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全民式濫用抗生素調查:催生抗藥性超級細菌

來源:中國新聞周刊 作者: 2009-3-27

摘要: 由于抗生素的全民式濫用,“超級病菌”來襲中國被濫用的抗生素黃小潔的相親再次宣告失敗。然而,隨后更多種類抗生素的全民式濫用,留下的就不再只是如同“四環素牙”一樣的簡單印記,而是催生了具有強耐藥能力、醫生對它幾乎束手無策的“超級細菌”——今天,具有強耐藥能力的金黃色葡萄球菌在醫院內感染的分離率已高達6......


  由于抗生素的全民式濫用,“超級病菌”來襲中國



  被濫用的抗生素



  黃小潔的相親再次宣告失敗。對方是一個軍官,回復介紹人的理由是“她的牙齒不健康”。



  這已經是黃小潔的第N次相親失敗了,并且依然是同一個失敗原因。作為護士的黃小潔擁有清秀的相貌和苗條的身材;影響她相親結果的,是她一口灰黑色的牙齒——典型的“四環素牙”。



  黃小潔只是千千萬萬個因小時候過多使用四環素來治病而導致“四環素牙”的受害者之一。從上世紀60年代到80年代,四環素在中國一度被當成了“萬金油”在使用。



  然而,隨后更多種類抗生素的全民式濫用,留下的就不再只是如同“四環素牙”一樣的簡單印記,而是催生了具有強耐藥能力、醫生對它幾乎束手無策的“超級細菌”——今天,具有強耐藥能力的金黃色葡萄球菌在醫院內感染的分離率已高達60%以上;抗生素濫用的結果是我們不得不付出生命的代價。



  如果從弗萊明1929年發表《論青霉菌培養物的抗菌作用》論文算起,抗生素與人類疾病的作戰已歷80年。然而,當第14個世界防治結核病日(3月24日)來臨之際,我們卻得到了這樣一組數據:目前全世界每年新增將近1000萬個結核病病例,每年約有300萬人死于結核病;單在中國,目前就有活動性肺結核病人450萬。



  曾經因為抗生素的殺菌威力而一度近乎絕跡的結核病卷土重來。更要命的是,今天的結核病病菌多數是具有強耐藥能力的所謂“超級細菌”,我們仿佛又回到了無抗生素時代。



  導致這一結果,我們每一個人都有責任——正是因為我們每一個人對抗生素的濫用,促使細菌進化至耐藥;同時,曾經遙遠的“超級細菌”現在已經與我們每一個人都極度接近。



  2009年世界防治結核病日的宣傳口號仍為“我來控制結核病”。作為一個普通人,我們針對這一主題切實的做法就是:從現在開始,珍惜僅存的抗生素資源,停止對抗生素的濫用。



  抗生素的中國式濫用



  中國抗生素濫用的根本原因,是制度缺陷、監管不力。按照目前的態勢發展,“新的‘超級細菌’還會陸續出現,10~20年內,現在所有的抗生素對它們都將失去效力”



  本刊記者/蔡如鵬  嚴冬雪        文/李赫然



  2009年春節后不久,北京協和醫院感染內科的主任醫師劉正印碰到了一個棘手的病人。



  患者是重癥監護病房一名年僅21歲的女孩,剛剛接受了肺移植,但醫生就在她的胸水和痰液中發現了高度耐藥的鮑曼不動桿菌。



  “它能抵抗我們手頭的幾乎所有抗生素。”劉正印對《中國新聞周刊》說,這種微生物僅對一種名叫多粘菌素的藥物敏感。多粘菌素是一種很老的抗生素,“但由于對腎臟有嚴重的損傷,早已退出市場”。



  事實上,即使能找到多粘菌素,劉正印也不敢用,因為病人恰巧患有腎功能衰竭。“拿到化驗報告后,我邊看邊問自己,還有什么辦法能對付這種‘超級細菌’呢?”這位傳染病專家回憶說。



  所謂“超級細菌”,是指那些幾乎對所有抗生素都有抵抗能力的細菌,它們的出現恰恰是因為抗生素的使用。



  劉正印說,這名攜帶“超級細菌”的患者,在13歲時就被診斷出肺部囊性纖維化——這是一種極易受到細菌感染的疾病。因此,在過去的8年,“她一直在反反復復地使用各種抗生素”。大量的抗生素雖然殺死了無數試圖侵蝕女孩的細菌,但也“錘煉”出了不再害怕它們的“超級細菌”。



  “超級細菌”的誕生



  這已不是劉正印第一次遇到“超級細菌”了。



  他告訴《中國新聞周刊》,如今“超級細菌”的名單越來越長,包括產超廣譜酶大腸埃希菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥結核桿菌。其中,最著名的一種是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(簡稱MRSA)。



  金黃色葡萄球菌是一種常見的病菌,可引起皮膚、肺部、血液、關節感染。當年,弗萊明偶然發現青霉素時,用來對付的正是這種病菌。



  在抗生素發現之前,金黃色葡萄球菌是醫院的主要殺手之一,醫生拿它根本沒有辦法。青霉素的問世,使它的猖獗有所收斂。但隨著青霉素的廣泛使用,某些金黃色葡萄球菌開始出現了抵抗力,能產生青霉素酶,破壞青霉素。



  為了對付耐藥的金黃色葡萄球菌,科學家又研制出一種半合成青霉素,即甲氧西林。1959年應用于臨床后,取得了很好的療效。然而,道高一尺魔高一丈,僅僅時隔兩年,在英國又出現了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌——MRSA。



  MRSA對許多抗生素都有耐藥性,進化出來后,以驚人的速度在世界范圍內蔓延。據估計,每年大約有數十萬人因此而住院治療。



  中國盡管到了20世紀70年代才發現MRSA,但這種“超級細菌”蔓延的速度卻十分驚人。1978年,醫務人員在上海抽檢了200株金黃色葡萄球菌,分離出的MRSA還不到5%。“而現在,MRSA在醫院內感染的分離率已高達60%以上。”北京大學臨床藥理研究所肖永紅教授告訴《中國新聞周刊》。他剛剛完成了一份針對中國抗生素濫用問題的研究報告。這意味著,在醫院的病人體內,有超過六成的金黃色葡萄球菌,是難以殺滅的MRSA。



  與MRSA同樣具有強耐藥性的泛耐藥肺炎桿菌、泛耐藥綠膿桿菌,則對所有已知的抗生素耐藥,它們被稱為“超級細菌”。



  2006年10月,肖永紅承擔了中國科學技術協會的重大政策性研究課題“抗生素濫用的公共安全問題研究”。課題組對北京、湖北、四川、山東、寧夏五省市區的調查顯示,目前國際醫學界公認的“超級細菌”在中國已十分普遍,它們已經成為醫院內感染的重要病原菌。



  事實上,醫院正是“超級細菌”產生的溫床。美國傳染病學會前主席羅伯特·莫勒林說,MRSA最早就出現在重癥監護病房中。10年以前,有關它的所有病例,都發生在醫院或者療養院里。



  “它們之所以在醫院里流行,是因為那里使用抗生素頻率與強度最大。”肖永紅說。他們調查發現,在中國住院患者中,抗生素的使用率達到70%,外科患者更是幾乎人人使用,比例高達97%。



  “由于缺乏相關知識,人們常認為抗生素就是退燒藥、消炎藥。能用高檔的就不用低檔的,能合用幾種抗生素就不單用一種,能靜脈滴注就不口服。這些做法無不助推了‘超級細菌’的肆虐。”衛生部抗菌藥物臨床應用監測中心顧問專家、來自復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所的張永信教授惋惜地說。



  與此同時,不論是醫生還是患者都樂意使用新型、廣譜抗生素,而這些本來是應該用于嚴重感染、挽救患者生命的。肖永紅說,醫院使用最多的10種抗生素中,超過一半都是新型抗生素。



  耐藥性越強,意味著感染率和死亡率越高。肖永紅等專家調查發現,在住院的感染病患者中,耐藥菌感染的病死率(11.7%)比普通感染的病死率(5.4%)高出一倍多。也就是說,如果你感染上耐藥菌,病死的幾率就增大了一倍。



  據此推算,2005年全國因抗生素耐藥細菌感染導致數十萬人死亡。



  抗生素無處不在



  抗生素,中國人習慣叫“消炎藥”,作為家庭的最常備藥,人們只要有點兒頭痛發熱,都會習慣性地吃上幾片。



  肖永紅等人調查推算,中國每年生產抗生素原料大約21萬噸,除去原料出口(約3萬噸)外,其余18萬噸在國內使用(包括醫療與農業使用),人均年消費量在138克左右——這一數字是美國人的10倍。



  “可以說,當今幾乎沒有一個人一輩子未曾用過抗菌藥。”張永信教授這樣介紹抗菌藥物。以擁有1600萬人口的上海市為例,近五年的抽查發現,40多家樣本醫院使用的各類藥物中,抗菌藥物的費用高居首位,年消耗5億~9億,約占全部藥品費用的1/3。



  在所有藥品里,消費前十位中,抗生素占去半壁江山,如頭孢拉定、頭孢曲松、環丙沙星、左氧氟沙星等。



  “由這些數據可見,抗菌藥是何等常用。感染雖然仍在威脅著我們的健康與生命,但畢竟已不是國人死亡的首要病因,其藥費卻仍占首位,那就難以解釋了。”張永信說,對于當今抗菌藥物,尤其是抗生素,人們需要有正確的認識。



  據1995~2007年疾病分類調查,中國感染性疾病占全部疾病總發病數的49%,其中細菌感染性占全部疾病的18%~21%。也就是說,真正需要使用抗生素的病人數不到20%,80%以上屬于濫用抗生素。



  在肖永紅看來,中國是世界上抗生素濫用最嚴重的國家。由于抗生素濫用,在中國,細菌整體的耐藥率,要遠遠高于歐美國家,大約在45%左右。



  上海市長寧區中心醫院婦產科主任左緒磊告訴《中國新聞周刊》,因為分娩感染,婦產科長期以來都是抗生素濫用重災區。根據他們科室多年來的監測顯示:目前青霉素的耐藥性幾乎達到100%,在這種情況下還使用抗生素,除了浪費錢財,并無其他意義。因此,在長寧區中心醫院婦產科,左緒磊對科室醫生們的抗生素使用有著嚴格的控制。



  與此同時,抗生素在養殖業中的應用突飛猛進。“在中國,每年有一半的抗生素用于養殖業。”肖永紅說。然而,這些藥物并非用于治療生病的動物,而是用于預防動物生病。因為目前大規模集約化飼養,很容易爆發各種疾病。



  另外,在飼料中添加抗生素,可以促進動物生長,這已是養殖業內通行的做法。有一種理論說抗生素殺死了腸內細菌,減少了它們對能量的需求,使得動物能夠獲得更多的食物,因此長得更快。



  但這樣做的后果是,在農場周圍的空氣和土壤中、地表水和地下水中、零售的肉和禽類中,甚至是野生動物體內到處都充斥著抗生素。這些抗生素可以通過各種途徑,在人體內蓄積。它不僅會導致器官發生病變,而且能把人體變成了一個培養“超級細菌”的小環境。劉正印告訴《中國新聞周刊》,現在有許多攜帶“超級細菌”的患者,既沒有傳染病史,也沒有住過醫院,病因十分蹊蹺,“這很可能與環境有關”。



  政策:有制定,無執行



  抗生素濫用問題在中國很早就引起了科學家和政府的注意。



  衛生部合理用藥專家委員會副主任委員吳永佩對《中國新聞周刊》回憶說,在2001年,他就受衛生部委托,開始參與編寫《抗菌藥物臨床應用指導原則》。這一原則于2004年頒布實施,并首次在中國國內建立系統的“細菌耐藥監測網絡”。張永信也參與了這一條文的制定,他告訴《中國新聞周刊》,在這份《指導原則》中,全面系統地把中國細菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則(比如什么情況要口服,什么情況要注射,什么情況要靜脈給藥,什么情況下要多藥聯合)都規定清楚,目的就是規范醫生用藥。



  “但由于執行力度不夠,問題依然很嚴峻。”吳永佩說。



  2003年6月,SARS席卷中國期間,哈爾濱醫科大學校長楊寶峰發表論文《濫用抗生素的危害與“非典”發生的啟示》,文中指出:在舉國上下抗擊SARS的戰斗中,更應充分認識到濫用抗生素帶來的危害,更應加強抗生素使用管理,防止廣大人民群眾和醫務人員為防治SARS而濫用抗生素,在短時間內出現耐藥微生物的急劇增加,再次引發新的問題。



  其后,新華社記者據此論文寫成“內參”,被國家有關領導人閱讀后作出重要批示。以致SARS期間,關于如何在中國實現抗生素科學使用的具體建議,被下發到各省有關部門。



  令人惋惜的是,這并未阻止抗生素類藥物在SARS期間的大量使用。在90多家醫藥類上市公司里,1/3的上市公司牽扯到SARS藥品的生產,其中真正獲益的主力即為生產抗生素的企業。華北制藥、魯抗醫藥、華北制藥、白云山等醫藥公司,其一線的銷售業績和該公司的股市表現一樣全面飄紅。



  而麗珠集團在2003年公布的一季度報表顯示:該公司主營業務利潤比去年同期增長0.8億元,主要原因是羅紅霉素、抗病毒顆粒等抗生素原料藥銷售收入增長所致。而事實上,用于殺滅細菌、立克次氏體等微生物的抗生素,并不能對SARS病毒產生抑制作用。



  2009年1月9日,吳永佩在“全國基層醫療機構抗菌藥物臨床合理應用培訓計劃”的啟動儀式上說,“不合理用藥最重要的原因之一,是醫師用藥知識的不足”。這個由衛生部開展的計劃將對3萬~4.5萬名基層醫務人員進行培訓,以改善中國醫療機構抗生素濫用的現狀。



  60年來,中國的藥品種類從400多種猛增到7000種左右,不少醫生對一些抗生素使用的基本原則還都沒了解,特別是在基層。



  然而,有些醫生過度使用抗生素并不因為是知識欠缺,而是由于各種壓力。肖永紅說,中國的醫院50%左右的收入來自于藥品,而抗生素占所有藥品收入的25%左右。多開抗生素,就意味著廣開財路。與此同時,老百姓把它看成“萬能藥”,他們甚至會主動要求醫生多開一些,大部分醫生都會滿足患者的要求。



  肖永紅認為,中國抗生素濫用的根本原因,是制度缺陷、監管不力。



  拉鋸戰進入關鍵時刻



  在抗生素的黃金時期——20世紀60到80年代,隨著越來越多抗生素的發現與使用,面對細菌,人類似乎一下子擁有了大批武器。遇到很多葡萄球菌感染病例,醫生們大都不假思索地注射青霉素,效果顯著。



  但人們也很快發現,事情在悄悄起變化。以青霉素作為案例來說,它剛投入使用的時候,一天用100、200個單位就很有效了,后來使用劑量明顯上升,再后來,即使劑量上升藥效也很差。到了今天,即使是治療普通的呼吸道炎癥,一袋注射用生理鹽水(250ml)中需加入青霉素劑量為1000萬個單位——用量上升了數十萬倍。



  “不是青霉素不好了,是敵人變得越來越狡猾、強大了。”張永信說,一些青霉素產生的酶可以耐藥,科學家們就研發一種酶抑制劑,使青霉素的作用繼續得以發揮。這一做法,相當于清掃阻擋青霉素生效的障礙,后來這種方法被廣泛應用,作用又慢慢下降。



  “情況非常嚴重。在人跟細菌的斗爭當中,抗生素產生之后,開始的那些年都是我們領先的;但是拉鋸戰拉到現在,人和它的距離越來越短了。”張永信說,盡管如此,今天人類仍然走在細菌的前頭。“然而,五六十年代我們是遠遠地、大步地走在細菌前頭。那時候只有幾種抗菌藥,但在臨床做醫生卻瀟灑得很——因為就這幾種藥,療效都很好。而現在有這么多的藥,就是效果不靈。”



  研究抗生素的科學家還在絞盡腦汁,但要考慮到如果有一天,所有抗生素都對那些細菌產生不了作用怎么辦?張永信說,不僅是醫生、藥師,所有的老百姓都應看到這樣的局面。“大家都要珍惜現有臨床中有效的抗菌藥物,每一個地球上的人都要非常愛惜地使用它,該用的時候才用,該用多少用多少。”



  在肖永紅看來,抗生素和石油、煤炭一樣,也是一種不可再生的自然資源。“新的‘超級細菌’還會陸續出現,或許10年~20年內,現在所有的抗生素對它們都將失去效力。”他的結論讓人不寒而栗。                  ★    



  



  抗生素如何催生超級細菌



  從長遠來看,MRSA這類“超級病菌”將會在全世界流行,并對越來越多的抗生素產生抗藥性。“超級細菌”的產生,究竟是因為抗生素刺激細菌產生變異,從而具有了抗藥性呢,還是本來就存在著少數變異菌株,而抗生素只不過進行了篩選,使得有耐藥性的突變株生存下來,占了優勢?



  也就是說,耐藥性的產生,究竟是因為用進廢退,還是自然選擇?微生物學家已經用實驗證明:細菌在接觸抗菌藥物之前,就已存在具有耐藥性的突變株。而抗生素等抗菌藥物的使用,實際上是對細菌進行了一次自然選擇,在絕大多數普通細菌被殺死后,原先并不占數量優勢的、具有耐藥性的“超級細菌”存留下來開始大量繁衍,并占據主導地位,使得抗生素使用劑量越來越大,失效的抗生素也越來越多。



  因為“超級細菌”的先天存在,細菌的耐藥性是不可避免的。然而,這并不意味著人類對此不可控制。近年來,越來越多的微生物學家、醫學家開始呼吁:阻止“超級病菌”流行的重要手段,便是立即停止濫用抗生素。



  袁鐘:思維習慣導致中國式濫用



  缺乏科學思維方法、過分的實用主義以及追求速效的心理導致中國老百姓“自愿”濫用抗生素



  本刊記者/方玄昌(整理)



  全世界都存在抗生素濫用的問題。但與歐美國家相比,中國的情形可能更加嚴重。在經濟因素、社會因素之外,我們還可以從文化的角度、從中國人的思維習慣方面找到中國人濫用抗生素甚于他國的原因。



  中國人缺乏科學觀,這是下面一切問題的根源所在。科學需要高度理性,而中國卻是一方極為感性的土壤;加上科學沒有誕生在東方,結果,中國人對它產生了一種抵觸、敬畏和迷信同時存在的矛盾心理。一方面,人們看到了科學的力量;而另一方面,科學的力量是有限的,但中國人從來更愿意去迷信那些“全能”的事物。



  在見證到科學的強大力量之后,他們不自覺地就把科學給神化了,把它看成是無所不能的。對藥本身就存在的一種崇敬、迷信,導致中國人自古就在尋找能夠包治百病的“靈丹妙藥”。而類似于抗生素一樣見效快的藥物,則自然很容易地被當成萬能的藥物來使用。



  中國人過分講究實用主義。19世紀末,基督文化很難進入中國,但基督醫學卻很容易就進來——人們看到了它的快速有效。恐怕在中國人眼中,最能體現現代醫學(俗稱“西醫”)特性的,就是手術和抗生素,它們都有效果明顯、見效快的優勢。這種“打倒土豪就能分到田地”“求用大于求真”的心理一直保持到現在,導致人們只管眼前效果,至于使用抗生素之后可能出現的問題,他們不會太多去考慮。



  “眼見為實”的思維習慣有時會欺騙你。一個街頭賣藝的人,都會先表演一下他的“絕技”,讓人們見證了他的本領,然后就能把他的膏藥、跌打藥賣出去——其實,他的“絕技”和跌打藥的用途之間并無必然關系。同樣,人們看到了抗生素在對付一些感染性疾病時所顯示出的威力,于是就把它泛化,用它來對付一切疾病。



  追求“立竿見影”的傾向有時是不明智的。在中國,一個病人去找醫生,醫生如果告訴他“這種治療三個月以后才會產生效果”,病人恐怕不會再愿意來找這個醫生了。所以一些本來應該讓它慢慢好起來的病,醫生也會想方設法去找那些見效快的藥物或者療法。一些疾病本來根本不需要吃藥,在美國和歐洲,很多疾病是只有診斷沒有治療、任其自愈的;但在中國,一個醫生不給開藥,病人反而接受不了——這就是講究“立竿見影”“吹糠見米”帶來的問題。而抗生素恰好具有這樣的優點:效果來得快而明顯。在這樣的情況下,人們很容易忽略它的不足,進而導致濫用。



  (袁鐘,協和醫科大學出版社社長、中國醫學科學院院長助理,研究方向為醫學哲學、醫學史)

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