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常見的腦器質性精神障礙護理

來源:醫源世界 作者:佚名 2007-11-26
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摘要: 危重病人目前健康狀況的主、客觀資料。1. 表現為意識障礙、注意力不集中、緊張綜合征、癡呆狀態或智能障礙、情感淡漠,以及興奮不合作的病人。或軀體情況處于危重狀態的病人。A 病人外貌、個人衛生及生活自理情況。...


一、評估
采用交談、觀察、身體檢查及查閱病歷記錄、診斷報告等方式,收集有關急性、慢性。
危重病人目前健康狀況的主、客觀資料。
1. 表現為意識障礙、注意力不集中、緊張綜合征、癡呆狀態或智能障礙、情感淡漠,
以及興奮不合作的病人;或軀體情況處于危重狀態的病人。重點采用觀察和身體檢查方法,
輔以和家屬詢問,但一定要查閱病歷及有關檢驗報告記錄。A 病人外貌、個人衛生及生活自
理情況;B 病人體位及步態;C意識清晰程度或處于意識障礙的哪一階段;D 病人感覺和知
覺情況,以及有無錯覺、幻覺等;E 皮膚顏色、彈性,存在或潛在的破潰情況;F 呼吸速
率、脈搏速率、血壓情況;H 瞳孔反應、抓握力量;I 舌頭是否居中,有無咬傷,有無作嘔
反射或嘔吐;J 既往飲食習慣及目前進食情況;K 有無尿潴留,腸鳴音減弱或腹脹及大小便
排泄情況;L 肌張力、關節活動度,活動增加或減少及有無異常行為表現;M 語言、非語言
理解和表達能力,是否具有與人交往溝通能力;N 記憶、分析、判斷及計算能力,有無妄想
等;目有無情緒抑郁或焦慮等;O 人格改變表現;P 藥物副作用表現。
2.慢性腦病綜合征 意識清晰,病情較輕或好轉、恢復期且合作的病人,除在第(一)
中所述內容之外,還可與病人交談,從病人主訴中了解病情和病人的需求。掌握病人的全面
健康情況。
二、診斷、計劃、實施、評價
(一)有受傷的危險
1.危險因素 ①病理生理方面的有,病人處于意識障礙狀態;嚴重的智能障礙狀態;癲
癇發作狀態;幻覺、妄想及興奮不安;肢體活動或軀體移動障礙等。②成熟度方面,如老年
期病人與感覺減退、運動退化有關。③情境方面,不熟悉的環境、生活方式的改變;提供照
顧的物理環境不合適、照顧者沒有經驗等。
2.預期目標 病人能夠減少或不發生外傷的危險;表現在照顧者看護或協助下很少有
外傷發生。
3.護理措施 ①評估病人可能受傷的危險因素。②減少或防止危險因素發生:為意識
障礙、智能障礙和癲癇發作病人特別是較重者安排專人護理,或指導協助照顧者做好病人的
安全護理。因幻覺、妄想而興奮不安的病人除按興奮病人護理常規護理病人之外,還應針對
病人具體情況制定護理計劃。做好肢體活動障礙、軀體移動障礙病人的生活護理,及時協助
其進行必要的或病人所需的活動。注意使病人遠離或隔離開有暴力行為可能的其他病人方及
時改建環境中有危險因素的設備。③健康教育和指導預防病人外傷的發生:告訴慢性腦病綜
合征或病情較輕的病人,避免與興奮病人處于較近的環境中。向病人介紹如何適應老年期肢
體功能衰退以及肢體后遺功能障礙,使病人掌握合理的活動程度。幫助病人盡快熟悉環境和
適應病后所需的生活方式。④監測病人意識障礙的出現及動態發展情況;監測癲癇病人發作
發生或持續狀態時的病情變化;監測病人因智能障礙而產生的判斷、分析能力缺陷情況,特
別是中、重度癡呆病人。
4.評價 在實施上述護理措施后,病人未能減少或增加外傷時,需再次評估危險因素
及修定護理措施。如危險因素仍存在,護理診斷和措施繼續維持。
(二)營并失調低于機體需要量
1.相關因素①病理生理方面有,一機體攝取營養能力障礙,如腸道吸收障礙;機體攝
取食物困難如腦血管意外病人;因咀嚼或吞咽困難、不思飲食、獲取食物困難的病人。②情
境方面:缺乏營養知識、不了解食物的營養成分;情緒緊張、心情抑郁而厭食;有偏食習慣
或與個人宗教信仰、種族飲食型態有關。③年齡因素如老年人因缺齒、味覺改變或得不到所
需食物等。
2.預期目標 病人將能從口攝入足夠的營養,或增加攝入營養物的品種和數量;病人
表現為在得到治療、護理幫助后,按時獲得食物。
3.護理措施 ①評估相關因素:如牙齒疾病、嗅覺或味覺的改變、疲勞、疼痛、痛苦
或不愉快的心情等不良刺激;不能獲得足夠營養的各種原因。②盡可能減少或排除發病及誘
發因素:喂食吞咽困難病人前,仔細評估病人反應是否靈敏、有無控制口腔活動的能力、是
否存在咳嗽和嘔吐反射、能否吞咽唾液。備好吸引裝置,病人采取坐姿,從小量食物開始,
并在繼續喂食之前檢查病人口腔是否已排空。注意將干的食物浸透使之變軟后再食用。幫助
病人進食前使之獲得休息,防止產生不愉快事件。③一般性護理措施:做好進食前后病人口
腔衛生;鼓勵病人與其他人共餐,提供愉快、舒適、優美的進餐環境;允許病人選擇個人嗜
好食物,幫助代購或準備食物;進食后讓病人坐姿10~15分鐘。對于不能進食或不宜進食
的病人,采用鼻飼或其他途徑保證攝入足夠營養。治療處于影響營養攝入的相關疾病。④健
康教育和指導:告訴病人及照顧者人體所需營養的品種和數量,在進食和喂食方面的注意事
項。讓病人知道發病因素及有關治療處理方法。
4.評價 通過護理措施后,病人不能得到足夠營養時,則需再評估相關因素和修定護
理措施。
(三)吞咽障礙
1.相關因素 神經肌肉受損,如沒有惡心反射或降低、與咀嚼有關的肌肉力量減弱。
面部麻痹而感知受損、疲乏、意識障礙、抗精神病藥物副作用等。
2.預期目標 病人能夠在進食和飲水后,表現為不發生誤吸和噎食的危險。有些病人
能敘述進食、吸水時注意事項。
3.護理措施 ①評估病人運送液體或固體從口到胃的能力降低情況;評估相關因素。
②去除因吞咽障礙發生誤吸的機會。意識障礙、吞咽反射和嘔吐反射減弱的病人,暫不從口
進食、飲水。③一般護理措施:監測病人吞咽反射情況;注意防止病人口咽分泌物吸入氣管
或支氣管的危險;為剛剛消除吞咽障礙及吞咽障礙較輕的病人喂食時,仍應注意少量慢速進
行。④健康教育和指導:告訴病人進食、飲水的注意事項;指導照顧者為病人喂食的操作要
領。
4.評價 通過上述護理措施,病人進食、飲水后仍發生誤吸、噎食或嗆咳現象時,則
應重新評估相關因素,修定護理措施。
(四)急性意識障礙
1.相關因素: ①結構性因素;腦血管梗塞、顱腦損傷、顱內腫瘤等。②感染性因素:
腦炎。③癲癇。④睡眠休息欠佳。⑤情境方面的有來源于環境或人際關系的不良刺激,可引
起或加重意識障礙程度。
2.預期目標 病人能夠保持良好的意識水平,表現為意識清楚或意識障礙無進一步加
重。
3.護理措施 ①評估并監測病人意識障礙程度,生命體征以及相關疾病的病情情況。
同時報告醫生和記錄。②安全護理措施:增設床檔,降低床的高度;必要時約束病人于床上
或限制病人活動范圍,或設專人陪護。③一般護理措施:除昏迷狀態病人外,需向病人介紹
環境,且在改變病人居室及房內布局時,或行操作前做詳細解釋,以減輕病人焦慮或恐懼,
并爭取病人合作。可使用日歷、鐘表幫助病人恢復時間定向力;為病人提供他熟悉的相片等
物品,幫助病人恢復記憶力。鼓勵病人表達自己的想法和要求。保證病人足夠的休息和睡
眠,以利病情恢復防止加重意識障礙程度。其他按昏迷病人護理常規或意識障礙護理常規護
理。④病人及家屬健康教育:指導病人及家屬如何預防受傷,做好保護性護理;教給家屬判
斷意識障礙的簡單方法及有關的護理技巧;鼓勵家屬表達想法和要求。
4.評價 病人意識水平沒有提高或意識障礙程度加重時,需再次評估其相關因素和修
定護理措施。并應特別注意監測病人意識水平的動態變化及相關疾病病情。隨時與醫生聯
系,同時配合醫生為病人進行檢查、治療和搶救等。
5.慢性意識障礙,為不可逆的、長期存在的或表現為進行性的認知受損。其特征是對
周圍環境刺激的理解能力下降,思維過程能力減退,而表現記憶力、定向力和行為的紊亂。
多見于多發性腦梗塞癡呆癥、腦血管意外、顱腦外傷的病人。可根據病人具體情況參照急性
意識障礙、興奮病人的護理措施等。
6.許多意識障礙病人,特別是老年意識障礙病人.其意識障礙水平表現為波動性。當
病人接受任何刺激之后,其興奮遞質傳導神經沖動至大腦,因大腦處于興奮狀態.可使病人
表現力譫妄狀態。反之,由于保證譫妄病人休息、睡眠及保護性護理.可使病人意識水平提
高。譫妄病人的死亡率和嚴生并發癥的可能性較大。要求護理計劃的周密性和可行性極強。
7.腦器質性疾病所致精神障礙病人出現意識障礙者居多.且多在急性階段.為急性腦
病綜合征主要癥狀之一。尤其是散發性腦炎病人,有報道 90%病人首發癥狀為意識障礙。
(五)有自殺的危險
1.危險因素①心理方面的:病人處于抑郁狀態時.情緒悲傷、產生輕個觀念:因生病
導致生活、社會機能障礙而自我貶低。②情境方面的;因支持系統不足而情感隔離或孤單。
特別是家庭成員不能滿足其軀體、精神需要,甚或有虐待暴力存在.病人無安全感或自我生
存危機。
2.預期目標 病人能夠自訴與其情感狀態有關的感受;確認產生自殺觀念及其行為的
后果。或表現為接受護理人員或照顧者的護理幫助與支持。家庭成員能夠正確評價病人所需
幫助并給予關心和支持。
3.護理措施 ①評估病人有無自殺觀念,以及自殺觀念的頻度和強度。②減少或去除
危險因素:積極配合醫生治療.改善病人情緒;主動關心病人困難及時給予護理幫助。③安
全護理措施:除按防自殺病人護理之外,著重做好心理護理。④健康教育和指導:告訴病人
及家屬與其危險因素有關的疾病和情境方面知識。指導病人如何正確認識和對待疾病.著重
在樹立戰勝疾病的信心;或在心理和行為上如何適應疾病等。還應告訴照顧者,病人有自殺
觀念時的表現以及預防自殺的護理注意事項等。
4.評價 在病人接受護理措施后,自殺觀念沒有減輕或愈加嚴重,或萌發自殺行為時,
則應重新評估護理診斷和危險因素,修定護理措施。
(六)有暴力行為的危險
1.危險因素 ①病理生理方面的:身體不適、睡眠/休息型態改變。②心理方面的:感
知覺障礙;對挫折(如疼痛等)的耐受力下降;極度焦慮、驚恐或應激狀態、憤怒反應或興
奮狀態;受威脅感或人際關系界限模糊等。
2.預期目標 照顧者和周圍人不發生受傷、病人所處環境不受破壞。
3.護理措施 ①評估可能導致病人暴力行為發展的認知、情感和身體因素。如感知覺
的改變、判斷錯誤和妄想等精神癥狀;身體不適及對挫折無應對能力;表現自卑、興奮過度
及不合作等。②評估病人有暴力行為傾向的表情、體位;說話具有敵意或威脅性,被步、易
激動、狂怒時運動量增大的行為表現;明顯的挑釁動作或懷疑他人等。③安全護理措施:按
興奮病人護理常規護理,除適當限制病人活動范圍外,應提供減少感知覺刺激的、較寬敞的
活動空間環境。④一般護理措施:盡量滿足病人的合理需要,為病人安排適宜的娛樂活動、
作業勞動。做好病人個人衛生、飲食、睡眠等護理。⑤健康教育和指導:告訴病人及照顧者
與病人暴力行為發展的有關因素;鼓勵病人表達不適及提出要求。若可能,告訴病人暴力行
為的后果,并教給病人如何努力克制暴力行為發生。
評價:病人經護理措施后仍不減少暴力行為的意向或出現暴力行為時,重新評估護理診
斷和危險因素,并修改護理措施。
(七)不合作
1.相關因素 ①心理方面的:否認疾病;分析、理解和判斷能力障礙;病人或家屬對
治療缺乏信心。②情境方面的:缺乏有關知識;病人與照顧者關系不好、對提供照顧或對環
境不滿意。
2.預期目標:病人表現合作,并能理解不合作的后果。或病人能夠在鼓勵和提醒下勉
強接受治療和護理;或病人表現不再拒絕治療和護理。
3.護理措施 ①評估病人不合作的相關因素:除外因癡呆狀態病人的分析、理解和判
斷能力障礙之外,其他因素如病人或家屬缺乏對治療的信心和有關知識;病人與照顧者關系
欠佳,對提供的治療、照顧和環境不滿意等。均對制定護理措施極有意義。③盡量減少或去
除病人不合作的相關因素:應重視對病人的健康教育,建立治療性人際關系及提高對病人的
治療、護理及管理水平等。③護理措施:為智能障礙如分析、理解、判斷困難而導致不合作
的病人治療護理時,應耐心給予解釋和鼓勵,防止批評指責病人。注意觀察以各種方式表達
對照顧和環境不滿或有意見的病人,還應及時向他們收集反映,并努力改進工作。滿足病人
合理要求,并做到主動關心、接近病人,爭得病人合作。④健康教育和指導:教給病人或照
顧者有關疾病、治療及護理方面的知識;指出不合作將給病人健康產生的不良后果。鼓勵病
人及照顧者表達想法和要求。
4.評價 經上述護理措施后,病人或家屬不合作情況無改善或情況嚴重時,需再次評
估相關因素或修定護理措施。
(八)睡眠型態素亂
1.相關因素 ①病理生理因素:疼痛、不舒適;神經系統疾病;腸道和膀胱的排泄問
題,如腹瀉、便秘;大小便失禁;尿潴留、排尿困難、尿瀕等。②心理方面因素:焦慮、恐
懼,興奮,抑郁等;③與治療有關的因素:精神安定藥、鎮靜藥、安眠藥;抗抑郁藥;降壓
藥等,可影響睡眠規律,白天服藥可造成夜間睡眠不好。④情境性因素:病人缺乏運動或活
動過多,白天睡眠過多;生活方式或環境改變;過多的或不適當的刺激。
2.預期目標:病人能夠得到充足的睡眠,或睡眠量有增加,表現精神面貌較好。且病
人能敘述妨礙睡眠的原因及促進睡眠的方法。或能接受照顧者的提醒及對其睡眠的護理。
3.護理措施 ①評估導致病人睡眠型態紊亂的具體原因(屬于病理生理、心理或情境
哪一方面的因素)。②評估病人睡眠型態,如早醒、入睡困難、易醒、多夢等;監測病人具
體睡眠時數。③盡量減少或消除影響病人睡眠型態的相關因素;如治療軀體、精神不適和疾
病;及時妥善處理好病人的排泄問題。協助醫生調整影響睡眠規律的藥物種類、劑量或給藥
時間。為病人安排合理的運動、活動及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應生活方式或環境
的改變。夜間病人睡眠時,除必要的觀察和操作外,不宜干擾病人睡眠。④心理護理措施:
通過進行有針對性的心理護理,減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁,及興奮程度,從而改善病人
的睡眠。⑤健康教育和指導:向病人和照顧者介紹有關睡眠和失眠的知識;讓他們知道成年
人特別是老年人睡眠型態紊亂為常見的主訴;同時讓他們了解影響睡眠規律的因素有哪些,
教給病人誘導睡眠的技巧等。
4.評價 經上述護理措施后,病人睡眠型態紊亂未見減輕或更加嚴重時,需重新評估
相關因素及修定護理措施。
(九)進食/沐浴、衛生/穿著、修飾/入廁自理缺陷
1.相關因素 ①病理生理的因素、意識障礙;神經、肌肉或骨路功能障礙;部分或全
部癱瘓;體力不支或疼痛不適等。②心理方面因素:焦慮、抑郁,認知障礙;生活技能障
礙;缺乏動力。③與治療有關的因素:如輸液、睡眠治療等。④年齡因素:老年人與視力和
運動能力下降有關。
2.預期目標:①病人表現對進食有興趣,或自己進食能力有增長(包括應對進食困難
和使用輔助設備);或能夠接受照顧者對其喂食的幫助。②病人能完成自己洗澡和保持身體
的清潔(包括使用輔助設備);或能在照顧者協助下完成自己洗澡和保持身體的清潔(包括
自己完成一部分);或能接受照顧者為其洗澡和保持身體的清潔。③病人表現對穿衣修飾的
興趣增加,并顯示穿衣修飾能力提高(包括能應對穿衣困難、主動請人幫助、練習使用輔助
設備的能力);或能在照顧者指導協助下完成部分穿衣修飾;或能接受照顧者為其穿衣修飾。
④病人表現入廁能力增加(包括應對入廁的困難和有能力使用輔助設備);或能在照顧者協
助下主動配合入廁;或被動接受照顧者對其入廁的幫助。⑤病人將不出現因生活自理缺陷而
發生的護理事故。
3.護理措施 ①評估病人自理缺陷的具體相關因素,除意識障礙和癡呆狀態病人全部
或部分喪失生活自理能力外,其他病理生理、心理、與治療和年齡有關的因素,均對制定護
理措施十分有意義。③盡量減少或去除與自理能力缺陷的相關因素,如治療相關的疾病,患
肢康復訓練、生活技能訓練等。③對全部生活需要幫助病人的護理:需有詳細的護理計劃
(包括皮膚、口腔、頭發及胡須、指甲及趾甲;飲食排泄、睡眠及休息護理內容)。意識障
礙病人護理可參見急性意識障礙護理診斷中內容。處于癡呆狀態病人,因其智力缺損常表現
對護理不合作,可參見不合作護理診斷中內容。照顧者為癡呆狀態病人進行生活護理時,注
意耐心解釋和詳細指導,目的在于取得病人合作或對學習自理技能的興趣。要善于發現和珍
惜病人所殘留自理能力和重新獲得的自理能力。在護理病人時,做到凡是病人能獨立進行的
或在別人協助下能進行的自理技能,鼓勵病人進行或練習進行,而不包辦代替。同時對病人
給予及時的肯定和表揚。當病人自理活動失敗或進步不明顯時,不應指責病人或流露出沒有
信心,防止傷害病人自尊與學習的信心。同時表示理解病人因理解、記憶等原因而出現的學
習自理活動困難。對因依賴性強而不進行自理的病人,應做好心理護理,在進行充分的解釋
與鼓勵后,請其參與制定護理計劃,并對他提出具體要求。④健康教育和指導:①向病人和
照顧者說明營養、個人清潔衛生的重要性。②教給病人及照顧者進食、喂食,洗澡及個人清
潔,入廁及衛生的技能及注意事項。③向病人及照顧者說明保持和獲得自理能力與生活質量
及滿足個人心理需要的關系。④教給病人及照顧者使用輔助設備的方法。
4.評價 病人經上述護理措施后,表現自理能力增加或減低,均需再評估相關因素及
修定護理措施。
(十)腦器質性精神障礙病人的常見癥狀
A 有感染的危險;B有體溫改變的危險,C 有皮膚受損的危險、D 軀體移動障礙、E 有
活動無耐力的可能、F 娛樂活動缺乏、G 有廢用綜合征的危險、H 有照顧者角色困難的可
能、I 知識缺乏、J 語言溝通障礙、K 焦慮、L 適應能力下降等診斷,在常見腦器質性精神
障礙病人中也常見。可參見(現代護理診斷手冊)一書中有關內容。


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