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山西省人民醫院計算機病歷(電子病歷)在臨床中的應用情況

來源:中華現代醫院管理 作者:張小萍,賈志華作者單位:(山西省人民醫院,山西太原 2013-9-26
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摘要: 【摘要】 隨著衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷書寫基本規范》(施行)、《電子病歷功能規范》(施行)征求意見稿及本省衛生廳《病歷書寫規范》的相繼出臺,本文就本院臨床信息系統(CIS)應用以來,從其開展和管理兩個層面,予以交流,如:全院統一計算機病歷模板的設計、基本要求和八個醫務質控點。此系統的應用......


【摘要】  隨著衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷書寫基本規范》(施行)、《電子病歷功能規范》(施行)征求意見稿及本省衛生廳《病歷書寫規范》的相繼出臺,本文就本院臨床信息系統(CIS)應用以來,從其開展和管理兩個層面,予以交流,如:全院統一計算機病歷模板的設計、基本要求和八個醫務質控點。此系統的應用,大大減輕了醫護人員勞動強度,確保了病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范,保障醫療安全,提高醫療質量,為下一步完全實現電子病歷打下堅實基礎,使本院數字化建設進入一個新的領域。

【關鍵詞】  病歷書寫規范;計算機病歷;質控點

  隨著衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷書寫基本規范》(施行)、《電子病歷功能規范》(施行)征求意見稿及本省衛生廳《病歷書寫規范》的相繼出臺。本院在2006年與導通公司合作使用電子醫囑系統基礎上,于2010年2月份再度與導通公司聯手開發并試點內科和外科各一個專業使用臨床信息系統(CIS)到同年6月份全院普及使用近一年來,各系統運行良好,現就本院計算機病歷(電子病歷)開展和管理情況予以交流。

  1 計算機病歷模板首先依據衛生部

  《病歷書寫基本規范》新增項目和新舊的區別處、衛生部2009年醫療質量萬里行全國三級綜合醫療病歷復評中《病歷質量評價表》、本省衛生廳《住院病歷評價標準》及本省衛生廳2010版的《病歷書寫規范》更改之處和具體要求,設計全院統一公用計算機病歷模板。(1) 醫院病歷文書中使用的單位正式名稱:山 西 省 人 民 醫 院 (四號宋體一字間隔居中)(2) 病歷文書頁眉組成:姓 名 住 院 號 (五號宋體一字間隔)(3)頁腳內容: 第 頁(五號宋體三字間隔)(4) 病歷的頁碼無需自動生成,直接在頁腳輸入頁碼。(5) 病歷的紙張大小:A4打印紙。(6) 病歷文書的打印順序:按住院病歷排列順序。(7) 病歷文書的項目標題:用二號宋體加粗一字間隔居中與上下1.5間距。如:山 西 省 人 民 醫 院入 院 記 錄姓名 住院號(8) 病程記錄內容中小標題用小四黑體不加粗,記錄時間(按新規范要求用24h計時法)和正文輸入用小四宋體,行距選用固定值20磅。小標題示例: 首次病程記錄主治首次醫師查房記錄 階段小結記錄時間和正文示例:2002-10-2 8:45患者訴頭疼,左側肢體麻木、無力,無惡心、嘔吐。精神差。查體:血壓140/80mmHg,體溫36.8℃,嗜睡,言語較流利,反應遲鈍。雙眼球仍向右側凝視。左側鼻唇溝淺,伸舌偏左。左側肢體肌張力減低。左側肢體肌力……此處為手工簽字(9) 病歷文書記錄中醫師簽字直接用手工簽字,上級醫師查房記錄同樣進行手工返簽字;簽字的位置在各項記錄下一行的右下角。(10) 每頁病歷用紙留出左側裝訂線2.5cm。(11) 醫囑中日期及時間錄入形式,如:4月7日下午5點半,日期輸入形式為7/4,時間輸入形式為17:30;液體分步開出,用插入符號①、②、③、④標明,每步液體開出后,另起一行(下一行)錄入用法;醫師手工簽字。(12) 病歷中其他記錄用全院統一計算機打印模板格式,各項記錄醫師均用手工簽字。

  2 醫院計算機病歷書寫的基本要求及注意點

  (1)計算機病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。(2)病歷書寫應規范使用醫學術語,表述準確,語句通順,標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(3)打印病歷應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》和本省衛生廳2010版《病歷書寫規范》的內容錄入并及時打印,由相應醫務人員手寫簽名。(4)全院及科室公用計算機病歷模板打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認,符合病歷保存期限和復印的要求。(5)打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。(6)嚴格按照全院統一計算機病歷模板格式書寫病歷各項記錄。(7)錄入病歷中各項記錄后,醫師要進行審核,避免拷貝嚴重錯誤、同音異字和標點應用不當現象。(8)有自動生成項目帶有大括號的病歷打印時,要點擊清潔打印。

  3 醫院使用信息系統的醫務處質控醫院的質控

  工作已隨著時代的發展進入信息化管理階段,充分發揮網絡質控的優越性-實現病歷實時監控,從根本上提高病歷質量,規范醫療服務行為,預防和阻止醫療質量缺陷,減少或杜絕醫療糾紛隱患的發生。其分為自動質控和手工質控兩個部分。自動質控:主要是對病歷書寫的格式規范即外在質量的質控;手工質控:是針對病歷書寫的內涵質量即內在質量診斷和治療的質控。

  3.1 醫院計算機病歷書寫時間質控

  病歷書寫時間質控是指超出規定時限書寫病歷文書,計算機可做提示,醫師需提出申請,經審批后方能書寫。根據書寫時間超時長短不同,審批權限分為三級,第一級是二線醫師,第二級是三線醫師,第三級是醫務處。其質控點包括:未在規定時間內完成入院記錄、再次或多次入院記錄、24h內入出院記錄、24h內入死亡記錄、首次病程記錄、交接班記錄、轉入轉出記錄、階段小結、搶救記錄、出院(或死亡)記錄;對病危患者未根據病情變化隨時書寫病程記錄,至少每天1次;對病重患者,未做到至少2天記錄一次病程記錄;對病情穩定的患者,未做到至少3天記錄一次病程記錄;死亡記錄中記錄死亡時間與搶救記錄中記錄的死亡時間或與病重(病危)護理記錄中記錄死亡時間不一致;有創操作(如:胸穿、腰穿、腹穿等)臨時醫囑,計算機也可做有創操作記錄提示。

  3.2 醫院住院病案首頁計算機質控點

  通過計算機管理病歷可以做到以下幾個方面的質控:首頁任一項未填寫;患者身份證號位數不對;患者身份證號與出生年月不符;患者出生年月日與年齡不符;戶口地址,農村未填至X鄉X村,城市未填至X街X號X室;手術名稱與手術記錄或麻醉記錄不一致;血型和RH填寫與血型檢驗單不符;輸血品種填寫與醫囑輸血種類和量不符;以上各項未填寫或填寫錯誤,計算機均可提示醫師填寫或予以更正。患者職業填寫時,計算機可顯示全部工作類別,提示醫師做出正確選擇;首頁藥物過敏項,初始默認為(-),若入院記錄既往史或臨時醫囑或體溫單有過敏藥物,計算機可提示醫師予以填寫具體過敏藥物名稱;傳染病系列檢驗結果,首頁初始默認為(1),若與檢驗結果不符,計算機也可做出提示予以更正;死亡患者,計算機可提示填寫尸檢項。

  3.3 醫院計算機病歷入院記錄質控點

  其質控點有:主訴超過20個字,計算機提示精煉主訴;既往史記錄某臟器切除,體格檢查中出現該臟器的記錄;男性患者,入院記錄中出現月經史;女性患者,體格檢查中出現前列腺;昏迷患者,病程陳述者為本人或體格檢查中出現聽力正常,計算機均可提示醫師更正。

  3.4 醫院圍手術期計算機病歷書寫質控點

  如:若患者入院后三天沒有主刀醫師查房記錄;術前一天沒有病程記錄;術后24h未完成的手術記錄;術后前三天未做到每天至少一次病程記錄;患者術后前三天沒有主刀醫師查房記錄;上述情況計算機都可做出提示。

  3.5 醫院電子醫囑質控點

  電子醫囑可自動做到的質控點有:搶救計費醫囑,計算機提示醫師書寫搶救記錄;會診醫囑,計算機提示醫師寫會診記錄;手術醫囑,計算機提示醫師是否完成術前系列檢查,手術知情同意書,術前小結或術前討論記錄;輸血醫囑,計算機提示醫師在當日病程中做記錄;有創診斷/操作醫囑,計算機均可提示醫師填寫有創診斷/操作同意書。

  3.6 醫院合理用藥在計算機病歷的質控點

  包括:抗菌藥物的用藥監控,圍手術期用藥監控,藥物配伍禁忌用藥監控。

  3.7 核心制度在本院計算機病歷書寫質控點

  有:三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難危重病例討論制度、死亡討論制度、會診制度均可通過計算機病歷予以監控及提示書寫對應的相關記錄。

  3.8 五種病人上報在本院計算機病歷的監控

  2008年本院領導提出了“五種病人”的管理思路,針對危重病人、住院超過一個月病人、重大手術病人、新技術應用于臨床的病人及特殊病人。形成了病情報告、跟蹤督導、領導關懷、組織協調的管理模式,逐年統計分析,明顯地降低了醫療糾紛百分點。可通過計算機病歷自動上報醫務處,如:住院超過一個月的病例;發病重、病危醫囑的;大手術和臟器移植手術;二次手術病例;根據住院證上填寫的籍貫、職業,是外賓、省級、廳級領導者;根據住院證上填寫的工作單位為本院職工者。


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