【摘要】 目的 探討情感危機所致創傷后應激障礙（PTSD）病人的心身健康狀況及血漿皮質醇水平的變化。方法 采用美國《精神疾病診斷與統計手冊》第4版(DSMⅣ)診斷標準，收集情感危機所致PTSD病人28例為研究對象，進行PTSD癥狀調查,測查癥狀自評量表(SCL90)，并用放射免疫法檢測血漿皮質醇濃度。結果 28例病人中，PTSD癥狀出現頻率較高的依次是興趣愛好范圍變窄（100.00％），激惹或易發怒（96.43％），難以入睡或睡眠不深與難以集中注意力（均為92.86％）,不由自主地重現創傷事件(89.29％)，情感范圍有所限制（85.71％）。PTSD組SCL90總分及9個因子分均高于常模（t=6.367～13.114，P＜0.01）。PTSD組血漿皮質醇濃度低于對照組（t=2.221，P＜0.05）。結論 情感危機所致PTSD嚴重影響病人心身健康，較多出現警覺性增高癥狀；其血漿皮質醇濃度低于正常水平。
【關鍵詞】 情感；應激障礙,創傷后；氫化可的松
CHANGES OF PSYCHOSOMATIC HEALTH STATUS AND PLASMA LEVEL OF CORTISOL IN PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER AFTER EMOTIONAL CRISES DUAN NI, ZHANG XINHUA, YU JIANHUA (Department of Medical Psychology and Psychiatry, Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); ［ABSTRACT］ Objective To observe the changes of psychosomatic health status (PHS) and plasma levels of cortisol in patients with posttraumatic stress disorder (PTSD) after emotional crises. Methods According to the criteria of “Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders”, 28 patients with PTSD caused by emotional crises were investigated with Symptom Checklist90 (SCL90). The plasma level of cortisol was tested by radioimmunity technique. Results Of the 28 patients, the higher frequency of occurrence of symptoms of PTSD was in the following order: narrowing scope of interests (100.00％), irritation or easy to get angry (96.43％), difficulty falling asleep (92.86%), impaired concentration (92.86％), repetition of insult events (89.29％), and restricted range of affection (85.71％). The total SCL90 score and score of the nine factors of PTSD group were higher than those of the control group (t=6.367-13.114,P＜0.01), and the plasma level of cortisol was lower than those of the control (t=2.221,P<0.05). Conclusion The physical and mental health of patients with PTSD after emotional crises are seriously affected, manifesting with more alertness, and their plasma level of cortisol is lower than normal limit.
［KEY WORDS］ affect; stress disorder, posttraumatic; hydrocortisone
ROTHBAUM等[1]的研究結果顯示，遭遇創傷事件后7.8％～80.0％的人會發生創傷后應激障礙（PTSD），從而導致長期甚至終生心理痛苦。目前國內外研究多針對某一次嚴重災難事件后或研究從事某一類特殊職業人員PTSD問題，而且有關內分泌方面的研究較少。本文旨在探討情感危機所致PTSD病人的心身健康狀況及血漿皮質醇濃度的變化。現將結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 對象
1.1.1 PTSD組
2008年6月—2009年6月，青島大學醫學院附屬醫院心理門診收治的情感危機（戀愛失敗、夫妻關系破裂等）所致PTSD病人28例，均符合美國《精神疾病診斷與統計手冊》第4版(DSMⅣ)[2]中PTSD的診斷標準，并且排除神經系統、內分泌系統疾病和抑郁癥、焦慮癥等精神障礙以及其他影響血漿皮質醇濃度的疾病。其中男3例，女25例；年齡20～58歲，平均（36.28±10.04）歲。本組24例病人同意留取血標本測定血漿皮質醇濃度，男2例，女22例；年齡20～58歲，平均（36.67±10.55）歲。
1.1.2 對照組
按照與PTSD組留取血標本對象的性別、年齡等相匹配的原則，選擇同期來青島大學醫學院附屬醫院體檢中心體檢的正常人29例，均排除神經系統、內分泌系統疾病和抑郁癥、焦慮癥等精神障礙以及其他影響血漿皮質醇濃度的疾病。其中男4例，女25例；年齡20～55歲，平均（38.10±9.84）歲。兩組性別、年齡差異均無統計學意義。
1.2 方法
1.2.1 血漿皮質醇測定
于上午8：00～10：00采集肘靜脈血2 mL，分離血漿，-70 ℃保存待用。采用放射免疫方法(試劑盒購自北京北方生物技術研究所) 測定血漿皮質醇濃度[3]。
1.2.2 調查方法
調查前回顧PTSD的DSMⅣ診斷標準、癥狀自評（SCL90）量表內容及相關知識。根據PTSD診斷標準擬定調查提綱與調查對象就癥狀和自我感覺進行訪談。在訪談中，詳細詢問被試者有無DSMⅣ中的17條癥狀；隨后指導被試者完成SCL90量表。對文化程度較高能夠讀懂量表條目的被試者,讓其自行完成問卷；對因文化程度不足以完成問卷的被試者,逐條解釋,讓其回答。全部研究過程均在被試者同意和合作下進行。
1.2.3 統計方法
采用SPSS 11.5軟件進行統計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 PTSD癥狀出現頻率
本文28例PTSD病人中，PTSD癥狀出現頻率較高依次是興趣愛好范圍變窄（100.00％），激惹或易發怒（96.43％），難以入睡或睡眠不深與難以集中注意力（均為92.86％）,不由自主地重現創傷事件(89.29％)，情感范圍有所限制（85.71％）。見表1。表1 PTSD病人不同癥狀的出現頻率（略）
2.2 PTSD病人SCL90總分及各因子與常模比較
PTSD組SCL90總分及各因子分均高于常模，差異有顯著意義（t=6.367～13.114,P<0.01）。見表2。 表2 兩組SCL90總分及各因子分比較（略）
2.3 兩組血漿皮質醇濃度比較
PTSD組病人的血漿皮質醇濃度為（278.20±114.15） μg/L，低于對照組（339.94±88.22）μg/L，差異有統計學意義（t=2.221，P＜0.05）。
3 討論
創傷后應激障礙是由異乎尋常的、威脅性或災難性心理創傷導致的延遲出現和長期持續的精神障礙[2]。引起PTSD的應激源最早從異乎尋常的戰爭事件，逐漸擴展到經受大的災難、軀體受攻擊、被暴力性侵犯、危及生命的疾病等，如今應激源的概念進一步拓展，比如特殊職業、情感危機（戀愛失敗或妻關系破裂）、刑事犯罪等。本文研究情感危機所致PTSD病人的心身健康狀況，收集的PTSD病例以年齡在30～40歲之間女性居多，與該年齡段女性所扮演的社會角色及PTSD女性易感性高于男性有關[4]。另外，這部分病人均在遭遇情感危機至少1個月并出現嚴重心理問題、存在顯著的精神痛苦、日常生活受到嚴重影響后方來就診，未能及時尋求心理援助，缺乏相應的社會支持，提示社會支持缺乏與PTSD密切相關[5]。
PTSD特異性癥狀包括在遭遇創傷性事件后出現再體驗、回避和警覺性增高[2]。劉光雄等[6]的研究顯示，車禍事件后PTSD病人癥狀出現頻率依次為努力避免會促使回憶起創傷的活動、地點或人物（90.3%），不由自主地重現創傷事件（77.4%），感覺前途無望（77.4%），激惹或易發怒（77.4%），努力避免有關創傷的思想、感受或談話（74.2%），出現較多的是回避癥狀。本文結果中情感危機所致PTSD病人出現頻率較高的癥狀依次是興趣愛好范圍變窄（100.00％），激惹或易發怒（96.43％），難以入睡或睡眠不深與難于集中注意力（均為92.86％）,不由自主地重現創傷事件(89.29％)，情感范圍有所限制（85.71％），出現警覺性增高癥狀較多。車禍屬于中等程度創傷事件，其所致PTSD病人大多親身經歷了車禍，目睹了車禍發生的悲慘場景，或因車禍受到外傷、失去親人等，因此病人不愿提及與車禍事件有關話題、參加與車禍事件有關活動，多采取回避、逃避的態度。與車禍的性質及強度有所差異，遭遇情感危機后個體最初多出現精神活動閉鎖狀態，對外界失去興趣，對身邊親人漠不關心；以后病人逐漸意識到問題的嚴重性，超過自身解決能力范圍，開始主動尋求支持和依靠，多向周圍人哭訴，對情感危機本身并不回避，且多伴有明顯的焦慮、抑郁情緒，變得敏感、脾氣暴躁。故不同創傷事件后PTSD癥狀出現頻率不同。
本文結果還顯示，PTSD病人SCL90總分及9個因子分均高于常模，與蔡興林等[7]研究結果相同。后者對地震后各類人群（包括地震后PTSD病人）心理狀況進行SCL90問卷調查，顯示各項因子得分均高于常模。情感危機與地震作為應激源，雖然性質及強度有所差異，但兩者所致PTSD病人的心身健康水平均低于常模。提示我們在重視嚴重災難事件后心理干預的同時，也不能忽略遭遇情感危機的個體；在現實生活中應積極避免情感危機的發生，在遭遇情感危機后應給予及時、實際、有效的心理干預。
機體在受到強烈因素刺激后會出現一系列神經內分泌反應。SELYE認為急性應激機體皮質醇水平增高，有利于機體動員能量和保持內環境的穩定；長期慢性應激會使腎上腺皮質“耗竭”，HPA軸失調，表現為HPA軸敏感性增強，負反饋調節增強，皮質醇水平降低。但是，對較長時間慢性應激個體血漿皮質醇變化的研究結果不盡一致。宋煜青等[8]研究顯示，PTSD病人血清皮質醇水平明顯高于正常對照。MEEWISSE等[9]分析多個研究結果表明，應激事件后PTSD病人血漿或血清的皮質醇水平明顯低于未受刺激正常對照。本文結果與MEEWISSE等[9]的研究結果相似，研究對象遭遇情感危機后均至少1個月，處于應激狀態的時間較長，因此會出現皮質醇濃度較正常對照組降低。目前已在動物實驗中驗證了這一結果[10]。
綜上所述，情感危機可使PTSD病人的心身健康狀況受到嚴重影響，較多出現警覺性增高癥狀；其血漿皮質醇濃度低于正常水平。
【參考文獻】
[1] ROTHBAUM B O, DAVISA M. Applying learning principles to the treatment of posttrauma reactions[J]. ANN N Y Acad Sci, 2003,1008:112121.
[2] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistic manual of mental disorders[M]. 4th ed. Washington DC:American Psychiatric Association, 1994：424429.
[3] 梅仁彪,孫桂明,徐展. 井下作業對高血壓礦工血漿皮質醇水平的影響[J]. 中國行為醫學科學, 2000,1:3133.
[4] BREWIN C R, ANDREWS B, VALENTINE J D. Metaanalysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in traumaexposed adults[J]. J Consult Clin Psychol, 2000,68：748766.
[5] DANGELMAIER R E, DOCHERTY N M, AKAMATSU T J. Psychosis proneness, coping and perceptions of social support[J]. Am J Orthopsychiatry, 2006,76：1317.
[6] 劉光雄,楊來啟,許向東,等. 車禍事件后創傷后應激障礙的研究[J]. 中國心理衛生雜志, 2002,16:1820.
[7] 蔡興林,楊遠波. 汶川地震創傷后應激障礙(PTSD)的發生調查及體育干預方式研究[J]. 中國體育科技, 2009,45:107110,143.
[8] 宋煜青,周東豐,管振全,等. 張北地震后應激障礙患者神經內分泌和細胞因子的研究[J]. 中華精神科雜志, 2005,38(1):1518.
[9] MEEWISSE M L, REITSMA J B, DE VRIES G J, et al. Cortisol and posttraumatic stress disorder in adults[J]. Br J Psychiatry, 2007,191:387392.
[10] 劉繼民. 長期心理應激對大鼠血漿皮質酮、兒茶酚胺水平及免疫功能的影響[J]. 青島大學醫學院學報, 2005,41(3):226228,231.
通過以下7個方法就可以降低壓力激素水平，不讓壓力脂肪纏上你。
1、先來10個俯臥撐
“運動是迅速、有效的減壓閥。它會讓你的身體誤以為你已經擺脫了壓力。”專家說，“運動可以加速身體的血液循環，將皮質醇運送至腎臟、然后排泄出身體。”壓力大的時候可以做10個俯臥撐緩解緊張的神經，如果做俯臥撐不現實，簡單的四肢伸展和散步也能幫助皮質醇代謝。專家在研究中證實，每周散步3次、每次18分鐘就可以迅速降低15%的皮質醇激素分泌水平。
2、慢慢吃，淺淺嘗
專家說，在高壓環境下人很容易用大吃大喝緩解緊張情緒。因此當你感到有壓力時，一定要放慢吃飯的速度、慢慢吃、淺淺嘗、仔細體會飽腹感，這樣可以減低皮質醇分泌水平，從而減少你吃的食物的分量，不讓壓力轉換為肚子上的贅肉。
3、停止嚴苛的節食
這聽起來有點諷刺，但是研究證實持續的節食會使得皮質醇分泌水平升高18%。另外，當人的皮質醇分泌失衡時，血糖水平也會發生紊亂，先是急速增高，之后又垂直下降——由于血糖是大腦的主要燃料，一旦大腦的血糖水平降低、自制力也會急速下降，人的意志力也會變得薄弱，直接結果就是讓你性格變得暴躁、胃口大開。
4、給自己嘗點“甜頭”
當壓力讓你想吃甜食時，吃一點點反而好。“在皮質醇水平升高時，適當地滿足就可以讓它降低避免失控，”專家說。由于人在壓力增大時會喜歡吃甜食，“掰一小格巧克力吃會讓你感覺好一些，但千萬別縱容自己吞下一整條。”
5、戒掉咖啡因
當咖啡因和壓力結合，皮質醇水平的升高會比單純只有壓力時更快。俄克拉荷馬州大學的一項研究證實，在輕度壓力條件下如果喝2。5~3杯咖啡會使皮質醇水平升高25%，這樣的高皮質醇水平要3個小時后才能降下來。當一天的咖啡因攝入量達到600毫克（約等于6杯爪哇咖啡）時，皮質醇水平升高30%，并且一整天都維持在高水平。由于高皮質醇水平會導致食欲大增，壓力癥候群是時候考慮戒掉含咖啡因的飲料了。
6、早餐營養，健康整天
缺少維他命B、維他命C、鈣和鎂會使皮質醇水平升高。但一頓富含以上微量元素的早餐就可以解決這一問題。他的早餐建議是，一杯橙汁或一個柚子或一大把草莓提供充足的維他命C，6~8盎司低脂酸奶提供充足的鈣和鎂，再來片涂了花生醬的全麥土司，因為全麥食品富含維他命B，花生醬包含的脂肪酸可以減少壓力荷爾蒙的產生。
7、睡飽覺沒煩惱
芝加哥大學的研究發現每天睡6。5個小時會增加皮質醇分泌、刺激食欲、增加體重。按照美國國家睡眠協會的建議每天最好能睡7~9個小時。如果那還不夠有說服力的話，另一個調查顯示，缺覺還會提升ghrelin（一種生長激素釋放肽）水平，這是一種強烈刺激食欲的饑餓荷爾蒙。研究顯示，當人缺覺時，對重鹽重糖的食物的嗜好會增加23%。不過，幸運的是，幾個晚上的好覺就可以使皮質醇分泌水平重新得到平衡，而充足、有規律的睡眠會使得它保持穩定，專家說，“如此一來你吃得少了，體重也輕了，感覺自然也會好得多。”
英國鄧迪大學進行的一項調查發現，男性的放松程度與對異性的吸引力之間有密切關系。調查顯示，男人越放松體內的荷爾蒙皮質醇、壓力賀爾蒙愈低，越少焦慮，對女人的吸引力越大。
研究人員首先分析了參加試驗的年輕男性的荷爾蒙水平，然后把這些男性的照片顯示給參加試驗的女性看。
皮質醇分泌可幫助身體抗壓，人類大腦覺察到壓力，會啟動分泌腎上腺分泌壓力荷爾蒙(腎上腺皮質醇)，但壓力荷爾蒙濃度過高，就會抑制免疫系統的運作，導致免疫力下降或者免疫系統失調。
心情平和的人較具吸引力
據BBC報導，研究結果發現，男性身體中壓力荷爾蒙皮質醇水平越低，對異性的性吸引力越大。
研究同時發現，高水平的性荷爾蒙睪丸素與性吸引力之間并無關系。
領導這項研究的摩爾博士說，以前的研究曾認為，睪丸素水平越高，人的身體健康水平越高，因為只有免疫系統強的男性才能承受高水平的睪丸素。
摩爾博士說，新的研究推翻了這種說法。她認為，新的研究顯示：能夠對應焦慮壓力是基因組成強壯的表現，以及能把好基因傳給下一代的能力。
研究同時顯示，男性的荷爾蒙水平保持穩定也能增加對異性的新引力。
壓力大的人易死于心臟病
最近一項新的研究發現，身體中壓力荷爾蒙皮質醇一貫維持在高水平的人增加了死于心臟病的風險，是一般心血管病患的5倍。
皮質醇分泌可幫助身體抗壓，但太高的壓力荷爾蒙皮質醇將增加心血管病變，如新陳代謝的綜合癥狀。癥狀包括肥胖病和高血壓)。
這是荷蘭阿姆斯特丹自由大學醫學中心6年研究的結果，在跟蹤記錄了荷爾蒙對861名65歲以上患者的影響，研究者在研究初期測量參加者荷爾蒙皮質醇數據，并追蹤病人的病歷直到死亡。
領導研究的佛哥桑格斯博士說，皮質醇是人體抗壓系統的重要元素，但若濃度太高將造成傷害。這一發現明確證明，皮質醇對心血管系統可造成傷害。
【摘要】 目的 研究顱腦創傷病人的血清促腎上腺皮質激素（ACTH）、總皮質醇、皮質類固醇結合球蛋白（CBG）以及游離皮質醇狀態，了解顱腦創傷后機體的內分泌反應以及相關激素的晝夜節律變化。方法 采用化學發光及放射免疫分析法對32例顱腦創傷病人血清ACTH、總皮質醇、CBG水平進行測定，并通過計算獲得游離皮質醇水平，進行橫斷面分析研究。結果 顱腦創傷病人血清ACTH、總皮質醇、CBG多處于正常水平，且ACTH、總皮質醇存在晝夜節律變化，而CBG、游離皮質醇無晝夜節律變化。結論 顱腦創傷后，多數病人血清ACTH、總皮質醇、CBG及游離皮質醇水平位于正常參考范圍，垂體2腎上腺功能多保持完整，ACTH及總皮質醇存在晝夜節律變化，但有約50％的病人可出現不同類型皮質醇分泌異常。
【關鍵詞】 顱腦損傷 氫化可的松 運皮質激素蛋白 晝夜節律
DIURNAL RHYTHM CHANGES OF SERUM ACTH AND CORTISOL IN CRANIOCEREBRAL TRAUMA
JI XIANG²JU, ZHU XI²DE, LI BING, et al
(Department of Neurosurgery, Linyi People’s Hospital, Linyi 276001, China)
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate serum ACTH, total cortisol, corticosteroid²binding²globulin (CBG) and free cortisol and their circadian changes in craniocerebral trauma. MethodsSerum ACTH, total cortisol, and CBG in 32 patients were measured by chemical illuminate and radioimmunoassay, free cortisol was calculated by Coolens equation and analyzed by cross²sectional study.ResultsThe ACTH, total cortisol, CBG and free cortisol in the patients were mostly within normal range; circadian changes of ACTH and total cortisol existed, but CBG and free cortisol were not involved. ConclusionFollowing craniocerebral trauma, the levels of ACTH, total cortisol, CBG and free cortisol in most patients remain within normal scope; pituitary²adrenal function remains complete; ACTH and total cortisol show day²night rhythm changes, while about 50% of patients may present different²type abnormal cortisol secretion.
［KEY WORDS］Craniocerebral trauma; Hydrocortisone; Transcortin; Circadian rhythm
顱腦創傷（TBI）病人的神經內分泌功能紊亂早已引起廣泛的研究興趣。研究結果顯示，TBI后皮質醇的分泌障礙是其中最為常見的類型之一[1]。內源性皮質醇的合成與分泌主要由下丘腦²垂體²腎上腺（HPA）軸所調節。嚴重應激尤其是TBI狀態下，HPA軸的調節機制可受到損害，從而導致腎上腺皮質分泌功能的異常。為了解TBI病人的垂體²腎上腺功能狀態，本文對32例傷后不同時間病人的血清促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇水平進行橫斷面研究。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年1月1日在我科住院的32例TBI病人，男26例，女6例；年齡16～77歲，平均41.8歲。入院GCS計分平均9.9分，其中3～8分14例，9～12分6例，13～15分12例。采血前排除有已知的內分泌代謝疾病病史者，入院前1年內應用已知的影響皮質醇合成、分泌與代謝的藥物（例如：多巴胺、苯妥英、利福平、類固醇藥物等）者，妊娠或哺乳期內者及低蛋白血癥（清蛋白≤25 g/L）者。采血之日距傷后時間≤3 d者10例，4～7 d者8例，8～21 d者7例，>21 d者7例。
1.2 標本采集
于觀察之日6:00時及18:00時采血，立即分離血清，-20 ℃冷凍保存待測。
1.3 測定指標和方法
ACTH、總皮質醇（CORT）以化學發光法測定，試劑盒由美國DPC公司提供（Los Angeles，USA），儀器使用IMMULITE 1000分析儀；皮質類固醇結合球蛋白（CBG）以放射免疫分析法（RIA）測定，放免診斷試劑盒由比利時BIOSOURCE公司提供（Nivelles，Belgium），儀器使用γ²放免計數儀；通過Coolens公式計算獲得游離皮質醇（f²CORT）水平。1.4 結果判定
曲線采用Logit²Long直線擬和方式，求出各樣本的濃度檢測值。數據以均數±標準差表示，采用SPSS 11.5統計分析軟件包對數據進行統計分析，各組之間比較采用t檢驗。 齊魯醫學雜志2009年2月第24卷第1期 Med J Qilu, February 2009, Vol.24, No.1
2 結果
2.1 各指標晝夜節律變化
本文32例TBI病人血清ACTH、CORT和f²CORT等檢測結果均具有早高晚低的變化趨勢，而且ACTH、CORT和CBG多處于正常水平；ACTH、CORT存在晝夜節律變化，而CBG、f²CORT無晝夜節律變化。見表 1。
2.2 各指標水平
晨起有20例（62.5％）病人ACTH位于正常參考范圍（9～52 μg/L），有8例（25.0％）病人低于9 μg/L，4例（12.5％）病人高于52 μg/L；晚間ACTH水平較晨起顯著降低（t=3.836，P<0.05）。晨起有16例（50.0％）病人CORT位于正常參考范圍（50～250 μg/L），6例（18.8％）<50 μg/L，10例（31.2％）>250 μg/L；晚間CORT水平較晨起顯著降低(t=2.853，P<0.05)。晨起僅1例病人CBG濃度低于正常水平，晚間CBG低于正常水平者2例（6.25％）。f²CORT平均水平沒有晝夜節律變化。見表1。
表1 TBI 病人6:00時與18:00時各指標水平比較（略）
與6:00時比較,*t=3.836、2.853，P<0.05
3 討論
非應激狀態下，皮質醇的分泌在腺垂體ACTH的調控下表現出晝夜節律變化。而ACTH的分泌又受下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）節律性分泌所調節。同時，ACTH 和CRH的分泌都受到血皮質醇的負反饋調節。此種負反饋調節使腎上腺皮質不以一種均勻的速率釋放皮質醇,而呈“爆發”和安靜狀態相間的周期性活動。HPA軸各部位結構的完整性是其正常調節功能的基礎。ACTH、皮質醇血清濃度下午約為上午的50%，一般變化超過25%即認為晝夜節律存在[1]。
皮質醇進入血液后，75%～80%與血中CBG結合，15%與血漿清蛋白結合，僅有5%～10%的皮質醇是游離的。結合型與游離型皮質醇可以相互轉化，維持動態平衡，游離的皮質醇能進入靶細胞發揮其作用。血游離皮質醇作為體內皮質醇的生物活性部分，了解其血清水平有重要意義，可以更準確地估計腎上腺的功能狀態。本實驗通過測定CORT及CBG，應用Coolens公式可以計算得到f²CORT水平及f²CORT指數，應用更為簡便[2]。
TBI后皮質醇晝夜節律變化的研究甚少，多數認為晝夜節律是存在的。本研究結果亦顯示，TBI病人ACTH、CORT均存在晝夜節律特點，但其變化幅度小于正常人群，且f²CORT失去晝夜節律，均與TBI及傷后所處環境有關。
眾多的臨床證據顯示，TBI會引起復雜的神經內分泌反應。TBI作為強烈的應激源，可引起HPA軸的迅速激活，同時也可能會破壞HPA軸結構與功能的完整性，使TBI病人表現出不同于其他原因重癥病人的內分泌變化規律。有報道，急性TBI后大約25％的病人可出現HPA軸功能的異常[3]。在伴有前中顱底骨折的開放性顱腦損傷病人，下丘腦、垂體柄、垂體等部位均可受到破壞。而在重型閉合性腦創傷時，彌漫性軸突損傷（DAI）和彌漫性血管損傷（DVI）常常共存。在顱內，神經軸突和血管最為脆弱的部位是胼胝體和穹隆部，DAI和DVI可能是腦創傷后下丘腦垂體功能低下的另一可能機制。在經受重大應激時，皮質醇水平低下者有較高的致死率和致殘率[4]。近年研究亦顯示，由于內環境紊亂所致的TBI死亡較原發性TBI更為常見。眾多證據表明，胼胝體可調節HPA軸功能，胼胝體損傷可以引起一過性的晝夜節律變化及HPA軸的激活[5]。本文32例TBI病人中有50%出現了皮質醇的分泌異常，且半數失去正常的晝夜節律。
目前，血清皮質醇測定多是測取總濃度。最新的研究表明，顱腦損傷病人血清皮質醇水平接近正常參考值范圍，而CBG水平明顯下降，同時反映f²CORT水平的f²CORT指數升高[6]，提示腦創傷后盡管CORT水平正常，但其活性部分——f²CORT是一度升高的。本研究排除低蛋白血癥病人后，顯示CBG水平較為穩定，應用Coolens公式可以計算得到f²CORT水平，顯示f²CORT處于輕度升高狀態，且喪失晝夜節律。
腎上腺皮質束狀帶分泌的皮質醇對機體的生命活動起極為重要的調節作用，血清皮質醇尤其f²CORT的測定,可以更客觀地反映TBI后機體應激狀態及腎上腺皮質功能狀況，估計體內活性皮質醇的真實水平，從而避免不必要的糖皮質激素應用。同時，可幫助發現腎上腺皮質分泌障礙病人，并及時采取適當劑量、劑型及療程的糖皮質激素替代療法[7]。而皮質醇晝夜節律的測定分析，可以作為TBI后機體內分泌功能評價的重要指標，同時可作為GCs治療的監測指標，研究在急性脊髓損傷、腦源性肺水腫及顱腦損傷等可能需要GCs治療病人中，使用GCs（如地塞米松、甲基強的松龍）符合生理狀態的合理給藥劑量、使用時機及療程，為臨床應用糖皮質激素提供更全面、合理的理論指導[8]。
【參考文獻】
[1]WILSON J D. The evolution of endocrinology[J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2005,62(4):3892396.
[2]COOLENS J L, VAN BAELEN H, HEYNS W. Clinical use of unbound plasma cortisol as calculated from total cortisol and corticosteroid2binding globulin[J]. J Steroid Biochem, 1987,26(2):1972202.
[3]CERNAK I, SAVIC V J, LAZAROV A, et al. Neuroendocrine responses following graded traumatic brain injury in male adults[J]. Brain Inj, 1999,13(12):100521015.
[4]DIMOPOULOU I, TSAGARAKIS S, KOUYIALIS A T, et al. Hypothalamic2pituitary2adrenal axis dysfunction in critically ill patients with traumatic brain injury: incidence, pathophysiology, and relationship to vasopressor dependence and peripheral interleukin26 levels[J]. Crit Care Med, 2004,32(2):4042408.
[5]PITTELLA J E, GUSMAO S N. Diffuse vascular injury in fatal road traffic accident victims: its relationship to diffuse axonal injury[J]. J Forensic Sci, 2003,48(3):6262630.
[6]LE ROUX C W, CHAPMAN G A, KONG W M, et al. Free cortisol index is better than serum total cortisol in determining hypothalamic2pituitary2adrenal status in patients undergoing surgery[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2003,88(5):204522048.
[7]AIMARETTI G, GHIGO E. Traumatic brain injury and hypopituitarism[J]. Scientific World Journal, 2005,5:7772781.
[8]SAMADANI U, REYES2MORENO I, BUCHFELDER M. Endocrine dysfunction following traumatic brain injury: me2chanisms, pathophysiology and clinical correlations[J]. Acta Neurochir Suppl, 2005,93:1212125.
作者單位：臨沂市人民醫院神經外科,山東 臨沂 276001; 天津市神經病學研究所
【摘要】 目的：了解強迫癥（OCD）患者免疫系統和內分泌系統的功能及兩者之間的關系。方法：采用酶聯免疫試驗雙抗體夾心法檢測35例強迫癥患者和30例健康者的血可溶性白細胞介素2受體(SIL-2R)及血皮質醇的含量。結果：強迫癥患者血清白介素2受體基礎值明顯低于健康者（0.05>P>0.02）,其血皮質醇的含量較健康對照組顯著升高（0.005>P>0.002）,強迫癥患者血白介素2受體和皮質醇含量直線相關分析呈明顯負相關（r=-0.856）,而健康對照組無此關系。結論：強迫癥患者存在免疫系統和內分泌系統的紊亂,且其免疫系統和內分泌系統間存在負相關關系。
【關鍵詞】 強迫癥 受體 白細胞介素2 皮質醇
The relationship between immune system and endocrine system and their function in the patients suffered with compulsion
ZHAO Sheng-lan, MA Hong-ying, ZHANG Qiang, et al
(Jinan mental hospital, Shandong 250117, China; Henan mental hospital, Henan 450000, China)
【Abstract】 Objective：To understand the relationship between immune system and endocrine system and their function in the patients suffered with compulsion. Methods:We use ELISA double antibody sandwich method to detect soluble IL-2 receptor and hydrocortisone in blood serum from 35 patients and 30 healthy people.Results: The basal value of IL-2 receptor in the patients suffered with compulsion is lower than that in healthy people obviously. (0.05>P>0.02), and the content of hydrocortisone increases strikingly compared to the healthy control group (0.005>P>0.002). The straight line correlation analysis between the content of IL-2 receptor and the hydrocortisone in the patients presents negative correlation clearly (R= -0.856). But there is no such relationship in the healthy control group.Conclusions: The disorder of immune system and endocrine system happened to the patients with compulsion and both systems have negative correlation.
【Key words】Compulsion; Interleukin-2；Receptor；Hydrocortisone
近年來，隨著免疫學理論和實驗技術的發展，強迫癥患者免疫系統及內分泌系統間關系的研究也日漸增多。國外已有報道：強迫癥患者存在免疫功能和內分泌功能的紊亂，如強迫癥患者免疫CD8+（Ts細胞）增多，而CD4+（Th細胞）明顯減少，CD4+/CD8+比例降低，自身抗體增多，皮質醇水平升高等。但國內外對強迫癥發病機理的研究集中在免疫或神經內分泌功能單一方面，較少將兩者一并研究，為此我們通過檢測強迫癥患者血可溶性白細胞介素2受體（SIL-2R）和血皮質醇的含量，探討強迫癥患者免疫及神經內分泌系統功能以及兩者之間的關系。
1 對象和方法
1.1 對象 35例強迫癥患者，來源于2000年10月-2005年12月河南省精神病院住院病人。入組標準：1)符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第三版（CCMD-3）中強迫癥的診斷標準［1］；2)無器質性疾病，排除妊娠、哺乳及藥物濫用者；3)年齡18~55歲；4)至少2個月內未服用激素類及免疫藥物，尚未使用任何抗精神病藥物；5)入組前6個月無其他精神疾患。35例中，男20例，女15例，年齡18~55歲，平均（30.3±12.1）歲，首發年齡8~52歲，平均（20.2±10.3）歲，YALE-BROWN強迫量表（Y-BOCS）總分（20.0±7.3）分。
正常對照組30名，來源于病人家屬。入組標準：1)年齡18~55歲；2)經精神檢查當前無符合CCMD-3診斷標準的任何一精神疾病；3)無重大軀體疾病，排除妊娠、哺乳及藥物濫用者；4)至少2個月內未服用激素類藥、避孕藥及明顯影響免疫功能的藥物及精神藥物；5)既往無精神疾病史。30名中，男18名、女12名，年齡20~55歲，平均（33±9.8）歲。強迫癥與正常對照組在性別、年齡上的差異無顯著性，全部對象對本次研究知情并同意。
1.2 方法
1.2.1 標本采集 于晨8時對被試者抽取空腹靜脈血6 ml，分別檢測SIL-2R和血漿基礎皮質醇含量 。
1.2.2 標本檢測 1）SIL-2R含量測定采用酶聯免疫試驗雙抗體夾心法［2］,試劑盒有新鄉醫學院基礎免疫室提供，XX曲線范圍為1.0×103~1.5×106 U/L，靈敏度為1.0×103 U/L,變異系數為8.0 U/L。2)血漿皮質醇測定。皮質醇放射免疫分析試劑盒購自衛生部上海生物制品研究所放免室（125I標記的放射免疫分析試劑盒），采用雙抗技術進行檢測。3)量表評定：在標本采集當日進行Y-BOCS評定。所有量表評定均由研究者中的一人獨立完成。
1.2.3 統計分析 各項指標檢測結果以平均數±標準差(x±s)表示,兩組均數比較的t檢驗,兩變量XX直線相關分析采用SPSS 9.0軟件進行統計處理。
2 結果
2.1 強迫癥組與正常對照組SIL-2R含量比較及血漿皮質醇含量比較(表1)
表1 強迫癥組與正常對照組血SIL-2R、皮質醇含量比較（略）
2.2 強迫癥組及正常對照組SIL-2R與皮質醇含量的關系。
2.2.1 強迫癥患者血SIL-2R和皮質醇含量X直線相關分析,得R=-0.856,呈明顯負相關。
2.2.2 正常對照組血SIL-2R與皮質醇含量的X直線相關分析，得R=0.034,無明顯相關性。
3 討論
強迫癥是以反復出現的強迫觀念和/或強迫動作為基本特征的一類神經癥性障礙。該病為常見病、多發病，而且是一種難治性精神障礙，病程遷延，常導致嚴重的功能損害。然而，其發病機制至今尚未明了，可溶性血白細胞介素2受體是機體免疫激活機制的一種非特異性指標，而皮質醇含量可反映下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的功能。本研究顯示強迫癥組血SIL-2R的含量低于正常對照組（0.05＞P＞0.02）,說明強迫癥患者存在免疫功能的低下，這與MAES［3］等報道19例OCD患者與同數量的正常對照組SIL-2R無顯著差異不一致；與MARAZZLITI［4］等的發現OCD患者CD8+ (Ts細胞)明顯增多,而CD4+(Th細胞)明顯減少,CD4+細胞是T輔助性細胞,CD8+細胞是T抑制細胞,CD4+/CD8+的下降提示OCD患者處于免疫抑制狀態相一致。強迫癥患者血皮質醇含量明顯高于對照組（0.005>P>0.002），說明OCD患者存在下丘腦-垂體-腎上腺素軸的功能亢進，這與INSEL［5］等研究結果相一致,陳鈺［6］等的研究結果顯示，這種現象與OCD患者腦內5-HT系統低下有關。但本研究還顯示OCD個體血漿SIL-2R與皮質醇水平之間存在明顯的負相關,而對照組無此關系，這說明OCD患者存在神經-內分泌-免疫軸功能紊亂。已經證實腦內5-HT系統有抑制ACTH分泌的作用［7］,OCD患者5-HT系統功能低下，引起HPA軸功能亢進，MITTLEMAN［8］研究顯示糖皮質激素對IL-2基因及IL-2R的表達有抑制作用，這可能是二者呈負相關關系的原因。是不是在三者之間存在循環關系還有待進一步研究。本研究屬小樣本研究,所有標本非一次性留取,分批進行測定,測定試劑盒不穩,所測數據離散度大,亦有少數結果呈相反的變化,推測可能原因有:(1) 存在個體差異;(2) 實驗誤差。本文結果顯示強迫癥患者存在免疫抑制和內分泌系統的紊亂,而且二者間存在直線負相關關系。具體的作用機制尚需今后采集大樣本,設計更嚴密的研究方案,測定多項免疫和內分泌指標來了解強迫癥患者的免疫和內分泌功能變化及其影響因素。
作者單位：濟南市精神病院，山東 濟南 250117
關鍵詞：皮質醇癥；診斷；鑒別診斷；治療
皮質醇癥即皮質醇增多癥，是最常見的腎上腺皮質疾病，是由于腎上腺皮質長期、過量分泌皮質醇引起的臨床綜合征。1912年由美國神經外科醫師Harvey Cushing首先報道，故被命名為庫欣綜合征(Cushings syndrome)。皮質醇癥可發生于任何年齡，但好發于20-45歲年齡段，女性多于男性，男女比例為1∶3-1∶8。
1 皮質醇癥的分類
皮質醇癥臨床上主要可分為促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic hormone, ACTH)依賴性和非依賴性兩大類\[1\]，但還有一類稱為假性庫欣綜合征。
1.1 ACTH依賴性皮質醇癥 通常有三種原因：①下丘腦垂體或垂體外的腫瘤組織分泌過量ACTH或促腎上腺皮質激素釋放激素(Corticotropinreleasing hormone, CRH)，引起雙側腎上腺皮質增生并分泌過量的皮質醇。最常見者為垂體分泌過量ACTH引起的庫欣病(Cushings disease)，約占皮質醇癥的75%-85%。②垂體以外(異位)腫瘤分泌ACTH，導致雙側腎上腺皮質增生并過量分泌皮質醇，大多為各種腫瘤引起。有組100例異位ACTH報道，主要有肺癌(52%)、胰腺癌或類癌(11%)、胸腺瘤(11%)、支氣管腺瘤(5%)、嗜鉻細胞瘤(3%)、甲狀腺癌(2%)、肝癌(2%)、前列腺癌(2%)、卵巢癌(2%)、未分化縱隔癌(2%)，乳房癌、腮腺癌、食管癌、副交感神經節瘤、交感神經節瘤各1例，另有3例原發部位不明\[1\]。異位分泌的ACTH常為難以抑制的較高水平，腎上腺受到比垂體ACTH腫瘤更大的刺激，腎上腺細胞的肥大、核多形性變和增生更明顯。③異位分泌CRH。
1.2 ACTH非依賴性皮質醇癥 是由腎上腺皮質腫瘤或增生導致自主分泌過量皮質醇引起。腎上腺皮質腺瘤和腺癌，分別占皮質醇癥的10%和6%。兩者自主性分泌過量的皮質醇，而使下丘腦CRH和垂體前葉的ACTH細胞處于抑制狀態。由于缺少ACTH的生理刺激，腫瘤以外的腎上腺(包括同側和對側)均呈萎縮狀態。腎上腺結節增生可為肉眼可見的大結節和顯微鏡下可見的微結節，占皮質醇癥的1%以下。由于是腎上腺自主分泌皮質醇，患者血中ACTH水平低，大劑量地塞米松抑制試驗不被抑制。
1.3 假性庫欣綜合征 約80%的嚴重抑郁癥患者和慢性酗酒者可引起假性庫欣綜合征，詢問病史時應注意鑒別。還需注意排除由于長期應用皮質激素或含皮質激素的藥物引起的外源性皮質醇癥，尤其是長期應用含皮質激素的冷霜或洗液等。
2 皮質醇癥的診斷
2.1 臨床表現 皮質醇癥的主要表現有向心性肥胖、多血質、高血壓、繼發性糖耐量降低和(或)糖尿病、肌肉萎縮、多毛、月經失調或繼發性閉經、性功能障礙、紫紋、滿月臉、骨質疏松、病理性骨折、痤瘡、色素沉著、水腫、頭痛、傷口不愈等。兒童常見為體重增加和生長發育遲緩。成人出現男性女性化或女性男性化時應懷疑有腎上腺皮質癌\[2\]。典型患者的向心性肥胖可表現為滿月臉、水牛背、懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊，這是由于過量皮質醇引起脂肪代謝異常和脂肪分布異常的結果。由于皮質醇有明顯的儲鈉排鉀作用和伴有脫氧皮質酮和皮質酮等弱鹽皮質激素分泌的增加，患者血容量擴大，體內總鈉升高，排鉀增多，使其血壓升高，血鉀降低，尿鉀增加。除上述臨床表現外，有些患者還可出現精神異常，嚴重者可類似于抑郁癥和精神分裂癥。Bertagna和Orth\[3\]報道庫欣癥伴男性化是腎上腺皮質癌區別于腎上腺皮質腺瘤的主要特征。這是由于腺瘤細胞比較單一，只分泌皮質醇，雄激素的分泌低于正常。而腎上腺腺癌細胞不僅分泌大量皮質醇，還分泌較多量的雄激素。有些皮質癌患者分泌的醛固酮、脫氧皮質酮和雌二醇的量也高于正常而出現相關的癥狀和體征。Daitch等\[4\]報道40例腎上腺庫欣綜合征患者中，女性為多，左側為多。腺瘤和腺癌患者均存在混合性內分泌癥狀，但腫瘤直徑\[(3.3±1.0 vs. 8.6±4.5)cm\]和年齡\[(39.6±14.4 vs. 51.5±16.6)歲\]為良惡性腫瘤的指標。有20%-30%功能性腎上腺皮質癌表現為男性化癥狀。在成人為主的研究組中，純男性化只占3%-5%，而在小兒患者中男性化癥狀占72%\[2\]。女性男性化表現為多毛、月經稀少、囊性痤瘡、肌肉過多、聲音低沉、脫發、性欲增強、陰蒂肥大等。單純分泌睪酮的腫瘤在女性中發生率較高，腫瘤常較小(<6cm)\[4\]。
2.2 實驗室檢查
2.2.1 血和尿的皮質醇測定 正常人ACTH分泌后，血漿皮質醇有晝夜變化，8∶00am升高達5-25μg/dl，8∶00pm降至<10μg/dl。皮質醇癥患者的血漿皮質醇含量可無晝夜變化，或雖有變化，但基礎水平較高。腎上腺皮質癌表現為皮質醇增多者，90%以上患者尿液游離皮質醇超過200μg/24h，而正常人應低于100μg/24h。診斷皮質醇癥最直接和可靠的指標是測定24h尿皮質醇含量。為提高測定的正確性，有學者提倡作連續2-3d測定后取平均值\[2\]。最常用的類固醇測定為24h尿液17羥皮質類固醇(17OH)和17酮類固醇(17KS)、血漿去氫異雄酮(DHEA)和去氫異雄酮的硫酸鹽衍生物(DHEAS)。腎上腺引起的男性化可測定血清腎上腺雄激素(DHEA和DHEAS)和24h尿17KS明確臨床診斷。
2.2.2 小劑量地塞米松抑制試驗(lowdose dexamethasone suppression test, LDDST) 用作定性試驗，當患者24h尿皮質醇含量升高，應作LDDST。方法為每6h口服地塞米松0.5mg，共2d，可使尿17OH、尿游離皮質醇(UFC)或血漿皮質醇明顯下降(<5μg/dl)。如用簡化的過夜地塞米松抑制試驗，則在晚間23∶00-0∶00一次性口服地塞米松1mg，測定次晨8∶00am血漿皮質醇的水平。目前LDDST主要用于24h皮質醇分泌均衡的患者，尤其用于鑒別假性庫欣綜合征。如可抑制，則為假性皮質醇癥，而真性庫欣綜合征不被抑制。如需決定是ACTH依賴性的還是非依賴性的，應同時測定血漿ACTH和皮質醇。如血漿ACTH>50pg/mL，皮質醇分泌為ACTH依賴性，則患者有庫欣病、垂體或下丘腦病變，或異位的分泌ACTH病變。如血漿皮質醇升高(>50μg/dl)而ACTH呈低水平(<5pg/mL)，則皮質醇分泌是ACTH非依賴性的，很可能是腺瘤型皮質醇癥或腺癌。血漿ACTH和皮質醇測定的最佳時間為凌晨0∶00-2∶00(水平最低)。
2.2.3 大劑量地塞米松抑制試驗(highdose dexamethasone suppression test, HDDST) 用于皮質醇癥的病因鑒別。方法為：每6h口服地塞米松2mg，共2d。如24h尿中UFC和17OH含量能被抑制50%以上，則可診為垂體性庫欣病；如不被抑制，則為腎上腺腺瘤、皮質癌或異位ACTH腫瘤。也有學者提倡用過夜的HDDST，即在半夜一次服用8mg地塞米松，次日晨血皮質醇降低50%以上為被抑制。臨床上發現，血皮質醇越高者對HDDST反應越差，極少數患者可對地塞米松抑制試驗產生矛盾反應。
2.2.4 甲吡酮刺激試驗(metapyrone stimulation tests) 主要用于皮質醇癥的病因鑒別。甲吡酮為11β羥化酶的抑制劑，可阻斷11去氧皮質醇轉化為皮質醇，而使血漿皮質醇下降，垂體分泌更多的ACTH，尿中17OH濃度升高。方法為：每4h口服甲吡酮750mg，共6次。測定服藥前一天、服藥當天和次日的24h尿17OH，服藥前、后血ACTH、皮質醇和11去氧皮質醇的水平。該試驗可鑒別垂體性庫欣綜合征和異位ACTH分泌病變。
2.2.5 巖部靜脈竇插管(petrosal venous sinus catheterization)測定ACTH 垂體腫瘤插管引流的巖下靜脈標本中ACTH明顯高于外周靜脈血ACTH的水平，尤其是可以明確分泌ACTH微腺瘤在垂體內的定位，有利于手術切除。
2.2.6 CRH興奮試驗 與HDDST一起應用，可提高對ACTH依賴性皮質醇癥的鑒別能力。方法為：一次性靜脈注射人工合成的羊CRH141 100μg，分別測定注射前30min、注射時、注射后30、60、90、120min血ACTH和皮質醇的水平。如果注射后ACTH峰值比基礎上升50%以上，血皮質醇上升25%為陽性反應。本試驗垂體性皮質醇癥者陽性，而異位ACTH綜合征和腎上腺腫瘤者無反應。
2.3 影像學檢查
2.3.1 131I標記膽固醇腎上腺皮質掃描 腎上腺增生者碘標記膽固醇在雙側凝集，若為腫瘤，則腫瘤側高密度濃集，另一側不顯影。有學者發現，實驗室檢測無功能的腫瘤，若碘標記膽固醇掃描有濃集則提示為有功能，應考慮手術切除腫瘤。
2.3.2 超聲檢查 為目前首選的檢查，具有簡便、無創、價廉、可重復進行等優點。可清晰顯示腫瘤大小、周圍界限、有無侵犯鄰近臟器、有無腔靜脈瘤栓等，也可了解雙側腎上腺體積大小和有無結節。超聲的診斷正確率達87%，假陰性率12%。
2.3.3 CT和MRI CT和MRI通常用于定位診斷。腎上腺增生的CT表現為腎上腺內外支的彌漫性增厚和拉長，10%-20%皮質結節增生表現為雙側腎上腺的多發性結節。腎上腺腺瘤則表現為界限清晰、質地均勻、直徑<2cm的圓形實質腫塊，常伴對側腎上腺萎縮。頭顱CT薄層切面加造影劑增強常可發現較小的垂體腺瘤。腎上腺皮質癌引起的皮質醇癥，男女比例無明顯差異，可發生于任何年齡。CT常顯示形態不規則的腫瘤，內部有壞死或鈣化，不規則增強，有的可出現轉移灶。MRI對腎上腺病變的檢出與CT相似，但對垂體微腺瘤的檢出率高于CT。
2.3.4 18F氟代脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層顯像(18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography, 18FFDG PET) 應用FDG作示蹤劑對患者行全身顯像，依據原發或轉移病灶對FDG的攝取率來判斷腫瘤的性質，進行分期，并判斷腫瘤來源。PET在鑒別惡性腫瘤患者腎上腺腫塊的良惡性準確率達92.2%\[5\]，陰性預測率為100%。與穿刺活檢相比具有無創、實用和準確的優點\[67\]，對轉移病灶的靈敏度、特異度和準確度分別為100%、80%和93.9%，對惡性腎上腺腫瘤的定性判斷的靈敏度、特異度和準確度分別為100%、94%和96%\[8\]。
3 皮質醇癥的鑒別診斷
3.1 單純性肥胖 有一部分單純性肥胖者也可出現高血壓、糖耐量降低、性功能減退、月經紊亂、皮膚痤瘡、多毛以及尿17OH排泄量高于正常等與皮質醇癥相似的表現，但這些患者脂肪分布均勻，無皮膚菲薄和多血質改變，紫紋較細且多為白色或淺紅色。血皮質醇不高，LDDST大多能抑制，影像學檢查無骨質疏松、無蝶鞍擴大、雙側腎上腺無異常發現。
3.2 2型糖尿病性肥胖 患者可出現肥胖、高血壓等癥狀，糖耐量降低、24h 17OH增高，易與皮質醇癥混淆。但2型糖尿病肥胖者的脂肪分布均勻，非向心性，血皮質醇和24h尿UFC不增高，是鑒別的要點。
3.3 醫源性皮質醇癥 因治療患有的全身或局部病變而長期、大量服用或外用合成的糖皮質激素、ACTH類似物、甘草、甜素等藥物，引起皮質激素結合蛋白升高，使患者體形呈庫欣綜合征樣\[9\]。但仔細詢問病史應不難鑒別，且停藥后庫欣綜合征會逐步消失。
3.4 異位ACTH綜合征 臨床上較少見，男性多于女性。有明顯的高血壓、低鉀性堿中毒和嚴重水腫，肌萎縮無力，皮膚色素沉著明顯。由于血ACTH明顯增高，ACTH的刺激使雙側腎上腺皮質產生彌漫性或結節性增生。但患者無典型的向心性肥胖、多血質、紫紋、 痤瘡、糖尿病傾向等。HDDST不能抑制血和尿的皮質醇，而腎上腺皮質增生者的血和尿的皮質醇可被HDDST抑制。
4 皮質醇癥的治療
皮質醇癥治療的目標為：①將每天皮質醇分泌量降至正常范圍；②切除任何有害健康的腫瘤；③不產生永久性內分泌缺陷；④避免長期激素替代。
4.1 手術治療
4.1.1 術前準備 由于長期高皮質醇血癥造成機體新陳代謝、免疫功能和水電解質的失衡和一系列的病理改變，因此，術前應有效糾正糖皮質激素過量分泌所致的損害，調整機體內環境的恒定。術前準備主要有以下方面：①改善心臟功能：皮質激素引起體內水鈉潴留、高血容量和高血壓等，加重了患者心臟負擔，造成心肌損害，損害的程度與病程呈正相關。術前應對心臟代償功能確切評估，及時應用有效降壓藥物，拮抗糖皮質激素，保鉀利尿，縮減血容量，減少心臟負荷，改善營養，以改善心臟的代償功能。②有效控制糖代謝異常：術前采取嚴格飲食控制、應用降糖藥物等措施，將血糖控制在正常范圍，有效減少術后并發癥。③預防感染：高皮質醇血癥使機體免疫力低下，組織愈合能力差，術后易發生感染。因此，術前1-2d應常規預防應用廣譜抗生素。對體內存在的感染灶必須徹底治愈后才能行腎上腺手術。④糾正水、電解質紊亂：腎上腺皮質腺癌或異位ACTH綜合征患者可出現明顯低鉀血癥、低鉀性重癥肌無力和堿中毒，還可能伴有鈣、磷代謝障礙。術前應予糾正低鉀、堿中毒、電解質失調和酸堿失衡。⑤補充皮質激素：雙側腎上腺手術(腺體切除或腺瘤摘除術)、單側巨大腺瘤或皮質癌切除后，不可避免地出現短暫或永久的腎上腺皮質功能減退和不足。因此，應從術前1d開始補充糖皮質激素，視情況維持到術后2周。
4.1.2 腎上腺皮質增生
4.1.2.1 庫欣病 即由垂體微腺瘤引起的雙側腎上腺皮質增生，必須作明確的定位后，行經額、顳和經鼻蝶竇徑路的垂體腫瘤切除術。成功率可達90%以上，且多數患者可保留垂體內分泌功能。
4.1.2.2 異位ACTH綜合征 由于大多數異位ACTH綜合征患者為晚期腫瘤，而且皮質醇癥都很嚴重，因此治療比較困難。切除原發腫瘤是最理想的治療選擇，但能行治愈性切除的只有少數良性腫瘤，如支氣管類癌。對殘余或轉移腫瘤，首選治療應是腎上腺抑制劑，如果無效，再考慮雙側腎上腺切除術。
4.1.2.3 雙側腎上腺增生 對垂體腫瘤不能切除、放射或藥物治療不能控制皮質醇的分泌者，異位ACTH綜合征用腎上腺抑制劑無效而皮質醇增多可危及生命者，有指征行雙側腎上腺全切除術，術后激素終生替代。雙側同時手術時，可取雙側延伸的肋緣下切口；對增生腺體大、可疑有小腺瘤或結節狀增生的一側先行探查，病理證實后再行另一側手術。
4.1.3 腎上腺腺瘤 術前定位明確者經腰部10或11肋間切口，術前定位不明確者可經腹切口行雙側腎上腺探查。腺瘤大多有包膜，容易分離，可完整摘除。如周界不清，可行同側腎上腺切除術。目前，大多數腎上腺腺瘤可經腹或經后腹腔途徑的腹腔鏡下手術。腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、顯露清晰、并發癥低、恢復快等優點，并逐步替代開放手術而成為腎上腺手術的金標準，但腎上腺原發腫瘤巨大、轉移性腫瘤、有黏連浸潤的腫瘤仍需開放手術。
4.1.4 腎上腺皮質腺癌 對瘤體較小、邊界清晰者，可經腰背切口。瘤體較大、周界不清或有浸潤者，可取胸腹聯合切口或單側肋緣下弧形切口，手術顯露好，可作腫瘤、腎上腺、同側淋巴結一并切除。對侵犯腎臟、下腔靜脈壁或腔靜脈有瘤栓者，應作同側腎切除、腔靜脈壁的部分切除和腔靜脈瘤栓取出術\[10\]。
4.1.5 術后處理 腎上腺手術后處理包括以下方面：①術后即期注意生命體征的觀察，尤其是呼吸、循環系統的監護。②注意腎上腺危象，應及時加大皮質激素的用量，并預備好各種搶救措施。③補充營養，預防感染，確保切口的愈合。④補充激素：單側腎上腺切除者術中給予氫化可的松100mg靜脈滴注，術后維持1-2d。若對側腎上腺萎縮者，則在補充皮質激素的同時應用促腎上腺皮質激素。一側全切另一側部分切除者，應用氫化可的松從300mg/d 逐步減量，一周后改為口服強的松，25mg/d，逐步減量到12.5mg/d，視情況維持2-3周\[9\]。雙側腎上腺全切除者需終生服用皮質激素。腎上腺皮質腺瘤或腺癌引起的庫欣綜合征患者，對側腎上腺皮質常存在嚴重萎縮，需用激素替代和間歇ACTH刺激治療，激素的替代需長達19-24個月，個別患者甚至需終生替代治療\[4\]。
4.2 藥物治療 藥物治療適應于衰弱或新近心肌梗塞不能手術者，垂體、異位ACTH腫瘤或腎上腺腫瘤未能成功切除者。
4.2.1 皮質醇分泌阻斷劑 酮康唑(ketoconazole)，0.2g，每日3次，口服。副作用為腎上腺皮質功能不足、肝功能異常和肝臟毒性反應；美替拉酮(metyrapone)，每日1-2g，分4次口服；氨魯米特(aminoglutethimide)，0.25g，每日3次口服；米托坦(mitotane，OPDDD)，2-3g，每日3次，口服，約70%患者減低皮質醇分泌，35%患者腫瘤體積縮小。80%患者發生副作用，包括惡心、嘔吐、腹瀉、抑郁和嗜睡。
4.2.2 ACTH抑制劑 賽庚定(cyproheptadine)，為5羥色胺受體拮抗劑，能抑制下丘腦CRF釋放而減少ACTH的分泌，8mg，每日3次，口服，連續6個月以上。不良反應有嗜睡、口干、惡心、眩暈等，大劑量時可出現精神錯亂和共濟失調；甲磺酸溴隱亭(bromocriptine mesylate)，為多巴胺受體激動劑，大劑量能抑制CRFACTH分泌，5-10mg，每日3-4次口服。不良反應有口干、惡心、嘔吐、便秘、頭暈、體位性低血壓、失眠、小血管痙攣等。
參考文獻：
\[1\]Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al. Campbells Urology \[M\]. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2002:35073569.
\[2\]Ng L, Libertino JM. Adrenocortical carcinoma: diagnosis, evaluation and treatment \[J\]. J Urol, 2003, 169(1):511.
\[3\]Bertagna C, Orth DN. Clinical and laboratory findings and results of therapy in 58 patients with adrenocortical tumors admitted to a single medical center \[J\]. Am J Med, 1981, 71(5):855875.
\[4\]Daitch JA, Goldfarb DA, Novick AC. Cleveland Clinic experience with adrenal Cushings syndrome \[J\]. J Urol, 1997, 158(6):20512055.
\[5\]張佐良, 丁強, 管一暉, 等. 18FFDG PET鑒別腎上腺良惡性腫瘤的臨床價值 \[J\]. 臨床泌尿外科雜志, 2004, 19(9):538540.
\[6\]Brush JP. Positron emission tomography in urological malignancy \[J\]. Curr Opin Urol, 2001,11(2):175179.
\[7\]Harrison J, Ali A, Bonomi P, et al. The role of positron emission tomography in selescting patients with metastatic cancer for adrenalectomy \[J\]. Am Surg, 2000, 66(5):432436.
\[8\]Yun M, Kim W, Alnafisi N, et al. 18FFDG PET in characterizing adrenal lesions detected on CT or MRI \[J\]. J Nucl Med, 2001, 42(12):17951799.
\[9\]葉敏，張元芳. 現代泌尿外科理論與實踐 \[M\]. 第1版. 上海: 復旦大學出版社, 2005:435447.
\[10\]葉敏, 黃云騰, 朱英堅, 等. 原發性腎上腺皮質癌的診治分析 \[J\]. 中國醫師進修雜志, 2006, 29(1):1618.
作者簡介：葉敏(1949)，男(漢族)，留美博士后，主任醫師，教授. 研究方向：泌尿男生殖系腫瘤、腎上腺疾病、前列腺增生、多囊腎、腔內泌尿外科.Email: minyefanglu@163.com
上海交通大學醫學院附屬新華醫院泌尿外科，上海 200092
(編輯 劉 華)
