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肺結節的CT診斷進展

來源:中華現代影像學雜志 作者:強昌富作者單位:241200 安徽繁昌,繁昌縣人民醫院放 2013-2-27
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摘要: 【關鍵詞】 肺結節。CT。診斷 肺結節是指在胸片或CT圖像上、肺野內直徑小于30mm的圓形或不規則形的密度增高影,邊界清晰或不清晰[1],一直以來是胸部影像學的難點和重點[2]。肺結節的良惡性鑒別診斷對患者的治療、預后有重要的意義,現針對肺結節的CT診斷進展這一問題,綜合國內外文獻進行綜述如下。...


【關鍵詞】  肺結節;CT;診斷

  肺結節是指在胸片或CT圖像上、肺野內直徑小于30mm的圓形或不規則形的密度增高影,邊界清晰或不清晰[1],一直以來是胸部影像學的難點和重點[2];肺結節的良惡性鑒別診斷對患者的治療、預后有重要的意義,現針對肺結節的CT診斷進展這一問題,綜合國內外文獻進行綜述如下。肺結節的CT診斷主要從形態學、血流動力學和生長代謝幾方面著手。多層螺旋CT(Multi-slice CT,MSCT)的空間分辨率和密度分辨率大大提高,再加上包括多平面重組、容積再現等各種圖像后處理技術的應用,使得影像的質量有了大幅度的提高[3],結節的形態特征顯示得更清晰、可靠。CT動態增強、CT灌注、PET/CT的應用,使得結節的血流動力學改變亦能夠很好地顯示。

  1肺結節的形態學特征

  1.1結節的大小結節的直徑與惡性幾率有很強的相關性,鄂林寧等[4]通過綜述發現:直徑≤5mm的結節惡性幾率不到1%,直徑5~10mm結節的惡性幾率為6%~28%,直徑≥20mm的結節惡性幾率為64%~82%。

  1.2空泡征以瘤徑≤3cm的周圍性小肺癌多見,系瘤體內未受腫瘤累及的肺支架結構如肺泡、擴張扭曲的細支氣管,少數為含黏液的腺腔結構[5]。在CT上表現為結節內的點狀氣泡影或呈蜂窩狀,肺窗連續幾個層面都可觀察到,直徑多為1~2mm,1個或多個,位于小結節的中央或邊緣區。值得注意的是,檢查方法對本征象的檢出率影響較大,建議使用高分辨率CT掃描。

  1.3細支氣管充氣征一般認為,該征象的形成與腫瘤的生長方式有關。在CT上,典型的征象表現為病灶內管狀氣體影,長短不一,有的可見分支; MSCT氣道重建顯示更清晰[5]。細支氣管充氣征的價值已較肯定,被認為與細支氣管肺泡癌相關,出現率高。盡管該征有一定特征性,但不完全是肺癌的特異性表現,如局灶性機化性肺炎出現支氣管充氣征占44.4%[6]。Qiang等[7]的研究證實了這一點。

  1.4小結節征CT上顯示為聚集成堆或互相融合的顆粒性病灶,其病理基礎為腫瘤組織堆集式生長或伴有病灶內肺小葉阻塞性不張及炎癥,被充氣肺組織所襯托。Yang等[8]使用HRCT技術將該征象充分顯示出來,并揭示該征與惡性病變有一定相關性。

  1.5分葉征其病理基礎為腫瘤不同部位的不均勻生長或受支氣管、血管阻擋所致。分葉處為腫瘤生長活躍部分。分葉越深,愈具惡性征象。國內劉大亮等[9]對結節的分葉征進行了進一步的CT研究,并根據其形態學表現分為4型,指出結節邊緣光滑或接近光滑,無明顯分葉的Ⅰ型對良性病變的特異性為83.3%,敏感性為44.4%;結節邊緣分葉,有血管相連并形成血管切跡的Ⅳ型對肺癌的特異性為97.6%,敏感性為60.7%。

  1.6毛刺征其病理基礎為腫瘤組織向鄰近支氣管、血管鞘或局部淋巴結浸潤生長,或腫瘤的促結締組織增生反應的結果。毛刺征作為惡性結節特征的觀點隨著現代CT技術的飛速發展正面臨質疑;有報道高分辨CT研究發現結核和炎癥中細毛刺的出現率與肺癌中并無顯著性差異。伍建林等[10]、鄧軍等[11]的研究結果均支持:毛刺征的主要成因是周圍纖維結締組織不規則增生反應,其次才是腫瘤細胞浸潤。

  1.7血管集束征病理為以擴張、增粗的血管為主并伴有增粗的淋巴管。此征象肺癌比良性結節多見,其表現對診斷有意義。MSCT可以立體地顯示和觀察腫瘤與小血管的關系。

  1.8胸膜凹陷征系腫瘤對胸膜的直接浸潤及播散或臟層胸膜隨增厚回縮的小葉間隔被牽向腫瘤所致。研究證實,周圍型肺癌胸膜凹陷征的內容物為水,而胸膜無增厚粘連,其發生率高達63.3%~78.6%。關于本征象的診斷價值,國內有學者[5]主張:應用MSCT、HRCT檢查,結合三維重建圖像、進行多方位成像觀察,完整顯示該征,乃是診斷價值高低的關鍵。

  1.9鈣化、空洞肺癌的鈣化常表現為細沙礫狀,分布彌散,或偏瘤體的一側;一些特殊類型的鈣化如:包膜下鈣化、同心圓鈣化和爆米花樣鈣化可認為是良性病變的特征,而一些無定形的鈣化,若鈣化越細小、越少,則惡性的傾向越大。厚壁空洞、內壁凹凸不平,或呈結節狀,外壁呈波浪狀或分葉狀,多考慮惡性病變,反之,良性病變的可能性則較大。

  1.10肺部磨玻璃影(Ground-glass opacity,GGO)Fleischner學會[1]將孤立性肺結節分為3種類型:磨玻璃結節、部分實性結節及實性結節,其中磨玻璃結節和含有磨玻璃成分的部分實性結節表現為磨玻璃影。GGO在CT上表現為:肺窗上為局限性云霧狀高密度影,病灶內血管和支氣管血管紋理仍清晰可辨;縱隔窗上病灶往往不能顯示或僅能顯示磨玻璃樣病灶中的實性成分。國外學者[ 12]認為:GGO的研究有重要臨床價值。在一項肺癌普查發現的非鈣化結節中,19%為GGO,其中單純GGO結節中18%為肺癌,混合性GGO中63%為肺癌,而實性結節中僅7%被證實為肺癌。Nakata等在43例GGO中發現了34例肺癌,9例腺瘤樣增生[13]。GGO是一種非特異性的影像學表現,可有多種病變引起,包括炎性病變、局限性纖維化、腺癌和不典型腺瘤樣增生(AAH)[12]。對于GGO,主要是要區分腫瘤性病變與炎癥和纖維化等良性病變,以及鑒別不典型腺瘤樣增生與早期肺癌[14]。鄂林寧等[5]在其綜述中提及:有學者認為不能通過形態學特征來鑒別磨玻璃結節的性質,也有學者通過研究顯示,結節的球形度與不典型腺瘤樣增生有相關性,而結節內的支氣管充氣征與細支氣管肺泡癌有關。GGO生長特性不同于實性結節,臨床處理一定要慎重,對于小的GGO病灶,通過定期隨訪,有助于鑒別診斷,隨訪數月穩定的,很可能是早期肺腺癌或不典型腺瘤樣增生,隨訪期間GGO中一旦出現軟組織密度影或軟組織成分所占比例增加,不論病灶迅速或緩慢縮小,應馬上行手術切除[14]。綜合來看,普遍認為體積小、鈣化面積大、邊緣光整的結節良性可能性大,而輪廓呈分葉、邊緣不規則、有毛刺、內有空泡以及伴有鄰近血管的聚集、扭曲常被認為是惡性結節的形態學典型特征。

  2肺結節的血流動力學特征

  2.1肺結節的動態CT增強掃描近年來較多作者通過CT增強和動態增強掃描來評價肺結節的良惡性,已經被證實是一種有效的鑒別診斷方法。大多數學者認為強化<20Hu提示良性結節,20~60Hu提示惡性結節,而≥60Hu以炎性結節可能性大。鄂林寧等[4]在其綜述中提及:早期的肺結節強化特征的研究都局限于動態增強的早期,以強化幅度20~60Hu為診斷標準,良惡性結節之間有相當大的重疊,所以國外有學者提出以動態增強掃描凈增值(wash-in)≥25Hu,聯合延遲掃描的衰減值(wash-out)5~31Hu為標準,其敏感性、特異性、準確性分別為:94%、90%和92%。國內金志發等[15]對98例孤立性肺結節行動態增強掃描的一組研究顯示:惡性及活動性炎性結節的強化值、結節/主動脈峰值比均明顯高于良性結節,而惡性與活動性炎性結節的強化值、結節/主動脈峰值比無明顯差異,但結合時間-密度曲線(TDC),將有助于二者的鑒別。陳高紅[16]綜述文獻后認為:肺結節CT動態增強的觀察指標包括增強峰值、增強峰值到達時間、強化模式、TDC,對這些指標認真分析將有助于良惡性結節的鑒別。

  2.2肺結節的CT灌注成像CT灌注成像常用的參數有:血流量(BF)、血容量(BV)、平均通過時間(MTT)、表明通透性(PS)。朱才松等[17]對99例孤立性肺結節CT灌注成像的研究表明:惡性、炎性結節的BV值均明顯高于良性結節,而惡性與炎性結節之間無差異;PS值中組間均有差異;BF值、MTT值組間均無統計學差異;以BV值≥5ml/100g作為惡性病變的閾值,其敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為94.6%、76.0%、89.9%、92.1%、82.6%;以PS值≥24ml/(100g·min)作為惡性病變的閾值,其敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為81.1%、96.0%、84.9%、98.4%、63.2%;以BV值≥5ml/100g同時PS值≥24ml/(100g·min)作為惡性病變的閾值,其敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為78.4%、96.0%、82.8%、98.3%、80.0%,從而認為在灌注參數中,BV值、PS值在肺結節的鑒別診斷中是很有價值的灌注指標,BV值敏感度高、特異度低,而PS值敏感度低、特異度高,在活動性炎性結節與惡性結節之間BV值有明顯重疊,而PS值的意義更大,兩者結合有助于診斷。國內外的其他一些研究結果盡管具體數值有差別,但結論是一致的[16]。CT灌注成像技術對組織器官的血流動力學的研究有著很多優勢,其有效性及可重復性已被基礎研究及臨床應用所證實[18],MSCT的應用,可以提高灌注成像的成功率[17]。

  3肺結節的生長

  代謝特征倍增時間,即結節體積增長1倍(直徑增長約26%)所需的時間是判斷結節良惡性的另一個重要指標。目前認為超過2年無明顯生長的結節可以認為是良性的,惡性結節的倍增時間通常在20~400天之間[19],Revel等[20]的研究表明,惡性結節的中位倍增時間為117天,以500天作為惡性腫瘤倍增時間的上限,診斷的敏感性、特異性、陰性預測值、陽性預測值分別為91%、90%、98%和67%。但也有少數情況例外,鄂林寧等[4]通過綜述文獻發現,細支氣管肺泡癌的倍增時間可以少于7.5天或超過1700天。

  4新技術在肺結節診斷中的應用

  4.1計算機輔助診斷(CAD)系統的開發應用CAD是利用先進的計算機軟件系統,分析、處理數字放射圖像,通過自動測量、分析和診斷的軟件系統。何中市等[21]在其研究中,利用CAD系統對肺結節的灰度、形態、紋理、空間上下文幾方面的特征進行提取,利用提取到的“特征”可使肺結節檢測正確率達到93.05%,敏感率為94.53% 。Marten等[22]以螺旋CT上的135個結節為研究對象,結果表明:CAD明顯提高了結節的檢出率并降低假陽性率,同時可以彌補不同診斷者在小病變和無血管附著的結節檢測上的能力差異。CT三維體積測量作為一種CAD技術現已應用于臨床,該技術能將實性結節與周圍肺組織有效分離,自動計算結節的體積及其三維最大直徑,從而計算出結節的倍增時間(DTS)和體積增長率(VGRS)。劉瑛等[23]報道,通過CAD的三維體積測量技術對實性結節進行隨診,可早期發現結節大小的細微改變,對鑒別結節的良惡性有重要價值。

  4.2PET-CT在肺結節診斷上的應用 PET-CT利用腫瘤細胞對葡萄糖的攝取明顯增加的特點,用18F-FDG (氟代脫氧葡萄糖)作為顯像劑對肺結節進行代謝顯像,臨床上最常用的半定量分析方法,即根據標準攝取值(SUV)來描述和比較組織的FDG攝取程度,SUV是由病人體重及藥物劑量標準化后計算得出的。一般情況下把SUV值大于2.5的組織判斷為惡性,在肺癌早期診斷以及結節良惡性的鑒別中有重要的價值。Goerres等[24]對75例10~30mm的非小細胞肺癌的患者進行CT與PET/CT檢查的對照研究,證實PET/CT的診斷準確性明顯高于普通CT。而Hany等[25]對53例腫瘤患者進行PET與PET/CT檢查的對照研究,PET的敏感性為90%,特異性為93%,而PET- CT的敏感性為96%,特異性為99%。由于活動期炎癥或感染過程都可攝FDG,使得18F-FDG的PET-CT存在假陽性,11C-膽堿顯像和18F-脫氧胸腺嘧啶核苷(18F-FLT)顯像可以反映細胞膜代謝情況,反映細胞的增殖能力,可應用于部分18F-FDG診斷有困難的病人。常林鳳等[26]的研究認為:與 FDG反映腫瘤組織糖酵解不同,11C-膽堿從不同的角度反映病變的代謝特點,反映腫瘤細胞增殖、細胞膜的合成情況,11C-膽堿SUV、T/N與肺癌病變大小呈顯著正相關。而王美玲等[27]的研究顯示:由于18F-FLT與腫瘤細胞增殖指數存在顯著相關性,可以對肺部腫瘤的惡性程度進行非侵襲性評價,并可能對非小細胞肺癌的預后評估和化療反應的預測起到一定的作用,但18F-FLT的PET-CT靈敏度相對較低,會導致假陰性從而降低非小細胞肺癌的分期。潘博等[28]對17例肺癌和13例良性病例進行18F-FDG PET-CT雙時相顯像檢查,結果表明:肺惡性病變延遲顯像SUV升高的幅度高于良性病變,對SUV為2.5的病灶進行雙時相顯像更有意義,如果延遲顯像SUV不變或下降,則支持良性病變。采用延遲顯像的方法顯著降低了假陽性率。總之,隨著CT設備的改進、新的軟件功能的開發,肺結節診斷準確率將日趨提高,近來新研制出來并投入臨床應用的雙源CT,其臨床應用的安全性、準確性又得到了提高,文獻報道[29]:對于肺部孤立性結節,雙源CT可以在不增加輻射劑量的前提下,能更準確地測定結節的強化程度并檢出鈣化。

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