主題:鎮靜劑

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ICU患者使用鎮靜劑和鎮痛劑的觀察與護理

【摘要】  對危重癥患者給予鎮靜劑和鎮痛劑治療,已成為重癥醫學的一項常規治療手段。在對患者實施鎮靜、鎮痛的過程中,監護護士必須了解鎮靜、鎮痛藥的藥理作用、副作用,評估用藥效果,加強生命體征、氣道、皮膚等臨床監護治療及心理護理。

【關鍵詞】  危重癥患者; 藥物鎮靜;鎮痛治療; 護理觀察

 鎮靜、鎮痛治療是特指應用藥物手段以減輕或消除病人疼痛,減輕或預防病人焦慮和躁動,催眠并誘導順行性遺忘的治療。ICU內藥物鎮痛、鎮靜治療可以協助危重癥患者克服焦慮、緊張、恐懼、不安等不適心理狀態以及軀體疾病和手術切口疼痛,使患者不感知或遺忘其危重階段多種痛苦,同時還是搶救危重癥患者必備步驟[1]。在對患者實施藥物鎮靜、鎮痛時,應明確患者產生疼痛和焦慮激惹的原因,了解鎮靜、鎮痛藥的藥理作用、副作用,加強臨床監護治療及心理護理。

  1 使用鎮靜劑和鎮痛的目的

  (1)降低氧耗量和代謝率,減輕缺血再灌注損傷。(2)減輕或緩解患者疼痛,消除心理恐懼,改善睡眠,提高患者的舒適程度和安全感。(3)保證治療措施的實施,降低并發癥和意外的發生。

  2 常用鎮靜、鎮痛劑選擇

  (1)咪達唑侖:一種強效水溶性的苯二氮艸 卓類藥物。起效快,維持時間短,清醒相對較快,具有明顯的鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用。適用于治療急性煩躁和短期鎮靜的病人。(2)異丙酚:一種新型的靜脈麻醉藥。臨床應用劑型為水溶性乳劑。中心靜脈單獨給藥,起效快,時效短,蘇醒快,無蓄積,用藥時注意有無呼吸抑制。(3)鹽酸嗎啡:起效迅速,效果好,可控性強。但對低血容量病人易引起低血壓。使用大量嗎啡可引起組胺釋放,導致低血壓和其他副作用。以下情況不宜使用:①支氣管哮喘;②上呼吸道梗阻;③顱內高壓和顱內占位性病變;④嚴重肝功能障礙;⑤待產婦;⑥一歲以內幼兒[1]。(4)哌替啶:鎮靜催眠及解除平滑肌痙攣的作用。(5)枸櫞酸芬太尼:人工合成的強效麻醉性鎮痛藥。鎮痛作用機制與嗎啡相似,本品作用迅速,維持時間短,不釋放組胺,對心血管功能影響小,能抑制氣管插管時的應激反應。

  3 鎮靜水平的監測及疼痛評估

  3.1 鎮靜效果監測

  Ramsay評分是臨床應用最廣泛的鎮靜評分標準[2]。分為6級,分別反映病人的3個清醒和3個睡眠狀態。Ramsay鎮靜指數通常認為鎮靜指數2和3為理想的鎮靜水平,其表現為病人自覺舒適并且表現合作,對呼吸有反應。如能維持這一鎮靜水平,在中止鎮靜劑治療后,鎮靜時間的延長和呼吸抑制的可能性就會減少。見表1。表1 鎮靜評分標準

  3.2 疼痛評估

  ICU內患者疼痛評估只要依靠主觀指標。包括疼痛部位、特點,加重、減輕因素和強度。常用評估方法有:(1)體表面積評分法;(2)數字評定量表法;(3)面部表情量表法;(4)語言評分量表法。疼痛評估最可靠方法來源于患者主述。

  4 使用鎮靜、鎮痛藥物時的觀察和護理

  4.1 加強宣教

  重視患者有關疼痛知識的宣教,告知病人或其家屬使用鎮靜劑或鎮痛劑時,能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗,增加舒適感,且蘇醒迅速、完全,短期正確劑量使用對呼吸循環系統無明顯影響,對術后切口的愈合也無影響。在醫生指導下合理應用鎮靜劑和鎮痛劑,為患者提供滿意的鎮靜、鎮痛效果,同時也要減少患者對鎮靜劑或鎮痛劑的依賴。

  4.2 減少刺激,提高ICU病人睡眠質量

  在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障礙,多數病人認為其他人的談話、工作人員的各種活動產生的噪音,呼吸機、監護儀、空氣壓縮機等儀器發出的噪音,機械通氣、人工氣道吸痰、留置胃管尿管及靜脈注射等操作均可導致患者睡眠缺乏。因此,護士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠質量。比如:營造一個良好的休息環境,燈光柔和,避免儀器設備不必要的噪音,做到“三輕”:走路輕、說話輕、操作輕。操作時,應選擇適宜的時間段,集中進行操作。注意觀察和排除持續刺激病人的因素,如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。若采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者,可應用藥物誘導睡眠。

  4.3 嚴密監測

  鎮靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用,應嚴格觀察生命體征,尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30~60min記錄1次。使用中每日執行喚醒策略,進行評估和相關治療護理,停藥后注意藥物的反跳作用。

  4.3.1 中樞神經系統

  病人在鎮靜、鎮痛過程中應嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛,嘔吐,煩躁不安,譫妄,嗜睡,昏迷及呼喚病人姓名有無反應,視物是否清楚。發現異常及時匯報醫生予以相應處理。

  4.3.2 呼吸系統

  力月西、嗎啡、異丙酚可產生呼吸抑制作用,給藥過程中應密切觀察病人呼吸的頻率、節律、幅度、聲響等。定時查血氣,了解有無缺氧和CO2潴留。當呼吸頻率<10次/min,胸廓運動變淺,SpO2降低,應暫停鎮靜劑使用。帶氣管插管的病人在鎮靜狀態時應做好氣管插管位置的固定,避免管道打折、移位或脫出,定時測量氣管插管與門齒間的距離,并做好記錄。寸帶固定氣管插管不宜過緊,以防管腔變形。質地較軟的插管要用牙墊固定,防止扭曲、打折。深度鎮靜患者的呼吸道纖毛運動減弱或消失,咳嗽反射抑制,肺的自潔能力降低,肺部分泌物不能排出,從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機會,所以護士要重視保持氣道的通暢,軟水枕置于病人頸肩部,頭稍后仰,加強呼吸道的溫濕化,及時清除口鼻腔分泌物,聽診雙肺呼吸音,按需吸痰。

  4.3.3 循環系統

  鎮靜治療對循環功能的影響主要表現為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導致低血壓的重要因素。鎮靜治療期間應嚴密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP),開始給藥時根據病人鎮靜效果和血流動力學變化調整給藥速度,適當進行液體復蘇。

  4.4 控制好劑量及注射時間

  嚴格按醫囑給予病人合適的劑量,結合病人的實際為病人提供個性化的鎮痛護理。

  4.5 嚴格無菌操作

  應用微量泵靜注鎮靜、鎮痛藥時,輸液管道每日更換(三通管、延長管、注射器等),防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及深靜脈感染。

  4.6 皮膚

  鎮靜后患者的自主活動減少,對于體重大、病情重的患者應防止褥瘡的發生。放置氣墊床,注意檢查耳廓、枕部、骶尾部等易受壓部位皮膚的完整性。保持床單位平整無皺褶,清潔干燥,無渣屑。抬、翻患者時動作要輕、穩,避免拖拉。在病情允許的情況下,每2~4h給患者翻身1次,避免局部長期受壓。

  4.7 心理護理

  ICU患者由于病情危重,身體已處于應激狀態,又與外界隔離,與家人交流減少,擔心自己病情惡化、不能恢復,常常會產生恐懼、焦慮、壓抑等情緒。在患者清醒時期,加強護患溝通。向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。在對病人進行鎮靜或鎮痛治療前應與病人做好解釋工作,減少病人不必要的思想負擔,減輕痛苦,減少躁動,有利于各項治療和監測的順利進行,同時,讓患者家屬也感到給病人應用鎮靜、鎮痛劑并不會對患者造成不可逆的危害。

  5 小結

  國際上已經把對疼痛的監測作為第五大生命體征,危重癥患者對鎮靜、鎮痛的需求也越來越引起醫務工作者的重視。國外學者調查表明[2]:離開ICU患者中50%保留對ICU經歷痛苦記憶,70%患者在ICU中存在焦慮和激惹,因此,我們在治療、護理病人過程中必須仔細觀察病情和各項監測指標,注意鎮靜水平調整,認真調節藥物劑量和注射速度,避免藥物毒副作用和藥物過量、藥物蓄積,使鎮靜鎮痛劑在臨床中的應用恰到好處,減輕或消除病人的痛苦和恐懼感,使他們不感知或遺忘其危重階段的多種痛苦。

【參考文獻】
    1 王珍.ICU危重癥患者鎮靜鎮痛的護理觀察.現代護理,2008,19:111-112.

  2 陸蓉.ICU非機械通氣患者持續鎮痛鎮靜的臨床觀察和護理.護士進修雜志,2008:12.

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2011年第8卷第13期]欄目

美牙醫濫用鎮靜劑致逾10人死亡 專家提醒慎用

Gettyimages供圖
  美國兒童在治牙過程中正遭遇被濫用鎮靜劑所帶來的嚴重風險。

  國內絕大多數口腔醫療機構沒將鎮靜劑當作常規手段大規模使用,因此未出現類似的高風險案例。

  鎮靜劑確實能提高口腔治療的舒適度,但需由麻醉專業人員合理使用,才能最大限度地保證安全。

  孩子一躺上口腔治療椅就容易出現緊張甚至恐慌、不配合,為緩解這類“牙科恐懼癥”,一些發達國家的口腔醫生會給孩子使用鎮靜藥物,以提高舒適度,降低其神經的興奮程度、平伏情緒,同時也使醫生更便于治療操作。但鎮靜藥畢竟是特殊用藥,即使是受過良好訓練的牙醫,對患兒在治療過程中出現的緊急情況也難以駕馭。近日,美國廣播公司就爆出該國已有十幾名兒童在治牙過程中被濫用鎮靜劑導致死亡的消息。記者了解到,目前國內口腔醫療機構這方面的經驗并不豐富,考慮到可能存在的風險,絕大多數口腔醫療機構并沒將之當作常規治療手段大規模開展,也沒有出現類似的高風險案例。

  臨床上也有患者希望在接受口腔治療時采用鎮靜藥物,但專家認為,此類藥物是“錦上添花”,而非必不可少的手段,必須由能把握好適應癥、懂得應急處理的麻醉醫生合理使用,才能最大限度地保證安全。

  醫學指導/中華醫學會麻醉分會氣道管理學組副組長、廣州中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科馬武華教授,廣東省口腔醫院正畸科胡飛副主任醫師

  美媒爆料:

  美牙醫濫用鎮靜劑

  致十多名兒童死亡

  近日,國際在線綜合美國廣播公司相關報道,透露美國瑞恩瑪麗亞布蘭科基金會日前披露,該國已經有十幾個孩子因牙醫對其使用鎮靜劑而死亡。消息稱,在美國,很多培訓不過關的牙醫為了增加利潤,甚至會在對兒童進行常規洗牙和齲齒修補這種小型治療中,也對病人使用鎮靜劑。這一行為對兒童生命造成很大威脅。

  8歲的瑞恩·伯蘭克就是死于牙科醫療事故中濫用鎮靜劑的問題,負責治療的牙醫平均在每個階段的治療中都給瑞恩使用3次鎮靜劑,這直接導致了瑞恩的死亡。

  據悉,美國目前還沒有對牙科醫療事故致死的相關記錄,一些專家表示,大部分牙科醫療事故死亡事件都沒有備案,甚至永遠不會正式與牙科鎮靜劑掛鉤。為此,專家建議應盡快限制和規范在兒童治療中對鎮靜劑的使用,以策安全。

  本地觀察:

  治牙鮮用鎮靜劑

  局部麻醉較常見

  “臨床上,孩子一躺上治療椅就容易出現緊張甚至恐慌、不配合,確實會給醫生的治療操作帶來很大的不便。”廣東省口腔醫院正畸科副主任醫師胡飛告訴記者,因此一些美國牙醫會使用鎮靜劑來平伏孩子緊張的情緒。本來,這是相對更為人性化的治療輔助手段,但目前國內口腔醫療機構這方面的經驗尚不豐富,考慮到可能存在的風險,絕大多數口腔醫療機構并沒將之當作常規治療手段大規模開展。

  據胡飛介紹,該院近年來也引進了吸入式的“笑氣”麻醉設備,有個別患者或家長會特別要求并提前預約,除此之外,一般情況下醫生都不會特別主動推薦使用。因為鎮靜劑是一種特殊的藥品,在使用過程中需要具備專業知識的麻醉醫生陪同在側,以便在出現意外時能及時消除安全隱患。但在大多數口腔醫療機構,專業的麻醉師配備甚少;另外,開展這類治療所需的設備、費用和治療的時間成本都較高,而目前大多數口腔醫療機構每天門診量都較大,忙不過來,寧愿去繁就簡,在提高病人舒適度方面,最常見的是針對某一顆待治療的牙,打小劑量的局部麻醉針,這樣既安全又方便,效果也不錯。

  “目前,國內口腔醫療界多數人還是將鎮靜類輔助治療視為"錦上添花",而非必不可少的手段。”胡飛表示。

  專家提醒:

  濫用鎮靜劑

  害人也害己

  廣州中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科馬武華教授指出,鎮靜藥和安定藥都屬于中樞神經系統抑制藥。鎮靜藥是使大腦皮質輕度抑制,從而產生鎮靜作用;安定藥是使病人解除焦慮、緊張而無鎮靜作用的藥物,這兩類藥物難以完全區分,可以統稱為鎮靜安定藥。鎮靜安定藥按照其效力強弱可以分為兩大類:弱安定藥和強安定藥。弱安定藥主要用于消除患者的焦慮癥狀,最常用的是大家熟悉的安定和咪唑安定,其他如甲羥安定和硝基安定較少使用。強安定藥主要用于治療精神分裂癥,常用的有氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶醇和氟哌利多等。

  在各類鎮靜藥中,過去用得最多的是巴比妥類藥。小劑量產生鎮靜作用即為鎮靜藥,中劑量有催眠作用即為催眠藥,大劑量產生全麻作用即為麻醉藥。其他如非巴比妥類藥如氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯、羥丁酸鈉等雖然主要是用于麻醉為主,但也有醫生用于鎮靜使用,如2009年“流行樂之王”邁克爾·杰克遜之死,其私人醫生莫里用了丙泊酚給杰克遜進行鎮靜,雖然是因為短時間內四種藥物復合作用才是導致“流行樂之王”死亡的真正原因,但丙泊酚鎮靜帶來的呼吸抑制也是其中重要的原因之一。

  “就拿最常用的安定來講,單次小量使用僅產生抗焦慮作用,但反復多次使用則可導致意識消失,呼吸抑制,氣道不通暢,甚至一過性無呼吸,如果沒有配備常規的通氣供氧和急救設備,則惡性事故在所難免。”馬武華提醒稱,雖然安定是最弱的鎮靜藥,看似很安全,但危險常常不期而至。一旦牙科醫生或非麻醉科醫生用到其他鎮靜藥如咪唑安定、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯、羥丁酸鈉等,那更是如同玩火,這些藥均可能導致患者呼吸抑制,如同杰克遜私人醫生莫里一樣,稍不注意就引火燒身,既害了病人也害了自己。
日期:2012年8月6日 - 來自[曝光臺]欄目

江蘇一手足口病患兒7分鐘被打2針鎮靜劑昏迷2天

醫生當時開出的注射單

  一個24個月大的孩子患手足口病,導致高燒、全身驚厥,被送到醫院急救中心救治。由于情況緊急,醫生下了口頭醫囑,給孩子先打了鎮靜劑魯米那,然后補開了處方和注射單讓孩子的家屬去配藥,取回藥后,孩子的家屬直接去了注射室,在那里孩子再次被注射鎮靜劑。這意味著在幾分鐘的時間里,孩子被多打了一針鎮靜劑,這讓孩子整整昏迷了兩天。是哪個環節出現了失誤?近日,記者對此進行了調查。

  快報記者 劉勁松 文/攝

  家長:孩子被多打一針鎮靜劑

  “我們是下午6點多鐘直接把孩子帶到急救中心的。”鎮江市民竇先生回憶說,女兒靜靜(化名)12月27日那天全身抽搐,“我們趕緊叫了車,把她送到了鎮江某醫院。”

  竇先生說,孩子被送到急救中心后,護士見情況比較危急,便叫來了值班醫生田醫生,“田醫生看了看孩子的情況,便讓護士給孩子打針,后來我們得知這是一種鎮靜劑,叫魯米那。” 竇先生說,孩子打完鎮靜劑后有所好轉,此后田醫生又開了處方和注射單,讓自己去藥房和收費處交錢拿藥,然后去注射室交由護士處理。

  “我們交了錢,拿了藥,直接來到了注射室,然后把單據交給了護士,護士又給孩子打了一針,兩針相隔的時間也就7分鐘左右。不一會,孩子出現了昏迷。”竇先生回憶,當孩子再次送到急救室后,他們才發現,護士給孩子打的針竟然還是魯米那,“護士是根據田醫生的處方單和注射單打的針,也就是說,他們在7分鐘的時間里連續給孩子打了兩針鎮靜劑,而事后醫生也承認,孩子被多打了一針。”

  據竇先生稱,孩子打了兩針后一直處于昏迷狀態,直到兩天后,孩子才有些清醒,“這是醫院不負責任造成的后果,所以我們要找醫院討個說法。”

  院方:重復打針過錯在家屬方

  “靜靜來我們醫院時正發高燒,全身驚厥,于是直接送到了急救中心。”該醫院黨政辦一位負責人告訴記者,“經初步診斷,孩子患了比較嚴重的手足口病,情況比較緊急,需要立刻處理,田醫生直接讓護士給孩子打了75mg的魯米那,劑量是根據孩子體重測算的,這種藥主要起鎮靜安神的作用,是普遍使用的一種鎮靜劑。”

  該負責人表示,按照一般程序,醫生在進行藥物處置之前都應該先開處方,然后患者取藥,憑著注射單到注射室掛水打針,但如果出現緊急情況,醫生會通過口頭醫囑的形式先實施藥物處置,然后再補開處方和注射單,“當時醫生讓患者家屬拿到藥后,把魯米那拿回來還給急救中心,可能當時患者家屬慌張沒聽清,而是直接把配好的魯米那拿到了注射室。”

  據該負責人稱,事后田醫生曾對醫院調查人員解釋,他曾在注射單上注明“已用”二字,以證明已給孩子注射過魯米那了。“先處置,再補醫囑處方,是醫院實施緊急處置時的通用做法,也是正常的診療過程,出現這樣重復打針的事在醫院還是第一次發生。”

  業內人士:

  注射室護士

  疏忽所致

  在田醫生開出的魯米那注射單上,記者的確看到了“已用”二字,這證明田醫生所言非虛。那么,到底是哪個環節出現了失誤,導致孩子被多打一針呢?

  一位業內人士告訴記者,緊急情況時醫生的確可通過口頭醫囑的辦法先實施搶救,之所以出現重復打針的結果,責任應該在注射室的護士,“當護士看到田醫生開出的注射單上有‘已用’二字時,應該明白針可能已經打過了,她首先要做的就是核實情況,同時給患者足夠的提醒,因為很多患者并不了解具體的診療過程,但正是由于護士的疏忽,才出現了失誤。”

  對此,該院黨政辦負責人也表示,正是由于護士的疏忽才導致了這次醫患糾紛,醫院已決定給予當班護士相應的處理。

  記者了解到,魯米那的學名是苯巴比妥,是一種鎮靜劑,在小兒患者的抗驚厥治療中被普遍使用,在應用5-10倍催眠量時可引起中度中毒,10-15倍時會引起重度中毒。該醫院有關人士表示,按照孩子的體重測算,注射兩倍劑量的魯米那不會給孩子的身體帶來太過負面的影響。

(責任編輯:霍鍵)
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日期:2012年1月5日 - 來自[醫患關系與醫療糾紛看板]欄目

心理干預結合鎮靜劑對經橈動脈行經皮冠狀動脈介入治療的重要性

【摘要】  目的 評價經橈動脈行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)過程中心理干預結合鎮靜劑使用對手術成功率的影響。方法 將我院2005年至2007年擇期經橈動脈行心臟介入的96例冠心病患者,隨機分為A、B、C三組,A組32例,單純進行心理干預;B組32例,術前單純使用鎮靜劑;C組32例,心理干預結合術前使用鎮靜劑。比較三組患者橈動脈痙攣發生率,橈動脈穿刺成功率和手術成功率。結果 A、B兩組橈動脈痙攣發生率顯著高于C組,而橈動脈穿刺成功率及手術成功率顯著低于C組 (P<0.05)。結論 心理干預結合鎮靜劑的使用在經橈動脈行心臟介入診療中能顯著降低橈動脈痙攣發生率,提高橈動脈穿刺成功率,從而提高經該路徑行心臟介入診療的成功率。

【關鍵詞】  心理干預 鎮靜劑 橈動脈 經皮冠狀動脈介入治療

    Importance of mental intervention combining with tranquillizer in transradial approach for percutaneous coronary intervention

    WANG Rong,QIN Wen-rong.The Third People’s Hospital of Mianyang City,Mianyang 621000,China

    [Abstract]  Objective  To assess the effect of mental intervention combining with tranquillizer for PCI achievement ratio about transradial approach.Methods  96 patients with coronary heart disease were randomly divided into mental intervention (A),tranquillizer (B) and mental intervention combining with tranquillizer(C)groups.They were compared for incidence of radial artery convulsion,achievement ratio about radial artery puncture and PCI.Results  As compared with C group,the incidence of radial artery convulsion were found significantly higher in A and B group (P<0.05);achievement ratio of radial artery puncture and PCI were significantly lower (P<0.05) in A and B group.Conclusion  Mental intervention combining with tranquillizer can effectively decrease the incidence of radial artery convulsion,increase achievement ratio of radial artery puncture and PCI.

    [Key words]  mental intervention;tranquillizer;radial artery;percutaneous coronary intervention

    經股動脈穿刺是經皮冠狀動脈腔內成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)的經典途徑,但有局部并發癥較多及術后限制患者活動等不足;而經橈動脈穿刺行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)不影響術后患者活動及更容易止血,近年來國內外較為流行。經橈動脈行PCI最大的缺點是橈動脈痙攣,嚴重影響PCI的操作與手術成功率。為了提高橈動脈穿刺及經橈動脈行PCI診療術的成功率,減少并發癥,我們探索了心理干預和鎮靜劑對患者焦慮、緊張、恐懼心理和橈動脈痙攣的影響,現總結報告如下。

    1  對象與方法

    1.1  病例選擇  選擇在四川省綿陽市第三人民醫院擇期經橈動脈行PCI診療的患者96例,隨機分為A、B、C三組。三組患者均診斷為冠心病,并具有小學以上文化程度及一定的閱讀理解能力,近期無重大生活事件發生和嚴重心身疾病,如急性腦梗死、消化性潰瘍、外科手術后,無癌癥和精神失常病史。三組一般資料中年齡、性別、病情程度等資料差異無統計學意義(P> 0.05),具有可比性。見表1。

    1.2  方法  A組只在術前術中進行心理干預,B組只在術前晚睡前和術前2~3 h口服安定2.5~5 mg,C組在術前、術中進行心理干預并于術前晚睡前和術前2~3 h口服安定2.5~5 mg。

    1.2.1  心理干預措施  (1)醫護人員主動了解患者的想法,耐心傾聽患者及家屬的陳述,并解答其問表1  三組患者臨床資料比較注:與A組比較,*P> 0.05;與B組比較,△P> 0.05 題,一絲不茍地做好每一項診療護理操作,以取得患者的信任和合作。(2)分析患者的思維活動和情緒變化,及時給予指導、糾正、疏導、安慰、鼓勵,幫助進行放松訓練,多用系統的鼓勵性的言語肯定病情好轉的征象,引導患者面對現實,消除疑慮幫助患者良好地應對處理疾病過程中出現的各種心理社會問題,保持情緒穩定,增強適應能力,樹立戰勝疾病的信心。(3)根據不同性別、年齡、文化程度和性格特征,有針對性地作好個體宣傳,使患者了解經橈動脈行心臟介入手術創傷小、效果好、恢復快的特點,向其介紹同類手術成功的患者,使其產生安全感。(4)術中保持介入室整潔安靜,必要時放一些輕音樂,幫助患者擺出特別的體位,并向患者講明其目的及意義。冬季給病員做好保暖工作,必要時在足下及雙腋下放一溫度和大小適宜的熱水袋,選擇適當的時機與患者交流,必要時邊給患者作頭部按摩邊告知患者手術進程情況,囑其如有不適及早提出,以便醫生及時處理。

    1.2.2  藥物干預措施  術前晚睡前和術前2~3 h給患者口服安定2.5~5 mg。

    1.3  療效評價指標  分別以橈動脈痙攣發生率、橈動脈穿刺成功率和經橈動脈行PCI成功率評價三種干預措施。

    1.4  統計學處理  研究資料經審核后,進行相應統計處理及分析,比較三個處理組各項指標是否有統計學差異。

    2  結果

    三組患者橈動脈痙攣發生率、橈動脈穿刺成功率和經橈動脈行PCI成功率比較,C組患者橈動脈痙攣發生率明顯低于A、B組,而橈動脈穿刺成功率和經橈動脈途徑行PCI診療手術成功率明顯高于A、B組 (P<0.05 ),見表2。

    3  討論

    冠脈造影和介入治療,大多選用股動脈途徑,但該途徑局部血管并發癥可達5%~10%,且需術后平臥24 h,這對于年齡大、肥胖及不習慣床上大小便表2  三組患者橈動脈痙攣發生、橈動脈穿刺成功和手術成功情況比較  例(%) 注:與A組比較,△P>0.05;與A、B組比較,*P<0.05患者極為不利。動脈入路方式,術后患者即可下床活動,無體位限制,創傷小,易于壓迫和止血,局部出血和血管并發癥少,并可縮短住院時間,易被患者接受和臨床重視。因此,經橈動脈行PCI已逐漸成為冠心病介入診斷和治療的重要而實用的技術之一[1]。但由于橈動脈細小,作為肌性動脈,其平滑肌細胞的動作電位較低,富含腎上腺素能受體,易在交感神經興奮時痙攣,如緊張、疼痛及導絲、鞘管、導管對血管的直接刺激[2]。

    心臟介入患者多有焦慮、緊張、恐懼心理,穿刺時橈動脈容易痙攣,加大穿刺難度,乃至穿刺不成功或導絲、導管在血管內受阻,導致手術無法進行,甚至引起血管內膜損傷等并發癥。因此,醫護人員應在術前向患者介紹經橈動脈穿刺介入手術的優點、治療原理和手術經過,緩解患者的緊張、焦慮心理,為患者提供有益治療的護理和醫療信息,告知患者樂觀的情緒、主動的配合會提高治療的效果[3]。

    本研究證實,心理干預結合鎮靜劑的使用能顯著降低橈動脈痙攣發生率,提高橈動脈穿刺成功率以及PCI手術成功率。筆者認為,系統的心理干預可以讓患者感受到醫護人員無微不至的關懷、嚴謹的工作作風和熟練的操作技能,贏得其信任,緩解其焦慮、緊張、恐懼心理,降低其交感神經興奮性,防止肌肉和血管痙攣性收縮;安定具有鎮靜、催眠、安神及中樞性松弛肌肉作用,因此心理干預結合鎮靜劑的使用能有效提高經橈動脈行心臟介入診療的成功率。

【參考文獻】
  1 嚴金川,馬根山,馮毅,等.經橈動脈行PCI的臨床研究.江蘇醫藥雜志,2004,30(10);732-734.

2 崔美順.經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療的觀察及護理.吉林醫學,2007,28(16):1797-1798.

3 趙娟.經橈動脈穿刺行心臟介入治療的手術配合及護理.中國冶金工業醫學雜志,2007,24(6):710-711.


作者單位:621000 四川綿陽,綿陽市第三人民醫院心血管內科(△通訊作者)

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第5卷第9期]欄目

【興奮憂郁癥】如何治療呢?

【興奮憂郁癥】如何治療呢?

治療這病癥要考慮多個因素,包括癥狀、嚴重程度發病時間、致病因素、和過去對治療的反應等。常用的治療法包括藥物治療、心理治療及腦電蕩療法。

這些療法可以是單獨或一并運用。

什么是抗郁藥?
抗郁藥就是醫治憂郁癥的藥。一般的抗郁藥可分為三環素(Tricyclics)及單酸氧化素抑制劑(Mono Amine Oxidase Inhibitors ,簡稱 MAOI)。

不同的抗郁藥有什么分別呢?
不同的抗郁藥有不同的化學物質。例如服用傳統式的單酸氧化素抑制劑,病人需要戒用若干食物及藥物,因為這等藥物中含有某些物質會與抗郁藥產生相互作用,引起不良反應,如影響血壓等 (請參照附錄)。服用三環抗郁類藥物,卻沒有食物限制的需要。

抗郁藥幾時才有效 ?
抗郁藥通常需要數星期才真正有療效。胃口、活力及睡眠會先進步,然后情緒漸佳。有時別人先感覺到病者進步,然后病者才自覺。

為何會用鎮靜劑 ?
鎮靜劑有兩種,分重性及輕性,兩種都可應用于治療興奮憂郁癥。重性鎮靜劑可以醫治興奮癥狀及混亂的思想,甚至幻覺及妄想。輕性鎮靜劑可以醫治焦慮、驚恐及失眠等。

鎮靜劑幾時才有效 ?
重性鎮靜劑通常在數日之內,便可以控制激動的情緒和混亂的思想,但有時也需要六至八星期才有效。當極度激動時,重性鎮靜劑可注射體內,在數小時或數天之內控制這些嚴重的癥狀。至于口服的鎮靜藥,作用通常于一個小時內有效,效用維持數小時至一日,視乎藥的類別。輕性鎮靜劑祇宜短暫應用,否則會有倚賴的傾向。

抗郁藥及鎮靜劑會有副作用嗎 ?
抗郁藥及重性鎮靜劑產生的副作用,實際會因人而異,亦會因藥量而異。常見的副作用包括有眼倦、視覺不清、肌肉緊張、坐立不安、頭暈、體重增加、或對陽光敏感等。當身體慢慢適應藥物之后,這些副作用便會減退。輕性鎮靜劑常見的副作用,包括有眼倦、視覺不清、肌肉無力、間中或會說話不清。

服用抗郁藥及鎮靜劑可以駕駛汽車嗎 ?
當服用這些藥物時,應該詢問醫生可否駕駛汽車。駕車、操作機器及駕駛飛機可能會產生危險,因為藥物或會引致眼倦或其他的副作用。

服用抗郁藥及鎮靜劑會否“上癮” ?
理論上,服用抗郁藥及重性鎮靜劑是不會“上癮”的。但輕性鎮靜劑卻可能導致“上癮”。因此,當服用輕性鎮靜劑時,應和醫生討論依賴此藥的可能性。

什么是鋰(Lithium)呢 ?
碳酸鋰,簡稱“鋰”,是一種天然化學物質,在人體裹也有少量的鋰。

是否身體短缺鋰所以服用它呢 ?
直至目前為止,并沒有證據顯示興奮憂郁癥是因為短缺鋰引起。鋰之所以有效,暫時未有明確的解釋。

為什么要用鋰呢 ?
鋰可以醫治憂郁癥,鋰亦用于穩定情緒,防止情緒大波動。有些人服藥后可完全沒有了情緒激動;而大多數情形下,情緒波動的次數、 幅度及時間都會減少。

鋰需要多少時間才有效呢 ?
鋰通常需要服用幾個星期,甚至幾個月才有效。在初服藥時期,醫生可因應病情之需要而加用其他藥物。

為什么需要檢驗鋰在血的份量 ?
經常檢驗鋰在血的份量,可以確保鋰藥的份量是恰當的。太少份量,會沒有效用,太多份量,則會引致危險的副作用。

鋰會否產征副作用 ?
副作用通常會在服用數星期后出現。在這期間以后,副作用產生的機會便會很少。副作用包括視覺模糊、口渴、肌肉無力、肚潟、輕微手震及體重增加。如果服藥后出現說話不清、作悶作嘔、全身無力、過份貪睡、不停肚瀉、嚴重手震等副作用,應該立即停止服用鋰,并往告知醫生。

服用鋰需要特別飲食嗎 ?
一般而言,均衡的飲食已經足夠維持鋰在體內的正常份量,但卻需要每日飲用約一點八公升的水份以保持體內水份的平衡。同時,應該避免過量飲用咖啡及茶,因為含有咖啡因的飲品有利尿的作用,引致水份流失。過量出汗也會消耗身體的水份及鹽份,減弱腎臟排泄的功用。

懷孕時應否停止服用鋰 ?
一個女性如果準備懷孕,應該停止服用鋰。有少數正在服用鋰時成孕的婦女,胎兒發育會不正常。在懷孕的頭三個月后,可在醫生指導下重新服用鋰。但在任何情況下,當母親服用鋰時,切勿以母乳喂哺嬰兒。

會否因服食鋰而上癮呢 ?
不會。

除鋰外有沒有其他同類的藥呢 ?
如果服用鋰后反應未如理想,可它考慮配合其他藥物一并服用或甚至轉用其他藥物,以達致預期的效果。

當服用藥物時能否飲酒 ?
當服用藥物時,切忌飲酒,因為藥物會提升酒精的作用。

什么是心理治療 ?
心理治療建基于病者與治療員的關系,目標是通過傾談及情感宣泄以減少困擾,改變不恰當的行為,及增進個人成長。心理治療可分為個人、家庭及小組治療,視乎個人的需要而定。興奮憂郁癥的療法,往往是心理治療加上藥物或腦電蕩療法。

心理治療何時最有幫助 ?
當病者的癥狀完全(或差不多)康復過來時,心理治療會較有效。

什么是腦電蕩療法(Electro Convulsive Therapy 簡稱 ECT) ?
對于嚴重的興奮憂郁癥患者,可用腦電蕩療法 (俗稱電腦)。這種治療經過多年的改良,現時已采用有調節的電流導入人體中,以產生治療性的化學轉變。在病人同意下,腦電蕩療法才會進行。首先病者會接受全身麻醉及松弛肌肉的藥。病者不會有感覺,也不會察覺治療的過程。很多時,腦電蕩治療的電流祇施予腦的半邊。副作用相當少,偶或會影治療前后事情的記憶。每個病者需要的治療次數都不一樣,因每個人的病情及康復速度不同。平均憂郁癥需要八至十二次的治療。

為什么要腦電蕩治療 ?
這是一項有效的治療。在某些情下,這是挽救病者性命最有效的方法,比藥物治療會快些見效。藥物往往需要兩個星期才見效,而病者在兩三次電療后,已感覺到進步。當有自殺意念或嚴重狂躁時,腦電蕩療法特別會有幫助。如果在藥物治療下,抑郁情緒毫無進展,或產生不良反應,甚或引致病情惡化,腦電蕩療法是一項較安全的治療方法。

日期:2007年6月21日 - 來自[興奮憂郁癥漫談]欄目

如何處理長期服用鎮靜劑的孤獨癥患兒

  許多年齡較大的孤獨癥患兒,都有長期服用鎮靜劑的病史,多者有十余年,少者也有幾年的時間。由于這些患兒長期服用鎮靜劑,造成患兒大腦生長發育受到抑制,同時鎮靜劑的副作用,使患兒的動作緩慢,反應遲鈍,目光呆滯。一旦停用鎮靜劑,患兒輕者睡眠不好,重者自傷嚴重,情緒煩躁,無法控制。這讓許多家長處于兩難的選擇境地,迫于無奈,只好繼續服用。臨床應用最廣泛的鎮靜劑為氟哌啶醇、維思通等,副作用表現為錐體外系不良反應,主要表現為震顫麻痹綜合征,靜坐不能,急性肌張力障礙,遲發性運動障礙。其中遲發性運動障礙多發生于用藥數月或數年,癥狀復雜、治療困難。

    如何能夠減少鎮靜劑的用量,減輕鎮靜劑的副作用,是這些家長和醫務人員需要首先選擇的治療方案。經過多年對孤獨癥的治療實踐,筆者總結了一套行之有效的治療和干預方案。現介紹如下。

    1  方案

    (1)要注意觀察患兒的表現,盡量將鎮靜劑的用量控制在最小劑量,不要因為自己的主觀想法,隨意給患兒增加劑量。(2)根據患兒的年齡及相關癥狀,適當服用一些較平穩的中成藥,如六味地黃丸、養血安神丸、柏子養心丸、麻仁滋脾丸、知柏地黃丸等。一方面,可以減少患兒的煩躁情緒,另一方面可以改善大便困難等不適癥狀。(3)注意患兒是否因身體某些疾病不能表達,而產生煩躁情緒(以癢痛)等為主要臨床表現。(4)對年齡在10歲以下的患兒,可以經常用梳理頭皮、摩擦背部的方法保持其情緒穩定。(5)對進入青春期的患兒,進行體育鍛煉是非常必要的。通過大量體力運動可以消耗過多的精力,減少不良情緒的發生。鍛煉每天要在2h以上,以跑跳為主,可以慢跑與快跑相結合,還可以打球、跳繩、游泳等,因人而異。

    堅持以上做法,就可以明顯地改善患兒的煩躁及自傷情緒,從而減少鎮靜劑的用量,減輕其副作用。

    2  討論

    在治療兒童孤獨癥的時候,國內許多醫生延續傳統的方法,為了減少患兒的多動癥狀,在患兒還是幾歲的時候就應用鎮靜劑。這些鎮靜劑在患兒的體內大量積存,造成患兒大腦發育的停滯,同時出現的椎體外系癥狀,也使患兒極為痛苦。這些做法是對患兒極不負責的。國外相關報道,在患兒7歲以內已經禁止應用鎮靜劑,對年齡較大的患兒在應用鎮靜劑的時候,也是極其慎重,需要經過多名專家反復檢查確定,有必要應用鎮靜劑來控制的時候才能應用,而且劑量極小,他們很清楚應用鎮靜劑所帶來的嚴重后果,一旦應用鎮靜劑,劑量就只能越用越大,并且為終身服用,而且患兒各臟器功能的發育也將停滯。

    臨床許多醫生對應用鎮靜劑的危害還沒有真正認識到,所以需要兒科醫務工作者切身從患兒的利益出發,盡量保存患兒的能力,增加患兒生活自理能力。

      作者單位: 201102 上海,上海市海工醫院兒童孤獨癥康復治療中心

  (編輯:陳  沁)

日期:2006年8月31日 - 來自[2006年第3卷第2期]欄目

開胸術后病人應用鎮痛鎮靜劑對血氧飽合度的影響

  開胸術后的病人,SaO 2 是監測術后病員呼吸功能的重作要指標之一,目前SaO 2 值低的病人采用加大氧流量或提高吸氧濃度等方法來提高SaO 2 。但氧流量過大可導致呼吸道干燥,而氧濃度過高又易引起氧中毒。我們對22例開胸術后病人在給予鎮痛鎮靜劑前后SaO 2 的值進行對照,探討開胸術后病人鎮痛鎮靜劑的應用對SaO 2 的影響,以便臨床工作參考,現總結報告如下。

1 資料與方法

22例均為我科(胸外科)胸部手術術后的病人,男14例,女8例,用503型脈搏氧監測儀進行監測,氧流量均定為2~3L/min,所用鎮痛鎮靜劑有度冷丁加異丙嗪合劑、咪唑安定、安定。

2 結果

測定結果見表1、表2。表1 測定結果  略表2 測定結果 略

3 討論

開胸術后病人,伴隨有不同程度的躁動和疼痛,從而影響了呼吸功能,導致SaO 2低,給予一定量的鎮痛、鎮靜劑后,可使病人安靜,改善呼吸狀態,有效地提高SaO 2 。胸部手術病人因手術切口大并帶有引流管,從而引起胸壁疼痛、痙攣,胸壁順應性因此降低,從而導致病員潮氣量降低和呼吸頻率加快,從而影響通氣量,使通氣量隨之降低。機體耗氧量明顯增加,使機體耗氧進一步加強,促成SaO 2 下降,最后導致循環不穩定。應用鎮痛、鎮靜劑后,使病人胸壁疼痛、痙攣緩解,胸壁順應性升高,呼吸平穩,因此可減少機體耗氧量,導致SaO 2 升高,循環穩定,同時又有利于胸腔閉式引流,使肺保持膨脹狀態。通過臨床觀察結果證實,開胸術后病人應用一定劑量的鎮靜、鎮痛劑,可以改善病人呼吸狀態,提高SaO 2 對病人康復有一定意義。

者單位:1 150000黑龍江省巴彥縣興隆林業局醫院

       2 阿城市骨傷醫院

日期:2005年5月20日 - 來自[其他]欄目
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