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膽管癌的MR、MRCP影像表現與病理分型對照

來源:中華現代影像學雜志 作者:謝振彬,周國民作者單位:024076 內蒙古赤峰,赤峰市 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討膽管癌MRI、MRCP表現與病理分型關系提高膽管癌的診斷水平。〗方法 回顧性分析經手術和病理證實的49例膽管癌,總結發生在膽管不同區段的膽管癌的MRI、 MRCP表現,并與手術病理結果對比。〗結果 49例不同區段膽管癌中,MRI 均顯示肝內膽管不同程度的擴張,梗阻部位位于肝內3例、肝門部28例、胰上段10例......


【摘要】  目的 探討膽管癌MRI、MRCP表現與病理分型關系提高膽管癌的診斷水平。〗方法 回顧性分析經手術和病理證實的49例膽管癌,總結發生在膽管不同區段的膽管癌的MRI、 MRCP表現,并與手術病理結果對比。〗結果 49例不同區段膽管癌中,MRI 均顯示肝內膽管不同程度的擴張,梗阻部位位于肝內3例、肝門部28例、胰上段10例、胰段4例、壺腹段4例。伴或不伴周圍軟組織腫塊,MRCP顯示病變部位膽管中斷,梗阻近端形態截斷狀或圓錐狀4例,鳥嘴狀或鼠尾狀25例,杯口狀5例。3例肝內膽管癌增強掃描病灶呈不均勻性強化,延遲強化明顯。各部位膽管癌發生幾率與膽管癌分型相關。〗結論 不同病理類型膽管癌其MRI、MRCP表現程度不同,MRCP結合MRI是檢查膽管癌的有效手段。

【關鍵詞】  膽管癌;磁共振成像;胰膽管成像;病理學

   Objective To improve level of diagnosis of cholangiocarcinoma by correlating the MRI and MRCP appearances with pathologic basis.〗Methods MRI and MRCP appearances in different section of biliary duct were retrospective analyzed and compared with the results of pathology and surgery in 49 cases with cholangiocarcinoma.〗Results 49 cases with cholangiocarcinoma were found to have intrahepatic biliary duct dilation.intrahepatic biliary duct obstructive were found in 3 cases,hilar lesions in 28 cases,lesions above pancreas were in 10 cases,pancreas area lesions in 4 cases,ampulla lesions in 4 cases.Peripheral soft tissue mass were found or not.MRCP found interrupted,abruptly cut-off or cone-like changes of the bile duct in 4 cases,beak-like or mouse tail changes in 25 cases,tumbler mouth appearance in 5 case.Lesions inhomogenous enhancement and delayed enhancement features were found in 3 cases with intrahepatic cholangiocarcinoma in contrast enhancement scanning.Probability of cholangiocarcinoma were found relative to different types.〗Conclusion Different types of cholangiocarcinoma were found to have different MRI and MRCP apprearances.MRI and MRCP are valid methods in diagnosis of cholangiocarcinoma.

  〗[Key words] cholangiocarcinoma ;MRI ; MRCP; pathology〗

  隨著影像技術的發展,膽管癌的檢出率明顯升高,以及人們對膽管癌的生物學行為再認識,改變了以往外科診病觀念,在可接受的合并癥及死亡率范圍內實行各種擴大切除式已成共識。為了更進一步提高膽管癌的診斷和鑒別診斷水平,筆者收集本院近兩年來經手術及病理證實膽管癌49例,結合其病理類型,分析膽管癌的MRI、MRCP特點及在診斷及鑒別診斷的意義。

  〗1 資料與方法

  〗收集自2009 年1月-2011 年12月間經活檢及手術病理證實的膽管癌49例,其中男29 例,女〗〗20例;年齡31~81歲,平均59.5 歲。臨床上均有不同程度的皮膚、鞏膜黃染,部分伴瘙癢,上腹部不適或腹痛、消瘦及消化不良等癥狀。所有病例均行MRCP及MRI常規檢查,13例行增強MRI檢查。〗采用西門子公司Maestro Class 1.5T超導磁共振掃描儀,常規MRI行軸位FLASH T1WI±FS; HASTE T2WI±FS,True FISP T2WI;冠狀位:HASTE T2WI。 MRCP首先采用RARE-SSTSE 單層厚層投影進行多角度成像,隨后進行HASTE多層薄層2D采集,3DMIP重建或FSE 3D采集,MIP重建。動態增強掃描采用FLASH-FS T1WI,對比劑為Gd-DTPA,劑量15ml,速率3ml/s,分別進行動脈期、門脈期及延遲期。

  〗2 結果

  〗本組膽管癌發生在肝內段3例、肝門部28例、胰上段10例、胰腺段4例、壺腹段4例。所有病例術前MRCP結合MRI均準確確定梗阻部位,并正確確定病變性質。〗膽管癌MRCP:原始圖像全部顯示肝內膽管不同程度擴張,嚴重者呈“軟藤狀”。病變部位膽管中斷、不規則偏心性狹窄或向心性狹窄和管腔內充盈缺損。其中中斷近端呈截斷狀或圓錐狀4例,鳥嘴狀或鼠尾狀25例,杯口狀5例,2 例擴張的膽管內見有充盈缺損。〗膽管癌MRI表現:37例顯示軟組織腫塊,腫塊大小1.5~5cm。T1WI呈低于肝實質信號,T2WI 呈稍高于肝實質信號,均有不同程度肝內膽管擴張。肝內膽管癌GD-DTPA 增強后三期增強表現以“慢進慢出”為特點。其MRI、MRCP表現及病理分型分布如表1、2。〗表1 不同部位膽管癌的MRI、MRCP表現〗表2 不同部位膽管癌病理分型

  〗3 討論

  〗3.1 膽管癌概況

  膽管癌的發病率居膽道腫瘤的第2位,以男性多見,好發于50~70歲[1,2], 一般無肝硬化病史,多與肝吸蟲感染、肝內膽管結石、膽管炎有關,臨床上以上腹部不適或脹痛、黃疸、捫及腫塊為首發癥狀,膽管癌根據部位可分為肝內與肝外膽管癌,從嚴格解剖學劃分,主肝管及分叉位于肝外,所以肝內膽管癌定位于左右二級及以上肝管的肝內膽管癌,也稱膽管細胞癌或外周型膽管癌,根據Cesar方法將肝外膽管按膽管癌發生部位不同分為肝門部、胰上段、胰段和壺腹段4組[3~7]。

  〗3.2 肝內膽管癌

  肝內膽管癌是指一級左右肝管以上的膽管上皮細胞起源的惡性腫瘤,也稱膽管細胞癌或外周型膽管癌,預后較差。〗肝內膽管癌診斷以CT為主,三期增強表現以“慢進慢出”為特點。MRI檢查也遵循著這一規律:動脈期病灶無強化或輕度強化,邊緣可出現環狀或索條狀強化,靜脈期病灶有進一步的強化,延遲掃描期持續延時強化,這一特點有助于與肝血管瘤和肝細胞癌進行鑒別。

  〗3.3 肝門部膽管癌[3]

  肝門部膽管癌是指原發于膽囊管開口與左右二級肝管起始部之間,主要侵犯肝總管及其分叉部以上左右肝管的膽管癌。是肝外膽管癌最常見的類型,本組肝門部膽管癌在肝外膽管癌中所占比例高達61%。是臨床上引起阻塞性黃疸的常見原因。因其相對較高發病率,故對其診斷、鑒別診斷及術前評估的要求顯得至關重要。〗肝門部膽管癌的MRI表現:(1)肝門部軟組織腫塊:位于左肝管、右肝管起始部或左右肝管匯合處,本組20例顯示為腫塊者10例發生于后者。腫塊大小2~5cm。4例在腔內生長,16例向腔外生長。T1WI呈低于肝實質信號,T2WI 呈稍高于肝實質信號。只有1例經過GD-DTPA增強掃描,病灶動脈期明顯強化,平衡期信號降低,延遲掃描又呈高信號。(2)肝內膽管擴張:本組28例中,MRI 均顯示肝內膽管不同程度擴張,嚴重者呈“軟藤狀”。(3)膽管壁局限性增厚:本組28例中,8例MRI顯示腫塊遠端膽管壁局限性增厚(呈偏心性或鼠尾狀狹窄)或閉塞。(4)其他征象:肝十二指腸韌帶內血管系統受侵及其內或遠處淋巴結轉移。肝門區膽管癌的MRCP表現:28例結合MRCP原始圖像全部顯示肝內膽管不同程度擴張,嚴重擴張的膽管呈“軟藤狀”。病變部位膽管中斷、不規則偏心性狹窄或向心性狹窄8例,突然截斷20例。〗由于肝門部狹小特殊的解剖結構,是影像學檢查的難點。早期占位即可造成膽管的完全梗阻,出現肝內膽管擴張和全身鞏膜、皮膚黃染。而MRCP能清楚地百分之百地顯示梗阻的部位及范圍,常規MRI掃描又能直觀肝門區腫塊的形態大小和侵及范圍。因此兩者聯合應用,對腫瘤的定位、定性、進展程度的了解有著重要診斷價值,為臨床醫生采取何種術式提供準確信息。〗鑒別診斷:(1)鄰近肝門部的原發性肝癌,但其增強掃描呈速升速降的特點可區別之;(2)肝門部淋巴結轉移:較大的轉移淋巴結有時在肝總管或膽管分叉部引起高位梗阻,但增強掃描時淋巴結強化不明顯或不強化,及外壓征象可資鑒別;(3)硬化性膽管炎:MRCP 可見膽管擴張或狹窄,但擴張或狹窄的膽管常呈漸進性,范圍較長規則同時不伴有肝門區腫塊;(4)肝門區轉移癌:肝門區轉移癌與肝門區膽管癌MR 表現類似,其鑒別較難須結合病史。

  〗3.4 胰上段膽管癌

  胰上段膽管癌是膽囊管開口與胰上緣間的膽管癌,胰上段膽管的解剖特點及其無直接相鄰器官,其病變多與本身相關,本組10例膽管癌均發生在其上下移行附近。MRCP:(1)表現為軟組織腫塊6例,其中斷端呈杯口樣截斷1例,鳥嘴樣狹窄3例;腔內腫物2例。其增強特點可與結石區別。(2)管壁不規則狹窄4例,與炎性所致狹窄鑒別較難。但多數認可膽管狹窄不對稱、邊緣不規則提示為惡性病變,而短段、對稱性狹窄、邊緣光滑傾向于良性病變;(3)也可為肝門區膽管癌向下累及致胰上段管腔狹窄,甚至閉塞。本組有1例肝門區膽管癌累及膽總管,整個胰上膽總管全部為腫瘤填塞。

  〗3.5 胰腺段及壺腹段膽管癌[4]

  本組8例胰腺段及壺腹段膽管癌MRCP均表現為膽總管截斷,呈鳥嘴樣狹窄,腫塊相對肝門部較小。其與附近十二指腸乳頭及胰頭的占位病變,早期可根據各自解剖特點及MRI、MRCP影像表現容易鑒別,其晚期改變是影像學鑒別難點,多種影像檢查的結合會有一定的幫助。〗胰腺段膽管走行在胰腺內,管徑窄小,是膽管結石截留站,膽管癌增強掃描的特點有助于與結石引起的黃疸鑒別。

  〗3.6 膽管癌發生各部位幾率與病理分型對照關系[5,6]

  膽管癌的預后與病理特點直接相關,其各部位發生的幾率以肝門部及胰上段明顯,肝門部及胰上段發生率高達77%;而其病理分型多樣,以中分化及中低分化為多,出現幾率高達75%,而且又存在合并黏液腺癌的傾向。其影像表現相對高分化程度及單一病理分型者病變累及范圍廣,且多數存在遠處轉移,這與其惡性程度及多種病理類型呈正相關。上述這種特殊分布可以提示臨床對其進行較為精確的術前評估及選擇合理術式。〗總之,MRCP 具有無創傷性、安全簡便、不需造影劑和X線照射,可多方位旋轉觀察等優點,是膽胰系統梗阻疾病最具優勢的影像學方法,再結合MRI多種序列的檢查,對膽胰系統梗阻病變診斷會有更大的飛躍。

【參考文獻】
    〗1 〗Figueras J,Liado L,Valls C,et al.Changing strategies in diagnosis and management of hilar cholangiocarcinoma.Liver Transp l,2000,6(6):786-794.

  〗2 Nakeeb A,Pitt HA,Sohn TA,et al .Cholangiocarcinoma.A spectrum of intrahepatic,perihilar,and distal tumors.Ann Surg,1996,224:463.

  〗3 劉玉林,孔祥泉,徐海波,等 肝門區膽管癌的MRI應用價值.臨床放射學雜志,2004,23(3):222-225.

  〗4 燕飛,鮮軍舫,梁熙虹,等.磁共振胰膽管成像對膽道梗阻性疾病定位與定性診斷的價值.中國醫學影像技術,2002,18(8):791-793.

  〗5 David V,Reinhold C,Hochman M,et al .Pitfalls in the interpretation of MR cholangiopancreatography.AJR,1998,170(4):1055-1059.〗6 Fulcher AS,Turner MA,Capps GW,et al.Half-Fourier RARE MR cholangiopancreatography:experience in 300 subject.Radiology,1998,207(1):21-32.

  〗7 Cesar S,Pedro Sa,Rafael Casanova,et al.Computed tomography in obstructive jaundice.Part E;The level of obstruction.Radio logy,1981,139(6):627.

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