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多排螺旋CT導引下孤立性肺結節切割針活檢的臨床應用

來源:中華現代影像學雜志 作者:喻永龍,朱永東,朱西平,洪志友作者單位:242300 安徽 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討早期確診肺孤立性結節的安全有效方法。方法 對43例孤立性肺結節患者,采用多排螺旋CT引導下彈槍式活檢針經皮穿刺活檢。結果 多排螺旋CT引導肺結節彈槍式活檢針活檢43例,成功41例,穿刺成功率95。25例經穿刺活檢后病理診斷為惡性腫瘤的病例,均經手術病灶切除及術后病理學檢查證實,1例穿刺后病理......


【摘要】  目的 探討早期確診肺孤立性結節的安全有效方法。方法 對43例孤立性肺結節患者,采用多排螺旋CT引導下彈槍式活檢針經皮穿刺活檢。結果 多排螺旋CT引導肺結節彈槍式活檢針活檢43例,成功41例,穿刺成功率95.3%;25例經穿刺活檢后病理診斷為惡性腫瘤的病例,均經手術病灶切除及術后病理學檢查證實,1例穿刺后病理未檢出惡性病變但術后病理示腺癌,2例考慮為炎性假瘤但術后病理示結核球;活檢診斷符合率為92.7%,氣胸發生率14.6%(<20%壓縮,6例),咯血2.3%(1例)。 結論 多排螺旋CT引導下孤立性肺結節彈槍式活檢針活檢,定位較迅速、準確、直觀,成功率和活檢診斷符合率較高,并發癥輕,是早期確診肺孤立性結節的一種安全有效方法。

【關鍵詞】  螺旋CT;肺結節;彈槍式活檢針

  孤立性肺結節(Solitary Pulmonary Nodules,SPN)是指肺內直徑 3cm的類圓形病灶,并且沒有肺不張、衛星灶及淋巴結腫大[1]。據文獻報道孤立性肺結節中40%為惡性腫瘤,50%是感染性肉芽腫[2]。病灶位于肺邊緣者,由于X線影像表現缺乏特異性,加之痰脫落細胞學檢查及支氣管纖維鏡檢查多為陰性,定性診斷確屬不易。過去往往依靠等待和觀察兩種方法來解決這個問題,但這些方法往往耽誤了疾病的早期診斷,延誤了患者的治療,可能導致患者預后不良的后果。因此,早期確診肺結節病灶成為臨床工作的迫切需要。筆者開展了六排螺旋CT引導下肺結節彈槍式活檢針經皮穿刺活檢術,為早期確診肺孤立性結節提供了一種安全有效的檢查方法,現報告如下。

  〗1 臨床資料

  〗1.1 臨床表現

  所選病例均來源于健康體檢者和因呼吸系統疾病以及其他疾病而住院的患者,共43例,男26例,女17例;年齡31~73歲,平均48.6歲。其中肺癌26例(包括腺癌13例、鱗癌7例、小細胞癌4例,細支氣管肺泡細胞癌2例)、炎性結節12例(慢性肺膿腫4例、炎性假瘤8例)、結核球5例;健康體檢者,無明顯呼吸系統疾病癥狀和體征;因呼吸系統疾病住院的患者中,臨床表現有咳嗽、咳痰、咯血、發熱、胸痛及肺外癥狀如神經痛、關節痛、腰痛、食欲減退等。43例X線平片均示肺部結節病灶。

  〗〗1.2 影像學表現

  患者均有胸部正側位片、肺部CT平掃及增強片。所有胸片、CT片均由〗經驗豐富、長期從事影像學診斷的主治醫師、副主任醫師閱片。良惡性病變影像學表現無特〗征性,鑒別不易。

  〗1.3 穿刺成功標準

  選擇病例43例,以穿刺取出病變組織能滿足病理學診斷要求,無明顯液、氣胸、大咯血、氣體栓塞等并發癥為成功標準。

  〗1.4 病理診斷

  穿刺后病理診斷為惡性病變25例中:鱗癌7例、腺癌12例、小細胞癌4〗例,細支氣管肺泡細胞癌2例;穿刺后病理診斷為良性病變17例:結核球3例、炎性結節14例。診斷為肺良性病變患者,經對癥治療、定期復查、追蹤觀察2年以上,病灶范圍明顯縮小或無明顯變化,符合良性病變生物學行為特點。

  〗2 材料及方法

  〗2.1 材料

  飛利浦螺旋CT機,美國COOK公司QC系列彈槍式活檢針(16~20G)、自制金屬標記物、刻度尺及穿刺包。

  〗2.2 方法

  (1)根據常規胸部CT平掃和增強片,分析結節病灶的大小、周圍血管情況,初步確定穿刺的體位、層面和角度等,根據需要選擇合適的體位,訓練患者做平靜呼吸和屏住呼吸。(2)對病灶區域薄層掃描,選擇最佳穿刺層面,確定理想的體表穿刺點、進針角度和進針深度,測出穿刺點與通過體表正中線(前、后正中線或腋中線)的垂直距離,并測出穿刺點至病灶邊緣和中心的深度及病灶直徑,然后在患者體表部位確定穿刺點,用自制金屬標記物標記此穿刺點,重新掃描后需得到標記層面(否則需重新標記),在標記層面測量體表穿刺點至病灶邊緣和中心的深度及角度,記下測量的數據。除去體表金屬標記物,用記號筆在體表標記處標記。(3)〗患者局部皮膚常規消毒、操作者戴無菌手套、鋪巾、對穿刺點皮膚和皮下肌層做局部麻醉后,囑患者平靜呼吸,即行穿刺。進針過程中一定要掌握好深度和角度,結節病灶進針深度一般以針尖達病灶內深度0.5cm為宜,極小病灶深度達病灶邊緣即可。(4)當穿刺套管針進入預定深度后,立即CT掃描,判斷套管針針尖是否到達穿刺靶點,準確無誤后,拔出套管針針芯,裝上活檢槍,迅速觸按彈射槍柄,切割組織,2~4次,聽到響聲后拔出活檢槍,推出針芯,即可按預置深度取出病灶組織。穿刺點不變,改變進針方向從不同部分取材,病理組織用1%福爾馬林液保存并送病理學檢查。(5)術后處理:術畢按壓穿刺點并用無菌敷料覆蓋,穿刺完畢CT平掃了解有無液氣胸及臥床12h后胸透或攝胸片,觀察有無液氣胸等并發癥。

  〗3 結果

  〗多排螺旋CT引導肺結節穿刺活檢43例,成功41例,穿刺成功率95.3%(41/43):25例經穿刺活檢后病理診斷為惡性腫瘤的病例,均經手術病灶切除及術后病理學檢查證實,1例穿刺后病理未檢出惡性病變但術后病理示腺癌,2例考慮為炎性假瘤但術后病理示結核球:活檢診斷符合率為92.7%(38/41),氣胸率14.6%(<20%壓縮6例),咯血2.3%(1例),氣胸未做特殊處理很快吸收,咯血經止血藥使用后2~3天消火。結論:多排螺旋CT引導下孤立性肺結節彈槍式活檢針穿刺活檢,定位較迅速、準確、直觀,成功率和活檢診斷符合率較高,并發癥輕,是早期確診肺孤立性結節的一種安全有效方法。

  〗4 討論

  〗筆者開展了六排螺旋CT引導下肺結節彈槍式活檢針經皮穿刺活檢術,為早期確診肺孤立性結節提供了一種安全有效的檢查方法。根據經驗和體會,下面幾個方面是提高穿刺成功率、減少并發癥的重要因素。

  〗4.1 螺旋CT引導肺穿刺活檢具有普通CT、普通X線、B超不可比擬的優越性

  螺旋CT具有掃描速度快、密度分辨率高、圖像無重疊等優點,能清楚地顯示病灶位置、大小、形態、密度及與周圍臟器的關系,能夠快速獲得清晰高質量的橫斷面圖像,能夠較快的觀察穿刺針與病灶的關系、距離,方便術者較迅速的調整進針路徑;掃描時間短,有利于患者良好的耐受性;可以進行超薄掃描,有利微小金屬標記物的發現,便于精確迅速定位。文獻報道,CT導引肺穿刺活檢成功率在74%~97%之間[3~7]。本組為95.3%。

  〗4.2 選擇合適的體位

  根據結節的部位合理選擇合適的體位(如:仰、俯、側或前后斜位),遵循以下原則:(1)最短途徑,使穿刺靶點距胸壁距離最短,進針時損傷正常肺組織最少;(2)避開重要結構,如:較大血管等:(3)避開病變易損的組織,如:肺氣腫、肺大泡等,有時還輔助采用雙上肢上抬、雙手合抱于胸前、雙上肢后伸并旋轉等姿勢,以避開庇護病灶的骨骼或緊鄰的心臟、大血管,另辟一條穿刺途徑,如位于肩胛骨、胸骨后、脊柱橫突旁、肋骨下等骨骼庇護區或心臟、大血管旁的肺結節性病變;有時還采用腹帶加壓,減少腹式呼吸,以減少病灶移動范圍。

  〗4.3 恰當體表穿刺點的選擇是提高肺穿刺成功率的關鍵因素之一

  選擇體表穿刺點的要求是:體表穿刺點距病灶緣的距離最短,盡量減少對正常肺組織的損傷;避開較大血管、肺大泡及病灶壞死組織;出現壞死液化區的病灶,應盡可能在病灶邊緣多取材。總之,合理體表穿刺點的選擇是提高肺穿刺成功率的重要保證。

  〗4.4 最佳體表穿刺點位于肋骨上的處理

  在臨床工作中,常遇到最佳體表穿刺點位于肋骨上而影響手術。筆者的經驗是:以既定穿刺點為中心,穿刺針沿標記方向內、外游動,尋找肋間隙,勿上、下移動活檢針。因為內、外方向移動活檢針能保持進針方向在既定穿刺點的同一層面上,反之,如果上、下移動活檢針,往往偏離了既定穿刺點和穿刺層面,加之病灶又小,常常是導致穿刺失敗不可忽視的原因。2例穿刺不成功,原因可能是病灶太小且穿刺點位于肋骨上,活檢針上、下移動導致偏離了既定層面以及呼吸運動的影響所致。

  〗4.5 穿刺針的選擇

  穿刺針粗細及切割槽大小均會影響穿刺結果。穿刺針過粗,易發生并發癥,且發生并發癥后不能進行多次、多點穿刺;穿刺針過細,則取出的標本太少,難以做出準確的病理診斷。對病灶較大,距離胸壁近的病灶,盡量選擇較粗的活檢針,肺內病灶離壁胸膜遠的或病灶較小者盡可能選細針。

  〗4.6 肺部CT掃描定位與穿刺活檢時,患者應盡可能保持同一種程度下的呼吸及屏氣 檢查開始前,術者應言傳身教,訓練好患者做同一種程度下的呼吸及屏氣,爭取患者配合,盡量減少因呼吸關系而改變病灶的位置進而影響穿刺成功率。

  〗4.7 CT圖像上穿刺針尖位置與預定活檢區是否相符

  小結節灶的穿刺因針尖易受部分容積效應的影響,應在鄰近上下層面做薄層掃描,確定針尖在病灶內的準確位置,特別是在斜行進針的情況下更應反復確認。

  〗4.8 穿刺取組織次數的確定

  筆者認為:肺穿刺取組織次數的確定,主要由術者根據當時病檢組織情況,如果活檢出病理組織為條形或塊狀物,則一次性穿刺即可滿足病理性診斷要求,反之,則應進行第二次或第三次,一般2~3次為宜,最多不超過5次。

  〗4.9 并發癥的發生率

  螺旋CT引導下彈槍式活檢針經皮穿刺活檢術的主要并發癥是氣胸、〗咯血、疼痛等。最常見的并發癥是氣胸,氣胸的發生率與病灶大小、病灶距肺表面的深度、穿刺的次數以及患者是否合并肺氣腫、肺大泡等因素有關。病灶距胸壁越遠,穿刺對肺損傷越大,氣胸發生率越高。文獻報道,氣胸的發生率在6%~43%,本組為14.6%(<20%壓縮,6例)。發生氣胸的6例中,其中3例為病灶距體表較深,穿刺術中發現,術后30min發現2例,另外1例為12h內發現,均為少量氣胸,且在1周內自行吸收。次為咯血,發生率為2%~9%,本組為2.3%,僅1例少量痰中帶血絲,未做任何特殊處理而自愈。筆者認為,穿刺術前耐心地訓練患者保持平靜均勻的呼吸,控制咳嗽,熟練的操作技術和準確的進針速度,可有效減少氣胸的發生率。〗此外,穿刺的成功和診斷符合率還與操作者對影像的判斷能力、操作的熟練程度、助手的協作情況以及病理醫師的水平等有關。〗筆者認為:多排螺旋CT引導下肺結節彈槍式活檢針穿刺活檢術定位較迅速、準確、直觀,穿刺成功率和活檢診斷符合率較高,并發癥輕,是早期確診肺孤立性結節的一種安全有效辦法,值得廣泛推廣。〗 〗

【參考文獻】
    〗1 Zwirewich CV,Vedal S,Miller RR.Solitary pulmonary nodule:high-resoultion CT and radiologic-pathologic correlation.Radiology,1991,179(2):469-476.

  〗2 Cynthia I,Caskey,Philip A,et al.Cument evaluation of the solitary pulmonary nodul.Radial Clin North Am,1990,28(3):511-520.

  〗3 徐銳,單裕清,相成,等.16層螺旋CT導引下孤立性肺結節穿刺活檢.醫學影像學雜志,2007,17(6):564-566.

  〗4 沈潔,金波,吳健,等.CT引導經皮穿刺直徑≤2cm肺部結節的臨床價值.中國癌癥雜志,2004,(1):80-82.

  〗5 段蘊鈾,韓志海,張燕群.經皮穿刺技術在肺部疾病診治中的應用.海軍總醫院學報,2007,20(1):28-31.

  〗6 蔡云,詹勤元,徐炎良,等.CT引導下經皮肺穿刺的臨床價值.實用臨床醫學,2006,7(5):44-45.

  〗7 余世慶,黃曉英,張祖貽,等.CT引導下經皮肺活檢對肺內占位病變的診斷價值.中國臨床醫學,2006,13(1):151-153.〗

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