主題:廓清

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頸段胸導管的應用解剖與頸廓清術并發乳糜漏的防治

【摘要】  目的 探討頸段胸導管的臨床應用解剖,以及頸廓清術并發乳糜漏的預防與治療方法。方法 25例頸廓清術后并發乳糜漏患者中,18例行負壓吸引、局部加壓包扎等保守治療;7例再次行結扎胸導管漏口、肩胛舌骨肌填塞等手術治療。結果 18例行保守治療的患者中16例治愈,2例經再次手術治愈;7例再次行手術治療的患者全部治愈,所有患者隨訪至今未見異常。結論 預防頸廓清術并發乳糜漏的關鍵在于熟悉頸段胸導管的應用解剖,根據乳糜漏的具體情況采取相應的治療方法可取得滿意療效。

【關鍵詞】  胸導管;頸廓清術;乳糜漏;治療

 Abstract: Objective To summarize applied anatomy of the thoracic duct at cervical part and experiences in treating chylous fistula after radical neck dissection. Methods Of all the 25 cases of chylous fistula after radical neck dissection, 18 cases were treated with conservative method (vacuum aspiration, local pressure dressing) and 7 cases were treated with operation (ligation of chylous fistula and obstruction with omohyoid). Results In the 18 cases treated with conservative method, 16 cases healed once and 2 cases cured after another operation. All the seven cases treated with operation cured. No recurrence occurred during the followup. Conclusion The key point to avoid chylous fistula in radical neck dissection is to familiarize with applied anatomy of the thoracic duct at cervical part and to choose the appropriate treatment methods according to the state of chylous fistula

  Keywords: thoracic duct; radical neck dissection; chylous fistula; treatment

  乳糜漏是頸廓清術后少見的并發癥,但是如果發現不及時、處置不當會造成嚴重后果,甚至威脅患者生命[12]。1998年1月至2010年1月,我院普通外科和耳鼻喉科共實施頸廓清術511例,術后出現乳糜漏25例,經及時診斷并根據病情采取多種治療手段取得了滿意療效,現通過分析病例資料對頸廓清術并發乳糜漏的預防、診斷和治療作如下探討。

  1 資料與方法

  1.1 臨床資料

  本組患者25例,男14例,女11例,年齡35~68歲,平均52.6歲。術前診斷為甲狀腺癌伴頸部淋巴結轉移13例,喉癌伴頸部淋巴結轉移10例,原發灶不明的頸部轉移癌2例。所有患者術前均未行放療和化療。患者出現乳糜漏的臨床表現為術后左側頸部持續引流出白色乳糜樣液體,引流量每日30~2 300 mL不等。實驗室檢查引流液中甘油三酯的含量均大于1.13 mmol/ L。

  1.2 治療方法

  根據乳糜漏引流量的多少分別采取不同的治療方法。18例24 h引流量小于500 mL者行保守治療,方法包括:①持續負壓吸引。嚴密縫合引流管皮膚出口以防止漏氣,用一次性胃腸減壓裝置持續引流,保持引流管通暢。②局部加壓包扎。用棉墊按壓頸部皮瓣,繃帶從患者雙側腋下行“8”字加壓捆扎,注意觀察皮瓣貼合情況。③使用廣譜抗生素預防感染。④低脂飲食。7例24 h引流量大于500 mL者行手術治療。手術方式包括探查結扎胸導管漏口和肌瓣填塞壓迫,可以使用的肌瓣包括肩胛舌骨肌、鎖骨骨膜、帶狀肌等。

  2 結果

  18例行保守治療的患者中16例治愈,2例經再次手術治愈;7例再次手術治療患者全部治愈。所有患者隨訪11個月至11年未見異常。

  3 討論

  起于乳糜池的胸導管直徑約2 mm左右,管壁薄而透明[34]。在胸腔內于后縱膈向上行走,至左側頸根部食管和左鎖骨下動脈起始部之間進入Walleger氏三角(頸段食管、前斜角肌和第一肋形成的三角)下部,在第7頸椎水平處向上、向外、向前,呈向上凸的弓型向外、向前、向下行走,從頸動脈鞘后方向外、向前、向下大部分與左頸淋巴干匯合后注入左靜脈角或左鎖骨下靜脈,其最高處可高出左鎖骨上緣4 cm(圖1)。資料顯示胸導管存在較多的解剖變異和畸形,常見的有右側胸導管和胸導管囊狀畸形等,出現概率可高達25%。頸段胸導管注入靜脈處的解剖也具有多樣性,注入點有左靜脈角、左鎖骨下靜脈,甚至右側靜脈角;注入方式有單干型、多干合一型、多支分別注入型[5]。但是大多數胸導管從頸血管鞘后方到注入靜脈的路徑均位于頸靜脈角三角區內,即頸內靜脈下段、肩胛舌骨肌下腹下緣和鎖骨上緣所圍成的三角區。從頸廓清術的手術范圍來看,清掃左側頸血管鞘下方淋巴結所涉及的區域正好是此三角區內頸段胸導管主干及其分支行走的區域,如果手術醫師對此缺乏認識就容易造成胸導管的損傷,從而導致乳糜瘺發生。因此,手術醫師要提高對此并發癥的警惕性,熟悉頸段胸導管的解剖,手術過程中謹慎操作,特別是在頸靜脈角三角區內要仔細探查,切斷組織后必須牢固結扎,這是預防頸廓清術后發生乳糜漏的關鍵。圖1 胸導管注入頸靜脈角

  手術中若發現手術區域內有乳白色乳糜樣液體出現,首先應想到胸導管損傷引起的乳糜漏,患者取頭低腳高位,找到胸導管或其分支的斷端,牢固結扎或縫扎,置引流管,術后加壓包扎。24 h引流量在500 mL以下的乳糜漏多為淋巴管的小分支損傷所致,多采用保守治療[6]。本組18例患者采用保守治療,其中16例治愈,2例引流量較多者(24 h引流量大于400 mL)保守治療無效再次手術。24 h乳糜液引流量大于500 mL,或者經保守治療超過1周癥狀無明顯緩解時,多為胸導管主干或淋巴管主干損傷,應進行再次手術[7]。術前淋巴管造影對漏口定位有一定幫助,給予患者全脂牛奶等高脂飲食可增加乳糜流量,幫助術中探查漏出點[8]。術中充分顯露創面,必要時切斷左側胸鎖乳突肌鎖骨頭,擠壓腹部可使閉塞的胸導管充盈,漏口流出乳糜液幫助顯示。另外,漏出點因乳糜淤積通常會形成大小不一的空腔,在此腔內探查也易于找到漏出點。找到漏出點后用不可吸收縫線對其進行嚴密結扎或縫扎。若漏口處空腔較小(小于2 cm),可將周圍組織拉攏縫扎;若漏口處空腔超過2 cm,周圍水腫的組織縫扎較為困難,則采用填塞肌瓣的方法處理,最常用的肌瓣為鄰近的肩胛舌骨肌肌瓣,必要時也可以使用鎖骨骨膜、帶狀肌等。本組7例24 h漏出量超過500 mL的患者,以及2例保守治療失敗的患者均采用漏口縫扎加肩胛舌骨肌肌瓣填塞后治愈。有文獻報道,采用硬化劑、生長抑素、生物膠等治療此病取得一定效果,但其確切療效尚待進一步研究,本組未使用此方法[911]。

  預防頸廓清術并發乳糜漏的關鍵在于熟悉頸段胸導管的解剖,提高對本病的警惕性,防止術中損傷胸導管。術后若出現乳糜漏,只要做到及時發現,治療方法選擇得當,多可取得滿意的療效。

【參考文獻】
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日期:2013年9月26日 - 來自[2010年第19卷第6期]欄目
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胃食管反流的X線檢查和分析

【摘要】  目的探討反流的發生機制,找到合適的防止和治療反流的方法。方法設計X線檢查反流程序。結果根據反流的X線表現,初步把反流的方式分為頓挫、傾倒、虹吸及混合四型;把食管的廓清方式分為主動、被動、延遲、交替四型。結論X線檢查不但易于發現反流且能對反流的方式、程度、食管對反流物的廓清能力以及對食管造成的損害作出客觀估計。

【關鍵詞】  X線診斷;食管;反流

  胃食管反流(GER,簡稱反流)是上消化道癥狀的一個常見原因,已漸引起臨床重視。X線檢查常被用作診斷手段,但一般認為其敏感性偏低(40%~50%)。本文通過106例次胃腸X線測試資料,探索X線檢查反流的基本條件及方法。并總結50例反流患者的X線診斷經驗,認為X線不但易于發現反流,還能對反流的方式、程度、食管的廓清能力及損害程度做出估計。

  1資料與方法

  本設計的X線檢查反流的程序是在低張胃雙對比造影檢查時,攝取胃后壁雙對比像后,患者取仰臥右前斜位使鋇液聚積在胃泡,攝取1張包括空虛的食管下段在內的賁門部點片。接著讓患者緩慢地向右轉動軀體,電視監視鋇液流向,一般轉至左側軀體抬高30°~40°時即可見鋇液逆流入食管內,或于胃泡內側賁門口處見一鳥嘴狀鋇影突出時,停止轉動,此時可囑病員做深呼吸,鋇液常見可能在呼氣相時呈細流樣進入食管內。待食管盡量被充鋇擴張后再攝點片(圖1),反流全過程可在電視屏觀察或用錄像記錄反流的方式、反流量及食管對反流鋇液的廓清情況。上述過程可反復進行,一般經3、4次反復后,仍未出現反流則可認為是無反流者。接著再按常規步驟繼續胃的其他各項檢查。

  2結果

  2.1 鋇劑反流的形式鋇劑反流的形式可歸納為四型,頓挫型:少量鋇劑間歇地(常在呼氣相時)通過較小的賁門口及高壓帶逆流入食管。初起時每次的反流量較少,速度緩慢,以后反流量漸增多及頻率增快。本型總反流量常少到中等(圖2)。傾倒型:病員軀體向右轉動時,胃泡內鋇劑即連續快速地通過寬大的賁門口傾入食管內,使食管明顯擴張。本型反流量常為中到大,且反流的鋇液在食管內停留時間常較長(圖3)。虹吸型:此型賁門口常見呈半開放狀態。反流的發生不受胃泡內存鋇量多少及體位影響,即使在鋇量很少,體位靜止不動時,鋇液可被食管全部“抽吸”完,很少下流至胃竇部(圖4)。混合型:為頓挫型和傾倒型的合并。反流開始時賁門口較窄,少量鋇液斷續進入食管,以后賁門口逐漸開放,鋇液呈傾倒狀連續進入食管。本型的反流量也常達中到大(圖5、6)。

  2.2廓清的方式在電視屏上也發現食管對反流鋇液的廓清也是不同的,可歸納為以下四種方式,主動廓清:反流入食管內的鋇液被食管的蠕動加以廓清,此時食管并不明顯擴張。被動廓清:反流鋇液達到一定量時,食管被動擴張后,才見食管蠕動自上而下地將部分鋇液送回胃內,縮短反流物在食管內留存時間。延遲廓清:反流鋇液在食管內停留時間較長,雖食管已被動擴張明顯,但仍無收縮波被激發,相反卻常出現無推送功能的非蠕動性收縮波。常見于反流合并裂孔疝或食管下端有炎性病變者。交替廓清:在鋇液反流的間隙中,部分鋇液隨著食管的收縮被送回胃內,接著又發生反流,反流與回流動作交替出現,使反流液在食管內停留的累計時間并不短[1]。

  2.3反流的程度以胃內鋇液反流后致食管下段擴張達1.0cm左右者為中等度反流量,1.5cm以上者為大量,<1.0cm者為少量反流。106例中達到中量者的有51例(49.04%),少量22例(21.15%),大量者31例(29.81%)。反流的程度與反流發作持續時間、頻率、反流形式及廓清方式均有關。X線檢查能直接對此做出評價。

  3討論

  鋇餐透視是目前能直接反映反流存在的X線檢查方法。X線檢查尚能對上消化道其他病變進行鑒別,對繼發性反流(裂孔疝、賁門癌)作出判斷。X線檢查檢出率低的原因是鋇液比重較胃液高,臥位時鋇液沉在胃泡后部低于賁門開口,X線檢查觀察時間短。測試和臨床應用證明仰臥位時賁門口的位置最靠近檢查床平面,并且80%以上的人用10ml左右的鋇液已高于賁門口平面,反流檢查是放在翻滾軀體后進行,可避免鋇水分離,減慢沉降。普通鋇餐檢查時反流患者的檢出率僅25%, 而X線電影攝影則可達75%。說明提高X線觀察手段是重要的,筆者做電視動態監視時少量的鋇反流也能察覺,從而使反流發現率達到31.21%。胃食管反流是指胃內容物通過機能不全的胃管連接逆流進入食管內的一種生理或病理現象[2]。為此,為對反流的任何檢查方法都不應過多地增加人為因素。腹部加壓、服過量鋇擴張胃或采取特殊體部都有可能產生假陽性結果。X線檢查的生理法(服60ml鋇液)與加壓法(腹部加壓100mmHg)做了比較,認為加壓法易出現假陽性。筆者通過做胃內鋇量與反流的關系試驗,也說明一定的胃內容量是需要的,但反流的發生有其本身的內在病理生理基礎,過多的胃內容物并不一定會促使反流發生。本文方法符合人們日常生活,由此而得到的檢查結果可能更為實際,且對高齡體弱者也能勝任檢查。本研究已證實反流通過三個機制發生:(1)食管下括約肌暫時性完全性松弛;(2)腹內壓的暫時性增加;(3)伴有食管下括約肌靜止壓低的自由反流。對每個患者講,其反流發生的機制是可變的。對照在X線檢查時所見的不同反流方式其機制是否可推測為:頓挫型反流常發生在膈肌上升的呼氣相時是腹內壓暫時性增加的結果。虹吸式反流可能是反映了食管下括約肌靜止壓低的自由反流(它不隨食管下括約肌壓力的暫時變化而發生)。傾倒型則代表了食管下括約肌的完全性松弛。而混合型則可以通過反流機制的變化來解釋。這是一個有趣的聯系,如果X線檢查確實能反映這些反流的機制的話,無疑會對患者的治療和預防指出方向,是有好處的。胃內容物反流后要對食管黏膜造成損害有許多因素,其中反流量及反流物質中損害因子與食管黏膜的接觸時間很重要。用24h食管pH監測試驗已證實反流癥狀的嚴重性與接觸時間是一致的。接觸時間主要由食管的廓清機能來決定,本文對食管廓清方式的觀察與研究甚為吻合。發現54%正常人是通過吞咽動作所產生原發蠕動波(即主動廓清),27%是由食管被動擴張而引起的第二蠕動波(被動廓清)將反流物加以廓清的。并且大多數人在反流發作后2~3min內食管pH可回復到。對食管廓清能力做出估計的意義還在于它是反流的病理演變中存在的自身循環破壞機制的重要一環。反流或反流性食管炎都可造成遠段食管的運動障礙,它一方面降低食管清除能力、延長接觸時間、加重和惡化食管損害;另一方面它能降低食管下括約肌的緊張性,削弱食管的抗反流功能,促使反流進一步加重。因此,食管廓清能力減低的反流者,最終可能會出現食管損害。筆者認為X線檢查反流所獲得的有關反流方式、程度及食管廓清情況等資料,有助于鑒別生理性反流、續發性反流及對患者的癥狀是否與反流有關做出客觀判斷,較其他臨床檢查方法為優。

【參考文獻】
    1尚克中,陳九如.胃腸道造影原理與診斷.上海:上海科學技術文獻出版社,1995.

  2羅金燕.胃食管反流病的臨床類型及表現.現代消化及介入診療,2011,1(16):41-42.

日期:2013年2月27日 - 來自[2012年第9卷第8期]欄目

微創外科在頸廓清術中應用的臨床前評價

    【摘要】 目的  于動物實驗中探討微創外科在頸廓清手術中應用的可行性。 方法  選取12只免疫后的健康成年土狗,以3%戊巴比妥鈉(30mg/kg)施行靜脈麻醉,其中6只取頸側中部30mm長的模型切口,游離頸皮肌皮瓣后,用兩把常規小拉鉤拉開皮瓣,置入0°內鏡4mm鼻竇內鏡為照明光源,在直視或電視介導下用常規外科器械實施改良根治性頸廓清術加頜下腺、甲狀腺和半邊甲狀軟骨板切除手術;另外6只取頸側100mm長斜行切口實施改良根治性頸廓清術加頜下腺、甲狀腺和半邊甲狀軟骨板切除手術。 結果  (1)小切口組術中耗時(100±20)min,術中出血量為(50±30)ml,實驗狗術后(2±0.5)天自由進食并自由活動,術后(7±1)天傷口愈合拆線,術后(10±2)天基本恢復術前體重。(2)大切口組術中耗時(80±20)min,術中出血量為(30±20)ml,實驗狗術后(3±0.5)天自由進食并自由活動,術后(8±1)天傷口愈合拆線,術后(13±4)天基本恢復術前體重。所有實驗狗術后無傷口感染、皮下積液、明顯消瘦、死亡等并發癥出現。 結論  在電視內鏡介導下用常規外科器械通過一個微小切口即可實施狗頸廓清術而達到微創外科目的,此微創頸廓清技術值得進一步在臨床試用。

    關鍵詞  微創外科 頸廓清術 臨床前評價
 
    Preclinical evaluation of application of minimally invasive surgery in radical neck dissection

    Yi Huiming,Kuang Guangyi,Bai Dianqing,et al.

    Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,Hainan Provincial Peoples Hospital,Haikou570311.

    【Abstract】 Objective To evaluate the application of minimally invasive surgery(MIS)in radical neck dissec-tion using dog as a preclinical model.Methods Twelve immunized health adult mongrel dogs were chosen.Anesthesia was maintained with3%pentobarbital sodium by I.V.Six of the dogs were taken a30mm horizontal skin incision in the middle area of lateral neck.After musculus cutaneous colli(MCC)were divided,two small conventional retractors were inserted to retract the strap muscles and a0.4mm sinus endoscope was inserted as light source.Modified radical neck dissection plus excision of submandibular salivary,thyroid lobe and half-thyroid cartilage was performed with conventional instruments on direct visual or by video-assisted.The other six dogs were taken a100mm oblique lateral neck incision,and modified radical neck dissection plus excision of submandibular salivary,thyroid lobe and half-thyroid cartilage was performed with conventional instruments.Results In group of small incision,the operation time was(100±20)minutes.The operative bleeding volume was(50±30)ml.These dogs resumed normal food/water in-taken and activity(2±0.5)days after the operation.Wound healing was completed(7±1)days later.The weight was recovered as before(10±2)days later.In group of big incision,the operation time was(80±20)minutes.The opera-tive bleeding volume was(30±20)ml.These dogs resumed normal food/water intaken and activity(3±0.5)days after the operation.Wound healing was completed(8±1)days later.The weight was recovered as before(13±4)days lat-er.No postoperative complications,such as wound infection,subcutaneous edema,wizened and mortality occurred in all dogs.Conclusion Using MIS method with video-assisted sinus endoscope,radical neck dissection could be accom-plished with conventional instrument through one small incision.Our results suggest a potential clinical application of  MIS in radical neck dissection.

    Key words minimally invasive surgery radical neck dissection preclinical evaluation

    20世紀80年代電視內鏡技術的發展使微創外科在各個外科領域得到了蓬勃發展 [1] 。1996年Gagner [2] 成功地進行了首例內鏡甲狀旁腺部分切除術,1997年Hüscher [3] 報道了首例內鏡甲狀腺葉切除術,均取得了滿意的美容效果,從而使微創外科技術逐步在頭頸外科領域中得到發展。盡管如此,目前除了Dulguerov [4] 在5具尸體上施行了內鏡頸廓清術外,仍未見到有將微創外科技術應用于臨床根治性頸廓清手術的報道。所以筆者擬先行動物實驗來驗證該術式的可行性。

    1 材料與方法

    1.1 動物 免疫后的健康成年土狗12只(海南省動物臨床實驗室提供)。1.2 器械 (1)BDJ-E型0°內鏡4mm鼻竇內鏡(杭州);(2)WOLF4210.001型光源;(3)WOLF8061.453型導光索;(4)常規頭頸外科手術器械。

    2 狗的頸部解剖 [5]

    各器官組織具體位置,見圖1。

    2.1 肌肉 狗頸前部皮下為頸皮肌,此帶狀肌層非常容易解剖,頸前肌肉主要有胸頭肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌等。

    2.2 動脈 主要有頸總動脈(右側位于氣管表面,左側鄰近食管)及其分支甲狀腺后支、咽支、甲狀腺前支、喉支、肌 支、氣管支和頜下腺支等。

    2.3 靜脈 頸部主要靜脈是頸外靜脈,在頜下腺的后緣由頜內、外靜脈匯合而成。在環狀軟骨下方,兩側頸外靜脈之間有一橫支相連。頸外靜脈僅被頸皮肌覆蓋,沿著胸頭肌表面下行,深入到鎖骨下方接頸內靜脈成頸總靜脈。頸內靜脈由大腦腹側靜脈、枕靜脈、咽靜脈、甲狀腺靜脈等匯合而成并與頸總動脈伴行。

    2.4 淋巴結 多數狗只有3個頜下淋巴結,無頸前淋巴結和頸中淋巴結,頸淋巴干常與頸內靜脈伴行。

    2.5 神經 重要神經有迷走神經和交感神經,一起與頸總動脈伴行向下。喉返神經沿氣管旁分布。

    圖1  狗的頸部解剖

    3 手術方法

    將狗以3%戊巴比妥鈉(30mg/kg)靜脈麻醉,取側臥位,常規頸部術區剪毛、消毒、鋪巾,小切口組于頸側中部約相當于胸頭肌與胸骨舌骨肌交叉處切取長30mm橫型切口,直至頸皮肌下,以兩把拉鉤拉開并提吊肌皮瓣,置入內鏡,以常規頭頸外科手術器械在直視下或電視介導下開展手術。大切口組由下頜角至鎖骨處取頸側100mm斜行切口以常規頭頸外科手術器械在直視下開展手術。兩種手術均沿頸皮肌下解剖,內側至頸正中線,上方至下頜骨下緣,外側至胸頭肌外側緣,下方至鎖骨上緣,全程解剖并保護頸外靜脈。于下頜骨下緣切開胸頭肌和胸骨舌骨肌筋膜,連同頸總動脈血管鞘周圍脂肪結締組織向下游離直到鎖骨上緣。途中解剖游離并切除頜下腺及其內下方的下頜淋巴結、半邊甲狀軟骨板及一側甲狀腺葉等組織結構。術中解剖并保護頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經、交感神經干和喉返神經等重要組織。清洗創腔,電凝或結扎止血,將頸皮肌與胸頭肌及胸骨舌骨肌縫吊數針以減少死腔,防止術后頸部大范圍積液。間斷縫合皮膚層,傷口無需包扎。術中靜脈補給5%葡萄糖液500ml,內加青霉素480萬u和慶大霉素16萬u,術后無需再用抗生素。

    4 結果

    上述方法對12只狗行改良根治性頸廓清術并切除一側頜下腺及其內下方的下頜淋巴結、半邊甲狀軟骨板及一側甲狀腺葉,其中小切口組術中耗時(100±20)min,術中出血量為(50±30)ml,實驗狗術后(2±0.5)天自由進食并自由活動,術后(7±1)天傷口愈合拆線,術后(10±2)天基本恢復術前體重。大切口組術中耗時(80±20)min,術中出血量為(30±20)ml,實驗狗術后(3±0.5)天自由進食并自由活動,術后(8±1)天傷口愈合拆線,術后(13±4)天基本恢復術前體重。所有實驗狗術后無傷口感染、皮下積液、明顯消瘦、死亡等并發癥出現。

    5 討論

    頭頸外科專家正逐漸感興趣于微創外科技術在頭頸部手術中的應用,以避免術后難看的大瘢痕,但目前在臨床運用此技術過程中仍存在下述問題有待解決:(1)微創外科術者術前須經過嚴格培訓,普通頭頸外科醫師難以勝任并靈活運用此技術 [6] ;(2)術中需使用特殊而昂貴的微創手術器械,醫療費用較高;(3)術中需在皮下注入CO 2 氣體以建立手術操作空間,容易引起高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、室上性心動過速、靜脈空氣栓塞和廣泛皮下氣腫等并發癥 [7] ;(4)創口小難以取出較大組織如腫瘤、甲狀腺葉等,術中可能需擴大手術切口,喉返神經損傷等可能性亦較高 [8] ;(5)手術耗時較長,增加了外科疲勞綜合征的發生率 [6] ;(6)除上述微創甲狀腺葉切除、微創甲狀旁腺切除術外,未見到有將微創外科技術應用于臨床根治性頸廓清手術的報道。鑒于此,在為達到“微創”這一最終目的的前題下,筆者在實驗中嘗試將微創外科技術做了部分改革,并取得了下述經驗和成果:(1)由于狗頸部皮膚較松弛,頸側中部30mm小切口可使大多數術野象大切口組一樣直接暴露在直視下手術,且30mm切口足以取出多數切除組織如甲狀腺、頜下腺和頸廓清掃標本,手術操作容易,且不易損傷須保留組織,術后并發癥少;(2)小切口組術中以拉鉤提吊皮瓣可建立足 夠的空間供手術操作,避免了現行微創外科CO 2 注氣法引起的系列并發癥。(3)小切口組術中使用器械除鼻內鏡外全是常規手術器械,血管破裂出血亦以普通絲線結扎或電凝止血,手術費用類似于常規頸廓清手術;(4)普通頭頸外科醫師只要有豐富的鼻內鏡操作經驗和頸廓清術經驗即可開展小切口頸廓清手術,術前無須特殊的微創手術器械操作培訓;(5)小切口組術式類似于常規大切口組頸廓清手術,因而手術耗時較少,有利于受術者的安全,亦可減少施術者外科疲勞綜合征發生的可能性。(6)小切口組術中耗時及出血較大切口組稍多,但術后康復小切口組較快。總之,“微創外科在狗的頸廓清術中的應用”課題的研究取得了頸部創口小、術中出血少、操作安全、費用低、手術耗時少、并發癥少、術后恢復快、創口美觀等良好效果。該研究課題成功證實了普通頭頸外科醫師在電視內鏡介導下,用常規外科手術器械從一個小切口即可實施狗頸廓清術,而且達到微創目的,此技術值得進一步在臨床頸廓清術中如鼻咽癌放療加頸廓清術、甲狀腺癌聯合根治術、頜下腺癌聯合根治術和喉癌聯合根治術等術中試運用。

    參考文獻

    1 朱江帆,Gagner M.內鏡頸部手術.普通外科內鏡手術學.濟南:山東科學技術出版社,2001,140-151.

    2 GagnerM.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with prima-ry hyperparathyroidism.Br J Surg,1996,83:875.

    3 Hüscher CSG,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc,1997,11:877.

    4 Dulguerov P,Leuchter I,Szalay-Quinodoz I.et al.Endoscopic neck dissection in human cadavers.Laryngoscope,2001,111:2135-2139.

    5 孫敬方.動物實驗方法學.北京:人民衛生出版社,2001,56-61.

    6 Gallagher AG,Richie K,Mcclure N,et al.Objective psychomotor skills assessment of experienced,junior,and novice laparoscopists with virtual reality.World J Surg,2001,25:1478-1483.

    7 Gottlieb A,Sprung J,Zhang XM,et al.Massive subcutaneous emphysema and severe hypercarbia in apatient during endoscopic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide insufflation.Anesth Analg,1997,84:1154-1156.

    8 Gauger PG,Reeve TS,Delbridge LW.Endoscopically assisted minimally invasive parathyroidectomy.Br J Surg,1999,86:1563-1566.

    (編輯文 靜)

    基金項目:海南省人民醫院留學回國人員科研啟動經費資助項目(項目編號:028)
    作者單位:570311海南省人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科( △ 手術室, △△ 病理科)
    海南省動物臨床實驗室

日期:2005年10月6日 - 來自[2005年第2卷第5期]欄目
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頸廓清術并發癥治療的對策及分析

   頸廓清術是頭頸腫瘤外科的基本手術之一,更是頭頸部腫瘤頸淋巴結轉移的有效治療方法 [1] 。手術范圍為前正中線、后至斜方肌前緣、下至鎖骨上緣、上至下頜骨下緣。通常是將患側頦下區、頜下區、頸患側和鎖骨上等部位的頸淺筋膜(斜角肌表面)、淺側的軟組織、包括腮腺下極、胸鎖乳突肌、頸內外靜脈、副神經一并切除 [2] 。手術范圍廣,難度大,術中要注意保留迷走、交感、舌下和舌神經以及頸總和頸內外靜脈。所以,術者在操作過程中膽要大,心要細,只要熟練掌握解剖,并發癥都可得到控制。
   
  筆者曾在南通市腫瘤醫院頭頸外科工作近20年,對頸廓清術中常見并發癥治療有經驗也有教訓,對此進行一次總結,以便同行們在工作中有所借鑒。

  1 常見并發癥
    
  1.1 傷口感染 傷口感染往往發生于喉癌、下咽癌、舌根癌等,其原因與咽分泌物污染傷口,創口暴露時間過長,創面細菌生長迅速,同時老年患者術后不能進食和組織細胞修復能力有關。只要熟練手術操作技能,縮短創面暴露時間,避免手術時分泌物污染創口,同時術中術后加強抗生素使用。
   
  1.2 咽瘺 咽瘺是喉癌、下咽癌常見并發癥,引起咽瘺的原因包括:(1)咽壁黏膜保留過少;(2)縫合咽壁黏膜時張力過大或縫合不全;(3)皮瓣咽壁之間存在死腔,以至滲出液潴留,引起傷口感染;(4)術前局部放療及氣管切開均可增加咽瘺的發生;(5)術后飲食不當等。所以術中盡量保存咽壁黏膜,完全閉合咽腔,術中用美藍試劑進行試驗,找出咽腔黏膜薄弱處進行加強縫合,應用頸前帶狀肌加強咽壁,置半皮管及負壓吸引,避免死腔產生 [3] ;(6)術后加強抗生素使用,使用足量或敏感的抗生素,并且注意口腔護理,以減少感染來源,降低咽瘺的發生。加強全身營養,若全身營養差,咽瘺發生率就高,應高能量鼻飲或靜脈補充多種氨基酸、白蛋白、脂肪酸等,以促進創口愈合 [4] 。
   
  1.3 出血 常為頸內靜脈出血,主要原因可能為結扎組織少而滑脫,所以術者必須具備熟練的操作技術。頸內靜脈殘端宜保留1cm以上,便于縫扎,還可將殘端縫扎后固定在鎖骨上,防止靜脈回縮、脫落而增加止血難度,結扎時除雙重結扎外,并補加貫穿縫合。如遇二腹肌后腹的平面有轉移,頸內靜脈應在近顱底處結扎。操作較為困難,可將莖突舌骨肌及二腹肌后腹切斷后再結扎。
   
  1.4 皮瓣壞死 皮瓣壞死常發生于咽癌、鼻咽癌的放療患者,由于放療后皮膚發黑、僵硬、組織纖維化,失去正常組織的彈性,給手術帶來一定的難度,所以在分離皮瓣過程中一定要使皮瓣附有頸闊肌,避免皮瓣暴露時間過長,術中應用生理鹽水紗布覆蓋,注意留置負壓吸引,加壓包扎。
   
  1.5 皮下積液及皮下氣腫 積液產生的因素與引流管放置以及負壓吸引有關,留置時應在頸內靜脈殘端和鎖骨上窩處分別留置,持續負壓吸引,使游離皮瓣于創面緊密貼合,有利于傷口愈合,但負壓吸引一般不超過72h。皮下氣腫是由于手術過程中過分分離氣管前組織,切開氣管或插入套管時患者躁動及劇烈咳嗽,輔助通氣壓力過高可導致氣體進入皮下組織,產生皮下氣腫。所以,術前、術中適量應用鎮靜藥物,調整好通氣壓力,手術時勿過分分離氣管前組織,可降低并發癥的發生。

  2 少見并發癥
    
  2.1 乳糜漏 為頸廓清術中不常見的但較嚴重的并發癥,主要為術中損傷胸導管和淋巴管所致,乳糜漏左側較右側多發,這是因為當胸導管人口向上、向前、向外拱起,高出鎖骨上3~5cm,進入左鎖骨下靜脈及頸內靜脈的交角處,頸動脈、迷走神經及頸內靜脈常位于其前,右側淋巴管于右鎖骨下靜脈與右頸內靜脈聯接處匯人右鎖骨下靜脈。胸導管和淋巴管可存在多數終支或交互重疊的解剖變異,雖經結扎,其它破裂支可繼續出現乳糜漏。在清除鎖骨上淋巴結及頸內靜脈下組淋巴結時最易傷及胸導管和淋巴管,為避免胸導管和淋巴管損傷。在清除頸內靜脈下端和鎖骨上淋巴結時,須仔細解剖,動作輕柔,對所切除組織宜先用血管鉗夾持再切斷結扎,如發現鎖骨上窩處有水樣積液,應仔細檢查,細絲線重疊縫合結扎,結扎時力量輕柔,以不撕斷或扯斷脆弱的淋巴管為宜。清除時只要在前、中斜角肌前方鈍性分離,一般不致損傷。如術后發生乳糜漏應立即停止鼻飼,改用靜脈內補液,局部放出乳糜液,加壓包扎,可使漏管自行封閉。
   
  2.2 面神經麻痹 較少發生,主要在清掃頦下區時損傷面神經的下頜緣支而引起。頸廓清術是頭頸部腫瘤頸淋巴結轉移的有效治療方法,但并發癥多,一旦發生后果相當嚴重,所以術者一定要熟練掌握解剖,手術操作一定要輕柔,切忌粗糙魯莽,對容易發生并發癥的部位多加注意,術后加強抗生素的應用,勤換藥,保證引流通暢,只要注意到這些,并發癥是可以避免的。
    
  參考文獻
    
  1 李樹玲.頭頸腫瘤學.天津:天津科學技術出版社,1993,809-825.
   
  2 李樹業,長生.頭頸腫瘤手術學.西安:陜西科學技術出版社,1993,111-127.
   
  3 王愛華.鼻咽癌放療后殘余復發36例頸廓清術治療分析.南通醫學院學報,1996,424-425.
   
  4 林順漲.喉癌術后咽瘺的處理.臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,12-761. 

  作者單位:226006江蘇省南通市疾病預防控制中心

日期:2005年7月27日 - 來自[臨床醫學]欄目
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