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意識障礙的臨床判斷及其意義

來源:醫學護理網 作者:佚名 2004-4-26
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摘要: 1、意識障礙的臨床判斷及其意義 有意識障礙的病人多喪失表達能力,不能很好配合,給了解、判斷病情以確定診斷和制訂治療方案帶來很多困難。逐漸加重者多為代謝性因素,如低血糖、低氧血癥、感染、膿毒血癥、肝昏迷、酸中毒等。腦外傷后昏迷經過短暫清醒后再昏迷者多屬典型的硬腦膜外血腫。 昏迷時間越長說明腦損害程度越......


    1、意識障礙的臨床判斷及其意義
   有意識障礙的病人多喪失表達能力,不能很好配合,給了解、判斷病情以確定診斷和制訂治療方案帶來很多困難。因此,在接觸此類病人時應注意以下幾個方面。
   (1)發病特點:發病急劇者多為立即直接意外,如呼吸心跳驟停、重型顱腦損傷、腦出血或因創傷所致腦損害。逐漸加重者多為代謝性因素,如低血糖、低氧血癥、感染、膿毒血癥、肝昏迷、酸中毒等。腦外傷后昏迷經過短暫清醒后再昏迷者多屬典型的硬腦膜外血腫。
   昏迷時間越長說明腦損害程度越重,超過3個月者為遷延性昏迷,超過6個月仍無改善表明恢復已很困難。
  (2)意識障礙時的伴隨癥狀:
體溫升高意味著感染,但也可能有中樞性損傷(丘腦下部)。對伴有頭痛和嘔吐的意識障礙者要警惕腦水腫、血腫或腦血管疾病引起的顱內高壓,此時常伴有心率減慢、血壓升高、呼吸不規律等癥狀,若同時伴有瞳孔變化則應警惕小腦幕切跡疝的可能。酸中毒引起的意識障礙常有血壓下降、心律失常、深大呼吸及少尿等臨床征象。如有黃疽應注意監測血氨。對臨床出現胸、頸面部出血點和淤斑者,結合胸部擠壓傷史可確定為創傷性窒息的典型表現。
   (3)意識障礙的神經系統檢查及其臨床意義
   了解意識障礙病人的神經機能狀態是判斷有無器質性損害和其嚴重程度的重要依據。例如:
①意識障礙的評價:臨床評價意識狀況及其嚴重程度的方法很多。傳統上把意識狀態分為五級——清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷和深昏迷。這種分類簡單、容易掌握,但有時不能確切反映臨床實際情況或失之籠統,如朦朧狀態與嗜睡和淺昏迷之間的界限就很難嚴格區分。因此又有人進一步根據存在的意識范圍和思維內容把朦朧狀態分為朦朧、混濁、誰妄三個階段。雖然評價意識的方法很多,但目前比較常用的是由Teasdale和Jemmett于1974年制訂的格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow Coma Scale, GCS)(下表 )

項目 動作程度 得分
睜眼反應 自發的 4
呼喚后 3
刺痛后 2
無反應 1
語言反應 回答正確 5
回答錯亂 4
詞語不清 3
只能發音 2
無反應 1
運動反應 按吩咐動作 6
刺痛時定位 5
刺痛時躲避 4
刺痛時肢體屈曲 3
刺痛時肢體過伸 2
無反應 1

    GCS以刺激所引起的反應綜合評價意識,方法簡單易行,與病情變化的相關性較好,比較實用。應用時將檢查眼睛、言語和運動三方面的反應結果分值相加,總分為15分,最低分為3分,分值越低說明意識障礙越重,總分小于8分常表現為昏迷。②眼部體征:眼瞼:發生意識障礙時眼瞼完全閉合。掰開眼瞼可以與睡眠狀態的眼瞼閉合區別,
后者可迅速閉合,意識障礙時則閉眼減慢,其減慢程度與昏迷程度相關。瞬目:正常人瞬目每分鐘5~6次,入睡后消失。有意識障礙者如存在瞬目說明腦干網狀結構仍起作用,其運動速度和振幅減慢程度與意識障礙程度相關。眼球位置:正常人睡眠時雙眼球稍向上旋。淺昏迷時,雙眼球呈水平性浮動,隨著昏迷的加深,眼球逐漸固定于正中位,說明腦干功能喪失。雙眼呈較快的來回運動(兵乓球眼震)稱謂眼激動或不安眼(ocularagitation or restless eyes),常見于肝昏迷,麻醉等。當屈曲病人頸部,在睜眼的同時出現雙眼球上翻-洋娃娃眼現象(Doll’s evesPhenomenon)則是中腦損害的體征。瞳孔:注意觀察瞳孔的大小,對稱性及對光反射。小腦幕切跡疵時患側瞳孔散大,光反射消失;橋腦損傷時瞳孔呈針尖樣大小(1mm)。在觀察瞳孔時應注意與直接暴力造成的動眼神經損傷(瞳孔散大)和麻醉藥、嗎啡(縮小)、阿托品(擴大)等藥物所引起的瞳孔變化相區別。
③運動與感覺:觀察有無自主運動,無自主運動時觀察對痛刺激的反應。隨著昏迷程度的加深,對疼痛的定位、回避、肢體的
屈曲和過伸都可出現不同的異常反應。其至出現去皮層狀態(上肢內收屈曲,下肢過伸內旋)和去大腦強直(四肢過伸,上肢內旋,下肢內收)。前者說明損害在皮層或內囊;后者是中腦損害的特征。深昏迷病人對疼痛可無反應,四肢張力低下,下肢呈外旋位。
④反射:意識障礙的病人如無腦局灶性病變,隨著意識障礙程度的加深,可表現對稱性深、淺反射減弱或消失。不對稱或單側變化意味著腦和脊髓的局灶性病變。病理反射是一種原始性脊髓反應,在新生兒(一歲半以下)可出現雙側對稱性病理反射外,隨著錐體束的發育與完善而逐漸消失。當休克、昏迷、麻醉以及錐體束損害時,由于脊髓失去了高級中樞對它的抑制作用,病理反射又復出現。常見的病理反射有霍夫曼(Hoffmann),巴彬斯基(Babinski)、夏多克(Chaddock)、歐本漢姆(Oppenheim)、戈登(Gordon)征等。


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