主題:賁門

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解放軍總醫院用機器人技術完成賁門食管肌切開術

 

本報訊(記者丁佳 通訊員羅國金、肖西平)記者3月21日從解放軍總醫院獲悉,該院普通外科醫生運用機器人技術,成功完成了國內首例賁門食管肌切開和胃底折疊治療賁門失馳緩癥手術。

 

該患者食道擴張,食物不能正常進入胃內。影像檢查顯示食物在食管尾部消失,胃里看不到食物;鋇餐造影顯示該部位出現痙攣。由于長期不能正常飲食,患者精神上和生理上產生極大痛苦和壓力,體重下降了14公斤。

 

據了解,由于機器人手術具有3D視野,比腹腔鏡更有層次感;局部解剖結構放大15~20倍,更清晰;7個自由度的機器手臂,比人手更精準;與其他手術方式比較,更加穩定、靈活。專家會診認為,該患者選擇機器人技術手術方式更加合適,能夠充分發揮機器人技術優勢。

 

手術主刀醫生田文說,這一手術僅用了1個半小時,術中出血量僅20毫升,病人術后恢復良好,很快下地活動行走,現已康復出院。此次手術的成功,標志著普外手術朝著微創、精準化的方向加速發展。

 

《中國科學報》 (2014-03-24 第4版 綜合)

日期:2014年3月24日 - 來自[待分類信息]欄目
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胃食管反流的X線檢查和分析

【摘要】  目的探討反流的發生機制,找到合適的防止和治療反流的方法。方法設計X線檢查反流程序。結果根據反流的X線表現,初步把反流的方式分為頓挫、傾倒、虹吸及混合四型;把食管的廓清方式分為主動、被動、延遲、交替四型。結論X線檢查不但易于發現反流且能對反流的方式、程度、食管對反流物的廓清能力以及對食管造成的損害作出客觀估計。

【關鍵詞】  X線診斷;食管;反流

  胃食管反流(GER,簡稱反流)是上消化道癥狀的一個常見原因,已漸引起臨床重視。X線檢查常被用作診斷手段,但一般認為其敏感性偏低(40%~50%)。本文通過106例次胃腸X線測試資料,探索X線檢查反流的基本條件及方法。并總結50例反流患者的X線診斷經驗,認為X線不但易于發現反流,還能對反流的方式、程度、食管的廓清能力及損害程度做出估計。

  1資料與方法

  本設計的X線檢查反流的程序是在低張胃雙對比造影檢查時,攝取胃后壁雙對比像后,患者取仰臥右前斜位使鋇液聚積在胃泡,攝取1張包括空虛的食管下段在內的賁門部點片。接著讓患者緩慢地向右轉動軀體,電視監視鋇液流向,一般轉至左側軀體抬高30°~40°時即可見鋇液逆流入食管內,或于胃泡內側賁門口處見一鳥嘴狀鋇影突出時,停止轉動,此時可囑病員做深呼吸,鋇液常見可能在呼氣相時呈細流樣進入食管內。待食管盡量被充鋇擴張后再攝點片(圖1),反流全過程可在電視屏觀察或用錄像記錄反流的方式、反流量及食管對反流鋇液的廓清情況。上述過程可反復進行,一般經3、4次反復后,仍未出現反流則可認為是無反流者。接著再按常規步驟繼續胃的其他各項檢查。

  2結果

  2.1 鋇劑反流的形式鋇劑反流的形式可歸納為四型,頓挫型:少量鋇劑間歇地(常在呼氣相時)通過較小的賁門口及高壓帶逆流入食管。初起時每次的反流量較少,速度緩慢,以后反流量漸增多及頻率增快。本型總反流量常少到中等(圖2)。傾倒型:病員軀體向右轉動時,胃泡內鋇劑即連續快速地通過寬大的賁門口傾入食管內,使食管明顯擴張。本型反流量常為中到大,且反流的鋇液在食管內停留時間常較長(圖3)。虹吸型:此型賁門口常見呈半開放狀態。反流的發生不受胃泡內存鋇量多少及體位影響,即使在鋇量很少,體位靜止不動時,鋇液可被食管全部“抽吸”完,很少下流至胃竇部(圖4)。混合型:為頓挫型和傾倒型的合并。反流開始時賁門口較窄,少量鋇液斷續進入食管,以后賁門口逐漸開放,鋇液呈傾倒狀連續進入食管。本型的反流量也常達中到大(圖5、6)。

  2.2廓清的方式在電視屏上也發現食管對反流鋇液的廓清也是不同的,可歸納為以下四種方式,主動廓清:反流入食管內的鋇液被食管的蠕動加以廓清,此時食管并不明顯擴張。被動廓清:反流鋇液達到一定量時,食管被動擴張后,才見食管蠕動自上而下地將部分鋇液送回胃內,縮短反流物在食管內留存時間。延遲廓清:反流鋇液在食管內停留時間較長,雖食管已被動擴張明顯,但仍無收縮波被激發,相反卻常出現無推送功能的非蠕動性收縮波。常見于反流合并裂孔疝或食管下端有炎性病變者。交替廓清:在鋇液反流的間隙中,部分鋇液隨著食管的收縮被送回胃內,接著又發生反流,反流與回流動作交替出現,使反流液在食管內停留的累計時間并不短[1]。

  2.3反流的程度以胃內鋇液反流后致食管下段擴張達1.0cm左右者為中等度反流量,1.5cm以上者為大量,<1.0cm者為少量反流。106例中達到中量者的有51例(49.04%),少量22例(21.15%),大量者31例(29.81%)。反流的程度與反流發作持續時間、頻率、反流形式及廓清方式均有關。X線檢查能直接對此做出評價。

  3討論

  鋇餐透視是目前能直接反映反流存在的X線檢查方法。X線檢查尚能對上消化道其他病變進行鑒別,對繼發性反流(裂孔疝、賁門癌)作出判斷。X線檢查檢出率低的原因是鋇液比重較胃液高,臥位時鋇液沉在胃泡后部低于賁門開口,X線檢查觀察時間短。測試和臨床應用證明仰臥位時賁門口的位置最靠近檢查床平面,并且80%以上的人用10ml左右的鋇液已高于賁門口平面,反流檢查是放在翻滾軀體后進行,可避免鋇水分離,減慢沉降。普通鋇餐檢查時反流患者的檢出率僅25%, 而X線電影攝影則可達75%。說明提高X線觀察手段是重要的,筆者做電視動態監視時少量的鋇反流也能察覺,從而使反流發現率達到31.21%。胃食管反流是指胃內容物通過機能不全的胃管連接逆流進入食管內的一種生理或病理現象[2]。為此,為對反流的任何檢查方法都不應過多地增加人為因素。腹部加壓、服過量鋇擴張胃或采取特殊體部都有可能產生假陽性結果。X線檢查的生理法(服60ml鋇液)與加壓法(腹部加壓100mmHg)做了比較,認為加壓法易出現假陽性。筆者通過做胃內鋇量與反流的關系試驗,也說明一定的胃內容量是需要的,但反流的發生有其本身的內在病理生理基礎,過多的胃內容物并不一定會促使反流發生。本文方法符合人們日常生活,由此而得到的檢查結果可能更為實際,且對高齡體弱者也能勝任檢查。本研究已證實反流通過三個機制發生:(1)食管下括約肌暫時性完全性松弛;(2)腹內壓的暫時性增加;(3)伴有食管下括約肌靜止壓低的自由反流。對每個患者講,其反流發生的機制是可變的。對照在X線檢查時所見的不同反流方式其機制是否可推測為:頓挫型反流常發生在膈肌上升的呼氣相時是腹內壓暫時性增加的結果。虹吸式反流可能是反映了食管下括約肌靜止壓低的自由反流(它不隨食管下括約肌壓力的暫時變化而發生)。傾倒型則代表了食管下括約肌的完全性松弛。而混合型則可以通過反流機制的變化來解釋。這是一個有趣的聯系,如果X線檢查確實能反映這些反流的機制的話,無疑會對患者的治療和預防指出方向,是有好處的。胃內容物反流后要對食管黏膜造成損害有許多因素,其中反流量及反流物質中損害因子與食管黏膜的接觸時間很重要。用24h食管pH監測試驗已證實反流癥狀的嚴重性與接觸時間是一致的。接觸時間主要由食管的廓清機能來決定,本文對食管廓清方式的觀察與研究甚為吻合。發現54%正常人是通過吞咽動作所產生原發蠕動波(即主動廓清),27%是由食管被動擴張而引起的第二蠕動波(被動廓清)將反流物加以廓清的。并且大多數人在反流發作后2~3min內食管pH可回復到。對食管廓清能力做出估計的意義還在于它是反流的病理演變中存在的自身循環破壞機制的重要一環。反流或反流性食管炎都可造成遠段食管的運動障礙,它一方面降低食管清除能力、延長接觸時間、加重和惡化食管損害;另一方面它能降低食管下括約肌的緊張性,削弱食管的抗反流功能,促使反流進一步加重。因此,食管廓清能力減低的反流者,最終可能會出現食管損害。筆者認為X線檢查反流所獲得的有關反流方式、程度及食管廓清情況等資料,有助于鑒別生理性反流、續發性反流及對患者的癥狀是否與反流有關做出客觀判斷,較其他臨床檢查方法為優。

【參考文獻】
    1尚克中,陳九如.胃腸道造影原理與診斷.上海:上海科學技術文獻出版社,1995.

  2羅金燕.胃食管反流病的臨床類型及表現.現代消化及介入診療,2011,1(16):41-42.

日期:2013年2月27日 - 來自[2012年第9卷第8期]欄目

早期賁門癌的X線診斷

【關鍵詞】  早期賁門癌;X線診斷

  1 檢查方法

  檢查按常規胃雙對比造影方法進行,口服產氣粉3g,西安產硫酸鋇180%W/V200ml。賁門區常規攝三體位像,即(1)胃賁門區斜位觀-立位右前斜位吞鋇像;(2)賁門區側位觀-立位后前位像;(3)賁門區正面觀-平臥左側在上位像。賁門區斜位觀主要觀察食管下段及賁門口開放情形;賁門側位觀可顯示賁門區軟組織塊影,胃壁僵硬情形。 賁門區正面觀顯示該區黏膜表面加過很清晰,具體步驟為:床面放水平,患者仰臥,首先向左轉體使呈左側在下臥位,此時鋇劑流入胃底賁門,然后囑患者緩慢向右轉體,經仰臥位至右側在下臥位,同時透視下跟蹤,此時可見鋇劑緩慢流出胃底,氣體由胃竇上行充滿胃底賁門,一般在接近左側在上臥位時,賁門區正面觀即顯示。每人體位稍有不同,但均可在透視下選擇到最佳體位。

  2 X線表現

  (1)賁門區正常形態消失,雖經反復轉體涂鋇始終不能顯示。(2)充盈缺損。單發者為類圓形隆起病灶,分葉狀,邊緣不整齊,表面不平,呈小顆粒樣或有淺糜爛鋇斑。多發者常為大小不等結節簇狀聚集。(3)龕影。呈不規則狀淺鋇斑或密度較深鋇池,邊緣多不整齊,底部平坦或高低不平,周邊有輕度隆起透光區。(4)病灶局部黏膜皺襞不規則糾集,終端突然變尖,桿狀增粗,融合或中斷。(5)局部胃壁僵硬,舒張受限,輪廓線粗糙不整,連續中斷,可見復線征。

  3 討論

  3.1 賁門區正面觀對診斷早期賁門癌的價值

  在賁門癌早期階段,由于病變局限表淺,加之胃底賁門部黏膜皺襞排列不規則,縱橫交錯,相互重疊,而且賁門區位于肋弓下難以加壓檢查,使得賁門區病變難以發現。賁門區正面觀察可排除上述因素,清楚顯示賁門區黏膜表面的細節,并且賁門區正面正常形態恒定,如有異常征象容易識別,由于賁門位置高,不會出現小腸充鋇后重疊掩蓋現象,這一過程可進行數次,反復轉體涂鋇,不僅使該區結構顯示特別清楚,而且在鋇劑流動過程中極易發現少的隆起和凹陷病灶。尤其是當癌腫尚未侵及食管下段時,賁門區正面觀往往是發現病變的唯一投照體位。賁門正面觀具有下列優點:(1)顯示率高,只要方法正確,100%可顯示。(2)賁門正常形態恒定,容易辨認。(3)結構顯示清晰、微小病變即可發現。(4)簡便易行,不費時。

  3.2 早期賁門X線征象分析

  早期癌性潰瘍較小時呈圓形,潰瘍較大時則為不規則形,但所有癌性潰瘍,無論大小,邊緣都不整齊,另外癌性潰瘍周圍的結節狀隆起,黏膜紋中斷融合,桿狀改變都可清楚顯示,更具上述征象容易與良性潰瘍區別,有助于病變的定性診斷。早期胃癌的預后主要取決于癌腫浸潤深度,X線檢查正確判斷浸潤深度具有重要臨床意義,觀察本組資料,凹陷型黏膜內層癌性潰瘍底部常較平坦,潰瘍周圍黏膜皺襞可見削尖變細,中斷改變,局部胃壁輪廓線毛糙,舒張度減低,而黏膜下層癌性潰瘍底部多呈凹凸不平,可見大小不一小結節或顆粒影,黏膜紋糾集征象明顯,末端桿狀增粗,結節狀改變或有融合,局部胃壁僵硬不規則,但上述征象黏膜內與黏膜下癌常互有重疊,特別是當局部黏膜下層纖維組織增生明顯時,對癌腫浸潤深度的估計更難,由于本組病例較少,對癌腫浸潤深度的估計有待積累更多的經驗。

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2012年第9卷第5期]欄目
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胃底賁門癌數字胃腸與核磁的聯合診斷

【摘要】  目的 探討X線數字胃腸與核磁聯合診斷胃底賁門癌的優勢,增加對胃底賁門癌的認識。 方法 回顧性分析18例胃底賁門癌病患者的X線數字胃腸、核磁共振的影像學表現,觀察病變累及部位、范圍、形態、轉移等特點。男15例,女3例,年齡45~70歲,平均56.3歲。所有病例均經病理證實。結果 早期病變6例,表現為胃底直徑<1cm腫塊(平均直徑0.6cm),賁門口黏膜中斷,核磁共振經認真分辨后發現腫塊4例。中、晚期病變12例,均表現為>1cm腫塊(平均直徑為2.3cm),均進行MRI增強掃描,病灶均呈不同程度強化;其中賁門口淋巴轉移5例,腹膜后淋巴結轉移1例,肝臟轉移3例。結論 胃底賁門癌的X線數字胃腸診斷具有其特征性,MRI又為腫塊與周圍臟器的關系為臨床診斷及治療提供了依據。

【關鍵詞】  胃底賁門癌;X線數字胃腸;核磁共振

 胃底賁門癌是根據腫瘤部位的不同而得出的一種賁門癌類型[1~4],在臨床上,通常將胃大彎和胃小彎各作三等分,分別連接各對應點,則其中最上部分即為胃底,發生于該處的惡性腫瘤稱為胃底賁門癌,其也屬于賁門癌的范疇之內。與其他腫瘤一樣,病因不詳,可能與飲食因素、環境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關。另外存在諸如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜上皮細胞化生及胃黏膜上皮異型增生等癌前變化。現將本院2009-2010年收治的18例經病理、胃鏡證實的賁門胃底癌患者的影像及臨床資料進行分析,以提高對其影像學表現與診斷的認識。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  本組18例患者,均經病理、胃鏡、手術確診。男15例,女3例;年齡45~70歲,平均56.3歲。表現為胃底直徑<1cm腫塊(平均直徑0.6cm)者6例,表現為直徑>1cm腫塊(平均直徑為2.6cm)者12例。臨床以無誘因出現上消化道不適癥狀就診者10例,進行性吞咽困難者6例,上腹部腫物者1例,黑便者1例。

  1.2 檢查方法

  X線數字消化道氣鋇雙重造影:檢查前12h禁飲食,檢查時口服產氣粉,檢查過程中患者邊吞鋇邊觀察攝片,患者旋轉體位顯露食管下段狹窄長度及胃底腫塊最長徑。

  使用GE 3.0T超導核磁共振成像系統。掃描時使用腹部專用線圈,行SE序列掃描,采用常規平掃[橫斷面T1WI、T2WI、冠狀面T2WI及擴散加權(DWI)序列]及12名中、晚期患者增強掃描,冠狀LAVA+C薄層快速掃描。增強對比劑為Gd-DTPA,劑量0.1mmol/kg體重,靜脈給藥。層厚5mm,間隔1mm;矩陣256×256;視野(FOV)24cm×24cm。

  2 結果

  早期病變6例,表現為胃底直徑<1cm腫塊(平均直徑0.6cm),X線數字鋇餐檢查,賁門口黏膜中斷,管壁略感僵硬,鋇劑通過未見明顯滯留, 5例經轉換體位后可見胃底充盈缺損,1例表現為單獨胃底黏膜增厚,臨床上消化道癥狀表現不明顯。6例早期患者經MRI認真分辨后發現腫塊4例,胃底黏膜增厚2例。

  中、晚期病變12例,均表現為>1cm腫塊(平均直徑為2.3cm),X線數字鋇餐透視表現均較為典型,胃底部可見明顯軟組織腫塊影。12例均進行MRI增強掃描,病灶均呈不同程度強化;其中賁門口淋巴轉移5例,腹膜后淋巴結轉移1例,肝臟轉移3例。12例包括,T2期8例,T3、T4期4例,MRI對胃底賁門癌T分期的準確率為89%,與以往文獻報道值相當[5]。

  3 討論

  3.1 胃底賁門癌的臨床及病理特征

  病變早期無明顯癥狀,即使有一些上消化道癥狀,也屬非特異性,常導致延誤診斷,故40歲以上成人如無誘因出現上消化道癥狀或原有癥狀加重變化以及出現原因不明的黑便和大便隱血陽性,特別是具有家族史時,應進一步診斷以排除惡性腫瘤可能;發展至進展期時則可出現如進行性吞咽困難,上腹部腫物以及鎖骨上淋巴結腫大等較特異性的癥狀。

  3.2 胃底賁門癌數字胃腸與MRI聯合診斷的優點

  胃底賁門癌X線數字鋇餐造影,是診斷胃底賁門癌的主要方法之一,檢查中優點可歸納為:(1)圖像分辨率高,提高對比不佳及體型肥胖者的賁門區分辨率。(2)可立即回顧觀察圖像。(3)系列攝像便于動態觀察。(4)曝光時間短消除了呼吸偽影。(5)特別是對于一些無法耐受胃鏡的老年患者,一些晚期食管狹窄胃鏡無法通過的患者,X線造影都表現出較高的優越性。

  MRI能較好的顯示腫塊的形態、大小、部位、腫瘤浸潤的情況、與周圍組織的關系、T分期及淋巴結及遠處臟器轉移等情況。臨床中行MRI檢查,如發現胃底、食管下段異常軟組織信號,都應建議其做鋇餐透視以排除胃底、賁門病變。

  3.3 胃底賁門癌的影像學表現(圖1~6)

  早期的胃底賁門癌[1],不建議首選MRI檢查,X線數字鋇餐應仔細觀察賁門口黏膜連續性、擴張度及胃底黏膜是否增厚,是否有局限性小的充盈缺損。晚期胃底賁門癌鋇劑于賁門口處呈“線樣”通過,食管下段呈現“倒7征”,胃底部可見明顯軟組織腫塊影。MRI表現分賁門口區軟組織腫塊影,賁門口正常喇叭形態消失,腫瘤呈等T1等或稍長T2信號,壓脂為稍高信號,增強掃描病灶呈明顯不均勻強化。T2WI上正常賁門管壁、胃壁為3層影像:最內層高信號,相應于黏膜層和黏膜下層,中間層低至中等信號影,相應于肌層,最外層高信號,相應于漿膜層;這有助于我們正確判斷腫瘤分期,為臨床治療提供依據[6]。

  圖1~3 食管下端呈“鳥嘴狀”狹窄合并軟組織腫塊、賁門癌合并肝左葉巨大轉移灶、T1WI、T2WI均表現為等信號。圖4 胃底增厚、局限性軟組織灶。圖5 為同一患者,強化后肝頂發現一小的轉移灶

  3.4 鑒別診斷

  3.4.1 賁門失弛緩癥

  與早期的胃底賁門癌相鑒別,臨床病程較長,癥狀時輕時重,X線表現主要為胃泡變小或消失,食管下端呈“鳥嘴狀”狹窄,但食管下端及胃壁的邊緣光整,黏膜整齊,鋇劑通過困難,近端食管可能性明顯擴張,甚至可使縱隔影增寬,在大量吞服鋇劑或溫水后,賁門可稍擴張;而胃底賁門癌的病程較短,賁門病變的狹窄段邊緣多不光整,黏膜破壞,管壁僵直,近端食管亦可呈擴張改變,若能同時發現腫瘤浸潤食管下端的X線征象,則更有助于鑒別。

  3.4.2 食管裂孔疝

  由于疝囊通過裂孔處的縮窄以及胃黏膜上移造成黏膜不規則增粗,有時可被誤診為胃底賁門癌。但前者管壁柔軟、形態可變,后者管壁僵直伴黏膜破壞,且圖像固定。明確診斷必須找到賁門口的位置,并依靠在透視下采取多種體位觀察和改變腹腔壓力進行鑒別。

  3.4.3 胃底靜脈曲張

  X線所見為賁門及胃底有顆粒狀或息肉樣充盈缺損,有時也可形成較大腫塊狀影,臥位時可見胃底邊緣不規則,黏膜迂曲、增粗,范圍可以較廣泛,但胃壁柔軟,往往同時并有食管下段靜脈曲張的改變,臨床上無吞咽困難癥狀;賁門癌的病變多局限在胃泡內側,胃壁僵直,黏膜中斷、破壞。結合病史以及食管的改變,可以幫助鑒別。

  3.4.4 肝左葉腫大

  肝左葉的尖部位于胃底賁門區的前方。如肝左葉腫大,可能在胃底賁門區顯示軟組織腫塊影,于正位和右前斜位時較明顯,于右前斜位時往往可以與胃分開而消失;無鋇劑在“腫塊”上附著,賁門局部的黏膜皺襞正常。

  3.4.5 賁門區平滑肌類腫瘤

  包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及平滑肌母細胞瘤。它們的臨床表現和X線表現很相似。腫瘤常為球形或半球形,可有分葉,邊緣大多光滑規則。腫塊表面的黏膜皺襞展平、消失,周圍黏膜無破壞,腫塊中央常伴有潰瘍。病變附近胃壁柔軟,周圍正常黏膜皺襞可直接延續到腫塊表面,如腫瘤以向腔外生長為主,則胃為受壓移位改變,胃壁有局限性凹陷。 綜上所述,胃底賁門癌是一種臨床常見的惡性腫瘤,中、晚期患者的X線數字胃腸與MRI聯合診斷更具臨床意義,為治療提供相應影像學信息,為手術提供參考和幫助,為臨床的診治提供積極的治療作用。

  (本文圖6見封二)

【參考文獻】
   1 葉泳松.65例賁門癌不同影像學檢查的比較.暨南大學學報(自然科學與醫學版),2006,6:855-858.

  2 Noda N,Sasako M,Yamaguchi N,et al.Ignoring small lymph nodes can be a major cause of staging error in gastric cancer.Br J Surg,2009,85(6):831-834.

  3 Fukuya T,Honda H,Hayashi,et al.Lymph-node metastases:efficacy of dectection with helical CT in patients with gastric cancer.Radiology,2007,197(3):705-711.

  4 Davies J,Chalmers AG,Sue-Ling HM,et al.Spiral computed tomography and operative staging of gastric carcinoma:a comparison with histopathological staging.Gut,2010,41:314-319.

  5 李順宗.賁門癌影像學檢查及TNM分期的影像學評估.中華現代影像學雜志,2004,2:140-142.

  6 Monig SP,Zirbes TK,Schroder W,et al.Staging of gastric cancer:correlation of lymph node size and metastatic infiltration.AJR,2010,173(2):365-367.

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2011年第8卷第8期]欄目

胃底賁門區低張雙重造影技術的探討

【關鍵詞】  胃底;賁門;低張雙重造影

胃底賁門區用常規鋇餐方法檢查較難。而采用低張氣鋇雙重造影,固定體位攝片,對顯示胃底賁門區病變,尤其早期癌的診斷有一定實用意義,現介紹我們的一些體會如下。

  1 檢查前準備和操作方法

  1.1 檢查前準備 (1)檢查前準備同胃雙重造影法,需禁食,禁水12 h;(2)硫酸鋇的選用:采用青島生產的醫用混懸鋇,調配濃度為180 W/V,每位患者鋇80~90 ml;(3)低張藥物:除個別病員外大部分都用山莨菪堿(654-2)20 mg肌肉注射;(4)產氣劑:我們采用青島生產的產氣粉分2~3人服用。

  1.2 操作方法 (1)造影前15 min給患者肌肉注射山莨菪堿20 mg(心率快及青光眼患者忌用);(2)服鋇劑前3 min服產氣粉,首先把產氣粉送入口腔后部,用溫開水10 ml把產氣粉帶下,為了避免影響鋇劑涂布,水不宜過多;(3)攝片:我們采用三片法,患者立位服第一口鋇劑時轉到右前斜約45°,屏氣后以賁門區為中心攝片,應包括充氣胃體上部和胃底;第二片:患者位轉到左前斜約50°,以賁門區為中心攝片,應包括充氣的胃體上部和胃底;第三片:床面放平,患者仰臥,頭低足高約10°。將患者轉向右側臥位,再轉向左側臥位,來回翻轉多次,使鋇劑與胃底和賁門下區黏膜充分接觸,然后病員俯臥位,右手靠臂部,頭枕左手,面部側向左,左腿置右小腿后呈左后斜位,床面升高與地面側角約70°,攝胃體上部及胃底區片。上述三片攝完可根據需要再攝其他體位(如切線位等)。

  2 討論

  (1)站立左前斜和左前斜位是一般常用的檢查位置,低張后胃體上部和胃底充氣,使賁門區恰好投影在胃泡內,此時立體感強,食管頂端黏膜清晰可見,呈纖細平行的條紋通向賁門;賁門下區的鋇影在充氣胃泡影襯托下柔和流暢,無受阻和流向異常。當賁門區發生病變,可發生明顯改變。(2)第三片即半立俯臥左后斜位片:胃底賁門區與胃體分開,能夠清楚顯示胃底賁門區黏膜的形態以及胃底輪廓,胃壁擴張情況和柔軟度。(3)不能把胃底賁門區立位正面像作為常規體位攝片,因為在此位置胃底賁門區與胃體上部黏膜相互重疊,結構紊亂,容易把正常的胃底賁門區誤認為異常或反之。(4)固定體位攝片并不能完全代替透視下觀察賁門擴張程度,攝片和透視應相互結合。

  

 

日期:2013年2月27日 - 來自[2009年第6卷第11期]欄目
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腹腔鏡Heller肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥16例臨床分析

【摘要】  目的 探討腹腔鏡Heller肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥的臨床應用和優勢。方法 回顧性分析2005年3月-2010年9月在我院行腹腔鏡Heller肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療16例賁門失弛緩癥的臨床資料及隨訪記錄。結果 手術過程順利,平均手術時間(82.0±17.0)min;術中平均出血(27.3±10.8)ml,無中轉開腹及穿孔等并發癥。術后平均住院時間(3.7±1.2)天,隨訪6~24個月,癥狀緩解,無復發。結論 腹腔鏡 Heller 肌層切開聯合 Dor 胃底折疊術治療賁門失弛緩癥安全可行,具有手術時間短、創傷小、并發癥少等優勢。

【關鍵詞】  賁門失弛緩癥;腹腔鏡;Heller肌層切開術;Dor胃底折疊術

 [Abstract] Objective To investigate the clinical values and advantages of laparoscopic Heller-Dor operation in the treatment of achalasia.Methods Reviewed the clinical data and follow-up records of the 16 patients with cardia achalasia underwent laparoscopic Heller-Dor operation.Results All the 16 operations were successful with the average operative time (82.0±17.0)min and blood lose (27.3±10.8)ml; none of them had the complications such as perforation and switched to the conventional open surgery; the average stay after operation was (3.7±1.2) days; the patients were followed up for 6 to 24 months, the symptoms were all relieved and without any recurrences.Conclusions Laparoscopic Heller-Dor operation in the treatment of achalasia is safe and feasible with the advantage of shorter operation time, less injury and less complications.

  [Key words] achalasia; laparoscopy; Heller myotomy; Dor fundoplication

  賁門失弛緩癥又叫食管失弛緩癥,是由于奧爾巴赫神經節減少或萎縮導致食管下段括約肌不能完全松弛、食管壁蠕動減弱所引起的一種食管運動障礙性疾病,發病率約0.5/10萬~1/10萬[1,2]。其主要特征為食管下段括約肌張力增高、食管體部正常蠕動消失及吞咽時食管下端括約肌松弛不良。根據典型的臨床癥狀及食管鋇餐、測壓、內窺鏡檢查等可明確診斷。我院于2005年3月-2010年9月采用腹腔鏡Heller肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥16例。現報告如下。

  1 臨床資料

  1.1 一般資料

  賁門失弛緩患者16例,男10例,女6例;年齡23~56歲,平均41.3歲。16例患者均表現為不同程度的吞咽困難,12例伴有不同程度體重下降,9例伴有胸骨后疼痛或胸骨后燒灼感,1例伴有吸入性肺炎。X線鋇餐檢測均見近端食管擴張,遠端食管狹窄成鳥嘴樣,胃鏡檢查進鏡困難,見食物殘留,食管下段括約肌功能壓不同程度升高。1例曾接受肉毒堿注射治療,3例接受過內鏡下球囊擴張治療,效果不佳。

  1.2 手術方法

  采用氣管插管全身麻醉,患者取仰臥“大”字位,術者站在患者兩腿之間,第一助手(扶鏡者)站在患者的右側,第二助手站在患者左側。5孔建立氣腹,分別放入分離鉗、把持鉗、超聲刀等操作器械。采取患者頭高位,牽開肝圓韌帶,暴露賁門部和膈裂孔顯露食管腹段,向右側牽開胃壁,超聲刀切斷脾胃韌帶,游離顯露賁門左緣,然后沿兩側膈肌腳解剖賁門。術中聯合胃鏡檢查,確定食管狹窄處。超聲刀沿狹窄處食管前壁縱行切開食管括約肌,直至黏膜下層,延長切口,向上超越食管狹窄段5cm,向下達賁門下1~2cm。切開后可見食管黏膜經切口向外膨隆,呈魚嘴樣。提起切口邊緣,超聲刀沿黏膜下游離漿肌層達食管周徑的40%~50%。胃鏡檢查無黏膜破損,胃鏡可順利通過食管狹窄段。將胃底部向右側翻轉,覆蓋食管前壁切口。將食管切口的左右邊緣與胃底前壁間斷縫合3~4針。探查無活動性出血及穿孔后于胃小彎側放置引流管,術畢。

  1.3 結果

  手術過程順利,平均手術時間(82.0±17.0)min;術中平均出血(27.3±10.8)ml,無中轉開腹及穿孔等并發癥,術后1~2天進食流質,4~5天改普通飲食,術后平均住院 (3.7±1.2)天。術后1個月行食管鋇餐造影檢查,2例出現食管下段輕度狹窄,球囊擴張后明顯好轉。隨訪6~24個月,無食管反流,食管狹窄,無明顯并發癥和復發。

  2 討論

  目前賁門失弛緩癥的治療以緩解癥狀為主,主要有藥物治療、內鏡介入性治療和外科手術治療。外科手術治療較藥物和內鏡治療療效更加肯定[3]。外科手術經歷了傳統的開放手術、胸腔鏡或腹腔鏡微創手術,到現在的機器人輔助腹腔鏡食管括約肌切開術和單孔隱瘢痕手術。Campos等分析表明腹腔鏡Heller肌層切開術聯合抗反流措施是當前治療賁門失弛緩癥的最佳治療方法,尤其是腹腔鏡下食管肌層切開聯合Dor胃底折疊術被更為廣泛應用[4]。我院對16例賁門失弛緩癥患者的治療均采用腹腔鏡Heller肌切開聯合Dor胃底折疊術,手術順利,創傷小,并發癥少,恢復快,隨訪6~24個月后癥狀均明顯緩解,無復發,體現了腹腔鏡手術的優勢。

  國外文獻報道,腔鏡下Heller術短期有效率可達90%~94%[5~7],對其長期療效,Ortiz等[8]隨訪149例Heller肌層切開加胃底折疊術治療賁門失弛緩患者15年,癥狀緩解有效率達75%。Costantini等[9]對71例接受腔鏡Heller術治療的賁門失弛緩患者進行了6年的隨訪觀察,13例患者術后復發,其中50%患者在1年內復發,復發的主要原因是肌層切開特別是胃端肌層切開不完全。Zaninotto[10]的研究也證實了切開長度不夠是導致術后吞咽困難的主要原因。文獻證實,向下胃壁肌層切開超過2cm,反流率為100%,因其可能切斷胃壁上的套索纖維,而套索纖維完整是肌層切開后維持賁門關閉能力的主要機制。近年,機器人輔助腹腔鏡手術發展迅速,機器人輔助腹腔鏡食管賁門括約肌切開術治療賁門失弛緩癥屢見報道。2000年7月Melvin等[11]報道了首例機器人輔助腹腔鏡食管賁門括約肌切開術。俄亥俄州立大學醫院微創外科中心對27名賁門失弛緩癥患者施行機器人輔助腹腔鏡食管賁門括約肌切開術,26例癥狀明顯改善,1例2個月后復發,無1例手術并發癥發生[12]。近年來,國外報道了經臍單孔腹腔鏡Heller-Dor手術[13],又稱“隱疤痕”手術 。相信隨著微創技術的發展,無論從短期療效還是從長期療效來看,微創手術治療賁門失弛緩癥都具有明顯優勢。

【參考文獻】
   1 Seelig MH,DeVault KB,Soelig SK,el al.Treatment of achalasia:recent advances in surgery.J Clinical Gastroenterology,1999,28(3):202-207.

  2 Mittal RK,Balaban DH.The esophagogastric junction.N Engl J Med,1997,336:924-932.

  3 Pphl D,Tutuian R. Achalasia: an overview of diagnosis and treatment. J Gastrointestin Liver Dis,2007,16(3): 297-303.

  4 Mattioli G,Esposito C,Pini Prato A,et al . Results of the laparoscopic Heller-Dor procedure for pediatric esophageal achalasia. Surg Endosc,2003,17(10):1650-1652.

  5 Patti MG,Molena D,Fisichella PM,et al. Laparoscopic Heller myotomy and Dor fundoplication for achalasia: analysis of successes and failures. Arch Surg,2001,136:870-877.

  6 Sharp KW,Khaitan L,Scholz S,et al. 100 consecutive minimally invasive Heller myotomies: lessons learned. Ann Surg,2002,235:631-638;discussion 638-639.

  7 Zaninotto G,Costantini M,Molena D,et al.Minimally invasive surgery for esophageal achalasia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11: 351-359.

  8 Ortiz A,de Haro LF,Parrilla P,et al. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg,2008,247: 258-264.

  9 Costantini M,Zaninotto G,Guirroli E,et al. The laparoscopic Heller-Dor operation remains an effective treatment for esophageal achalasia at a minimum 6-year follow-up. Surg Endosc,2005,19:345-351.

  10 Zaninotto G,Costantini M,Portale G,et al. Etiology,diagnosis,and treatment of failures after laparoscopic Heller myotomy for achalasia.Ann Surg,2002,235 (2) :186.

  11 Melvin WS,Needleman BJ,Krause KR,et al. Computer-assisted robotic heller myotomy: initial case report. J Laparoendose Adv Surg Tech,2001,11:251-253.

  12 校宏兵,W Scott Melvin,機器人輔助腹腔鏡食管賁門括約肌切開術,中華胃腸外科雜志,2004,7:33-34.13 Alexander SR,Connor AM,Melissa R,et al. A Single Institution’s Experience with More than 500 Laparoscopic Heller Myotomies for Achalasia J Am Coll Surg,2010,210:637-647.

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2011年第8卷第3期]欄目

環磷酰胺的抗癌功效

   環磷酰胺又名環磷氮芥,是臨床上常用的免疫抑制劑藥物之一,也是目前已知的最強的烷化劑類免疫抑制劑之一,其抑制免疫的作用強而持久,多用于治療移植及類風濕性關節炎等疾病,療效確切。不僅如此,環磷酰胺還是不少癌癥患者的福音,自1957年其被合成以來,環磷酰胺還被廣泛用于治療多種腫瘤。下面,我們就來詳細認識臨床上的經典抗腫瘤藥物——環磷酰胺吧!
    環磷酰胺是氮芥類化療藥物之‘一,其抗瘤譜很廣,毒性比氮芥低,化療指數比其他烷化劑高。有意思的是,環磷酰胺在體外無抗腫瘤活性,當其進入人體后,可被肝細胞微粒體
酶系統中的細胞色素P450氧化、裂環后生成醛磷酰胺。醛磷酰胺經血液循環轉運到腫瘤細胞內,分解出有強大抗腫瘤活性的磷酰胺氮芥,它能與DNA發生烷化,形成交叉聯結,影響
DNA功能,從而抑制腫瘤細胞的生長繁殖,發揮其抗癌功效。目前,市面上已經有環磷酰胺的片劑、注射劑等,可通過口服、靜脈滴注等方式被人體吸收利用。大量臨床研究表明:
環磷酰胺對惡性淋巴瘤、急性或慢性淋巴細胞白血病、多發性骨髓瘤有較好的療效,對乳腺癌、睪丸腫瘤、卵巢癌、肺癌、頭頸部鱗癌、鼻咽癌、神經母細胞瘤、橫紋肌肉瘤及骨肉瘤均有一定的療效。
    不少患者在使用環磷酰胺期間,可能出現出血性膀胱炎,主要表現為尿頻、尿急、尿痛、少尿、血尿及蛋白尿等,這是由于環磷酰胺在體內轉化的過程中,生成了對泌尿道有刺激作
用的丙烯醛。因此,患者在服用環磷酰胺期間應多飲水,必要時輸液,保證足夠的輸入量和尿量,以預防和減少尿路并發癥。此外,環磷酰胺還可能導致患者出現骨髓抑制、口腔炎、
中毒性肝炎、皮膚色素沉著、月經紊亂、無精子或精子減少及肺纖維化等病癥。因此,建議患者在醫生指導下合理使用環磷酰胺,并定期復查血常規、肝腎功能、尿常規等,以保證用藥的安全有效。
哈讀者:賁門是人體消化道的一部分,為食道和胃的接口部分。責門癌在我國60%
一70%集中在農村,男性高于女性,其發病率越來越高,且趨向年輕化,一般好發于五六十歲的人群。賁門癌的發病與人的生活習慣息息相關,比如很多人喜歡吃粗糙、腌制、熏烤、隔夜的食物,還有長期吸煙可直接誘發賁門癌。
  很多入會認為吞咽困難一定是喉嚨的不適,去五官科檢查后發現沒有問題,就對病情“一忍再忍”。由于賁門癌是一種特殊的消化系統腫瘤,賁門癌早期癥狀一般出現在發病3個月左右,部分病人是以消化道出血而就診,到了出現嚴重吞咽困難時就已經是賁門癌中晚期癥狀了,這時的治療難度就已加大。因此,建議40歲以上的人群,如無誘因出現進食哽噎感、吃干硬食物有梗阻感或原有癥狀加重變化時,就應去醫院就診。此外,行胃鏡檢查顯示責門占位、有賁門癌家族史的患者,應進一步明確診斷以排除惡性腫瘤的可能。  賁門癌晚期患者也可以手術治療。手術切除腫瘤,重建消化道,解決病人吃飯問題才能延長其生命,治愈腫瘤。70歲以上老年人的腫瘤發展較年輕人慢,治愈率高于年輕人,建議老年人也不要輕易放棄手術治療。    

 

日期:2012年7月28日 - 來自[腫瘤學]欄目
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高齡老年不完全性腸梗阻伴發劇烈嘔吐致賁門撕裂綜合征1例的護理體會

【關鍵詞】  高齡;不完全性腸梗阻;劇烈嘔吐;賁門撕裂綜合征

[中圖分類號]  R473.5        [文獻標識碼]  B        [文章編號]  16815122(2011)01007402

    食管賁門撕裂綜合征是因劇烈頻繁惡心、嘔吐引起食管內壓力突然增高,導致下段食管或賁門部黏膜縱行撕裂,發生上消化道出血的一組病征[1]。因發病率不高,臨床上不多見,但后果較嚴重,故應予以足夠重視。我病室2010年6月收治1例不完全性腸梗阻伴賁門撕裂綜合征的患者,經過積極治療與精心護理,患者于9天后痊愈出院,現報告如下。
1  病例介紹

患者,男,96歲,主因右下腹痛6h,腹脹4.5h,間斷嘔吐2次,入院。查體:腹軟,無明顯腸型,肝脾肋下未觸及,無壓痛,反跳痛,無包塊,叩診鼓音,右下腹壁感覺薄弱些,莫菲征陰性,移動性濁音陰性,腸鳴音活躍,5~6次/min,高調氣過水聲。腹部超聲示胃內有大量潴留物,小腸淤脹,但未達到腸梗阻程度。無膽囊炎、胰腺炎等表現。無腹水,腸道輕微積氣,無穿孔,腹水等。當晚下胃管,行胃腸減壓。引流出鮮紅色液體80ml,考慮嘔吐所致黏膜受損出血,致賁門黏膜撕裂。血常規示:白細胞13.88×109/L,中性粒細胞0.899。6月11日14:00無誘因血壓突然下降至100/65mmHg,大汗,心率120次/min,立即給予補充血容量、止血等對癥處理。治療方面予胃腸減壓,補液,抗感染等內科保守治療。6月13日行胃鏡檢查。鏡下所見:食管中下段至賁門可見大量新鮮血跡,胃腔內見大量暗紅色血液及血凝塊,賁門右側壁1處縱條形撕裂灶,上覆蓋白色血栓及紅色血痂,周圍見新鮮滲血,共用5枚止血夾夾閉創面,用凝血酶溶液沖洗創面,滲血停止。
2  護理[2]
2.1  止血措施及護理  (1)嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、面色、皮溫、靜脈充盈等的變化,若出現脈速、血壓下降應及時報告醫生。觀察胃腸減壓引流液的性質及量,大小便的性質及量,及腹部體征。(2)持續胃腸減壓。凝血酶粉加冰鹽水胃內保留10min后減壓引出,每4h 1次。應用抑制胰酶分泌、抑酸、止血、保護胃黏膜等藥物對癥治療,期間觀察藥物療效及副作用,監測凝血功能。(3)因出血量大且較為隱匿,故應防止低血容量性休克的發生。嚴格掌控輸液及輸血速度,根據每小時尿量及血壓情況,調整輸液速度,準確記錄出入水量,確保出入平衡。(4)本例患者不完全性腸梗阻,賁門撕裂出血,為預防積血在腸腔內積聚而引起再感染,減小對腸道黏膜的刺激,采用虹吸式灌腸,以清除腸道內積存血液,同時減少腎功損傷。
2.2  止血后的護理及出院指導  (1)高齡老年患者,由于急性出血期應絕對臥床,故應防止肺部感染和深靜脈血栓。預防性予以霧化吸入治療、定時叩背,促進排痰;定時給予四肢被動按摩,雙下肢行氣壓式血液循環驅動器治療。(2)向患者耐心講解疾病情況,消除其緊張情緒,以配合治療。與患者做良好的溝通,告知治療的進展,鼓勵其樹立戰勝疾病的信心。(3)患者拔除胃管后,經口緩慢進食溫熱流食,避免分散注意力而引起嗆咳、誤吸,床旁備好吸引設備。(4)出院指導:忌食生、冷、熱、干、硬等食物,避免劇烈干嘔、嘔吐、咳嗽及造成腹內壓突然增加的其他誘因,以防誘發再次出血。注意勞逸結合,心情愉快。保持大便通暢。
3  小結

本例患者以不完全性腸梗阻為首發病癥,嘔吐所致賁門撕裂,老年,高齡,癥狀不典型,但出血較嚴重。發現及時,處理得當,臨床醫療、護理均依據病情的進展,適時調整治療、護理方案,并做出針對性強的預見性護理措施,以嚴密、細致、準確、及時的護理,使患者順利康復。

【參考文獻】
  1 王汝哲.急性胰腺炎合并食管賁門撕裂綜合征1例.中華現代內科學雜志,2006,3(7):756.
2 巴冬梅,趙洪巖.高血壓腦出血術后并發賁門撕裂綜合征的護理. 實用藥物與臨床,2005,8(4):64-65.

日期:2011年6月29日 - 來自[2011年第8卷第1期]欄目
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