主題:輸卵管

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李光榮治療輸卵管阻塞性不孕癥經驗

輸卵管阻塞是女性不孕尤其是繼發性不孕的重要原因,并有逐年上升趨勢,其防治已成為現代性醫學和社會醫學的一個重要分支學科。中國中醫科學院廣安門醫院李光榮教授是我國著名中醫婦科專家,在長期治療不孕癥的臨床實...即將發布

日期:2013年6月6日 - 來自[名家醫案]欄目

中西醫結合治療輸卵管梗阻的治療與護理

    我院2008年10月~2011年5月采用中西醫結合療法,共治療輸卵管梗阻58例,效果頗佳,現報道如下。
    一般資料
    58例患者均來自于婦科門診和生殖不孕中心,年齡23~37歲,病程2~7年。其中原發性不孕17例,繼發性不孕41例。全部經輸卵管造影,證實為輸卵管梗阻。
    治療方法
    子宮輸卵管通液加中藥保留灌腸。①子宮輸卵管通液方法:林可霉素1.2 g,地塞米松5 mg,利多卡因5 ml,生理鹽水20~40 ml。上藥緩慢注入官腔,8~10 min注完,靜躺10 min。月經干凈后3天通液,視情況可隔日再通液1次,1個月經周期為1個療程。②中藥保留灌腸方法:丹參30 g,黃柏20 g,赤芍60 g,黃連15 g,苦參30 g,水蛭10 g,白芷10 g,天麻20 g,制南星15 g。煎成湯劑200 m1左右,分上、下午2次保留灌腸使用,從月經干凈后3~5天開始用藥,2周為1個療程。
    治療結果
    療效評定標準:用藥1~3個療程,經輸卵管造影通暢或受孕為治愈;一側通暢為有效;雙側不通為無效。
    結果:治愈21例,有效30例,無效7例,總有效率為87.9%。
    護理
    1.做好心理護理,消除病人緊張、焦慮和羞怯心理。
    2.中藥保留灌腸的方法要正確。灌腸前囑患者排空大小便,灌腸時臀部抬高10 cm,防止藥液溢出,藥溫保持37~C~39~C,腸管要細,插入肛管15 cm,液面距肛門不超過30 cm,注入藥液的速度要慢。
    3.觀察病情變化。灌腸過程中要注意病人有無心慌或腹脹,若出現上述癥狀,應給予停止灌腸或減慢灌腸速度等處理。
    4.灌腸后觀察病人用藥的療效及有無不良反應,月經期、輸卵管結核禁忌灌腸。
    討論
    西醫認為,輸卵管梗阻多由炎癥或粘連引起。輸卵管通液用林可霉素有消炎作用。中醫認為,輸卵管梗阻主要是由濕熱蘊結下焦,氣滯血瘀,痰濁阻滯所致,故治療應清熱化濕、理氣活血化瘀、通絡散結。中西醫結合使用,較單獨使用中藥或單獨使用西藥的治療效果好,
能縮短療程,提高治愈率。
日期:2013年4月25日 - 來自[中西醫結合]欄目

超聲引導輸卵管通液術

【摘要】  目的通過高分辨率彩色多普勒超聲引導監視輸卵管通液術,準確監視通液時輸卵管的走形、內徑等情況,并且詳細沖洗通暢了輸卵管,取得良好效果。方法200例不孕癥的患者行超聲引導下輸卵管通液術,使用局麻藥及消毒通液包。結果200例患者,180例通暢,12例通暢不良,8例完全不通,通液成功率達90%。結論高分辨率彩色多普勒超聲引導輸卵管通液,無創安全、有效準確,有較高的臨床應用價值,值得推廣。

【關鍵詞】  輸卵管堵塞;彩色多普勒超聲;輸卵管通液術

  [Abstract]Objective We used high resolution ultrasonography to guide and monitor hydrotubation. We accurately monitor the inner diameter and other status of oviduct when conducting hydrotubation; we carefully wash and open the oviduct, and get great effects of hydrotubation.MethodWe selected 200 barren patients and implement hydrotubation under high resolution ultrasonography, using local anaesthetic and disinfectant hydrotubation package.ResultIn the 200 cases, 180 succeeded in hydrotubation, 12 cases were not open well, 8 cases were completely not open. The successful rate was as high as 90%.ConclusionHigh resolution ultrasonography proves to be noninvasive, safe, accurate and effective. It is of great clinical value and is quite worth popularizing.

  [Key words]Fallopian tube jam;High resolution ultrasonography;Hydrotubation

  不孕癥是臨床的常見病癥,輸卵管堵塞是引起不孕癥的主要原因之一。本文總結本院超聲科2009—2011年輸卵管通液術200例患者,年齡24~43歲,在超聲引導下行輸卵管通液術,取得了良好的效果,值得臨床推廣應用。

  1適應證

  未避孕一年以上未懷孕的患者;宮外孕手術后和宮外孕介入治療后的患者;輸卵管絕育術后又行再通術的患者。

  2術前準備

  (1)使用ACUSON Sequsia512高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀,腹部探頭,頻率2~5MHz,常規探查子宮、附件情況。(2)術前30min肌肉注射阿托品注射液0.5mg,以防輸卵管痙攣引起假阻塞。(3)備用物品:①無菌器械包一個:內備彎盤,探針,擴陰器,宮頸鉗,卵圓鉗,擴宮器4#~5#,無菌洞巾一塊,消毒棉球、紗布,無菌手套兩副。②14#或16#導尿管一根,10ml、50ml無菌注射器各一支。③備用藥品:生理鹽水250ml,內注入慶大霉素16萬單位,地塞米松10mg,鹽酸利多卡因膠漿一支,2%利多卡因10ml,分別用于麻醉宮頸及宮腔、輸卵管表面。

  3操作步驟

  (1)取膀胱截石位,給患者做必要的解釋工作。(2)患者憋尿適量,便于觀察輸卵管的走形、內徑及有無輸卵管其他疾病。(3)消毒:打開無菌包,術者戴無菌手套,用碘伏溶液常規消毒外陰,鋪無菌洞巾,擴陰器擴開陰道,充分暴露宮頸,再用碘伏溶液充分消毒陰道各壁及宮頸、前后穹隆。(4)宮頸鉗鉗夾宮頸前唇,探針緩慢進入宮腔,經腹部超聲探頭掃查監視進針情況,根據宮頸口松緊,再用擴宮器擴張宮頸口。(5)擴張宮頸時同時打入利多卡因膠漿,留置2~3min后,置入通液管(一般經產婦用16#導尿管,初產婦用14#導尿管),注生理鹽水5ml打球囊,球囊打好后略向外拉使球囊卡死宮頸口,先注入利多卡因注射液10ml,1~3min后開始推注配好的通液液體。(6)通液液體的配伍是:250ml生理鹽水+地塞米松10mg+慶大霉素16萬單位,搖勻且適當加溫,用50ml注射器抽取藥液,緩慢推注,一般推注150~200ml,時間根據具體情況而定,有的患者注的較快,部分患者輸卵管阻塞嚴重,需等較長時間才能把液體注入盆腔,打通了輸卵管,且沖洗干凈了輸卵管的管腔。(7)注藥過程中,一名醫師用探頭在患者腹部多切面掃查,密切觀察注藥情況,如宮腔內、輸卵管內及左右髂窩,以盆腔的積液,子宮似被液體漂浮起來為佳,并檢測輸卵管內徑,一般為4.0mm~6.0mm(如圖1所示),箭頭所指為輸卵管管腔。(8)注藥畢,撤去所有器械,讓患者靜臥休息30min左右,輕度疼痛無需處理,若疼痛明顯、嘔吐可對癥處理,并常規服用抗生素1周左右。

  圖1輸卵管通液術4注意事項(1)時間需選擇在患者月經干凈后3~7天行通液術。(2)操作至少三人,一人負責婦科操作,一人用探頭在患者腹部掃查監視通液進展情況并采圖,一人注藥,且操作必須無菌、規范。(3)超聲掃查患者子宮發育情況,有無過度前傾前屈或后傾后屈及畸形。(4)一次通液通暢不良或不通者,下一周期或再下一周期可重復進行第二次通液。

  5結果總結

  通液200例患者,180例患者一次通液就雙側通暢,單側和雙側通暢不良12例,8例完全不通,通液成功率達90%,且輸卵管的內徑粗細不同,多在4~6mm之間。

  6總結與討論

  (1)高分辨率彩色多普勒超聲動態監視輸卵管通液無創安全、有效準確,避免盲目操作,并且診查了輸卵管的疾病和觀察了輸卵管的走形、內徑情況。(2)通液時鹽水適當加溫效果好,避免冷刺激引起輸卵管收縮,減小推注藥液的阻力;術前肌注阿托品,也減除輸卵管痙攣引發的假堵塞,同時起協同通暢作用。(3)在術中使用兩次表面麻醉,明顯減輕了患者的疼痛,且通液時保持了較高的壓力,是其他各種通液方法及碘油造影無法做到的,對輸卵管不通的患者起到了良好的治療效果,同時沖洗干凈了輸卵管,避免了宮外孕,這種通液方法也避免了碘油造影劑、雙氧水等對輸卵管黏膜的不良作用。(4)一次通液不太通暢的患者,在下一周期或再下一周期可重復進行第二次通液。(5)在不斷的探索、總結的基礎上,完善了上述方法,不僅操作簡單,費用低廉,而且使患者承受最小的痛苦的前提下,達到了最好的療效,且無任何并發癥,具有較高的臨床推廣應用價值。

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2012年第9卷第6期]欄目

降低子宮輸卵管造影受檢者輻射劑量的探討

【摘要】  目的測量不同透視參數下HSG受檢者的ESD,探討在保證影像診斷質量的前提下,降低HSG受檢者ESD的方法。方法A組:HSG檢查64例次,隨機分成兩組,透視參數分別選擇為Normal和Low Dose,應用TLD測量受檢者ESD;B組:縮短透視時間行HSG檢查105例次,比較輸卵管顯影率的差異。結果A組不同透視參數下透視管電流分別為 (2.47±0.51) mA、 (1.24±0.31) mA,受檢者ESD分別為(25.99±11.46) mSv、(15.76±5.77) mSv,差異有統計學意義(P<0.05);A、B兩組透視時間分別為(67.23±22.34) s、(17.58±13.16) s,差異有統計學意義(P<0.05);A、B兩組的輸卵管顯影率分別是92.13%、94.29%,兩組之間差異無顯著性(P>0.05)。結論選擇透視參數Low Dose可以降低HSG受檢者ESD;保證影像診斷質量的前提下,可以通過縮短透視時間降低HSG受檢者ESD。

【關鍵詞】  子宮輸卵管造影;熱釋光劑量片;入射體表劑量

  [Abstract]ObjectiveMeasuring the entrance surface dose (ESD) with various fluoroscopy parameters during the hysterosalpingography. To explore an effective way to reduce ESD of subjects without affecting imaging diagnosis.MethodsIn group A, 64 subjects were divided into two groups randomly, and the fluoroscopy parameter was normal and low dose. All subjects were taken HSG examination by routine method. The ESDs were measured buy thermo luminescent dosimeters (TLD). In group B, 105 subjects of HSG were taken with less fluoroscopy time than group A. To compare the visualization ratio of fallopian tube to group A.ResultsIn group A, the tube current of fluoroscopy were (2.47 ± 0.51) mA and (1.24 ± 0.31)mA, and ESD of subjects were (25.99±11.46)mSv and (15.76±5.77)mSv respectively. The difference is significant (P>0.05). The fluoroscopy time of group A and group B were (67.23±22.34)s and (17.58±13.16)s, and The difference is significant (P>0.05). The visualization rate of fallopian tube in group A and B were 92.13% and 94.29%. There was no difference between them (P>0.05). ConclusionESD of subjects at low dose parameter is lower than that at normal parameter in the HSG examination. ESD of HSG subjects is reduced by shortening the time perspective on the premise of the imaging diagnostic quality not affecting.

  [Key words]Hysterosalpingography, TLD, ESD

  子宮輸卵管造影(Hysterosalpingography,HSG)顯像直觀,并具有一定的治療作用[1],是目前不孕癥的首選X線檢查方法之一[2]。HSG檢查將受檢者性腺置于輻射場內,電離輻射的測量和防護非常重要。本院通過試驗和研究,力爭在不影響診斷質量的前提下,盡可能降低HSG受檢者的入射體表劑量(Entrance Surface Dose, ESD)。1材料與方法

  1.1材料

  1.1.1病例資料A組: 2007年8月27日—9月24日本院HSG檢查64例次,年齡23~40歲,平均29.64歲;共觀察記錄輸卵管127條(其中單角子宮1例次)。隨機分成兩組行HSG檢查,A1組33例次,透視參數為Normal;A2組31例次,透視參數為Low dose。B組:2009年9月22日—11月17日本院HSG檢查105例次,年齡23~48歲,平均31.11歲;透視參數選擇Low Dose,共觀察記錄輸卵管210條。

  1.1.2試驗儀器及設備OminiDiagnost Eleva數字胃腸機(荷蘭Philips公司)、SJ-Ⅰ型電腦控制通液診療儀(北京賽普九洲科技發展有限公司)、FJ-427A型微機熱釋光劑量儀(北京核儀器廠)、退火爐(北京核儀器廠)、造影導管(規格 F 12, 標準號:YZB/蘇0526-2033)。

  1.2方法

  1.2.1A組檢查取同一批次熱釋光劑量片(Thermo Luninescent Dosimeter, TLD) 200片,300℃退火20min后自然冷卻。TLD2枚為一組,取三組分別貼敷于HSG受檢者體表以下位置:(1)雙側骶髂關節正面體表投影;(2)恥骨聯合正中;(3)俯臥位檢查時,TLD貼敷于受檢者身體背面相對應的位置。透視導引下使用雙腔球囊導管法行HSG檢查[3],推注造影劑前攝骨盆區平片,輸卵管內造影劑早期充盈時攝骨盆正位片,受檢者身體分別向左側和右側抬高約45°攝斜位片2張,造影劑在輸卵管及盆腔內充分充盈時攝骨盆正位片,撤去造影管后分別攝取俯臥位和仰臥位骨盆正位片。當檢查過程中出現造影管因素導致的輸卵管近端假性梗阻時,調整導管位置,按實際需要補充檢查并攝片。檢查完畢后妥善收集受檢者體表的TLD,集中讀取輻射劑量數值。

  1.2.2B組檢查對HSG檢查方法進行如下改進:檢查開始前,應用透模擬定位燈,將觀察野對準受檢者的骨盆區域;在開始推注造影劑后,行間斷透視,根據造影劑的走向定位受檢者子宮和雙側輸卵管的位置,并適時攝片。存在輸卵管近端梗阻時,囑患者身體分別向左側和右側抬高45°;存在造影管因素影響輸卵管顯影時,盡早調整導管尖端位置。待造影劑推注結束后,撤去導管并分別攝俯臥位和仰臥位平片。

  1.3統計學處理應用SPSS 14.0 統計軟件,以α =0.05為檢驗標準。

  2結果

  2.1A1、A2兩組受檢者體重、體厚、透視時間、攝片次數、受檢者輻射劑量比較見表1。其中,透視管電流和輻射劑量分別存在統計學差異(t'=11.74, P<0.05; t'=4.55, P<0.05),其余參數差異均無統計學意義(P>0.05)。

  2.2對輻射劑量與體厚、透視時間、透視管電壓、透視管電流、攝片管電流、攝片時間進行偏相關分析受檢者入射體表劑量與透視時間的相關性更大。 表1HSG受檢者體厚、透視參數、攝片參數、ESD結果

  2.3A、B兩組之間透視時間、透視參數、攝片參數等比較見表1。兩組之間比較,透視時間差異有統計學意義(t'=16.15, P<0.05);攝片次數差異無統計學意義(t'=1.18, P>0.05)。

  2.4A、B兩組輸卵管顯影率比較結果見表2。A組顯影率為92.13 %,B組顯影率為94.29 %,兩組之間比較差異無統計學意義(χ2=0.60, P>0.05)。表2A、B兩組輸卵管顯影數量

  3討論

  在HSG檢查中, X線照射區域內的卵巢屬于對X線的第一類敏感器性器官,根據ICRP 60號出版物介紹卵巢的急性吸收劑量達到2.5~6 Gy時或者多年累積的劑量率超過0.2 Gy*a-1時會導致終生不育[4],此外卵巢還具有內分泌功能,對維持女性第二性征和體內激素平衡有重要意義。所以HSG檢查時要降低受檢者的輻射劑量,加強對受檢者卵巢的保護。ICRP 60建議書規定卵巢的組織權重因子(Tissue weighting factor, Wt)為0.2[4],在最新的ICRP 2007建議書將改性腺的Wt調整為0.08[5],可以近似估算本組HSG受檢者的卵巢吸收劑量(Absorbed Ovarian Dose, AOD)為2.08 mSv和1.26 mSv,在本組每位HSG受檢者的AOD遠低于引起卵巢病變的安全閾值。HSG檢查時間選擇在月經干凈后的第3~5天內進行,早期妊娠被照射的發生率相當低。同時,由于女性卵原細胞的增殖是在胚胎期的卵巢中進行,成年女性卵子處于卵泡期,而各種初級卵母細胞和次級卵母細胞的輻射敏感性是中等程度,所以HSG檢查對生殖細胞的輻射影響是可以忽略的。雖然最新的ICRP 2007建議書調低了性腺的Wt,但是并不意味著可以忽視電離輻射對受檢者的影響。X線輻射劑量的大小與射線的質和量有關。X線的質是指X線的最高能量和平均能量,它與X線球管的管電壓呈冪指數關系;X線的量是指X線光子的數目,它與X線球管的管電流和曝光時間乘積(mAs)呈線性關系[6]。透視參數為Low Dose時通過降低透視管電流達到了降低受檢者ESD的目的。筆者認為,在HSG檢查中,透視只起導引作用,最終的診斷結果由攝片圖像所決定,雖然降低透視的管電流在一定程度上降低了透視圖像的信噪比(Signal to Noise Ratio,SNR),但是不會影響診斷的結果。同時數字胃腸機的攝片圖像適時顯示,一定程度上也彌補了透視的不足。在檢查過程中,筆者主張在透視導引下推注造影劑。透視可以動態觀察造影劑的彌散,評價輸卵管的通暢程度、有效地區別造影劑中混雜的氣泡和宮腔內的充盈缺損,此外透視可以及時發現造影劑逆流等危險情況的發生[7],雖然尚無文獻報道HSG檢查造影劑逆流所致的受檢者重大危險病例的發生,但是其危險是不能忽視的。透視參數為Normal時平均管電流是透視參數為Low Dose時平均管電流的1.99倍,其余參數無明顯差異的情況下,前者受檢者ESD為后者的1.65倍,可以近似估算,透視部分的輻射劑量約占整個ESD的85 %。通過對A組的實驗結果進行分析,并改進工作中HSG的檢查方法, B組透視時間僅為A組的26.1 %,雖攝片次數略上升,但兩組比較沒有明顯統計學意義。由此可以認為,B組的 HSG受檢者ESD不足A2組的1/2。本研究通過觀察輸卵管顯影率來比較縮短透視時間對診斷準確率的影響。HSG診斷輸卵管梗阻的特異性相對較低,假性梗阻一直不容忽視。2006年Kitilla根據腹腔鏡的結果作為標準,發現HSG的近端梗阻假陽性率為25%,假陰性率為10%[8]。國內李守紅等研究認為不同造影方法輸卵管顯影率存在統計學差異[9]。大幅度降低了透視時間以后,A組輸卵管顯影率為92.13 %,B組輸卵管顯影率為94.29 %,兩組之間比較沒有明顯統計學意義,說明將透視時間降低到原來的1/4,并沒有降低HSG的診斷質量。改進HSG檢查方法,B組顯著縮短了透視時間,但是B組的攝片數目較A組有輕微增加,特別是輸卵管兩側顯影不同步的病例。原因可能是通過近似于“盲打”的攝片,不能夠準確把握輸卵管充盈和彌散的時機,為了提高診斷準確率就進行多次補充攝片,隨著工作水平的提高,攝片數目也可以逐步減少。4結論選擇透視參數為Low Dose可以降低HSG受檢者ESD。保證診斷質量的前提下,可以通過縮短透視時間降低HSG受檢者ESD。

【參考文獻】
    1Baramki TA. Hysterisalpingography. Fertisteril, 2005, 83(6):1595-1606.

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  3張仕狀, 沈乃澎, 曲林濤, 等. 兩種子宮輸卵管造影方法的輸卵管顯影率比較. 中國醫學影像技術, 2006, 22(9):1389-1390.

  4ICRP, 1990 Recommendation of the ICRP, Publication 60. Analis of the ICRP 21. Oxford and New York: pergamon press, 1991.

  5卓維海, 鄭鈞正. ICRP 2007新建議書概要. 輻射防護, 2008, 28(1):61-63.

  6劉海寬. X射線診斷所致受檢者劑量的估算模式研究. 上海: 復旦大學, 2009.

  7廖擁軍, 姚衛民. 改良婦科診斷治療自控顯示儀在子宮輸卵管造影中的應用. 中國計劃生育雜志, 2008, 3:170-172.

  8Kitilla T. Tubo-peritoneal infertility: comparision of pre-operative hysterosalpingography and laparotomy findings (Tikur Anbessa Hospital, 1995-2002). Ethiop Med J, 2006, 44(2):167-174.

  9李守紅, 鄭曉華, 袁嘉驥, 等. 子宮輸卵管造影中近端輸卵管梗阻假陽性的診斷評價. 實用醫學雜志, 2008, 24 (19):3339-3341.

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2012年第9卷第4期]欄目

子宮輸卵管造影在女性不孕癥診療中的重要價值

【關鍵詞】  子宮輸卵管造影;不孕癥

 近年來,隨著社會工作壓力增加,生活環境污染等多種因素的影響,女性不孕癥患者發病率在逐年升高,由此,各類治療女性不孕癥的廣告及各種治療方法油然而生,那么女性的不孕癥定義,導致不孕的原因,什么樣的不孕癥可以治療,什么樣的不孕癥是不能治療的。為了使不孕癥的患者了解自己屬于哪一類型不孕癥,避免盲目地相信那些過度的宣傳以及過度的治療,本文重點闡述子宮輸卵管造影在女性不孕癥診療中的重要價值。分析如下。不孕癥:凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者,稱不孕癥。婚后未避孕而從未妊娠者稱原發性不孕;曾有過妊娠而后未避孕連續2年不孕者稱繼發不孕。夫婦一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷,無法糾正而不能妊娠者稱絕對不孕;夫婦一方因某種因素阻礙受孕,導致暫時不孕,一旦得到糾正仍能受孕者稱相對不孕[1]。

  1女性不孕的病因卵巢因素、輸卵管因素、子宮因素、宮頸因素、陰道因素、其他因素等。

  1.1卵巢因素引起的不孕卵巢性不孕可由多種因素引起:(1)卵巢局部因素:如先天性無卵巢或幼稚型卵巢、卵巢功能早衰、多囊卵巢、某些卵巢腫瘤如顆粒-卵泡膜細胞瘤、睪丸母細胞瘤等都可影響卵巢激素分泌及排卵。(2)全身性疾患如重度營養不良,或飲食中缺乏某些重要的營養因素,都可影響卵巢功能而致不孕;慢性疾病、代謝病如甲狀腺功能低下或亢進、糖尿病、腎上腺功能紊亂等也能導致不孕。(3)中樞性的影響:丘腦下部、垂體、卵巢間內分泌平衡失調,垂體腫瘤或瘢痕都可以引起卵巢功能失調而致不孕;精神因素如精神緊張或過度焦慮,可對丘腦下部-腦垂體-卵巢軸產生影響抑制排卵。

  1.2輸卵管因素所致不孕輸卵管不通阻礙卵子和精子相遇而致不孕。輸卵管不通可分為:(1)先天性病變,主要為輸卵管發育不良或不發育。(2)后天性病變,如:輸卵管炎癥粘連引起輸卵管阻塞,盆腔子宮內膜異位癥也可使輸卵管粘連扭曲而造成不孕。

  1.3子宮因素所致的不孕可分為:(1)先天性病變;主要為子宮發育不全和發育畸形;(2)后天性病變;正常子宮前傾前屈、子宮頸口向后,性交后子宮頸口浸泡在精液中,有利于受孕。如子宮后傾后屈,使子宮頸口向前向上,可影響受孕;由于卵巢孕酮分泌不足,使子宮內膜分泌反應不良;子宮發育不全以及子宮內膜炎癥如結核性子宮內膜炎、黏膜下子宮肌瘤等都可影響孕卵著床。

  1.4子宮頸因素所致的不孕是不孕癥較為重要的原因。(1)先天性病變:子宮頸口先天發育狹窄,無宮頸(流產癥狀為主)。(2)后天性病變:排卵期子宮頸外口開大,由月經后的1mm直徑開大至3mm,子宮頸黏液在排卵期增多,清亮透明,pH值7.0~8.2可以中和陰道的酸性,有利于精子的活動和通過。由于慢性宮頸炎或雌激素水平低落,子宮頸黏液可變粘稠、或含有大量白細胞,不利于精子的活動和通過,可影響受孕。此外,子宮頸息肉或子宮頸肌瘤能堵塞子宮頸管,影響精子的通過,子宮頸炎癥也是不孕的原因。

  1.5外陰陰道因素所致不孕(1)先天性病變:如無孔處女膜、陰道橫隔、先天性無陰道等先天畸形,能妨礙性生活;(2)后天性病變:嚴重陰道炎癥時,大量白細胞能吞噬精子,降低精子活動力,縮短其生存時間而影響受孕。

  1.6其他因素經系統檢查后,尚有10%左右的男女雙方均未發現明顯不孕原因。近年來認為與免疫因素有關。

  2子宮輸卵管造影

  2.1造影方法術前排除全身疾患及婦科急性炎癥,常規碘過敏試驗陰性患者,造影時間選擇在月經干凈后3~7天。排空膀胱,婦科檢查后,在無菌操作下將一次性雙腔球囊子宮輸卵管造影管插入宮腔并固定,在X線透視下向造影管內緩慢注入泛影葡胺20~40ml,觀察子宮輸卵管充盈情況,并適時攝片,記錄早中晚各期的影像征象,必要時可加攝斜位片,觀察輸卵管內造影劑殘留及盆腔內造影劑彌散情況。通過子宮輸卵管造影的影像學表現,可以對子宮輸卵管的情況做出明確的診斷;是屬于子宮病變(包括子宮畸形)還是輸卵管病變,根據其病變的情況,采取不同的治療方法。

  2.2常見的子宮畸形(1)先天無子宮;(2)幼稚子宮;(3)單角子宮;(4)雙角子宮;(5)雙子宮;(6)鞍狀或弧形子宮;(7)半隔子宮;(8)全隔子宮[3]。

  2.3輸卵管病變(1)慢性炎癥引起的完全性梗阻及不全梗阻;(2)輸卵管結核;不孕癥輸卵管 X線表現分類按照楊柯、 戚延齡的三組Ⅵ類標準進行分類 一組為輸卵管完全梗阻,二組為輸卵管不全梗阻,三組為輸卵管通暢。Ⅰ類為角部完全梗阻;Ⅱ類為狹部完全梗阻;Ⅲ類為傘部完全梗阻;Ⅳ類為造影劑排出輸卵管但有粘連未至盆腔;Ⅴ類為造影劑排出輸卵管,雖有粘連但已至盆腔;Ⅵ類為輸卵管通暢[4]。不孕癥的原因是多種多樣的,在選擇治療前,應該首先明確病因,是先天性原發不孕還是繼發不孕,原發不孕癥中,子宮先天發育不良及子宮畸形為絕對不孕癥,輸卵管結核并子宮結核亦為原發不孕癥的重要病變。通過子宮輸卵管造影可以明確診斷子宮先天發育不良及子宮畸形;對子宮輸卵管結核也能診斷。如果是先天性發育不良或發育畸形就沒有治療的意義;如果是繼發性不孕,可以針對發病原因進行治療。

  3女性不孕癥的治療方法

  目前宣傳女性不孕癥的治療方法多種多樣,但主要的方法有:宮腔鏡下輸卵管通液術,微波治療儀治療婦科疾病,通過腹腔鏡手術治療卵巢病變,介入法輸卵管再通術等等。所有的治療方法治療女性不孕癥,達到受孕的目的,它必須有一個前提,那就是排除先天性病變,即絕對不孕;子宮輸卵管造影可以診斷多種先天性病變及繼發性病變。因此,子宮輸卵管造影在女性不孕癥診療中有非常重要價值,是其他方法不能替代的。

【參考文獻】
   1樂杰.婦產科,第5版.北京:人民衛生出版社,2003:416.

  2李亞敏,刀永功.實用醫技雜志,2008,15(29): 4040.

  3上海第一醫學院編寫組.X線診斷學,第3版.上海:上海科學技術出版社,1982:1250-1252.

  4楊柯,戚延齡.臨床婦產科子宮輸卵管造影學. 天津: 天津人民出版社,1974: 44-55.

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2011年第8卷第1期]欄目

輸卵管吻合術297例心理護理體會

【摘要】  目的 探討輸卵管吻合術的有效護理方法。方法 做好術前、術中、術后的心理護理。結果 297例輸卵管復通率98.31%,復孕率為87.20%。結論 熟練細致的外科技術操作與縝密的護理技術相結合,是提高手術成功率的重要因素,尤其是心理護理,起了重要的作用。

【關鍵詞】  輸卵管; 吻合術; 心理; 護理

  實行計劃生育是我國的基本國策,而對因各種原因失去子女的婦女提供多方面幫助,使其恢復政策許可下的生育條件,也是我們的職責。297例輸卵管吻合術均由計劃生育行絕育術后造成輸卵管阻塞,通過手術使輸卵管復通。輸卵管吻合術的心理護理是護理人員與患者之間相互交流的過程,是醫療病癥的重要環節,通過相應的心理護理措施來改善和清除不良心態或由此引起的癥狀,改善緊張恐懼心理狀態,從而達到康復的目的。現將297例輸卵管吻合術中,對患者進行心理護理體會報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  自1990年1月—2009年12月本站共施行輸卵管吻合術297例,手術者年齡最小24歲,最大43歲。297例均為農民。

  1.2 吻合原因

  輸卵管絕育術后因各種原因要求復通者,均持有計劃生育主管部門的相關證明。

  1.3 手術方法

  全部采用0/7號生物無創傷縫合線端端吻合,0/3號絲線縫合漿膜層;宮角處結扎者無法吻合而放棄,檢查對側輸卵管通暢,行輸卵管傘再造術。

  1.4 護理措施

  生活護理與婦產科手術常規護理,心理護理同時進行。因手術階段不同而各有側重。

  2 結果

  本組297例輸卵管吻合術后經3次以上輸卵管通液確認通暢 292例,復通率98.31%。到2009年12月,有259例妊娠(其中宮外孕3例),受孕率87.20%。

  3 輸卵管吻合術者的心理護理

  3.1 術前的心理護理

  患者的心理狀態與手術適應能力密切相關。由于患者過分焦慮、恐懼以及對手術高度畏懼而降低手術耐受力。子女的意外夭折,她們的心理遭受了巨大的創傷,有沉重的思想壓力,悲觀消沉,既希望盡早手術恢復生育功能,又擔心術中發生意外,怕疼痛,怕出血,怕術后并發癥,更怕手術后不孕。有的患者術前吃不下,睡不著,消瘦,情緒低落,各種心理和情緒交織在一起。在這種不良心理狀態下,常常使患者對手術喪失信心,自我約束能力下降。針對患者的心理特點,術前應與患者親切溝通,了解她們家庭情況、經濟情況、手術原因等,并給予關心和同情,教會患者調節好情緒,對有害因素進行疏導;向她們解釋麻醉方法、手術方法,手術效果及可能出現的問題與對策,施術者的技術水平等,詳細解答病人提出的問題,盡量滿足病人的正當合理要求,鼓勵他們戰勝困難,振作精神,放松自己,積極地配合醫護人員的工作。

  3.2 術中的心理護理

  此類手術一般采用硬膜外麻醉,患者在術中神志清醒,對醫護人員的語言、行為、器械撞擊聲尤為敏感,所以手術室里的人員說話應特別注意,施術者動作要輕巧利索。術時護理人員應自始至終陪在受術者身邊,與其聊家常或按壓合谷、內關等穴位,以分散其注意力;也可給病人講解手術進度及某個步驟可能出現的不適,特別是對提起輸卵管時出現的牽拉疼痛,可出現血壓升高、心率加快、嘔吐、心理不適、語言不清等表現。這時可囑病人頭偏向一側,張口呼吸,隨時鼓勵病人,以消除緊張情緒,使患者能夠配合手術的進行。對個別緊張者可適當使用鎮靜催眠藥物,使手術能夠順利進行。

  3.3 術后的心理護理

  輸卵管復通的婦女,在精神上壓力大,心理負擔重。患者手術后最迫切的心情是了解自己的手術是否順利,手術是否成功,能不能恢復生育能力。術后護理人員應熱情迎接患者,親切問候,實事求是地告訴手術情況,解釋術后出現的疼痛和不適等是屬于正常的手術反應。對可能出現的排尿、排便困難及長時間的輸液等也應解釋清楚,并給予相應的處理及生活上的關心和照顧,以取得病人的理解和配合,盡量減輕病人的痛苦,讓患者安心治療。對預計術后懷孕可能性較小的病人,多給予鼓勵,增強信心,并向她們介紹影響懷孕的有關因素。輸卵管的結扎部位、身體狀況、飲食、睡眠、環境的改變、生活習慣、衛生等,特別是心情和情緒,都能影響懷孕。讓病人坦然面對,放下思想包袱,拋棄一切不良因素,保持愉快的心情。同時做好病人丈夫及親屬的工作,讓親人創造良好的生活環境,給予關心體貼,在精神上給予安慰和鼓勵,協助和配合好醫護人員的工作,共同努力,達到預期的效果。

  4 討論

  輸卵管吻合術又稱輸卵管復通術,是行輸卵管結扎后再通的主要治療方法,它解決了絕育后婦女的后顧之憂,是人道主義的體現,是計劃生育科技工作者的職責。本站1990—2009年共做297例輸卵管吻合術,復通率98.31%。其中259例已獲得妊娠,受孕率為87.20%。高于巫新蘭等復通率為90.08%,受孕率為85.26%的報道[1]。之所以有較高的成功率,除高超熟練的醫療技術外,積極主動的開展心理護理起到了重要作用。心理護理是一種運用醫學心理學理論知識促進疾病痊愈的護理手段。它是現代醫學模式的重要組成部分,也是影響療效的重要因素。對輸卵管吻合術病人的心理護理,取得病人的信任是實現預期療效的關鍵。護士不僅有精湛的護理技術,扎實的基本功和廣博的學識,還要有和藹的態度,親切的語言,大方自信的舉止。要為病人設置一個舒適、安靜、整潔的環境,多注意傾聽病人的訴說,滿足病人的心理需求。使她們消除顧慮和恐懼心理,安定情緒,在最佳的心理和精神狀態中接受治療和護理,這對手術的成功和病人的全部康復發揮不可估量的作用。實踐證明,相應的心理護理措施能夠改善或消除患者的不良心態或由此引起的癥狀,改善緊張恐懼的心理狀態,從而達到早日康復和所期望的目的。

【參考文獻】
   1 巫新蘭,王雪英,張愛玲.輸卵管吻合術受術者的護理156例.護理實踐與研究,2006,3(2):40-41.

  

日期:2013年2月27日 - 來自[2011年第8卷第13期]欄目

淺析腹腔鏡下異位妊娠的保守性手術治療

【摘要】  目的探討異位妊娠腹腔鏡下保留輸卵管的保守性手術治療。方法選取2008年12月—2011年12月本院符合保守性手術條件的異位妊娠患者150例行腹腔鏡下保守性手術治療。結果近段輸卵管妊娠62例:手術時間(50±10)min,術中出血量(40±10)ml,兩組比較P<0.05。遠段輸卵管妊娠88例:手術時間(40±10)min,術中出血量(30±10)ml; HSG顯示術后輸卵管通暢性,遠段妊娠者明顯高于近段。結論腹腔鏡下保守性手術治療異位妊娠手術時間短,術后粘連少,輸卵管再通率高,術中、術后無并發癥發生。

【關鍵詞】  異位妊娠;腹腔鏡檢查;保守性手術治療

  2008年12月—2011年12月本院符合保守性手術條件的異位妊娠患者159例行腹腔鏡下保守性手術治療,取得較好療效,現報告如下。

  1資料與方法

  1.1研究對象本組患者150例,年齡18~36歲,均有停經史及不規則陰道出血,部分伴輕微下腹痛,術前檢查血HCG定量及陰道彩超,初步診斷為異位妊娠。

  1.2保守性手術的條件施行腹腔鏡下保留輸卵管的保守性手術需滿足以下條件:(1)有生育要求;(2)生命體征穩定;(3)輸卵管妊娠未破裂或破裂口直徑<1cm;(4)輸卵管腔增粗、膨大直徑<3cm;(5)腹腔出血<100ml。

  1.3方法手術方法:麻醉均為氣管內插管全身麻醉,全程心電監護,術中取膀胱截石位,留置導尿管,常規腹腔充氣,設定氣腹壓為13mmHg,腹腔鏡下首先吸引積血,迅速暴露盆腔,探查子宮及雙側附件區,根據妊娠部位決定保守性手術方式。 手術方式分兩種:(1)輸卵管開窗取胚胎術:適用于輸卵管各部位妊娠。在輸卵管患部系膜對側的游離緣用單極電針縱形線性切開輸卵管腔,長度為患部的1/2~2/3,此時妊娠組織從管腔向開窗部分突出,擠壓患部兩端,使妊娠組織進一步突出于管腔,近視野下輕輕完整取出妊娠物,并沖洗著床部位,活動性出血處雙極電凝止血,管壁不縫合;(2)輸卵管妊娠物擠出術:適用于少數壺腹部遠段及傘端陳舊性妊娠,部分妊娠組織已排出管腔者。拉直患側輸卵管,從距患部近端3cm的健部輸卵管開始,用無損傷鉗自近及遠擠壓輸卵管,使妊娠物從傘端排出;(3)輔助治療:對術前血HCG>2000IU/L,或可能術中妊娠組織清除不徹底的病例,于術后當天加用MTX 25~50mg,單次肌肉注射。

  2結果

  2.1術中情況150例異位妊娠包括遠段輸卵管妊娠88例(即壺腹部64例,傘部24例),近段輸卵管妊娠62例(即峽部53例,間質部9例),均順利施行保留輸卵管的保守性手術。其中行輸卵管切開取胚胎術136例,輸卵管妊娠物擠出術14例。妊娠部位不同,手術時間及術中出血量不同。近段輸卵管妊娠62例:手術時間(50±10)min,術中出血量(40±10)ml,兩組比較P<0.05。遠段輸卵管妊娠88例:手術時間(40±10)min,術中出血量(30±10)ml。

  2.2術中伴隨手術 術中對盆腔其他病變同時手術處理,包括盆腔粘連松解68例,卵巢囊腫剝除術21例。

  2.3術后隨訪(1)追蹤HCG:所有患者術后7天復查血HCG定量,下降幅度均大于70%;追蹤觀察,血HCG降至正常時間為術后10~22天;HCG轉陰時間與妊娠部位及手術方式無關;無持續性異位妊娠發生;(2)術后患側輸卵管通暢性:50例輸卵管遠段妊娠者于術后3~6個月行子宮輸卵管造影(HSG),顯示患側輸卵管通暢率74.00%(37/50);5例輸卵管近段妊娠者術后3~6個月HSG,通暢率為0。

  3討論

  [1~3] 異位妊娠的保守性手術是一項成熟的治療手段,目前已成為治療有生育要求的異位妊娠患者的主要手段之一。保留輸卵管,不但保留了生殖功能的解剖基礎,也大大減低了患者日后“不孕”的心理壓力。腹腔鏡下手術創傷小,效果好,痛苦少,恢復快,已作為治療異位妊娠的首選手術方式。本組資料顯示,不同的妊娠部位,術中操作難易程度及出血量不同,遠段輸卵管妊娠手術時間短,創面出血少,近段輸卵管妊娠術中創面出血多,止血相對困難,故手術時間相對長,二組比較P<0.05;HSG顯示術后輸卵管通暢性,遠段妊娠者術后有較高的通暢性。分析原因為:輸卵管間質部及峽部肌肉組織較多,血供豐富,孕卵活力較種植于壺腹部及傘部強,故輸卵管管壁及孕卵著床面均易出血,致出血增加,止血困難;創面電凝過多導致輸卵管電熱損傷,對其通暢性及功能恢復均不利。以上兩種手術方式術中取絨毛時都應該注意避免絨毛種植,妊娠物要裝入取物袋取出,盡量不要頭低臀高位預防盆腔積血過多,妊娠物隨積血倒流種植其他部位而造成持續性異位妊娠。術前HCG>2000IU/L或術中妊娠組織清除可能不徹底等高危病例,術后常規預防性應用MTX化療。 總之,腹腔鏡下保守性手術時間短,術后粘連少,輸卵管再通率高,因此建議對有生育要求的患者應盡早行腹腔鏡下手術,具備保守性手術條件的盡量行保守性手術。

【參考文獻】
    1冷金龍,郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應用.中國實用婦科與產科雜志,2000,16(4):204-205.

  2薛風霞,焦書竹.異位妊娠的病因及診治進展.中國實用婦科與產科雜志,1999,15.

  3劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學.北京:科學技術文獻出版社,2004:197.

日期:2013年2月27日 - 來自[2012年第10卷第11期]欄目

輸卵管妊娠腹腔鏡與傳統開腹手術兩種術式對比分析

【摘要】  目的比較輸卵管妊娠腹腔鏡手術和傳統開腹手術的臨床效果。方法選取2008年5月—2011年1月在本院住院治療的輸卵管妊娠患者20 例,其中10例采用腹腔鏡手術(觀察組),10例采用傳統開腹手術(對照組)。結果兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05);兩組術中、術后情況進行比較分析,有統計學意義(P<0.05)。結論腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、恢復快等優點,是臨床治療異位妊娠的首選方法。

【關鍵詞】  輸卵管妊娠;腹腔鏡;傳統開腹;對比

  由于異位妊娠破裂可以造成嚴重的腹腔內出血、休克甚至死亡,因此加強對異位妊娠的早期診斷和治療,是降低因異位妊娠破裂引起的致病率和死亡率的重要措施,同時對改善患者輸卵管的生育能力有重要意義。近年來本院開展采用腹腔鏡技術治療輸卵管妊娠取得良好臨床效果,現報告如下。

  1資料與方法

  1.1一般資料2008年5月—2011年1月經腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠(除間質部妊娠)10例,同時選擇同期經開腹術治療的10例輸卵管妊娠病人為對照組。腹腔鏡組10例中,年齡21~42歲,平均32歲;經產婦6例,未產婦4例,未產婦中人工流產史4例,左側輸卵管妊娠9例,右側輸卵管妊娠1例。對照組10例中,年齡23~41歲,平均30.5歲;經產婦5例,未產婦5例,未產婦中人工流產史6例,左側輸卵管妊娠6例,右側輸卵管妊娠4例。20例患者均有停經史,停經時間30~67天,平均49天。20例中19例患者都有陰道不規則流血史,流血時間1~20天,平均8天,僅有1例無陰道流血史。所選病例均有下腹痛,部分可見下腹絞痛,壓痛明顯,7例有反跳痛。15例宮頸舉痛、搖擺痛陽性,患側附件區均捫及增粗或腫物,壓痛陽性。術前尿HCG陽性率100%,20例患者均行陰道后穹隆穿刺,陽性17例,穿刺抽出不凝血2~10ml,3例未抽出不凝血。所有患者腹部B超均顯示盆腔積液,宮腔內均未發現孕囊。兩組病人的停經史、陰道流血、腹痛、尿妊娠試驗的陽性率、B超所見以及腹腔內出血等情況差異無顯著性,具有可比性。

  1.2方法由于本院20例患者中,絕大多數是在異位妊娠破裂后來院就診,所以輸卵管切除術成為治療的主要術式。腹腔鏡手術組均在全身麻醉下進行,術前準備同常規開腹手術。采取輸卵管切除術、輸卵管部分切除術或輸卵管切開取胚及修補術。傳統開腹手術在硬膜外麻醉下,切口為臍恥正中,縱切口長6~7cm,逐層進入腹腔,術中行輸卵管切除術,門診隨訪血β-HCG降至正常。

  1.3觀察指標手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后離床活動時間、術后抗生素使用時間、術后三日內最高體溫、尿管停留時間、住院時間。

  1.4統計學處理應用SPSS 統計軟件進行兩樣本的t、χ2 檢驗。

  2結果

  2.1術中情況腹腔鏡組無中轉開腹,開腹組均順利完成手術,兩組均無術中并發癥。腹腔鏡組手術時間與開腹組手術時間差異無顯著性( P>0.05),腹腔鏡組術中出血量明顯少于開腹組( P<0.01),見表1。表1兩組術中情況比較

  2.2術后情況腹腔鏡組術后肛門排氣時間、離床活動時間、尿管停留時間、術后三日內最高體溫、抗生素使用日、住院日等各項指標優于開腹組,與開腹組比較差異有統計學意義,見表2。表2兩組術后情況比較

  3討論

  近年來,國內外異位妊娠的發生率均呈上升趨勢,是早孕期間孕婦死亡的主要原因。統計資料顯示,異位妊娠的發生率有逐漸增加的趨勢,異位妊娠的自然發生率約0.3%~1.67%,而輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右[1]。輸卵管妊娠發病原因眾多、復雜,多為以一種因素為主、多種因素混合所致[2]。近10余年來,由于血HCG檢測技術靈敏度的提高,婦科超聲診斷技術的提高以及臨床上對異位妊娠警惕性的加強,大部分異位妊娠患者都能在早期做出診斷和治療,目前也不再僅限于急診搶救手術,而是可采用保守手術或者非手術治療以盡量保全患側輸卵管功能。結合本組資料可見,在手術中出血量、術后體溫、離床活動時間、肛門排氣、尿管停留時間等方面,腹腔鏡組明顯優于對照組( P<0.05 或P<0.01),且觀察組切口甲級愈合率100%,無術后并發癥,同時由于住院天數和抗生素使用縮短,患者痛苦減少,術后很快恢復正常生活、工作,也減輕了患者的經濟負擔。腹腔鏡的廣泛使用,為異位妊娠的早期診斷和治療增加了新的方法。腹腔鏡檢查不僅可以明確診斷,避免貽誤病情,同時也可以進行手術治療。因此,能夠及早對異位妊娠患者進行診斷和治療,對挽救患者生命及提高預后具有重要意義[3]。雖然異位妊娠腹腔鏡手術操作比較容易,但對于生命體征不穩定、估計出血較多或者血壓過低者,應立即開腹探查為宜。腹腔鏡治療的禁忌證與異位妊娠的大小和部位以及術者的操作經驗等密切相關,而間質部異位妊娠較峽部或壺腹部異位妊娠更難以腹腔鏡下處理,手術時間及術時出血也明顯多,此種情況下宜開腹手術。同時腹腔鏡能夠在及早診斷異位妊娠的同時,還可以根據病人對生育的要求和疾病的范圍程度,采用腹腔鏡進行保守性或根治性治療。無論保守性手術還是根治性手術,應根據患者的生育要求、輸卵管妊娠的部位及破裂程度、對側輸卵管情況以及盆腔粘連程度等綜合考慮[4]。腹腔鏡手術能更好的保護患者生育功能,因為腹腔鏡手術在完全封閉的盆腔內進行,避免了臟器在空氣中暴露及手套紗布對組織的接觸性損傷,減少了術后輸卵管周圍粘連的發生,從而更好地保護患者的輸卵管功能,增加宮內妊娠率[5]。4結論腹腔鏡手術在異位妊娠的手術治療中占有重要地位,相對傳統開腹手術在術中及術后恢復中有明顯的優勢,又能達到開腹手術的效果,以其創傷小、恢復快、美觀等優點已成為異位妊娠診斷及治療的首選方法,值得推廣應用。

【參考文獻】
    1董建春,夏恩蘭.臨床婦產科內窺鏡技術.濟南:山東科學技術出版社,2002:189.

  2石一復,徐開紅,邵華江,等.輸卵管疾病.北京:人民軍醫出版社,2009:72.

  3蘇琳,譚笑梅,桂晶等. 異位妊娠腹腔鏡保守手術和化學藥物保守治療效果的比較.實用婦產科雜志,2006,4,216.

  4徐風娟,郭紅玲,陳友國.腹腔鏡異位妊娠的治療及持續性異位妊娠的預防.中國醫師進修雜志綜合版,2006,29(11):32-35.

  5王晚姣.腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠36例的臨床研究.中國當代醫藥,2010,17(6):26-27.

  

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