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顱內環形強化病變的MRI鑒別診斷

來源:中華現代影像學雜志 作者:卓果然,李曉峰,石巖作者單位:221005 江蘇徐州,徐 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的探討顱內環形強化病變的MRI表現,認識其影像學特征。方法回顧性分析57例顱內MRI上環形強化病例,所有病例均經手術、病理或臨床治療證實。結果57例顱內環形強化病變中,膠質母細胞瘤21例(36。04%),腫瘤性環形強化表現為厚壁、形態不規則、不光滑。...


【摘要】  目的探討顱內環形強化病變的MRI表現,認識其影像學特征。方法回顧性分析57例顱內MRI上環形強化病例,所有病例均經手術、病理或臨床治療證實。結果57例顱內環形強化病變中,膠質母細胞瘤21例(36.84%),轉移性腫瘤17例(29.82%),腦膿腫11例(19.30%),結核性肉芽腫8例(14.04%),腫瘤性環形強化表現為厚壁、形態不規則、不光滑;而非腫瘤性環形強化表現為形態規則、光滑、壁厚薄較為均勻。結論顱內環形強化病變的MRI表現具有特征性,可為診斷提供重要依據。

【關鍵詞】  核磁共振;環形強化

  ObjectiveTo study and analyze the MRI characteristics of common intracranial ring enhanced lesions. MethodsMRI studies of 57 cases intracranial ring enhanced lesions were reviewed retrospectively, all cases were confirmed by surgery or pathology and anti-inflammatory treatment. ResultsAmong 57 cases of intracranial ring enhanced lesions included 21 glioblastomas,17 metastases,11 brain abscesses,8 tuberculosis granuloma. On the whole,the malignant tumors displayed obviously heterogeneous thickness of the walls especially the inner walls were uneven and coarse, while the non-tumors lesions demonstrated regular shapers smooth inner walls and even thickness of the walls. ConclusionIntracranial ring enhanced lesions has a specific MRI finding and can supply important diagnostic value.

  [Key words]Magnetic resonance imaging;Ring enhancement

  顱內很多疾病都有環形強化的影像表現,但是仔細觀察,每一種疾病由于病理基礎,生長方式、血液供應的不同,其環形強化表現也各有特點,為了便于診斷和鑒別,筆者對自己實際工作中遇到的比較常見的疾病的環形強化病例,做一個比較研究,以進一步提高對環形強化的認識。

  1資料與方法

  1.1病例資料及處理選擇57例術前行磁共振平掃、增強掃描的腦內環形強化病變患者,其中男性34例,女性23例,年齡17~72歲,平均46.3歲,除3例腦轉移患者為臨床證實外,其余病例均經病理證實。其中膠質母細胞瘤21,腦轉移瘤17例,腦膿腫11例,結核性肉芽腫8例,分別就它們增強所表現的環形強化壁厚、壁環、有無結節及水腫情況等特點進行分析、比較。

  1.2MRI掃描技術使用Siemens sonata 1.5T 型磁共振掃描儀,仰臥位,4通道相控陣頭線圈。梯度場強為40mT/m,梯度切換率為200mT/(m·ms),FOV為230mm×230mm。橫斷位T1WI SETRTE=5007.7ms、T2WI TSE序列TRTE=400095ms,輔以T1WI矢狀位,掃描層厚5mm,間隔1mm,層數20,采集次數2,矩陣256×256,翻轉角90°全部病例均做增強掃描,增強掃描使用釓- 噴替葡甲胺(G d - D T P A )對比劑,劑量為0.1mmol /kg,經肘靜脈快速注射后,立即行橫斷位、矢狀位及冠狀位T1WI掃描。

  2結果

  57例顱內環形強化病變中,膠質母細胞瘤21例(36.84%),均發生于幕上,邊界模糊,伴有不同程度的水腫,占位效應也各異,注入Gd-DTPA,呈環形強化,環壁不規則,其中13例有壁結節形成,環壁7例有缺損和中斷,6例內見出血,環內16例伴有壞死、囊變,呈常T1長T2信號(圖1)。轉移性腫瘤17例(29.82%),12例發生于皮髓質分界處,3例在小腦,2例在腦干,水腫明顯,環壁大小不等,壁不規則,5例有中斷現象,7例有壁小結節,周圍水腫也較顯著,呈“小結節大水腫”表現(圖2)。腦膿腫11例(19.30%),T1WI膿腔及周圍水腫為低信號,兩者之間的膿腫壁為等信號環形間隔,T2WI膿腔及周圍水腫為高信號,膿腫壁為等低信號,Gd-DTPA增強呈明顯環形強化,膿腔不強化,膿腫壁光滑無結節(圖3),本組3例呈多房膿腫,形成壁結節假象。結核性肉芽腫8例(14.04%)頂葉3例,額頂葉2例,顳葉3例,單發7例,多發1例,增強呈明顯環形強化,壁厚光滑、完整連續(圖4)。圖1為膠質母細胞瘤,MR T1WI冠狀位(A)示右頂葉腫瘤呈不均質低信號,腫瘤實質部分呈環狀等信號(黑箭),腫瘤內壞死和周圍水腫呈低信號,占位效應顯著。T2WI(B)腫瘤實質部分呈環形等信號(黑箭),腫瘤內壞死和周圍水腫呈高信號,注入Gd-DTPA掃描,冠狀位(C)和矢狀位(D)腫瘤實質呈環形強化(黑箭頭和黑箭)環壁薄但不規則,局部有中斷 圖2矢狀面T1WI增強示額頂葉占位,壁厚不規則,呈小結節大水腫表現圖3腦膿腫,圖3a 橫斷面T1WI 示膿腫壁上低信號“暗帶”與腦白質呈等信號;圖3b 橫斷面T2WI 低信號“暗帶”略低于腦白質信號;圖3c 增強后橫斷面T1WI 示膿腫壁呈環形強化,壁厚薄均勻,內壁光滑圖4左顳葉環形強化結節,壁完整連續,光滑。病理為結核性肉芽腫以上環形強化病變的MRI表現可如表1所示。表1環形強化病變的鑒別診斷囊壁厚度

  3討論

  顱內環顱內環形強化病變包括腫瘤、炎性感染或出血等疾病,在臨床工作中頗為常見。其致病機制不同, 治療方法各異, 能否正確診斷該類疾病, 將直接影響患者的預后及轉歸。環形強化是顱內病變的一種特殊類型的異常強化,其影像學表現有一定的相似性,診斷和鑒別診斷一直是個難點,分析病變不同環形強化的表現形式,可以為診斷提供重要信息,有助于提高診斷正確率。發生對比增強主要是由于局部血容量或血流量相對增加或缺乏血腦屏障或被血腦屏障破壞,導致通透性異常增加和(或)局部血管發育不良,發生對比劑外滲所致,環形強化就是其中之一。環形強化病變的主要病理特點是其中心為乏血管組織、囊變或液體,陳舊性和(或)新鮮額出血、感染以及壞死的腦組織等,病變中心通常是由以上一種或幾種成分組成,同時病變周圍有血腦屏障的破壞。因此注入對比劑后病變中心不強化,而邊緣組織強化,在MRI呈現環形強化表現。膠質母細胞瘤是星形細胞瘤中惡性程度最高的星形細胞瘤,屬WHO Ⅳ級,最顯著的特征是有明顯的壞死和微血管增生,腫瘤多位于皮質下,呈浸潤性生長,常侵犯幾個腦葉并侵犯深部結構,外觀呈半球形,分葉狀,大多數腫瘤邊界不清。因生長迅速,而使周圍組織受壓,出現軟化和水腫,表現“假包膜”現象,可被誤認為境界清楚,其實腫瘤已經超出邊界浸潤生長,腫瘤可侵犯皮質,并可與硬膜相連,或可突入腦室及深部結構,腫瘤軟硬相間,質地不均,瘤內常有大小不等的囊變及壞死灶,并常伴出血,少鈣化,因為中央為無強化區域,腫瘤血運豐富,強化顯著,同時腦水腫明顯,腫瘤的不規則環形強化,反映了腫瘤對血腦屏障的破壞,或(和)瘤內不成熟的腫瘤血管造成對比劑漏出到細胞外間隙[1]。轉移瘤同樣具有易發生出血和壞死、囊變、瘤周水腫、占位效應明顯等特點,它的MRI平掃和增強同樣具有惡性腫瘤的影像學表現,腫瘤生長迅速,瘤內壞死顯著,出現不規則環形強化,環外壁光滑整齊,內壁不光滑,皮質側增強顯著,并環壁增厚[2],壁周圍長出現大片水腫,呈手指狀,又稱“小結節大水腫”。腫瘤發生腦轉移瘤的頻率由多到少依次為肺癌乳腺癌、胃癌、結腸癌、腎癌等,腫瘤內的血管結構與原發腫瘤相似,轉移途徑以血行為主。幕上多見,多位于皮髓質交界處。腦膿腫可分布于腦的任何部位,幕上多于幕下,主要發生在皮質或皮質下區,主要致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎球菌等,通過蔓延、血源、隱源或直接感染等途徑引起,典型膿腫壁在組織學上分為5個帶[3]:(1)中心壞死帶;(2)含巨噬細胞和纖維細胞的炎性增生帶;(3)膠原包膜帶;(4)新生血管和成纖維細胞炎性增生帶;(5)反應性星形膠質細胞增生及腦水腫帶。腦膿腫在不同階段M R 的表現不同。在腦炎早期不出現環形強化,而膿腫壁的形成是腦膿腫診斷的關鍵。腦膿腫壁與新生血管和成纖維細胞炎性增生帶有關。腦膿腫壞死區周圍均有一菲薄的低信號“暗帶”,與病理上膿腫壁的第二帶相對應.這種低信號“暗帶”出現在本組所有病例中。膿腫壁形成晚期表現典型,此時在MR 像上膿腫壁表現為等信號,其中心為長T1 長T2 信號,周圍為大片水腫。注入對比劑后出現環形強化,壁厚度基本均勻一致,內緣光滑[4]。本組膿腫壁呈明顯均勻強化,而且,強化環外徑略大于低信號“暗帶”的外徑,具有特征性。顱內結核瘤是中樞神經系統感染結核桿菌后,結核分支桿菌經血行播散至顱內腦組織,發生以T淋巴細胞為主的變態反應而形成的一種肉芽腫樣病變,是全身播散性結核病的一種,常繼發于身體其他部位結核,可單發或多發,顱內任何部位都可發生,常常于腦表淺部位發生多見,部分患者有其他部位原發結核病病灶[5]。常位于血運豐富的皮質內,呈結節狀或分葉狀,中間為干酪樣壞死物,外圍為纖維膜。MRI增強掃描時亦表現為環形強化。與腦膿腫一樣,環壁通常厚薄均勻,邊界光滑。兩者有時難以區別,但結核瘤的環形強化呈典型的“環靶征”,是結核瘤的特征性表現,這是因為當增生性結核結節不能被控制而機體的變態反應較強時,結核結節中心出現類脂質樣干酪物質,當干酪性物質中央出現不同程度的液化壞死后,在T1WI上呈低信號,在T2WI上呈高信號,形成“環靶征”的靶心,增強后無強化。干酪樣物質外周為炎性肉芽組織,在T1WI上為低信號,在T2WI上為高信號,增強后呈顯著的環形強化。外圍被膜主要以纖維組織為主,間或有鈣化,構成病灶最外層,在T1WI、T2WI上均為低信號,增強后無強化。這樣,病灶由中心向外在T2WI上信號依次表現為高信號-低信號-高信號-低信號。總之,以上病例MRI均以環形強化為表現,形態各異,但也有相重疊之處,腫瘤性環形強化表現為厚壁、形態不規則、不光滑、不完整,周圍水腫顯著等為特點;而非腫瘤性環形強化表現為形態規則、光滑、壁厚薄較為均勻,周圍水腫輕或無等為特點,對診斷腫瘤性和非腫瘤性有一定的特異性,對這些環形強化表現作細致全面分析,可為診斷提供重要依據,隨著MRI的不斷普及,近年來有學者運用磁共振波普(MRS)、彌散加權(DWI)及表觀擴散系數(ADC)等對顱內環形強化進行研究,提供更多、更重要的信息,但筆者認為能從最直接的環形強化壁的特點進行研究,可以更直觀、更簡潔,結合臨床及病史,能提高對這一類疾病的診斷水平。

【參考文獻】
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  2魚博浪.中樞神經系統CT和MRI鑒別診斷,第2版.西安:陜西科學技術出版社,2005:175.

  3楊建樹, 張建寧. 實驗性腦膿腫影像學改變的病理基礎研究. 中華實驗外科雜志,1998,14:367-370.

  4Rana S, Albayram S, Lin DD, et al. Diffusion-weighted imaging and apparent diffusion coefficient mapsin a case of intracrerebral abscess with ventricular extension. AJNR,2002,23:109-112.

  5周文輝,沈繼平,周進,等.多發腦結核瘤的MRI診斷.中國CT和MRI雜志,2005,3(1):18-20.

  


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