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剖宮生產,一陣流行風

來源:從懷孕到分娩 作者:詹益宏 2005-1-25
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摘要: 施行剖宮產的原因,可能是母親心理使然或生理需要,也可能是來自胎兒的因素。一般的生產方式是懷孕足月時,子宮一陣一陣的收縮,將胎兒推出子宮,經由陰道而娩出體外的過程。但是有些產婦在產程中,因為種種原因無法順利地將胎兒由陰道生出,或是生產的過程中發生特殊的情況,會危害到胎兒或母體的生命或健康時,醫師就會......


  施行剖宮產的原因,可能是母親心理使然或生理需要,也可能是來自胎兒的因素。
  一般的生產方式是懷孕足月時,子宮一陣一陣的收縮,將胎兒推出子宮,經由陰道而娩出體外的過程。但是有些產婦在產程中,因為種種原因無法順利地將胎兒由陰道生出,或是生產的過程中發生特殊的情況,會危害到胎兒或母體的生命或健康時,醫師就會采用剖宮生產。
  剖宮生產,有人又稱為“帝王切開術”,是指不經由陰道娩出胎兒的生產方法,通常是切開產婦的腹壁、子宮壁,而將胎兒取出體外。
  近年來,由于許多婦女擔心自然生產會影響到身材,會使陰道變得比較松弛,同時現代的婦女對疼痛的忍受力也比較差,再加上大部分家庭生養的孩子數目不多,擔心生產的過程可能會傷害到孩子,因此剖宮產的比例有逐漸增加的趨勢。
為什么要施行剖宮生產
  大部分剖宮生產是有原因的,是必要的,也就是醫師們認為必需的。這些原因可能來自母親,也可能來自胎兒。
  1.母親方面的原因:
    ·骨盆狹窄:骨盆太狹窄,胎兒無法順利通過,若勉強自然生產,可能會造成子宮破裂,或者胎兒缺氧,甚至死亡,因此必須施行剖宮生產。
    ·前胎剖宮產:第一胎若是剖宮產,第二胎嘗試自然生產,則前胎剖宮的疤痕可能被撐破,而造成大量的出血,可能危害胎兒或母親的生命。所以,有些醫師主張,前胎剖宮生產的婦女再次懷孕時,最好仍施行剖宮產。
    ·前置胎盤:懷孕末期發生無痛性陰道大量出血,最常見的原因是前置胎盤。若前置胎盤將子宮頸口完全蓋住,嘗試自然生產可能會導致大量的出血,而使母體休克,危害母體與胎兒的生命安全,剖宮生產是惟一的選擇。
    ·胎盤早期剝離:正常懷孕時,胎兒娩出體外后,胎盤才和子宮壁剝離,但有些產婦在懷孕末期時,胎兒尚未娩出體外,胎盤即和子宮壁剝離,這種情形稱為“胎盤早期剝離”。胎盤早期剝離可能造成胎兒缺氧、心跳不穩或減慢,甚至死亡,同時會危害到母親的生命。胎盤早期剝離常會造成母體休克,甚至血液無法凝固,若短時間內無法將胎兒娩出,立刻剖宮生產是比較適當的處理方法。
    ·子宮曾經動過手術:子宮以前曾經長有肌瘤,施行子宮肌瘤摘除術;或者在子宮角曾發生外孕而動過手術;或因子宮畸形而做過矯正手術;或是因輸卵管連接子宮的部分堵塞,曾經施行過輸卵管整形手術等,此類婦女懷孕時,在陣痛的過程中,以前動過手術的疤痕可能會被撐破,而造成危險,故最好剖宮生產。
    ·子宮收縮不正常:經過長時期的陣痛,胎兒仍無法娩出體外,即使經過藥物處理,子宮的收縮仍不正常,此種情形可以考慮剖宮生產。
    ·骨盆腔長腫瘤:腫瘤剛好擋住胎兒娩出的通道,使得生產無法順利進行,此時剖宮生產是必要的。
    ·孕婦的產道有問題:譬如孕婦有子宮頸癌、陰道瘺管,或曾經施行過陰道整形手術。這類婦女經由陰道生產,可能會使得原有的癥狀更為嚴重,或者整形過的陰道被撐破,因此最好施行剖宮生產。
    ·母親有懷孕的并發癥:如因為懷孕引起的高血壓,亦即一般人所謂的“妊娠毒血癥”;或者母親本身有糖尿病,在懷孕的末期,胎兒發生意外的幾率較高,同時生出巨嬰的幾率也相對增加,可以考慮剖宮生產。
    ·高齡初產婦:超過35歲以上的婦女生產時,陰道的肌肉彈性較差,再加上胎兒的“家庭價值”較高,如果自然生產可能危害到胎兒或母體時,剖宮生產是比較適當的選擇。
  2.胎兒方面的原因:
    ·胎兒太大或胎兒畸形(譬如連體嬰):不管是巨嬰或連體嬰,都可能無法自然生產,而必須剖宮生產。
    ·胎位不正常:譬如胎位是橫位、臀位、顏面位等,這些不正常的胎位可能使得胎兒無法順利生產,可以考慮剖宮生產。
    ·胎兒的臍帶脫垂:是生產時突發的緊急狀況,此時緊急剖宮生產是惟一的選擇。胎兒臍帶脫垂常發生在胎位不正或早期破水的產婦身上。
    ·胎兒發生嚴重的缺氧:例如利用胎兒監視器發現胎兒的心跳有異常的變化,或者羊膜破裂后,發現羊水中有很濃的胎便,以及胎心不正常,這顯示胎兒可能有缺氧的現象,此時為了挽救胎兒生命與維護健康,剖宮生產是必要的。
剖宮產的麻醉及手術方式
  剖宮生產時,可采用全身麻醉或半身麻醉,甚至有些醫院采用局部麻醉。一般而言,用全身或半身麻醉的比例最高。
  手術的方式在肚皮上可以采用縱切,也就是從肚臍下方直到陰阜的地方,做縱式切開;也可以在下腹橫切。縱切出血量較少,手術時間較短,但其缺點是傷口愈合后疤痕較粗、較難看;橫切手術的時間較長,出血量稍微多些,其好處是傷口愈合后的疤痕會比較細致。
·肚皮橫切(比基尼式切)
·肚皮縱切
·子宮下段橫切
·子宮縱切
  在子宮上的傷口也有兩種,傳統式的切開是在子宮體上做直的切開,也就是縱切。現今大多數的醫師做剖宮生產時,子宮上的傷口都采用橫切,亦即在子宮的下段做弧形切開。這種做法出血量較少,縫合以后傷口愈合得比較快,同時術后發生腸子和腹壁及子宮粘連的幾率較低,所以,大部分婦產科醫師都采用子宮下段的橫切。
  由于手術的進步以及輸血愈來愈方便,目前的剖宮生產在一個受過良好訓練的婦產科醫師手中,它的安全性和自然生產已經沒有差別。不過,我們認為在可能的情況下,還是應該盡量采用自然的方式生產。剖宮生產只有在自然生產可能會危害到母體及胎兒生命或健康的情形下才使用,較為理想。
前胎剖宮產,再次懷孕時可以嘗試自然生產嗎
  有些人認為前一胎剖宮生產,這一胎最好也用剖宮生產,以免子宮上的疤痕破裂而危及母子的生命健康,這是許多臨床醫師的看法;不過,也有一些醫師認為前胎剖宮生產,這胎仍可嘗試自然生產。
  前胎剖宮產,這胎想要嘗試陰道自然生產時,必須考慮幾個條件:
    1.前胎剖宮產的理由不存在:譬如前胎是因為胎位不正、胎盤早期剝離或前置胎盤而施行剖宮生產,此次懷孕這些原因都已消失時,可以考慮自然生產;反之,如果前胎因為骨盆狹窄而剖宮生產,這一胎孕婦的骨盆同樣是狹窄的,則剖宮生產還是必要的。
    2.前胎剖宮產時,在子宮上的傷口是橫切的:則此胎可以考慮自然生產,否則還是再次施行剖宮生產比較安全。
    3.前胎傷口愈合好:前胎剖宮產的傷口沒有發炎,也就是傷口愈合得很好,可以嘗試自然生產。
    4.此次懷孕的胎兒不大。
    5.前胎剖宮產的次數只有一次:換句話說,前胎剖宮產的次數若有兩次、三次以上的話,那么這胎仍要剖宮生產較安全。
    6.醫院的人手充足:隨時可以施行剖宮探查,萬一子宮破裂可緊急開刀。
  只有符合以上6個條件的情況下,前胎剖宮生產的婦女,這胎才可嘗試自然生產(請記住,只是可以嘗試而已,并不是一定可以自然生產)。若條件無法完全符合,那么前胎剖宮產的婦女再次懷孕時,還是剖宮生產比較安全,胎兒與母親的生命與健康比較不易受到傷害。
剖宮生產的時間選擇
  如果婦女懷孕瀕臨生產時,已經確定必須采用剖宮生產的話,到底應該在什么時候剖宮較好呢?有些醫師認為,最好等到開始陣痛再施行剖宮產,也有一些醫師認為只要經過超聲波掃描或各種檢查,確定胎兒已經夠成熟,體重也足夠了,就可以選擇時間剖宮生產。
  這種選擇適當的時間剖宮生產,有一個先決的條件,就是必須要確定胎兒已經成熟,體重也已足夠,才可以做。這種做法可以使醫師或醫護人員在充分的心理準備之下施行手術,免得因臨時匆忙而發生意外。
  有些情況下,產婦及其家人希望剖宮生產的時間可能無法和醫師的時間配合,譬如在醫師看門診的時間,甚至可能挑在三更半夜。
  我們認為,剖宮生產最好不要選擇在三更半夜,因為三更半夜是正常人精神狀況最差的時候,判斷力比較遲鈍,手腳也不太靈活,在這個時候動手術,手術時間、出血量都會增加,產婦及胎兒的危險性也會增加。
  在剖宮生產時發生意外的例子當中,在半夜三更剖宮的比例較高。所以,站在醫師的立場,我們認為,若剖宮生產要選擇時間,最重要的是確定胎兒已經成熟,同時要選擇醫護人員精神最好、醫院配合度最佳的時候,而不是算命先生所挑選的——醫護人員昏昏沉沉、在半夢半醒之間的半夜三更。
為什么產前檢查正常,卻生不下來而必須剖宮生產
  理論上,每個婦女懷孕都有機會自然生產,也都有可能要剖宮生產。通常婦女懷孕到末期時,醫師可以判斷這個婦女的生產是否必須采用剖宮生產,譬如有前置胎盤或胎位不正時,又或者懷巨胎時。可是,臨床上有相當多的剖宮生產,都是產婦在經歷過生產的過程以后,才迫不得已要剖宮生產。這種在臨床上經過一陣產痛,或經過20個鐘頭、30個鐘頭后,胎兒無法順利產出,才施行剖宮生產的情形,有很多產婦及家屬無法接受,認為產婦冤枉地痛了兩次。事實上,這種臨床上經過產痛,沒有辦法自然分娩而剖宮生產的比例相當高,事前也無法預料。
  在臨床上我們可以判斷某些情況,事前決定產婦是否需要剖宮產,可是,有許多因素是事前無法預料的,譬如胎兒在產道中旋轉的角度、胎頭變形的能力以及母體產道肌肉的彈性等。這些都是事前無法評估的,必須經過一段時間的陣痛,醫師由臨床上陣痛以后產程的進展,才能判斷是否能順利生產;也可能在生產過程中胎兒因為臍帶受壓迫,或其他不明原因而心跳不穩或缺氧,必須施行緊急剖宮產。所以,有很多產婦可能會在經過長時間的產痛后,才不得已而施行剖宮生產。碰到這種情形,有些產婦可能覺得無奈、心有不甘,但這也是無法避免的事。
  一個婦女可以經過幾次剖宮產而不會有危險,這沒有一定的標準。雖然我們曾經遇過剖宮6次仍安全剖宮生下孩子的紀錄,不過一般來說,五六次剖宮產的危險性真的很高,所以,醫師并不認為每一個婦女皆可嘗試五六次的剖宮生產。以目前剖宮產的技術,除非情況特殊,剖宮生產3次應該是沒有危險的。

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