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分級診療箭在弦上 緩解大醫院擠破頭?

來源:轉載 作者: 2015-2-21

摘要: 一直以來患者尋醫問藥總愛跑大醫院,這也造成了大醫院人山人海,而一些鄉鎮醫院或社區醫院卻門可羅雀。針對這種情況,國家衛計委近日就開展分級診療征求意見,明確今年將推進分級診療模式。據了解,征求意見稿提出,建議城市以三級醫院為龍頭,和二級醫院、社區衛生中心等通過醫聯體或者別的形式,以自愿為原則建立......


    一直以來患者尋醫問藥總愛跑大醫院,這也造成了大醫院人山人海,而一些鄉鎮醫院或社區醫院卻門可羅雀。針對這種情況,國家衛計委近日就開展分級診療征求意見,明確今年將推進分級診療模式。據了解,征求意見稿提出,建議城市以三級醫院為龍頭,和二級醫院、社區衛生中心等通過醫聯體或者別的形式,以自愿為原則建立分工協作機制,農村地區以縣級醫院為龍頭,與鄉鎮衛生醫療機構建立分工協作機制,藥品可以在分工協作機制的醫院之間調配。

  解決“旱的旱死澇的澇死”

  國家衛計委新聞發言人毛群安此前曾表示,“分級診療這個問題說起來比較簡單,但實際上比較復雜。要較好地解決目前病人在大醫院比較集中的問題,分級診療是一個較好的解決方式,這也是國際上的經驗。今年將大力推進分級診療工作,制訂分級診療的指導意見,在城市公立醫院改革試點地區開展分級診療試點。推動各級醫療機構落實功能定位,優化醫療資源布局。推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。”

  目前已經展開的幾種分級診療模式,包括衛生行政部門推動的湖北、浙江和江蘇等模式;醫保部門牽頭的青海、甘肅等模式;以及醫療機構為主導模式等。廣東省衛計委相關人士此前也透露,今年廣東將制定出臺構建分級診療體系的政策,通過組建醫聯體、對口支援、多點執業等形式,提升縣級醫院和基層醫療衛生機構服務能力,綜合運用醫療、醫保、醫藥、價格等手段,促進形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫秩序。

  據悉,衛計委下一步改革的操作思路是,引導公眾按照分級診療的模式進行合理分流。毛群安透露,“在制定《分級診療指導意見》的過程中,衛計委已經充分考慮到目前的現實情況,也確定了首先在一些公立醫院改革的試點醫院來進行分級診療的試點,并且在推進試點前,要求須考究好先決條件,比如在實際操作時,分級診療確定后,轉診時的床位費、檢查費用應該便于患者支付、降低患者負擔,利益的分配應與相應的服務掛鉤,制定詳細、公平、可實施的利益分配機制等,這樣才能避免實施分級診療以后給公眾的就醫帶來新的負擔。”

  大醫院的虹吸現象

  衛生發展研究中心副主任李滔認為,在試點分級診療過程中,還存在很多挑戰,由于財政投入少、醫療服務定價不合理和醫保支付制度不完善,公立醫院缺乏有效的補償機制,長期以來采用了以規模求效益、求發展的戰略,單體規模大的醫院在分級診療體系建設中難以調轉船頭。

  此外,目前分級診療大醫院對資源、人才和患者的“虹吸現象”,在資源配置上形成了“倒三角形”的格局,在服務提供上形成了與基層醫療機構的不公平競爭,資源和病人的流向慣性對分級診療體系建設形成阻力,很多業內人士認為這是分級診療目前面臨的最大挑戰。

  北京大學中國衛生發展研究中心孟慶躍對南都記者表示,醫療服務質量高度異質性,形成優質服務與基本服務的巨大反差,高層次醫療機構形成對醫務人員和患者的雙重虹吸。2012年,醫療機構執業醫師中,平均來看,大專學歷占比為28%,中專15.5%;而鄉鎮衛生院,大專學歷占到42.4%,中專35.7%.村一級,60%-70%的醫生是當年的赤腳醫生。

  在這種“虹吸現象”之下,社區醫療在醫療市場競爭中,始終不能建立必要的品牌,某三甲醫院院長對南都記者坦言,在強者恒強的競爭環境中,大醫院的品牌效益不斷得到完善,這些年不斷擴張,而社區醫療在患者眼中完全淪落為醫療市場的配角,這種巨大的角色差異,不是目前差距不大的報銷額度或其他什么優惠政策能夠改變的。畢竟,良好的醫療質量才是患者最剛性的要求。

  他同時表示,“僅僅依靠報銷額度等政策,很難改變目前這種基層醫院遭遇冷場的狀況。而且,在某種意義上,政策上的扶持反而給人某種暗示,并產生社區醫療就是不行,價格都便宜之類的錯覺。”

  “分級診療不應是‘分級’,而應是‘分工分類’。社區的大夫、家庭醫生,通過形成長期固定關系,服務一個小范圍人群,看的是常見病、多發病。”社科院經濟研究所研究員朱恒鵬認為,發病率高的不一定是技術弱的。四分之一、十分之一、百分之一的發病率,社區大夫一輩子就服務這三類患者,而對于罕見病、大病,這就是專科醫院要做的事,這就是分工分類。

  朱恒鵬表示,應該避免讓三甲醫院院長琢磨建立分級診療體系和思考如何將好醫生留在社區,三級醫院是專科醫院,專治疑難雜癥,應讓他們集中精力干好分內工作,應該是讓社區中心的主任們琢磨如何把患者留在基層,給社區用人自主權、收入分配自主權、經營自主權和用人自主權,讓其能按照能者進、庸者出、能者上、庸者下的原則,聘人、用人、安排人,在力所能及的范圍內,打造合格、稱職的家庭醫生團隊;收入分配自主權,干得多、干得好、能吸引患者的醫生,拿到更高的收入,爭取形成優勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度;經營自主權,激勵社區去開展吸引患者的業務。

  可能沖擊現有基藥制度

  對于企業來講,分級診療的推行,將改變現有的市場秩序,某北方藥企總經理對南都記者指出,目前征求意見稿中對企業比較重要的一條是“藥品可以在分工協作機制的醫院之間調配”,如果這點執行的話,將突破現行的基本藥物目錄,因為這意味著基層醫院可以選擇和三級醫院同樣藥品,受基藥目錄的限制將減少。如果全國各省、各市、各縣都與下面的基層醫療機構實現轉診,這個量級將是十分龐大的。

  目前,基本藥物制度是針對基層醫療機構的一項重要制度,對于基藥使用比例和采購金額,各省都有不同的嚴格規定、相當高的比例,但是此前由于藥品使用習慣不同等原因,很多三級醫院的藥品在基層采購不到,而患者長久以來已經形成了穩定的用藥習慣,在這種情況下,即使是慢性病人也不愿意轉診到基層醫院,在一定程度上加重了轉診到基層的難度。藥品在建立分工協作機制的醫院之間調配,應該是為了回應上述現實中出現問題的務實之舉。

  多個藥企的相關人士均表示,大量的轉診行為、轉診患者,帶來大量的藥品內部調配,將徹底打亂基藥的使用配比制度,沖擊基藥使用。從廈門實踐也可以看出,實現慢性病轉診的經驗中,有一條就是增加慢性病用藥目錄,而慢性病占到了大醫院的30%,其用藥金額不容小覷。

  此舉對于此前那些認為進入基藥目錄就進入了基藥市場,甚至預期在基藥大展拳腳的企業來說,這恐怕會是個沉重打擊,前述藥企總經理認為,“即使降價進入基層醫療機構,可能也會因為和三級醫院用藥不匹配而不能獲得市場。” (醫藥網)


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