當前位置:首頁 > 醫源資料庫 > 在線期刊 > 中華現代影像學雜志 > 2012年第9卷第7期 > 肺栓塞的螺旋CT血管造影

肺栓塞的螺旋CT血管造影

來源:中華現代影像學雜志 作者:常斌作者單位:300121 天津,天津市人民醫院腫瘤放療 2013-2-27
336*280 ads

摘要: 【摘要】 由于肺動脈栓塞(簡稱肺栓塞)發病率的增高以及臨床和影像學診斷能力的改善,近年來肺栓塞的確診病例明顯增多。肺栓塞已成為醫學影像學和有關臨床學科的重點研究課題之一。以下僅就螺旋CT血管造影的診斷及其進展做一綜述。 【關鍵詞】 肺栓塞。...


【摘要】  由于肺動脈栓塞(簡稱肺栓塞)發病率的增高以及臨床和影像學診斷能力的改善,近年來肺栓塞的確診病例明顯增多。肺栓塞已成為醫學影像學和有關臨床學科的重點研究課題之一。由于臨床表現及實驗室檢查缺乏敏感性和特異性,目前確診本病主要依靠影像學檢查。以下僅就螺旋CT血管造影的診斷及其進展做一綜述。

【關鍵詞】  肺栓塞;體層攝影術,X線計算機;磁共振成像

  肺動脈栓塞(plumonary embolism,PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。栓子包括血栓、氣體、脂肪、腫瘤、羊水等,其中主要是血栓,占99%以上。以往由于認識不足,認為肺栓塞少見,導致其漏診率(67%)、誤診率(70%)[1] 、死亡率(30%)[2]高。近年來臨床實踐證明肺栓塞是嚴重危害人類健康的常見病、多發病之一。文獻報告,西方國家肺栓塞發病率僅次于冠心病高血壓,死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死[3]。關于肺栓塞的診斷與治療研究現已成為全球性的衛生保健問題。以往認為肺栓塞在我國是少見病,但近年來一系列的尸檢資料證實,我國肺栓塞并非少見 [4]。肺栓塞病因和易發因素中最主要是深靜脈血栓形成,是在先天性基因缺陷的基礎上,在某些誘因作用下發病,如創傷及手術、長期臥床、肥胖、妊娠、心肺疾病、腫瘤等[5,6]。臨床表現常不典型且不具特異性,可突發呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥、低熱等。早年以胸痛、咯血、胸部X線片楔狀陰影作為診斷肺動脈栓塞的指征,已不能適應臨床需要。目前對肺動脈栓塞的診斷仍然是以臨床資料為基礎的綜合性診斷。其中影像學的發展,對肺動脈栓塞診斷有重大推進[7~9]。

  1肺動脈造影肺動脈造影

  目前仍被認為是診斷的“金標準”。對肺段及以上肺動脈栓塞診斷的敏感性(98%)和特異性(94%~ 98%)很高[10],表現為肺動脈及其分支內充盈缺損、截斷、充盈和排空延遲、無血流灌注等。但對于小分支栓塞的診斷,由于解剖變異、互相重疊等因素仍有限度,且屬有創性檢查(并發癥6%,死亡率0.5%),在臨床上應用較少。尤其是伴有中度以上肺動脈高壓和病情較重的急性肺栓塞,更應嚴格掌握適應證。目前主要用于肺栓塞的介入治療過程中。

  2CT血管造影(CTA) 多層螺旋

  CT、電子束CT是近年發展起來的影像學新技術。快速的掃描速度和增強技術的應用,可以直接顯示多級肺動脈分支。螺旋CT采用容積數據采集成像,近年螺旋CT掃描速度已達亞秒級,多排螺旋CT也有較多的應用,幾乎不受呼吸動度的影響,獲得的圖像質量大大提高。螺旋CT采用容積數據采集成像。應用增強螺旋CT掃描獲取原始圖像,經重建三維圖像顯示肺血管,稱為CTA。CTA能消除肺血管附近重疊的骨骼或鈣化灶,突出顯示肺血管影像,并可分別顯示血管壁、血管內造影劑,或肺動脈內血栓。它同時進行整個肺血管結構的三維圖像。它的缺點是受周圍不同致密結構重疊的影響,容易遺漏肺血管內小的病變。許多新的掃描方法和技術的應用會進一步提高肺動脈圖像的質量。目前,較多醫院已將螺旋CT檢查作為急性或慢性肺動脈栓塞的首選檢查手段[11~13] 。檢查方法:應用螺旋CT機,獨立工作站和高壓注射器完成首先對病人進行常規從肺尖到肺底的連續平掃,用以觀察肺栓塞的間接征象以及肺門高密度淋巴結為增強圖像提供對比.強化掃描采用3mm準直,4.5mm床動,1:1螺距比,掃描范圍從主動脈水平至下肺靜脈水平。約20cm采用含碘量300g/T的非離子型對比劑100ml加生理鹽水稀釋至130ml以3~4ml/s高壓注入肘正中靜脈,每秒約注入700~900mg碘,延時時間12~15s[14~16]。

  2.1直接征象(1)中央型。血栓位于葉級(3級)肺動脈以上。急性肺栓塞的雙層螺旋CT肺動脈造影(DSCTPA)表現:在二維重建CPR圖像上血栓游離于肺動脈(2~3級)內,位于血管中央的血栓呈條狀低密度影,周圍為含對比劑的高密度血流帶,兩邊血液中的對比劑呈與之平行的高密度影,稱為“軌道征”,提示為新鮮血栓。慢性肺栓塞的DSCTPA表現:在二維重建CPR圖像上血栓和血管壁相粘連,血管壁不規則,呈偏心性附壁充盈缺損或半月形附壁充盈缺損。在二維重建VE圖像上血栓粘附于血管壁上,呈結節狀突入血管腔內,血管腔呈偏心性狹窄,提示為慢性血栓。當然這種急慢性的區別是相對的,同一患者急、慢性血栓可同時發生。(2)周圍型。血栓位于段(4級)及亞段(5級)以下的小肺動脈內。 CT軸位圖像上表現為小肺動脈(5~6級)內部分性充盈缺損。 (3)混合性。血栓位于中心和外圍肺動脈內。

  2.2間接征象合并肺梗死,在螺旋CT軸位圖像上表現為三角形或楔形實變影,基底貼近胸膜尖端指向肺門,其發生部位與栓塞動脈分布的肺葉、段一致。肺梗死與肺內炎性病變鑒別的關鍵在于梗死的實變影內無支氣管影。經臨床溶栓、抗凝治療后,三角形或楔形實變影逐漸縮小,邊緣變模糊,稱為“冰塊融化征”。病灶吸收后可殘留纖維化索條狀影,可引起局限性胸膜增厚及粘連。還可合并肺不張及胸腔積液,合并心包積液,合并右心室明顯增大,奇靜脈和上腔靜脈增粗[11~16]。

  2.3螺旋CT三維重建技術近年來隨著多排螺旋CT的問世,其極快的掃描速度和強大的三維圖像重建功能,可行多排螺旋CT肺動脈造影(MSCTPA),為臨床肺栓塞病例的診斷、治療、手術及療效觀察、術后評估提供了重要依據。肺動脈疾病是適合多排螺旋CT檢查的適應證之一。多層螺旋CT肺動脈血管造影術不僅可以顯示肺動脈主干、葉和段的分支,而且可以顯示亞段及亞亞段的分支。肺栓塞的螺旋CT表現征象具有特征性,診斷并不困難,重要的是正確掌握螺旋CT三維重建技術,以獲得滿意的CT圖像。三維重建技術主要包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR )、最大密度投影(MIP)、仿真內窺鏡(VE)及容積顯示(VR)。

  2.3.1多平面重建(MPR)是一種非常簡便的單體厚度的三維重建方法,可以在任意的平面重建圖像,能夠多平面、多角度觀察病變,操作簡便易行,其缺點是重建的結構都在一個平面上,超出此平面的結構均不能夠顯示。筆者體會到MPR技術比較適合3級以上肺動脈內血栓的應用。因為較大的肺動脈其解剖走行較平直,重建后的圖像顯示血栓部位、范圍清晰直觀。4級肺動脈及其以下分支血管解剖走行曲度復雜,故重建后的圖像對于顯示血栓效果不如3級以上肺動脈理想。

  2.3.2曲面重建(CPR)近年來開發的曲面重建技術可以彌補MPR的不足。它是用手繪的方法,在多種圖像上(包括橫斷面、MPR、MIP、SSD和VR)上沿血管畫一條曲線,重建在不同結構的斷面圖。可以將感興趣的血管結構和周圍組織分開,能以任何方位、角度、層厚、層數自由重組新的斷層圖像,有助于顯示血管腔內和腔外病變。臨床上多用CPR進行彎曲血管的重建,以便全程觀察,當血管顯示不清時尤其有價值。它對于全面、立體觀察肺動脈內血栓的范圍、大小及與血管壁的關系有重要的臨床應用價值。對于4級肺動脈及其以下分支內血栓的顯示效果理想。需要注意的是CPR圖像高度依賴畫線,如果畫線不準確,畫線以外的結構不能顯示,當畫線在血管的邊緣時所重建的圖像可顯示血管狹窄的假象,影響影像真實性。如果出現這種情況,必須另外重建與該平面垂直的斷面以檢驗是否存在假陽性。

  2.3.3CT仿真內窺鏡成像(CTVE)作為近年來影像技術的一大進展,臨床應用價值已得到驗證并已顯示出巨大潛力。它可用來診斷血管腔內狹窄和閉塞、粥樣斑塊和血栓,特別是能為外科手術及介入治療提供治療參考和術前導航。VE的三維重建原理是運用透視投影技術處理三維數據,將觀察者的視野置于空腔臟器之內,按人眼工作方式觀察目標,再用容積重建(volume renderin)方式對所要觀察的物體進行全容積重建,不同組織有不同的CT值陰影。觀察者通過選擇、調整特定組織的CT閾值,即可獲得該組織的陰影,即仿真內鏡圖像。肺動脈腔內的VE維重建圖像可逼真顯示血栓的形態、大小及與血管壁的關系,有重要的臨床應用價值。體會是VE中央型肺栓塞顯示良好,而對周圍型肺栓塞顯示不佳。

  2.3.4最大密度投影(MIP)圖像是將容積數據壓縮,將其中最亮(最大密度)的結構投影到一個二維平面。其缺點是投影前后物體的影像重疊導致空間關系不明,骨骼和鈣化等高密度結構遮蓋血管圖像,圖像噪聲較大。因此該法臨床多用于空間結構較為簡單的血管,常應用于冠狀動脈和主動脈病變,而肺動脈病變一般不采用。

  2.3.5表面陰影遮蓋法重建(SSD)本法主要應用于空間結構復雜的解剖顯示。優點是直觀真實展示完整的立體形態。缺點是影響因素多,CT采像參數、對比劑、重建閾值的選擇等均影響SSD重建效果。它對小血管顯示不清,容易產生狹窄、梗阻假象,輕至中度血管狹窄不易,臨床上此法多用于主動脈病變。

  2.3.6容積顯示重建(VR)容積顯示三維重建技術是最新、最復雜的重建方法。它是將所有體素的CT值設定為不同的透明度,范圍是完全不透明到完全透明,同時利用同SSD重建方法一樣的虛擬照明效應,用不同的灰階或偽彩顯示三維空間結構,因不同結構間有一定的透明度,圖像具有透視圖的效果。操作時選擇適宜的CT值分類很重要。由于VR方法運算很大,實時應用需要大容量、高速度、并行處理的計算機[17~21]。肺栓塞的螺旋CT維重建圖像,尤以CPR和VE圖像診斷肺栓塞的效果最佳,圖像可靠,準確性高。由于螺旋CT維重建技術能夠全面、立體、多角度、多層面觀察肺動脈內血栓的部位、范圍和血管的狹窄程度,故一般不存在鑒別診斷問題,但是仍需要注意以下情況:(1)熟悉肺段之間的淋巴結,注意分析肺血管的解剖走行關系,避免出現假陽性。(2)心衰患者血管周圍的低密度影,為血管周圍的水腫,不可誤診為肺栓塞。

【參考文獻】
    1程顯聲.肺動脈栓塞文集.北京:人民衛生出版社,2002:2.

  2趙力,朗志瑾,伍建林,等.多層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的應用價值.中華放射學雜志,2003,37:307-310.

  3Drucker EA,Rivitz SM,Shepard JA,et al.Acute pulmonary embolism:assessment of helical CT for diagnosis.Radiology,1998,209:235-241.

  4Garg K,Welsh CH,Feyerabend AJ,et al.Pulmonary embohsm:diagnosis with spiral CT and ventilation-perfusion scanning-correlation with pulmonary angiographic results or clinicaloutcome.Radiology,1998,208:201-208.

  5Weg JG.Current diagnostic techniques for pulmonary embolism.Semin Vasc Surg,2000,13:182.

  6Donkers-van Rossum AB.Dianostic strategies for suspected pulmonary embolism.Eur Respir J,2001,18:589.

  7Wifrido RC.Smurthy Tadavarthy.Interventionl Radiology.Second edition.Maryland,USA. Williams and Wilking,1992:668.

  8Dankem AB.Diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism. EurRespir J,2001,18:589.

  9Hatabu H,Gaa J,Kim D,et al.Pulmonary perfusion:qualitative assessmentwith dynamic contrast- enhanced MRI using ultra - short TE and inversion reeoveryturbo FLASH.Magn Reson Med,1996,36:503-508.

  10Riedel M.Venous thromboembolic disease:acute pulmonary embolism 1: pathophysiology,clinical outcome.Radiology,1998,208:201.

  11李坤成.重視三維增強磁共振血管造影在診斷肺栓塞中的價值.中華放射學雜志,2000,34(4):221-222.

  12Van Rossum AB,Pattynama PM,Ton ER,et al.Pulmonary embolism :validation of spiral CT angiography in 149 pafients.Radiology,1996,201:467-470.

  13Bergin CJ,Sirlin CB,Hauschildt PJ,et al.Chronic thromboembolism:diagnosis with helical CT and MR imaging with angiograph and surgiealcorrehtion. Radioloy,1997,204:695-702.

  14李永忠,李坤成,蔣濤,等.MR灌注成像在肺栓塞診斷中的應用. 中華放射學雜志,2001,35(4):273-276.

  15吳春根,周康榮.多層螺旋CT血管造影術.臨床放射學雜志,2002,21(5):397-399.

  16鄧鑫,張錨,王亞杰,等.雙螺旋CT診斷肺動脈栓塞的臨床研究.中國醫學影像技術,2007,77( 77):1062-1064.

  17李坤成,杜冬澤,宋云龍,等.肺動脈血栓栓塞的MRI診斷價值.中華放射學雜志,1999,33(5):299-302.

  18陳峰,鄭凱爾,居勝紅,等.CT仿真內窺鏡臨床應用的評價.臨床放射學雜志,2000,79(7): 7477.

  19韓萍,郭俊淵.虛擬的現實-仿真內窺鏡應用的現狀及問題.臨床放射學雜志,2000,79(7):3.

  20于衛中,江志勇,孫榮榮.螺旋CT增強掃描對肺栓塞的診斷.中國CT和MRI雜志,2004,2 (1):33-35.

  21Rubi CD.Dto explosion the challenge of nultidetectorrow CT.Eur J Radiol,2000,(3):74.

  


醫學百科App—醫學基礎知識學習工具


頁:
返回頂部】【打印本文】【放入收藏夾】【收藏到新浪】【發布評論



察看關于《肺栓塞的螺旋CT血管造影》的討論


關閉

網站地圖 | RSS訂閱 | 圖文 | 版權說明 | 友情鏈接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 醫源世界 版權所有
醫源世界所刊載之內容一般僅用于教育目的。您從醫源世界獲取的信息不得直接用于診斷、治療疾病或應對您的健康問題。如果您懷疑自己有健康問題,請直接咨詢您的保健醫生。醫源世界、作者、編輯都將不負任何責任和義務。
本站內容來源于網絡,轉載僅為傳播信息促進醫藥行業發展,如果我們的行為侵犯了您的權益,請及時與我們聯系我們將在收到通知后妥善處理該部分內容
聯系Email: