厚性幽門狹窄12例患兒臨床資料。結果 所有患兒腹腔鏡微創手術前后均進行了高頻超聲檢查。 高頻超聲可以準確地測量先天性肥......


【摘要】  目的 探討高頻超聲檢查在先天性肥厚性幽門狹窄的術前診斷、術中輔助、術后療效觀察過程中的應用價值。方法 回顧性分析了本院2009年2月-2011年2月間腹腔鏡微創手術治療證實的先天性肥厚性幽門狹窄12例患兒臨床資料。結果 所有患兒腹腔鏡微創手術前后均進行了高頻超聲檢查。 高頻超聲可以準確地測量先天性肥厚性幽門狹窄腹腔鏡微創手術治療前后幽門管長度、寬度、幽門肌層厚度及幽門管內徑;腹腔鏡微創治療先天性肥厚性幽門狹窄術中有輔助作用;高頻超聲在先天性肥厚性幽門狹窄術后準確反映先天性肥厚性幽門狹窄的治療效果和療效評定。結論 高頻超聲可以作為先天性肥厚性幽門狹窄診斷的首選檢查方法,高頻超聲對先天性肥厚性幽門狹窄腔鏡微創手術治療中有一定的輔助作用,并對手術治療效果進行觀察,為臨床提供可靠的診斷和療效依據。

【關鍵詞】  幽門狹窄; 超聲檢查; 高頻; 微創

  先天性肥厚性幽門狹窄(Congenital hyertrophic phloric stenosis,CHPS)是嬰兒早期常見的消化道畸形,由于嬰兒期幽門部環形肌肥厚,導致幽門管腔狹窄,出現幽門梗阻癥狀。該病如果未能得到及時診斷和早期正確治療,患兒將發生嚴重營養不良,重者衰竭死亡。因此,早期正確診斷、及時手術治療對患兒有積極意義。過去本病診斷主要依靠X線鋇餐檢查,近年來隨著超聲檢查技術在臨床中的廣泛應用,特別是高頻探頭的出現,使超聲檢查診斷CHPS的準確性大大提高,以致高頻超聲診斷技術已完全成熟。隨著腹腔鏡微創技術在本病治療中的普遍應用,對超聲檢查也提出更高要求。現對本院12例先天性肥厚性幽門狹窄腔鏡微創手術治療前后超聲檢查結果回顧性分析,結果如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  本院2009年2月-2011年2月間住院的先天性肥厚性幽門狹窄進行腹腔鏡微創手術治療12例患兒,男10例,女2例;年齡28~85天,平均58天;入院體重2.92~6.12kg。術前均進行高頻超聲檢查診斷,經腹腔鏡微創手術證實,其中2例術中輔助,術后均進行1~2次的高頻超聲療效追蹤檢查 。

  臨床主要表現為嘔吐、胃蠕動波、右上腹包塊三大癥狀,出現癥狀的時間在出生后1~5周,以上病例均有不同程度的嘔吐,并逐漸加重,嘔吐物中無膽汁;體重增長緩慢,病程較長者體重下降。上腹部可見左右滾動的蠕動波9例,右上腹或劍突下觸及包塊10例。出現電解質紊亂5例,二度以上營養不良1例。其中3例術前曾做X線鋇餐檢查。

  1.2 儀器與方法

  高頻超聲儀器采用SSD-α10 GE Vivid7等彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭頻率10~12HMz。超聲檢查分別于微創手術前、術后3個月、6個月時進行, 術中輔助觀察2例。檢查前禁食3~4h,空腹時行超聲檢查,確定幽門部是否清晰顯示和胃腔內有無潴留物。然后讓患兒吃奶或飲水或注水50~100ml,使胃腔充盈后,讓患兒仰臥位或右側斜臥位,探頭置于上腹正中略偏右側,可清晰顯示胃腔和十二指腸。對幽門管進行多切面掃査以清晰顯示幽門管的縱斷面和橫斷面,測量和記錄幽門管長度、幽門管直徑、幽門管內徑、幽門環肌前后壁厚度,觀察并測量幽門管開放時管腔的最大寬度。

  2 結果

  (1)本組病例采用幽門管長度≥15mm,幽門管直徑≥10mm,幽門環肌厚度>4.5mm, 幽門管腔最大寬度<5.0mm為診斷依據,以此作為先天性肥厚性幽門狹窄微創手術前高頻超聲檢查診斷標準。12例患兒幽門各項測值均在參考值范圍內,符合診斷標準。(2)高頻超聲在腹腔鏡微創術中輔助2例,可觀察到手術部位, 手術完成后測量幽門管內徑即增大。手術證實術前超聲診斷正確,腹腔鏡微創手術順利,無1例中途轉開放手術。術后嘔吐癥狀均逐漸減輕,1周~1個月嘔吐停止,胃蠕動波、右上腹包塊逐漸消失,無并發癥出現。(3)采用幽門管長度<15mm,幽門管直徑<10mm,幽門環肌厚度≤4mm, 幽門管腔最大寬度≤5.0mm作為先天性肥厚性幽門狹窄術后恢復正常、手術治療成功的診斷依據。本文采用高頻超聲對12例患兒術后效果隨訪檢查1~2次,觀察腹腔鏡微創術后幽門各部的修復情況。術后3個月12例高頻超聲復查,幽門各部測值均恢復正常范圍7例,告知家長治療成功。另外5例還有1項或多項測值未達正常參考范圍,囑術后6個月時再次復查,5例第2次復查幽門各部測值均恢復正常參考范圍,告知家長微創手術治療成功,效果好。

  3 討論

  先天性肥厚性幽門狹窄是幽門管環肌肥厚與延長形成,是嬰兒早期常見的腹部外科疾病。男性發病多于女性,男女之比約為5 :1,且多為第一胎、足月產的正常嬰兒 [1]。

  3.1 先天性肥厚性幽門狹窄的主要解剖病理改變

  是幽門管各層組織肥厚并增大,其中以幽門管環形肌為主。肌纖維排列紊亂甚至環形肌纖維少量結構破壞。由于幽門肌層肥厚,幽門部呈橄欖形堅硬的腫塊,小兒越大腫塊越大,腫塊表面光滑,漿膜肥厚,腫塊在胃的一端境界不清,肥厚肌層與胃壁肌層逐漸移行,在十二指腸端境界分明,肥厚部突然中斷,突入十二指腸腔內,形如子宮經管長軸圖像。在幽門短軸斷面上看肥厚的肌層使幽門管黏膜層皺縮,排列成縱形褶皺使管腔擠壓縮小,加上黏膜水腫管腔更趨縮小[2]。

  3.2 先天性肥厚性幽門狹窄臨床主要表現

  嘔吐:可出現噴射性嘔吐,并逐漸加重,嘔吐物通常為乳汁、黏液或凝乳塊,不含膽汁;胃蠕動波:上腹部可見左右滾動的蠕動波; 右上腹包塊:空腹時,中上腹可觸及橄欖樣質硬腫物。雖然先天肥厚性幽門狹窄具有上述臨床特點,但不能以此作為診斷本病的依據,必須進一步超聲或鋇餐造影檢查,才能明確診斷。X線鋇餐檢查對CHPS診斷準確性極高,X線鋇餐作為鑒別診斷也很有必要,可排除胃食管反流、食管裂孔疝、十二指腸管狹窄等疾病。

  3.3 超聲與X線鋇餐檢查比較

  高頻超聲檢查可直觀顯示幽門管長度、寬度、環形肌層厚度和管腔內徑,準確性高,重復檢查方便,嬰兒可避免鋇劑和X線照射影響,減少出現吸入性肺炎的危險,患兒和家長易于接受。必要時,高頻超聲與X線鋇餐共同使用,更能準確診斷本病。以往,胃腸超聲檢查因受其腔內氣體干擾,其深入應用往往受到限制。但本病卻是一個例外,首先,幽門部位置靠近前腹壁,小兒特別是嬰兒腹壁薄,超聲衰減少,應用高頻超聲取代中低頻超聲,增強了幽門顯像的清晰度,對幽門各項測量更準確,有助于早期診斷。高頻為線陣探頭較之凸陣探頭平整,更易緊貼嬰兒腹壁,避免更多氣體干擾。CHPS由于幽門梗阻,造成胃腔擴張,吃奶、飲水或注入液體使胃腔充盈后形成一個透聲窗,可觀察到胃蠕動情況,也使幽門肌層的顯示更為清晰[3]。

  3.4 先天性肥厚性幽門狹窄聲像圖表現

  幽門管呈典型橄欖形特征,幽門管短軸斷面:管壁全周均勻性增厚,周邊呈環形低回聲,中心為點狀高回聲,呈靶環征;幽門長軸斷面:增厚的幽門管壁肌層呈低回聲,中央狹窄的幽門管腔呈線狀高回聲,整個幽門縱斷面在形態上類似于成人子宮頸長軸斷面圖。胃腔充盈后明顯擴張,液性內容物較多,胃竇部蠕動亢進急逆蠕動。

  先天性肥厚性幽門狹窄術前超聲診斷、術后療效觀察報道較多,但對幽門管各部測值參考范圍不盡相同,有一定出入,特別是幽門環肌厚度明顯不一致。筆者綜合大家觀點并觀察到,幽門環肌厚度≥4.5mm時,癥狀較明顯,可以確診;而幽門環肌厚度在4~4.5mm之間者患兒嘔吐癥狀較輕,胃蠕動波和右上腹包塊不甚明顯,超聲不應急于確診及早期手術,應觀察變化,或許部分有自愈可能。

  近100年來開放性幽門環肌切開術一直是治療先天性肥厚性幽門狹窄的經典手術方式。腹腔鏡微創手術從20世紀70年代開始興起,由于其具有創傷少、恢復快、瘢痕小等優點,腹腔鏡微創技術得到了飛速發展[4]。1991年Alsin等首次報道了腹腔鏡下幽門環肌切開術治療先天性肥厚性幽門狹窄成功。其后國際及國內不斷有這方面的報道。腹腔鏡微創技術在CHPS的治療普遍應用時,也給高頻超聲對先天性肥厚性幽門狹窄的術前確診、術中輔助、術后療效觀察提出了更高要求。

  高頻超聲在腹腔鏡微創術中價值,必要時測量幽門管各部。開放性手術中用游標卡尺測量幽門管長度、厚度及幽門肌層厚度,而幽門管內徑因手術未全層切開無法測量,腹腔鏡微創術中不能用游標卡尺測量。

  近年來,隨著B型高頻超聲在CHPS的診斷符合率不斷提高,并且能直接觀察幽門環肌微創手術前后的真實情況,故臨床上將其作為術前診斷和術后隨訪的主要檢查手段[5]。

  幽門環肌在術后即有明顯改變,Sauerbiei等[6]許多研究發現幽門環肌的厚度在1周曾有短暫的增厚,考慮原因可能由于術后組織水腫和橫紋肌收縮所致[7]。由于許多專家和同行做了大量工作,這方面報道較多,對幽門環肌的厚度在術后1周曾有短暫的增厚觀點比較一致,此時間段由于患兒住院手術易受驚嚇,也怕家長對療效的擔憂,因此,術后1周至1個月我們沒做重點觀察。

  據國外文獻報道,CHPS術后幽門環肌恢復正常所需時間6周至6個月不等[8]。6個月左右,前后壁肌層厚度均逐漸變薄,幽門管腔擴大,呈管壁均勻的圓環狀,黏膜層呈兩條較直的平行線,與筆者的觀察一致。

【參考文獻】
   1 黃國英,林其珊,錢薔英.小兒臨床超聲診斷學.上海:上海科學技術出版社,2006:372-373.

  2 王劍軍,張銀菊,葉秀芳,等.B型超聲對先天性肥厚性幽門狹窄手術近期療效觀察的應用價值.寧夏醫學雜志,2009,31(9):803-804.

  3 林慧,吳強.高頻超聲動態診斷小兒先天性肥厚性幽門狹窄.基層醫學論壇,2006,(16):711-712.

  4 於林軍,黃海燕,羅春芬,等.腹腔鏡下幽門環肌切開術治療先天性肥厚性幽門狹窄17例.實用醫學雜志,2008,24(2):242-243.

  5 褚珺,陳其民,施誠仁.先天性幽門肥厚性狹窄手術近期效果觀察.中華小兒外科雜志,2006,27(2):110.

  6 Sauerbiei EE,Paloschi GG.The ultrasonic feaures of Hypertrophic pyloric stenosis,with emphais onthepost-prative appearance.Radiology,1983,147:503-506.

  7 吳海燕,張筠.高頻超聲對先天性肥厚性幽門狹窄的診斷價值.醫學影像,2009,47(35):74-75.

  8 陳新燕,門永忠,李金生.超聲診斷先天性肥厚性幽門狹窄的臨床價值.醫學信息,2008,21(6):870-872.

  


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