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  據海南省衛生廳介紹,海南省儋州、臨高等市縣暴發霍亂疫情,目前確診霍亂病例已有30例。另外,疑似霍亂病例以及其他腸道傳染病病例超過300例,有一名兒童因疑似霍亂引起先天性心臟病并發死亡。

  霍亂(cholera),早期譯作虎烈拉,是由霍亂弧菌所致的烈懷腸道傳染病,臨床上以劇烈無痛性瀉吐,米泔樣大便,嚴重脫水,肌肉痛性痙攣及周圍循環衰竭等為特征。霍亂弧菌包括兩個生物型,即古生物型和埃爾托生物型。過去把前者引起的疾病稱為霍亂,把后者引起的疾病稱為副霍亂。1962年世界衛生大會決定將副霍亂列入《國際衛生條例》檢疫傳染病“霍亂”項內,并與霍亂同樣處理。解放后我國已消滅本病,但國外仍有不斷發生和流行,因此必須隨時警惕本病的發生,認真做好預防工作。

1、病因
  霍亂弧菌分為兩個生物型,一個中古典生物型即霍亂的病原體,另一個是愛爾.托生物型即副霍亂的病原體。這兩個生物型除某些生物學特征有所不同外,在形態學及血清學性狀方面幾乎相同,霍亂弧菌為革蘭氏染色陰性,對干燥、日光、熱、酸及一般消毒劑均敏感。霍亂弧菌產生致病性的是內毒素及外毒素,正常胃酸可殺死弧菌,當胃酸暫時低下時或入侵病毒菌數量增多時,未被胃酸殺死的弧菌就時入小腸,在堿性腸液內迅速繁殖,并產生大量強烈的外毒素。這種外毒素對小腸粘膜的作用引起腸液的大量分泌,其分泌量很大,超過腸管再吸收的能力,在臨床上出現劇烈瀉吐,嚴重脫水,致使血漿容量明顯減少,血液濃縮,出現周圍循環衰竭。由于劇烈瀉吐,電解質丟失、缺鉀缺鈉、肌肉痙攣、酸中毒等甚至發生休克及急性腎功衰竭。

2、臨床表現
  潛伏期數小時至6天,突然起病,100%的病人有腹瀉,腹瀉為無痛性無里急后重感,每日大便數次甚至難以計數,量多,每天2000~4000ml,嚴重者8000ml以上,初為黃水樣,不久轉為米泔水水樣便,少數患者有血性水樣便或柏油樣便,腹瀉后出現噴射性和邊疆性嘔吐,初為胃內容物,繼而水樣,米泔樣,由于劇烈瀉吐,體內大量液體及電解質丟失而出現脫水表現,輕者口渴,眼窩稍陷,唇舌干燥,重者煩躁不安,眼窩下陷,兩頰深凹,精神呆滯,皮膚干而皺縮,失去彈性,嘶啞,四肢冰涼,體溫下降,敵國液濃縮,脈搏細弱,心章低鈍,血壓下降,如不及時搶救危及生命,病人脫及及時得到糾正后,大多數癥狀消失,逐漸恢復正常,部分病人出現發熱反應,一般38~39℃,持續1~3天自行消退,目前霍亂大多癥狀較輕類似腸類。
  按脫水程度,血壓、脈搏及尿量多少分為四型。
  (1)輕型,僅有短期腹瀉,無典型米泔水樣便,無明顯脫水表現,血壓脈搏正常,尿量略少。
  (2)中型,有典型癥狀體及典型大便,脫水明顯,脈搏細速,血壓下降,尿量甚少,一日500ml以下。
  (3)重型:患者極度軟弱或神志不清,嚴重脫水及休克,脈搏細速或者不能觸及,血壓下降或測不出,尿極少或無尿,可發生典型癥狀后數小時死亡。
  (4)暴發型:稱干性霍亂,起病急驟,不等典型的瀉吐癥狀出現,即因循環衰竭而死亡。
  典型病例
  病程分為3期。
  1.瀉吐期 絕大多數病人以急劇腹瀉、嘔吐開始。腹瀉為無痛性,少數病人可因腹直肌痙攣而引起腹痛不伴里急后重。大便開始為泥漿樣或水樣,尚有糞質;迅速成為米泔水樣或無色透明水樣,無糞臭,微有淡甜或魚腥味,含大量片狀粘液,少數重癥病人偶有出血,則大便呈洗肉水樣,出血多可呈柏油樣,以埃爾托型所致者為多。大便量多,每次可超過1000ml,每日十余次,甚至難以計數。嘔吐多在腹瀉后出現,常為噴射性和連續性,嘔吐物先為胃內容物,以后為清水樣。嚴重者可為“米泔水”樣,輕者可無嘔吐。本期持續數小時至1~2天。
  2.脫水期 由于頻繁的腹瀉和嘔吐,大量水和電解質喪失,病人迅速出現脫水和微循環衰竭。病人神志淡漠、表情呆滯或煩躁不安,兒童可有昏迷。口渴、志嘶啞、呼吸增快、耳鳴、眼球下陷、面頰深凹、口唇干燥、皮膚涼、彈性消失、手指皺癟等。肌肉痙攣多見于腓腸肌和腹直肌。腹舟狀,有柔韌感。脈細速或不能觸及,血壓低。體表體溫下降,成人肛溫正常,兒童肛溫多升高。此期一般為數小時至2~3天。
  3.恢復期 病人脫水得到及時糾正后,多數癥狀消失而恢復正常,腹瀉次數減少,甚至停止。聲音恢復、皮膚濕潤,尿量增加。約1/3病人有反應性發熱,極少數病人,尤其是兒童可有高熱。

3、診斷
  在夏秋季節對可凝病人應詳細詢問發病前一周內的活動情況,是否來自疫區,有無與本病病人及其污染物觸史,以及是否接受過預防接種等,流行病學資料結合臨床和實驗室檢查可做出診斷,凡臨床上發現有瀉吐癥狀或原因不明的腹瀉患者,應取糞便或嘔吐物標本,盡快進行病原診斷,包括鏡檢、培養、分離,凝集試驗及其它鑒定試驗。
  (1)確診標準:
  ①凡有腹瀉嘔吐等癥狀,大便培養霍亂弧菌陽性者。
  ②霍亂流行期在疫區有典型霍亂癥狀而大便培養陰性無其它原因可查者。
  (2)疑似標準:
  ①凡有典型瀉吐癥狀的非疫區道發病例,在病原學檢查未確診前。
  ②霍亂流行期,曾接觸霍亂患者,有腹瀉癥狀而無其它原因可查者。
編輯本段4、治療與護理
  (1)一般治療與護理:
  ①按消化道傳染病嚴密隔離。隔離至癥狀消失6天后,糞便弧菌連續3次陰性為止,方可解除隔離,病人用物及排泄物需嚴格消毒,可用加倍量的20%漂白粉乳劑或2~3%來蘇兒,0.5%氯胺,還可用新藥“84”消毒液消毒,病區工作人員須嚴格遵守消毒隔離制度,以防交叉感染。
  ②休息。重型患者絕對臥床休息至癥狀好轉。
  ③飲食。劇烈瀉吐暫停飲食,待嘔吐停止腹瀉緩解可給流質飲食,在患者可耐受的情況下緩慢增加飲食。
  ④水份的補充為霍亂的基礎治療,輕型患者可口服補液,重型患者需靜脈補液,待癥狀好轉后改為口服補液。
  ⑤標本采集。患者入院后立即采集嘔吐物的糞便標本,送常規檢查及細菌培養,注意標本采集后要立即送檢。
  ⑥密切觀察病情變化。每4小時測生命體征1次,準確紀錄出入量,注明大小便次數、量和性狀。
  (2)輸液的治療與護理:
  ①輸液量:按脫水程度補液,一般入院后最初2小時應快速輸液以糾正低血容量休克及酸中毒,輕型補液要3000~4000ml,小兒每公斤體重100~500ml,中型補液4000~8000ml,小兒每公斤體重150~200ml,重型補液8000~12000ml,小兒每公斤200~250ml。
  ②輸液內容:在開始糾正休克及酸中毒時,用生理鹽水與1/6mol/L的乳酸鈉或碳酸氫鈉,待休克糾正后可增加葡萄糖注射液,有尿時即刻補鉀。
  ③輸液速度:所有低血容量休克患者入院30分鐘應輸入含鈉液1000~2000ml,或30~60ml/分,入院最初的輸液速度非常重要,如輸液不及時可發生休克而死亡。或發生腎功能衰竭,休克糾正后將每日需要量均輸完。
  ④輸液的注意事項:為保證所需輸量需用粗針頭,選擇易固定的較大血管,必要時建立兩條靜脈輸液通道,輸入液體應加溫以免因大量輸入低溫液體引起不良反應,在整個輸液過程中,密切觀察患者有無心力衰竭肺水腫等臨床表現,一旦發生立即通知醫生,減慢輸液速度,給氧氣吸入、強心劑治療。
  (3)對癥治治療與護理:
  ①頻繁嘔吐可給阿托品。
  ②劇烈腹瀉可酌情使用腎上腺皮質激素。
  ③肌肉痙攣可靜脈緩注10%葡萄糖酸鈣、熱敷、按摩。
  ④周圍循環衰竭者在大量補液糾正酸中毒后,血壓仍不回升者,可用間羥胺或多巴胺藥物。
  ⑤尿毒癥者應嚴格控制體入量,禁止蛋白質飲食,加強口腔及皮膚護理,必要時協助醫生做透析療法。
  (4)病頭治療與護理:四環素有縮短療程減輕腹瀉及縮短糞便排菌時間,減少帶菌現象,可靜脈滴注,直至病情好轉,也可用強力霉素、復方新諾明、吡哌酸等藥治療。
編輯本段5、預防
  (1)管理傳染源:設置腸道門診,及時發現隔離病人,做到早診斷、早隔離、早治療、早報告,對接觸者需留觀5天,待連續3次大便阻性方可解除隔離。
  (2)切斷傳播途徑:加強衛生宣傳,積極開展群眾性的愛國衛生運動,管理好水源、飲食,處理好糞便,消滅蒼蠅,養成良好的衛生習慣。
  (3)保護易感人群:積極鍛煉身體,提高抗病能力,可進行霍亂疫苗預防接種,但效果不理想,理想的口服疫苗正在研究中。
編輯本段6、研究
  霍亂由古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌引起的急性傳染病。典型臨床表現為腹瀉、嘔吐和由此引起的體液丟失、脫水、周身循環衰竭、電解質紊亂及低鉀綜合征等。若不及時搶救則病死率甚高。死亡的主要原因是低血容量性休克、腎功能衰竭和代謝性酸中毒,若能及時、足量、正確地補充液體并糾正電解質紊亂,則即使是重型患者,預后亦很好。由于起病急,傳播快,影響人民生活、生產及旅游、外貿等正常交往,因而被世界衛生組織 (WHO)規定為必須實施國際衛生檢疫的三種傳染病之一(其余兩種為鼠疫和黃熱病),在中國屬法定管理的“甲類”傳染病。霍亂在1817~1923年的100多年間,在亞、非、歐美各洲,曾先后發生過6次世界性大流行。1820年(清嘉慶二十五年)霍亂傳入中國,至1948年為止近130年中,大小流行近百次,6次世界性大流行無一不禍及中國。
  霍亂可分兩型。長期以來由古典生物型霍亂弧菌引起的被稱為霍亂,由埃爾托生物型霍亂弧菌引起的稱為副霍亂。這兩型的臨床表現、流行特征及防治對策基本相同,1962年5月第15屆世界衛生大會后,國際上即不再?用既往習慣命名方式,而分別稱之為霍亂(古典型)和霍亂(埃爾托型)。前 6次大流行于世界的是霍亂(古典型),而1961年始流行(所謂世界第7次霍亂大流行)的則是霍亂(埃爾托型);此型目前已波及世界五大洲100多個國家和地區,而且每年都有數十個國家或地區和數以萬計甚至十幾萬的人發病。此型霍亂在中國歷史上無記載,1961年首次出現于廣東沿海,迄今已陸續波及20余省(自治區、直轄市),嚴重危害著人民的生命和健康。
  病原學 霍亂弧菌 (Vibrio cholerae)屬弧菌科弧菌屬。為革蘭氏染色陰性弧菌。菌體短小,弧形或逗點狀,運動活潑。能發?蔗糖和甘露糖,不發酵阿拉伯膠糖,皆與霍亂多價血清發生凝集。對營養要求簡單,在普通蛋白胨水中生長良好。最適酸堿度為pH7.2~7.4,最適生長溫度為37℃。由于對酸非常敏感而對堿耐受性大,可與其他不易在堿性培養基上生長的腸道菌相鑒別。兩個生物型有相同的抗原結構,均屬OI群霍弧菌,可分為小川(Ogawa)、稻葉(Inaba)和彥島(Hikojima)等三個不同的血清型。既往流行的兩型菌株中,總以小川血清型占絕對優勢,但20世紀末稻葉血清型卻明顯增多。本菌能產生外毒素性質的霍亂腸毒素,可引起患者劇烈腹瀉。自然突變也是本菌的特性之一,埃爾托生?型表現尤為明顯。古典生物型的致病性一般強于埃爾托生物型。本菌對各種常用消毒藥品比較敏感,一般易于殺滅。
  臨床表現 霍亂弧菌進入人體的唯一途徑是通過飲食由口腔經胃到小腸。此菌對胃酸十分敏感,因而多數被胃酸殺死,只有那些通過胃酸屏障而進入小腸堿性環境的少數弧菌,在穿過小腸粘膜表面的粘液層之后,才粘附于小腸上皮細胞表面并在這里繁殖,同時產生外毒素性質的霍亂腸毒素,引起腸液的大量分泌,結果出現劇烈的腹瀉和反射性嘔吐。
  人受染后,隱性感染者比例較大。在顯性感染者中,以輕型病例為多,這一情況在埃爾托型霍亂尤為明顯。本病的潛伏期可由數小時至5日,以1~2日為最常見。多數患者起病急驟,無明顯前驅癥狀。病程一般可分為三期:
  ① 瀉吐期多以突然腹瀉開始,繼而嘔吐。一般無明顯腹痛,無里急后重感。大便米泔樣或清水樣,每日數次到數十次甚至不可計數。嘔吐多不伴有惡心,噴射樣,其內容物與大便性狀相似。約15%的患者腹瀉時不伴有嘔吐。由于嚴重瀉吐引起體液與電解質的大量丟失,出現循環衰竭,表現為血壓下降,脈搏微弱,血紅蛋白及血漿比重顯著增高,尿量減少甚至無尿。機體內有機酸及氮素產物排泄受障礙,患者往往出現酸中毒及尿毒癥的初期癥狀。血液中鈉鉀等電解質大量丟失,患者出現全身性電解質紊亂。缺鈉可引起肉痙攣,特別以腓腸肌和腹直肌為最常見。缺鉀可引起低鉀綜合征,如全身肌肉張力減退、肌腱反射消失、鼓腸、心動過速、心律不齊等。由于碳酸氫根離子的大量丟失,可出現代謝性酸中毒,嚴重者神志不清,血壓下降。②脫水虛脫期,患者的外觀表現非常明顯,嚴重者眼窩深陷,聲音嘶啞,皮膚干燥皺縮,彈性消失,腹下陷呈舟狀,唇舌干燥,口渴欲飲,四肢冰涼,體溫常降至正常以下,肌肉痙攣或抽搐。患者生命垂危,但若能及時妥善地搶救,仍可轉危為安,逐步恢復正常。③恢復期,少數患者(以兒童多見)此時可出現發熱性反應,體溫升高至38~39℃,一般持續1~3天后自行消退,故此期又稱為反應期。病程平均3~7天。根據臨床表現的嚴重程度,可將患者分為輕型、中型和重型。中型與重型患者由于脫水與循環衰竭嚴重,一般較易診斷;而輕型患者則多被誤診或漏診,以致造成傳染的擴散。
  本病常見的并發癥有酸中毒、尿毒癥、心力衰竭、肺水腫和低鉀綜合征等,大都是由醫療或護理不當所引起。
  診斷 以臨床表現、流行學史和病原檢查三者為依據。血清學檢查適用于病后追溯診斷,無助于早期確診。診斷?須鑒別下述腹瀉病:①痢疾;②由沙門氏菌、葡萄球菌、變形桿菌等引起的細菌性食物中毒;③副溶血弧菌、非OI群霍亂弧菌引起的腹瀉;④產腸毒素大腸菌(ETEC)性腹瀉;⑤病毒性(特別是輪狀病毒性)胃腸炎;⑥寄生蟲性腹瀉;⑦某些毒物(如有機磷農藥、三氧化二砷等)引起的腹瀉。輕型不典型的霍亂病例診斷鑒別較難。一般僅有輕度腹瀉,不伴有嘔吐,血壓、脈搏正常,神志清楚,病程短,于三兩天內自行痊愈。暴發型霍亂或干性霍亂,比較少見,起病后未見吐瀉或脫水,而卻迅速轉入休克狀態和嚴重的中毒性循環衰竭,病死率極高。
  流行環節 ?亂流行過程三環節分述如下。
  ① 傳染源。是病人和帶菌者。輕型患者中埃爾托型霍亂比古典型霍亂所占比例為大。帶菌者分健康帶菌、潛伏期帶菌和病后帶菌三種。健康帶菌者的排菌時間較短,一般不超過7天。潛伏期排菌多在最末一兩天,持續時間更短。病后帶菌有兩種情況:恢復期帶菌自臨床癥狀消失后3個月內帶菌,絕大多數患者恢復期帶菌的時間不超過一周,和慢性帶菌(持續排菌超過3個月),這種情況少見,可能與膽囊或膽道的炎癥有關。
  ② 傳播途徑。比較復雜,水、食物、生活接觸和蠅均可單一地或交錯地傳播本病。由于水最易被糞

7、中醫
  病名。又稱觸惡。泛指突然劇烈吐瀉,心腹絞痛的疾病。《靈樞·五亂》:“清氣在陰,濁氣在陽,營氣順脈,衛氣逆行,清濁相干,亂于胸中,是謂大悗。……亂于腸胃,則為霍亂。”《諸病源候論·霍亂病諸候》:“霍亂者,由人溫涼不調,陰陽清濁二氣有相干亂之時,其亂在于腸胃之間者,因遇飲食而變發。”《雜病源流犀燭·霍亂源流》:“皆由中氣素虛,或內傷七情,或外感六氣,或傷飲食,或中邪惡、污穢氣及毒氣,往往發于夏秋。”
  ①指劇烈吐瀉且有傳染性的病癥。《傷寒溯源集·霍亂證治》:“此皆六氣勝復之變也,……或為諸寒濕之間氣客氣所勝者亦然,且尤于陰晴風雨,酷暑暴寒之中,每每有之。一家之中,一里之內,或闔境皆然,乃時行寒濕也。”癥見突然心腹絞痛,上吐下瀉,躁亂煩悶,甚則轉筋,手足厥逆等。治宜溫陽散寒為主,如附子理中湯、急救回陽湯、活血解毒湯、急救回生丹、衛生防疫寶丹等。外治可用刺法、熨法、刮痧法等。危重時宜中西醫結合搶救。
  ②指嚴重吐瀉的病癥。多因暑天感濕,或飲食失節所致。《醫學入門》卷二:“三焦,水谷道路。邪在上焦,吐而不利;邪在下焦,利而不吐;邪在中焦,上吐下利。病因飲食不節,清濁相干,陰陽乖隔,輕者止曰吐利,重者揮霍擾亂,乃曰霍亂。”《醫學心悟》卷三:“又有暑天受濕,嘔吐瀉利,發為霍亂。此停食伏飲所致。宜分寒熱治之,熱者口必渴,黃連香薷飲主之;寒者口不渴,藿香正氣散主之。”根據病因與癥狀的不同,又分干霍亂、濕霍亂、暑霍亂、熱霍亂等

8、霍亂的其他療法
  1.刮痧治療 于患者肩頸、脊背、胸前、脅肋等處,用光滑的瓷匙蘸菜油(或萬花油)自上而下刮之,以局部皮膚出現紅紫色為度。有助于宣通經絡,祛邪外出,減輕霍亂癥狀。
  2.救治轉筋法 用白酒200毫升,加樟腦15克,搖勻,涂抹于轉筋拘攣之硬處,然后用力摩擦,具有緩急止痛作用。
  3. 針扎療法(放血療法) 患者在霍亂發作前期,四肢冰涼(血脈不周),用消過毒的針瞄準指甲蓋到第一關節(自上而下)中間的部分用力一扎(注意適度,就疼一下,不損害健康)隨即放開,馬上用手用力刷胳膊和剛剛扎過的手指直至出血,用紙(衛生的)擦掉,然后接著扎其他手指,嚴重者可將腳趾也扎一扎,最后用手搓一搓,四肢馬上變熱,腹痛的感覺隨即消失。(注意!!!!!此法雖立竿見影,但不要經常使用此法,因為經常扎手指,會產生習慣,這樣,在霍亂發作時,只能用針扎,而第1,2種方法則失效,起不到任何作用,因此,不是緊急情況,最好不要使用此法----千萬注意!!)

9、化學檢驗
  (一)血液檢查 紅細胞和血紅蛋白增高,白細胞計數10~20×109/L(1萬~2萬/mm3)或更高,中性粒細胞及大單核細胞增多。血清鉀、鈉、氯化物和碳酸鹽降低,血pH下降,尿素氮增加。治療前由于細胞內鉀離子外移,血清鉀可在正常范圍內,當酸中毒糾正后,鉀離子移入細胞內而出現低鉀血癥。
  (二)尿檢查 少數病人尿中可有蛋白、紅白細胞及管型。
  (三)病原菌檢查
  1.常規鏡檢 可見粘液和少許紅、白細胞。
  2.涂片染色 取糞便或早期培養物涂片作革蘭染色鏡檢,可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌。
  3.懸滴檢查 將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢,可見運動活潑呈穿梭狀的弧菌。
  4.制動試驗 取急性期病人的水樣糞便或堿性胨水增菌培養6小時左右的表層生長物,先作暗視野顯微鏡檢,觀察動力。如有穿梭樣運動物時,則加入01群多價血清一滴,若是01群霍亂弧菌,由于抗原抗體作用,則凝集成塊,弧菌運動即停止。如加01群血清后,不能制止運動,應再用0139血清重作試驗。
  5.增菌培養 所有懷疑霍亂患者糞便,除作顯微鏡檢外,均應作增菌培養。糞便留取應在使用抗菌藥物之前,且應盡快送到實驗室作培養。增菌培養基一般用pH8.4的堿性蛋白胨水,36~37℃培養6~8小時后表面能形成菌膜。此時應進一步作分離培養,并進行動力觀察和制動試驗,這將有助于提高檢出率和早期診斷。
  6.分離培養 常用慶大霉素瓊脂平皿或堿性瓊脂平板。前者為強選擇性培養基,36~37℃培養8~10小時霍亂弧菌即可長成小菌落。后者則需培養10~20小時。選擇可疑或典型菌落,應用霍亂弧菌“0”抗原的抗血清作玻片凝集試驗,若陽性即可出報告。近年來國外亦有應用霍亂毒素基因的DNA探針,作菌落雜交,可迅速鑒定出產毒01群霍亂弧菌。
  7.PCR檢測 新近國外應用PCR技術來快速診斷霍亂。其中通過識別PCR產物中的霍亂弧菌毒素基因亞單位CtxA和毒素協同菌毛基因(TcpA)來區別霍亂菌株和非霍亂弧菌。然后根據TcpA基因的不同DNA序列來區別古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌。4小時內可獲結果,據稱能檢出每ml堿性蛋白胨水中10條以下霍亂弧菌。
  8.鑒別試驗 古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑒別。
 

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