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主動脈夾層急診癥狀及影像學表現分析

來源:中華現代影像學雜志 作者:張炬,宋五一,康蘭蘭作者單位:730913 甘肅白銀,靖遠 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的通過對主動脈夾層患者的急診癥狀、影像學表現進行回顧性分析,提高認識,早期對其準確診斷。方法對診斷急性主動脈夾層的21例患者的急診癥狀、影像學表現進行分析和總結。急診11例胸片檢查異常4例,急診19例增強螺旋CT均發現真假兩腔,急診7例MRI成像均發現真假兩腔,急診15例超聲心動圖檢查11例見假腔......


【摘要】  目的通過對主動脈夾層患者的急診癥狀、影像學表現進行回顧性分析,提高認識,早期對其準確診斷。方法對診斷急性主動脈夾層的21例患者的急診癥狀、影像學表現進行分析和總結。結果13例首發癥狀是劇烈胸痛和(或)腹痛;胸痛、胸悶、呼吸困難2例,胸痛伴肢體偏癱1例,低血壓伴肢體偏癱2例,肩背部酸痛、腹脹1例,無痛性暈厥1例,1例飲酒后突然胸背部劇痛難忍,2例劇烈腹痛2天。急診11例胸片檢查異常4例,急診19例增強螺旋CT均發現真假兩腔,急診7例MRI成像均發現真假兩腔,急診15例超聲心動圖檢查11例見假腔形成。結論本病表現多種多樣,提高認識及早期的影像學檢查有助于準確診斷。

【關鍵詞】  主動脈瘤;癥狀; 檢查儀器; 影像學表現; 綜合診斷

  主動脈夾層(aortic dissection,AD)是血液滲入主動脈中層形成夾層血腫,并沿著主動脈壁延伸剝離的一種嚴重的心血管急癥。夾層撕裂是一個動態過程,由于本病受累部位與范圍不同,臨床表現復雜多樣,是一種臨床少見但死亡率高的疾病,發病急,進展快,早期影像檢查的準確診斷能夠爭取治療機會,提高患者生存率。現對本院2009年4月—2012年4月經急診確診為本病的21例患者臨床表現、影像學表現進行分析、總結,旨在提高對本病的認識,以便早期抓準時機,準確診斷,及時治療,挽救患者的生命。

  1臨床資料

  1.1一般資料收集2009年4月—2012年4月經急診確診為急性主動脈夾層的患者21例,其中男15例,女6例;年齡34~72歲,平均53歲。急診經增強螺旋CT、高場MRI檢查、彩色超聲檢查確診。

  1.2檢查儀器選用飛利浦64排螺旋CT、西門子1.5TMR機,進行平掃及增強掃描,東芝6000彩色超聲診斷儀。

  1.3臨床表現3例患者既往有高血壓病史和(或)有動脈硬化病史,13例首發癥狀是突然出現劇烈持續疼痛,難以忍受,疼痛部位多見于前胸、背部、上腹部,其中3例伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、低血壓或休克,2例胸痛、胸悶、呼吸困難、不能平臥,1例無痛性暈厥,伴有Horner綜合征樣表現,1例肩背部酸痛并有腹脹、腹痛、出汗,1例胸痛伴左側肢體偏癱,2例低血壓。

  2影像學檢查與結果

  X線平片特異性不強,但對診斷有重要提示意義;CT、MRI、超聲波具有較高診斷價值。

  2.1 X線表現(1)正、側位胸部平片可見上縱隔影增寬,主動脈局部或廣泛性膨隆,如能觀察到主動脈內膜的鈣化影與主動脈外緣的距離增寬,則提示有夾層動脈瘤的可能。(2)主動脈鄰近的器官,如氣管、食管或腹部臟器受膨隆的主動脈推壓移位。(3)心影增大,搏動減弱提示心包積血或心衰。(4)20%~25%的夾層動脈瘤可破入左側胸腔,表現為迅速增加的胸腔積液。

  2.2主動脈夾層CT表現[1~4]CT檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍,CT血管增強掃描具有簡便快捷,應為首選的影像學方法。19例增強螺旋CT均發現真假二腔;CT可顯示內膜瓣、真腔、假腔、心包積液和血管周圍血腫,夾層動脈瘤可直接破入肺或胸腔。(1)鈣化的內膜從主動脈壁向腔內移位5mm以上。增強后可見撕脫的內膜片呈線樣的低密度影。(2)增強后可顯示真假兩腔,其各自的密度與血流速度、有無血栓形成有關。通常假腔的強化與排空均較真腔延遲。

  2.3主動脈夾層MRI表現[5~8]MRI能直接顯示主動脈夾層的真假腔,清楚顯示內膜撕裂的位置和剝離的內膜片或血栓。能確定夾層的范圍和分型以及與主動脈分支的關系。(1)直接征象是顯示主動脈內的內膜瓣和真假雙主動脈腔。真腔和假腔的鑒別主要取決于兩者的血流速度不一。真腔血流速度快表現為流空的無信號改變,假腔因流速慢常出現信號。內膜瓣則為真、假兩腔之間的窄條狀較低信號影。由于夾層動脈瘤的真假腔與其間的內膜瓣對比明顯,易于觀察內膜的撕裂口。(2)間接征象是主動脈腔受壓失去正常形態。如假腔內為血栓所充填,可表現為動脈壁局部增厚。(3)心包積血或胸腔積血,表現為T1加權和T2加權均為高信號強度改變。(4)夾層動脈瘤可直接破入肺或胸腔,MRI掃描時可見到夾層動脈瘤旁的肺組織內出現成片的高信號影,應高度警惕夾層動脈瘤已破入肺內。在主動脈影膨隆部分,注射造影劑后顯示主動脈腔變窄,主動脈壁增厚。造影劑可通過主動脈壁上的裂口進入動脈夾層,使真假腔顯示為兩條平行的致密管道影,其中有一細的透亮線影分隔。若夾層動脈瘤假腔內有血栓,則不能或不完全為造影劑所充盈。

  2.4主動脈夾層超聲檢查可顯示主動脈內的雙腔改變。 超聲心動圖對診斷主動脈夾層分離具有重要意義,對主動脈夾層的分型、內膜剝脫范圍、破口檢出及主動脈瓣反流的定量分析、心功能評價等都具有重要的診斷價值,還可以識別夾層內血栓、心包積液和胸腔積液等,是其他檢查所不能替代的。

  3討論

  主動脈夾層是較為常見而且危險的主動脈急癥,確切發病情況尚不清楚,據文獻報道[9],急性夾層動脈瘤的發病率每年可高達(10~29)/1000000人,男女發病率2~5:1。本病好發于50~70歲年齡段,高血壓病和馬凡綜合征等所致中層變性是主動脈夾層發生的最常見病因。主動脈夾層分離亦稱為主動脈夾層血腫,基本病變是主動脈腔內的血液通過內膜的破裂口進入主動脈壁中層形成血腫,和主動脈瘤形成時主動脈壁的擴張不同,但多數患者的主動脈夾層分離先表現為主動脈瘤的形成。在病理上表現為主動脈壁囊性中層壞死,彈力纖維的變性和斷裂。造成主動脈夾層分離的先決條件為主動脈壁中層的病變。多數患者伴有高血壓病和動脈粥樣硬化,遺傳性疾病馬凡綜合征中可見廣泛的主動脈壁囊性中層壞死,高速高壓的血流涌入裂口,導致中膜剝離。內膜與中膜內層形成內膜瓣,內膜瓣將主動脈分為真腔和假腔,真腔常較小,血流速度快,而假腔常較大,血流速度慢。主動脈夾層常可波及周圍器官引起壓迫、移位或侵蝕,并于血管周圍形成血腫,嚴重時,主動脈夾層可破裂,引起大出血而致病人迅速死亡。臨床根據病變范圍和破口位置可分為三型(Debakey分型):Ⅰ型:破口位于升主動脈,病變累及升、降主動脈;Ⅱ型:破口位于升主動脈,病變僅累及升主動脈;Ⅲ型:破口位于左鎖骨下動脈以遠,病變只累及降主動脈者。AD尤以升主動脈夾層的發生率較高,主動脈夾層還見發生于主動脈瓣狹窄、妊娠期、外傷后和醫源性損傷等。隨著影像檢查技術不斷發展,增強螺旋CT、高場MRI、彩色超聲等影像學檢查可對AD進行早期準確診斷(診斷準確率可達98%以上),在主動脈夾層的診斷中發揮了重要作用,明顯提高了患者的生存率。

【參考文獻】
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  4劉琦,陳德基,譚理連,等.320排CT血管造影診斷主動脈夾層.中國醫學影像技術雜志,2012,28(1):113-116.

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  8郭瑞強,初洪剛,孫有剛.食道超聲心動圖與MRI診斷主動脈夾層的對比研究.中國醫學影像技術雜志,2008,16(7):568-569.

  9薛凌,羅見方,麥勁狀,等.廣州市主動脈夾層臨床特征變化趨勢十年回顧性分析.中華心血管病雜志,2007,35(1):45-50.

  


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