主題:頸椎

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DR攝影寰樞間距測量對椎動脈型的診斷

【關鍵詞】  DR攝影

    頸椎病多見于中年以后,由于椎間盤變性后周圍骨質、小關節及軟組織產生一系列病理改變,壓迫和刺激頸神經根、脊髓、椎動脈等組織而產生一系列癥狀。頸椎病癥狀表現多種多樣,比較復雜。根據臨床癥狀按1984年我國頸椎病的診斷標準(試用方案)分為[1]:頸型、神經根型、椎動脈型、交感神經型、脊髓型、混合型。近幾年發病趨向低齡化發展,在平時工作中所遇到的椎動脈型最多。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  統計我科近幾年來DR攝影診斷頸椎病100例中有50例為椎動脈型。男20例,女30例,年齡38~60歲。采用GE公司生產的REVOLNTION XR/D型DR攝影系統,探測器為碘化銫無定形硅平板探測器,曝光間隔時間為0.2 s,DR條件為75 kV。

    1.2  方法  選用1.25 mm焦點。焦點至平板探測器距離為180 cm,投照體位為張口前后正位及側位片,圖像初步在控制臺調節,圖像評價最終在工作站完成。通過調節窗寬窗位使圖像達到最佳視覺效果。顯示寰樞關節齒狀突兩側間距用工作站上的標尺進行測量樞椎齒狀突兩側的間距是否對稱,如有一側間距變窄,說明存在椎動脈受壓。當然,要結合側位片X線表現診斷椎動脈型頸椎病。

    2  結果

  椎動脈型頸椎病的X線表現首先側位表現生理曲度消失,變直或后凸(圖1、圖2)。頸椎后緣呈雙邊征,部分椎體后緣骨質增生。張口正位片見樞椎齒狀突兩側間距不等稱(圖3、圖4)。部分鉤突骨質增生,椎鉤關節變窄。通過寰樞關節齒狀突間距測量對椎動脈型頸椎病的診斷再結合臨床 癥狀并不難,還要注意寰樞關節在側位時寬度。側位X線片上正常寰齒間距成人不超過約2.5 mm,屈曲度大小曲伸相差2~3 mm,最大4.5 mm。齒狀突兩側緣與寰樞關節間隙一般是對稱。但齒狀突頭部兩側發育約有24%的個體不等大,故在X線平片測寰樞關節間距時應注意這一情況。齒狀突絕大多數向后傾約17°,有少數為中立位,個別向前傾。如過度后傾可壓迫椎管內容物,向前傾者可影響寰樞關節的穩定性。

    3  討論

  頸椎病X線(DR)征象中生理曲度消失、變直最常見。椎間盤退行性改變使解剖結構發生改變。頸椎呈保護性曲度變直或后凸,這樣向上反射之樞椎齒狀突和相應小關節受影響。長期頸椎失穩即前后縱韌帶過度松弛,不能維持穩定性。頸椎活動時,剪應力增加,促使椎體移動甚至滑脫,最終導致脊柱形態學改變。致使寰樞關節齒狀突兩側間距不等稱,側位片見椎體呈雙邊雙突征。棘突呈分散征,失穩引起的頸椎滑脫[2]。椎間盤變性的病理改變為髓核脫水,纖維環增粗玻璃樣變性及斷裂,上、下軟骨板的變性、變薄及損害。變性的椎間盤可以膨出或突出。由于突出物及椎間盤不穩的刺激以及突出物將周圍骨膜韌帶等掀起形成空隙,其間血液或組織液的機化,均可至椎體邊緣致密發白、粗糙,輕度唇樣變、磨角征,重者骨贅形成。鉤突及小關節面致密、粗糙、尖刺樣增生、小關節間隙變窄、椎間孔變小、椎間隙變窄是椎間盤變性的可靠征象。在C1~C2張口位,可清晰觀察樞椎齒突的形態。齒突兩側間距以及側方關節的關節間隙是否有傾斜或其他異常。當樞椎齒突兩側間距不等稱時將出現椎動脈供血不足癥狀如頭痛、惡心、嘔吐、體位眩暈、聽力障礙及視物不清等。綜上所述,椎動脈型頸椎病在DR平片上具有其特征性,特別是生理曲度的改變。雙邊征、樞椎齒突兩側間距不等稱,對診斷椎動脈型頸椎病具有重要意義。多體位投照,運用樞椎齒突兩側間距測量法是診斷此型頸椎病的常規方法。

【參考文獻】
  1 邵宣,許竟斌.實用頸腰背痛學.北京:人民軍醫出版社,1992,1.

2 張寶慶.青年型頸椎病X線診斷.中華現代影像學雜志,2007,4(6):578.


作者單位:432700 湖北廣水,廣水市第一人民醫院放射科

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第5卷第2期]欄目
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320例頸椎病的康復護理

【關鍵詞】  頸椎病 康復護理

     我們對頸椎病患者主要采用牽引、手法整復、物理療法、針療等非手術療法進行綜合性治療,治愈、顯效率達80%以上。同時也總結了一套相應的康復護理措施,使治療效果得以鞏固,現介紹如下。

    1  臨床資料

    患者共320例,男性占48.2%,女性占51.8%;30歲以下年齡占3.4%,31~40歲占21.5%,41~50歲占32.4%,51~60歲占18.5%,60歲以上占13.8%。說明頸椎病發病年齡以壯年和中青年為主,而隨著現代生活的發展趨勢,年輕人發病亦不能忽視,發病原因與有明確外傷史或職業工作密切相關。

    2  護理

    2.1  心理護理  大多數患者在頸部疼痛不適、眩暈、活動障礙、睡眠形態紊亂等一系列臨床表現的折磨下,會產生焦慮、緊張、煩躁等心理變化。針對患者的不良情緒,及時疏導,耐心解釋,增強患者戰勝疾病的信心。同時與患者進行必要的心理溝通,了解患者的心理需要,使患者主動與我們配合。

    2.2  臨床護理  (1)患者進行頸椎牽引、手法整復等治療時,應詢問有無眩暈、惡心或癥狀加重等臨床表現,患者在治療后原地休息片刻方可起立或行走。急性期患者臥位加重,不能患側臥位,可以手臂上舉或懸于頭頂,以減輕疼痛,并注意保暖。輸液時應調慢滴速或以暖水袋墊在手臂下以緩解肩臂的放射性疼痛。并教導患者正確的臥位姿勢,椎體后緣增生明顯者,枕頭相應偏高;黃韌帶肥厚、鈣化者應偏低。有的住院患者睡眠形態紊亂,應盡量給患者創造舒適安靜的環境,必要時遵守醫囑睡前口服安定。(2)在輔以中藥熏蒸、離子導入等物理治療時,應先詢問有無中藥過敏史,并協助患者擺好體位,使頭頸處于自然仰伸位。治療過程中,應不間斷地詢問、觀察,防止燙傷。年齡偏大及感覺神經受傷的患者應尤注意。(3)頸椎保健操[1]。通過有節律的良性運動,改善機體的神經體液調節,調理肌肉、血管舒縮機能,改善局部血液循環和營養狀態。注意運動要緩和,用力要充分,使各肌群和韌帶得到鍛煉和休息。1~3次/d,要持之以恒。

    3  康復指導

    (1)頸椎病的預防應始于青少年,一旦發生頸椎損傷,及時治療勿留后患。(2)改善長期低頭工作條件。案桌與坐椅高度相稱。工作1~2 h,可做短暫的頸椎運動,如前屈、后伸、左右旋轉和回環等活動,改善頸肌疲勞。(3)枕頭與睡姿的指導:枕頭的高度以頭部壓下后與自己的拳頭高度相等或略低,以10~15 cm為宜。臥姿與頸椎健康也有很大影響,仰臥位最佳,側臥位姿勢次之。俯臥位不可取,這種臥位破壞頸椎自然生理曲度。(4)重視頸部外傷的治療,即使是頸椎一般的損傷、挫傷、落枕也不能忍痛任之,應給予及時治療,防止發展成頸椎病。(5)保持頸椎自然狀態。女性在家務勞動中,勿長時間彎腰、屈背、低頭操作,休息時如看電視,也應避免頭頸過伸、過屈或傾斜。(6)勿用頸部扛、抬重物,直接壓力最易發生頸椎骨質增生。(7)積極預防和治療咽喉炎或上呼吸道感染,因為上述疾病也是頸椎發病的誘因之一。(8)患者出院后應定期復查。

    [參考文獻]

【參考文獻】
  1 趙玉學.頸椎病診斷與非手術治療.沈陽:白山出版社,1991,202.


作者單位:116013 遼寧大連,沈陽軍區大連療養院軟傷科

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第5卷第8期]欄目

神經根型頸椎病的中醫藥治療現狀

【關鍵詞】  頸椎病;中醫;中藥;治療

神經根型頸椎病是由于頸椎間盤退變、頸椎骨刺增生、頸椎關節、韌帶的松動、錯位,刺激或壓迫了神經根等組織而發生的一種臨床綜合癥候群。臨床癥狀以頸、肩、臂、手的疼痛、麻木為主要表現,該病往往因受寒、勞累、損傷而發病,發病率為1.7%~17.6%[1],是頸椎病中發病率最高的一種類型,多發生在40~60歲的人群,近年來,隨著該病發病率的不斷增高,越來越引起臨床工作者的重視。

    1  病因及發病機制

   神經根型頸椎病在祖國醫學稱為“痹證”、“眩暈”、“頸肩痛”等,中醫古典醫籍中早有所記載(《素問·長刺節論》),“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”(《素問·痹論》)。

    2  治療概況

    21  內治法

    211  辨證分型  潘之清等[2]將本病分為風寒濕型、氣滯血瘀型、肝腎虧虛型和虛寒型,分別采用羌活勝濕湯、身痛逐瘀湯、芍藥甘草湯和黃芪桂枝五味湯治療,取得了不錯的治療效果;王國棟等[3]運用張錫純《醫學衷中參西錄》的活絡效靈丹治療本病,取得了很好的療效,有效率100%;姚源璋等[4]運用張仲景《傷寒雜病論》中治療痹證的方法治療40例,治愈率625%,有效率達100%;都仁斌[5]用小柴胡湯加減治療本病48例,治愈率229%,有效率達100%;易成生[6]芷麻湯治療神經根型頸椎病124例,總有效率992%;胡一鳴[7]以當歸四逆湯加味治療58例患者,總有效率97%。

    212  專方專藥  林菊香等以自行研制的通塞脈片為基礎用于臨床治療,有效率達982%;方德利[8]根據臨床癥狀,認為“肝腎虧虛、氣血瘀滯”乃本病的病機,自擬骨痹湯治療本病58例,有效率達955%;劉依來[9]應用自制頸椎舒膠囊治療本病100例,有效率達950%;張軍等[10]應用中藥頸椎Ⅰ號治療本病,療效明顯優于口服頸復康治療。

    22  外治法

    221  針灸治療  陳粉扣等[11]采用雀啄刺法、溫針治療神經根型頸椎病療效顯著;岑玉文等[12]通過取頸夾脊穴、百會、風池輔以阿是穴、肩井治療15例,有效率為100%;著名針灸學家賀普仁等[13]提出了“法用三通,通為其本”,運用毫針、火針、拔罐等法治療本病133例,治愈率為842%,有效率為100%。張圣良等[14]提出項九針療法治療54例,取穴多位于或接近督脈、太陽、少陽諸經,治愈率為556%,有效率100%;董洪英等[15]運用導師劉公望的獨創經驗針刺四天穴治療本病46例,治愈率為284%,有效率達935%;陳敬君[16]應用“一穴三針”刺法治療神經根型頸椎病112例,有效率為9634%。龔丹[17]針刺病變部位的夾脊穴配合“納絡取穴法”取值時經和對稱經上的絡穴治療以及董建[18]針刺外關穴配合患者緩慢旋轉頭頸部等治療方法臨床均取得了良好療效。

    222  推拿療法  黃海澄[19]認為使用手法治療頸椎病的目的是旨在調整脊柱功能單位的力線分布,建立新的、正確的內外平衡,他應用臥式動態牽引手法治療本病,安全副作用小,患者依從性好;任鴻[20]將疾病分為炎性水腫期、缺水期、功能恢復期三個階段,并采用不同手法治療,以盡早達到“肌肉、韌帶、骨”的穩定性;付宇強[21]以放松手法配合提端、推頂、側扳及解困放松法治療78例本病患者,有效率達90%以上;彭玉初[22]采用頸牽正骨治療96例患者,總有效率968%;周紅海[23]運用調整骨關節、椎體的手法治療臨床療效顯著。

    223  針刀療法  張秀芬等[24]在針刀基礎上,采用三部神經定位法治療神經根型頸椎病療效顯著。

    224  其他療法  謝衡輝等[25]采用新砭石療法治療30例患者,治愈率633%,總有效率933%;黃煙輝等[26]運用澳式手法治療,亦取得較好療效;段西峰等[27]應用自制中藥枕治療200例患者,有效率為96%。

    23  綜合治療  李仁[28]應用霧化療法加手法治療65例神經根型頸椎病患者,治愈率846%,有效率938%;張盛之[29]應用挑刺配合口服中藥治療神經根型頸椎病120例,總有效率達100%;羅道珊等[30]采用尋骨風注射液穴位注射并配合艾灸選取夾脊穴治療,臨床取得較好效果;王樹年[31]采用針灸、電針加牽引治療318例患者,總有效率965%;卓雄珍等[32]觀察中藥離子導入配合刮穴法治療、董榮龍[33]采用芍藥木瓜湯配合耳穴按摩治療、朱恩[34]以推拿為主配合牽引及中藥桃紅四物湯加減治療神經根型頸椎病均取得一定療效。

    3  小結

  綜上所述,對于神經根型頸椎病在中醫古籍中已經有豐富的記載,近年來中醫藥治療神經根型頸椎病的研究有了較大的發展,治療手段多樣,臨床上也取得了較好的療效。但也存在一些不足,對于該病的治療應不斷挖掘新方法,進一步規范治療的適應證和禁忌證,隨著中醫藥理論和現代藥理學的不斷發展,對其基礎研究的不斷深入,可以篩選出更為有效的方藥,中醫藥在治療神經根型頸椎病方面有著極大的潛力。

【參考文獻】
  1 范振華.骨科康復醫學.上海:上海醫科大學出版社,1999,232.

2 潘之清.實用脊柱病學.濟南:山東科學技術出版社,1999,256-257.

3 王國棟,李琦,張書亮.活絡效靈丹加味治療頸椎病89例療效觀察.中醫正骨,2000,12(6):43.

4 姚源璋,劉國成.頸靈合劑治療神經根型椎動脈性頸椎病臨床研究.實用中西醫結合雜志,1996,9(1):752.

5 都仁斌.小柴胡湯加減治療頸椎病48例.四川中醫,2003,21(11):87.

6 易成生.芷麻湯治療神經根型頸椎病124例療效觀察.湖南中醫藥導報,2002,3(8):125.

7 胡一鳴.當歸四逆湯加味治療神經根型頸椎病58例臨床觀察.湖南中醫藥導報,2003,4(9):37.

8 方德利.骨痹湯治療頸椎病89例.河北中醫,2003,25(3):188.

9 劉依來.頸椎舒膠囊治療神經根型頸椎病100例總結.湖北中醫藥,2003,19(2):19.

10 張軍,孫樹椿.頸椎Ⅰ號治療神經根型頸椎病的療效觀察.中醫正骨,2000,9(12):6.

11 陳粉扣,陳寧.雀啄法溫針治療神經根型頸椎病66例.針灸臨床雜志,2003,2(19):38.

12 岑玉文,楊順益,莊禮興.針灸治療頸椎病的臨床療效觀察及機理初探.頸腰痛雜志,2000,20(4):332.

13 賀普仁,謝新才,劉紅,等.賀氏針灸三通法治療頸椎病265例臨床觀察.北京中醫,2003,22(4):42.

14 張圣良,李慧忠,沈林興.“項九針”針法治療頸椎病的臨床研究.針灸臨床雜志,2004,20(6):37.

15 董洪英,王秀文,孟向文.針刺四天穴治療神經根型頸椎病46例臨床觀察.中醫雜志,2003,44(9):659.

16 陳敬君.“一穴三針”刺法治療神經根型頸椎病112例.中國臨床康復,2002,20(6):3068-3069.

17 龔丹.針刺夾脊穴加“納絡取穴法”治療神經根型頸椎病46例.中國針灸,1998,18(7):19.

18 董建.針刺外關穴治療神經根型頸椎病.中國針灸,2000,20(1):38.

19 黃海澄.臥式動態手法治療神經根型頸椎病.頸腰痛雜志,2000,20(4):332.

20 任鴻.神經根型頸椎病分期手法施治.中國骨傷,2003,16(11):695.

21 付宇強.手法治療神經根型頸椎病78例療效分析.現代中西醫結合雜志,2001,14(10):1368.

22 彭玉初.牽引正骨治療神經根型頸椎病.按摩與導引,2003,4(19):23.

23 周紅海.分階段正骨手法治療神經根型頸椎病的臨床研究.中國中醫骨傷科雜志,2004,12(6):1.

24 張秀芬,俞杰.針刀三部神經定位法治療神經根型頸椎病的臨床研究.針灸臨床雜志,2004,12(2):14.

25 謝衡輝,靳聰妮.新砭石療法治療神經根型頸椎病30例.福建中醫藥,2003,34(1):31-32.

26 黃煙輝,俞昌德.澳式手法治療神經根型頸椎病.中國中醫骨傷科雜志,2004,12(6):1.

27 段西峰.自制中藥枕治療神經根型頸椎病的療效觀察.中醫正骨,2002,11(14):19.

28 李仁.霧化療法加手法治療神經根型頸椎病65例.安徽中醫臨床雜志,2006,12(1):56.

29 張盛之.挑刺為主治療神經根型頸椎病120例.山東中醫雜志,2002,21(7):415-416.

30 羅道珊,陳丹云.穴位注射為主治療神經根型頸椎病療效觀察.中國針灸,2001,21(3):153.

31 王樹年.針刺為主治療神經根型頸椎病318例療效觀察.中國針灸,1998,18(2):105-106.

32 卓雄珍,龍家衡.中藥離子導入配合刮穴療法治療神經根型頸椎病38例.廣東藥學院學報,2003,1(19):32.

33 董榮龍.芍藥木瓜湯和耳穴按摩治療神經根型頸椎病.黑龍江中醫,1997,5:47.

34 朱恩.推拿為主治療神經根型頸椎病的療效觀察.廣西中醫藥,2000,23(1):4.


作者單位:北京,北京中醫藥大學東方醫院 北京,北京石景山區中醫醫院

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第6卷第10期]欄目
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頸椎弓根植釘孔道的試驗研究

【摘要】  目的 探索安全鉆頭應用于頸椎弓根螺釘孔道鉆探的安全性與準確性。方法 隨機取14具福爾馬林浸泡的成人頸椎標本(C3~C7),保留完整的脊柱三柱結構及相關的韌帶和椎旁肌,根據影像學測量的進釘點和進釘方向,模擬頸椎后路手術過程。選用安全鉆頭,進行實際的頸椎弓根螺釘孔道的鉆探,將孔道行CT掃描,并斜位三維重建孔道形態,并以肉眼直視觀察結果為金標準,評價孔道鉆探的成敗。結果 鉆探孔道準確率89.3%(125/140),穿孔率6.4%(9/140)。結論 安全鉆頭應用于頸椎弓根螺釘孔道鉆探的安全性與準確性均較高,可以在臨床上推廣使用。

【關鍵詞】  安全鉆頭;頸椎;椎弓根螺釘

    Experimental study on screw pilot hole placement in lower cervical pedicle with safety drill

    YANG Lin.Tonghua Mining Group Company General Hospital,Baishan 134300,China

    [Abstract]  Objective  To explore the accuracy and safety of safety drill(SD)prepared for cervical pedicle screw trajectory.Methods  Fourteen adult cadaver specimens of cervical spine(C3~C7)with intact structures including ligaments and perivertebral muscles were reserved and used.According to the radiographic measurements,safety drill was inserted into cervical pedicle individually.The evaluation of the drill’s trajectory was carried out by CT scan and three-dimension reconstruction and autopsy.Results  One hundred and forty drill’s trajectories were made.9 holes failed with a perforation rate of 6.4%.Conclusion  The safety drill prepared for cervical pedicle screw hole is safe and effective and can be applied and popularized clinically.

    [Key words]  safety drill;cervical vertebrae;pedicle screw

    頸椎后路內固定術中的椎弓根螺釘固定術的優異性已經被越來越多的脊柱外科醫生所接受。由于頸椎弓根具有很大的解剖變異性,如果以不變的角度植入螺釘勢必造成對周圍鄰近重要結構的侵犯及椎弓根皮質殼的破壞。而且傳統的鉆頭具有鋒利的切入螺紋,具有很大的潛在危險性。考慮到上述情況,我們選用了自行設計的安全鉆頭,收集術前CT掃描對每個椎弓根的斜位三維重建的形態學測量數據,用于指導個體化法制備置釘孔道,探索安全鉆頭法制備頸椎弓根置釘孔道的安全性及準確性。

    1  材料與方法

    1.1  材料  選14具福爾馬林浸泡的成人頸椎標本(C3~C7),保留完整的脊椎三柱結構及椎旁肌。分別行頸椎標本的CT斷層掃描(GE Linght speed 16)并行單個椎弓根的斜位三維重建。獲取每個椎弓根峽部的解剖形態學測量數據。并以此作為安全鉆頭鉆探的參考值。

    1.2  方法  置于手術臺上,椎體前端朝下,棘突朝上,模擬頸椎弓根螺釘內固定術,切開項韌帶,剝離椎旁肌,暴露C3~C7兩側椎板及關節突最外側端。用安全鉆頭(直徑2.0 mm)進行試驗,其前端圓鈍,無螺紋,具有一定彈性,對皮質骨有主動回避作用,不會造成皮質骨損壞。根據術前CT測重建數據,確定進釘點,從E點(Entrance Point)距側凹的距離D作為橫坐標,從E點距上位椎體下關節突距離從CT掃描層厚獲得(層厚1.25 mm×掃描層數)作為縱坐標,在頸椎側塊側凹內側開孔,嚴格按照影像學測量得到的進釘方向,進行置釘前孔道的鉆探。然后行鉆探孔道的CT掃描并三維重建及大體直視觀察。觀察孔道與椎弓根四壁關系,以肉眼直視下觀察結果為金標準。

    2  結果

    2.1  安全鉆頭置釘孔道的鉆探結果  觀察鉆頭位置(即鉆頭對椎弓根皮質四個壁侵犯程度):分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度:鉆頭孔道在椎弓根內,壁有膨脹;Ⅱ度:鉆頭孔道在椎弓根內,壁有缺損;Ⅲ度:鉆頭孔道在椎弓根外,穿破椎管、椎動脈孔或椎間孔。安全鉆頭鉆探結果總正確率為88.8%。鉆探正確的孔道在不同節段的分布如下:C3,96.4%(27/28);C4,67.9%(19/28);C5,89.3%(25/28);C6,92.9%(26/28);C7,100%(28/28)。

    2.2  安全鉆頭對椎弓根皮質四壁具體侵犯情況  共制孔道140個,Ⅰ度4.3%(6/140);Ⅱ度0.7%(1/140);Ⅲ度侵犯(穿孔),6.4%(9/140),其中Ⅲ度侵犯共9枚,椎弓根外側皮質破裂可能侵犯椎動脈7例,椎弓根下方皮質破裂可能損傷神經根1例,內壁穿孔1例;SD鉆探結果見表1。表1  SD鉆探結果 Ⅰ度侵犯總百分比是4.3%(6/140)。在不同節段的分布如下:C3,3.6%(1/28);C4,14.3%(4/28);C5,3.6%(1/28);C6,0(0/28);C7,0(0/28)。

    Ⅱ度侵犯總百分比是0.7%(1/140)。在不同節段的分布如下:C3,0(0/28);C4,3.6%(1/28);C5,0(0/28);C6,0(0/28);C7,0(0/28)。

    Ⅲ度侵犯總百分比是6.4%(9/140)。在不同節段的分布如下:C3,0(0/28);C4,17.9%(5/28);C5,7.1%(2/28);C6,7.1%(2/28);C7,0(0/28)。

    2.3  矢狀位植入角度變化  正確組50.0°±5.2°,穿孔組( Ⅲ度侵犯)30.0°±5.0°。兩種角度之間比較差異有統計學意義(P<0.05)。試驗表明,在入點正確的情況下,矢狀位植入角度出現偏差(即<30°)時,極易造成椎弓根外側皮質穿孔。

    3  討論

    近幾年,頸椎后路內固定術已經日益受到歡迎,越來越多的脊柱外科醫生使用頸椎弓根螺釘固定術用于許多的頸椎紊亂的穩定性重建[1]。常見原因包括脊柱創傷、過多的椎板切除、腫瘤導致的骨結構破壞等。在胸腰椎上治療這些疾病使用椎弓根螺釘內固定術的益處已經被認識到。關于椎弓根螺釘內固定術在頸椎的臨床應用報道已經出現。體外尸體試驗的成功率也相繼有報道。盡管其他的外科技術,如夾鉗、釘鉤及側塊釘—板固定術,以及棘突鋼絲已經有效地應用于頸椎不穩的治療,但在所有的內固定手術中,椎弓根螺釘內固定術卻能提供出眾的三柱固定效果,具有不可比擬的生物力學優勢。而頸椎弓根螺釘的成功置放要求有對椎弓根形態的充分三維理解。以允許對螺釘軸位的精確的辨認。

    椎弓根螺釘置釘前的孔道的制備是置釘成敗的關鍵所在,直接關系到置釘的安全和有效。盡管有學者認為頸椎弓根太硬,無法用手鉆鉆孔,因為可產生太大的壓力,可能使頸椎椎體滑移或脫位,這樣對患者來說是非常危險的,故采用18 mm長自動停止的鉆頭充分擴孔[2]。但由于影像學測量和術中的測量誤差是難免的,電鉆力氣太大,鉆頭穿破椎弓根骨皮質直接損傷頸髓,椎動脈及神經根造成的結果比椎體滑脫或脫位造成的結果更嚴重,因此我們選用自行設計的安全鉆頭鉆孔,安全鉆頭前端圓鈍,并具有一定彈性,側壁不具備傳統鉆頭的銳利切入螺紋,而對皮質骨有明顯的回避作用,能顯示出明顯的皮質骨阻力感,其在椎弓根的旋進過程中有自動導向作用,對椎弓根皮質不會造成破壞性損傷,所以更加安全。根據鉆孔時的手感來糾正部分較大的術中測量誤差,因而提高成功率。試驗中體會到,置釘孔道鉆探的失敗原因均為術中測量誤差較大所致,且多數發生于預試驗期,在試驗的后期由于技術的改進和經驗的積累,體會加深,失敗率明顯下降。根據我們的影像學測量結果及以往的國內外形態學測量數據[3~5]。頸椎弓根的外側壁最為薄弱且緊貼椎動脈,而內側壁厚度為外側壁厚度的1.4~3.6倍,上、下方皮質厚度相接近,但Ugur等測量椎弓根與上位神經根間幾乎無空隙,而與下位神經根間尚存在1.0~2.5 mm空隙,因而鉆孔時盡量擴大矢狀角,盡管避免向外上方的不恰當鉆孔,而選擇靠內、靠下方向鉆孔,手術操作輕柔,根據手感調整鉆探方向,切忌使用暴力。

    尸體骨形態學測量的可變性被用于指導脊柱外科醫生在頸椎弓根螺釘的置放[1]已經被公開到合理的關注程度,即關于頸椎弓根螺釘內固定術是否能在沒有神經血管并發癥的情況下被應用。頸椎弓根的較小的尺寸及形態的較大變異性,需要更仔細的評估頸椎弓根螺釘的植入技術,包括入釘點、進釘角度的選擇。不正確的植入螺釘可導致鄰近的重要結構神經根及椎動脈的損傷。Miller等[6]主張頸椎弓根內固定術給患者帶來嚴重的潛在危險性,因為用試驗方法觀察到很高的百分率的椎弓根壁侵犯率,他們建議椎弓根螺釘內固定術這一技術不能例行公事地應用于頸椎,只有那些有椎弓根螺釘內固定術經驗的(在胸腰椎上)頸椎外科醫生,才能執行這一使命,且只限于那些是有嚴重脊柱創傷的患者。

    然而,其他的研究者,都有許多的無明顯(重要的)脊髓、神經根及椎動脈并發癥的實例。他們認為[7],同水平及軸位線的形態學定量的理解,將使得提高頸椎弓根螺釘內固定術的成功例數,極小化對患者的危險成為可能。

    從本試驗的鉆孔結果來看,安全鉆頭徒手法在充分的影像學數據支持下,成功率高達89.3%。術前行CT掃描并斜位三維重建椎弓根峽部形態,測量各種相關變異參數,如椎弓根峽部寬度,椎弓根軸線與矢狀切面夾角等變量值,這些數據決定了鉆頭植入的方向、深度及入鉆點的確定。本試驗的穿孔率為6.4%,遠低于Miller等[6]報道尸體研究違反率為13%~35.9%。安全鉆頭法成功率較高,證明在充分掌握頸椎弓根的三維形態學特點,具備椎弓根螺釘的置釘經驗,選用安全鉆頭進行頸椎弓根螺釘孔道的鉆探是比較安全可靠的。

【參考文獻】
  1 Ludwig SC,Kramer DL,Vaccaro AR,et al.Transpedicle screw fixation of the cervical spine.Clin Orthop,1999,359:77-88.

2 Panjabi MM,Shin EK,Chen NC,et al.Internal morphology of human cervical pedicles.Spine,2000,25:1197-1205.

3 Karaikovic EE,Daubs MD,Madsen RW,et al.Morphologic characteristics of human cervical pedicles.Spine,1997,22:493-500.

4 Ludwig,Steven C,Kramer,et al.Placement of pedicle screws in the human cadaveric cervical spine:comparative accuracy of three techniques.Spine,2000,25(13):1655-1667.

5 Albert TJ,Klein GR,Joffe D,et al.Use of cervical pedicle screws for complex cervicothoracic spine pathology.Spine,1998,23:1596-1599.

6 Miller RM,Ebraheim NA,Xu R,et al.Anatomic consideration of transpedicular screw placement in the cervical spine.An analysis of two approaches.Spine,1996,21:2317-2322.

7 Karaikovic EE,Kunakornsawat S,Daubs MD,et al.Surgical anatomy of the cervical pedicles:Landmarks for posterior cervical pedicle entrance localization.J Spinal Disord,2000,13:63-72.


作者單位:134300 吉林白山,白山市通化礦業集團公司總醫院

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第6卷第5期]欄目

鉤突放大斜位片對鉤椎關節的診斷價值

【摘要】  本文根據50套頸椎骨骼標本及30具尸體標本的解剖觀察及對317 例鉤突放大斜位X線征的測量,提出了鉤突放大斜位片攝片方法。研究顯示此法對鉤突的骨質增生和鉤椎關節退行性變所致椎間孔變小、變形,并因此而引起的鉤椎關節病的觀察可提供有價值的資料。

【關鍵詞】  鉤椎關節病;頸椎;X線攝影法

    鉤椎關節病為頸椎病的一種類型,主要是指頸椎椎體側后方的鉤椎關節變性、腫脹與骨質增生,以及由其刺激、壓迫椎動脈和脊神經根而引起的一系列癥狀。X線診斷時主要觀察有無鉤突的骨質增生和鉤椎關節的退行性變進而造成的椎間孔變小,以及椎動脈及神經根是否受壓。本文對50套頸椎骨骼標本和30具尸體標本進行了解剖學研究,提出一種較理想的鉤突放大斜位片拍攝方法并對317例頸椎病患者進行攝片觀察,提出診斷鉤椎關節病的客觀指標。

    1  鉤椎關節的解剖

    鉤椎關節位于頸椎3~7椎體后外側部分。由頸椎椎體兩側偏后方的小唇狀突起與它相對應的椎體下方斜坡處相咬合構成關節。從解剖標本看,鉤椎關節的鉤突呈三角形,有前緣和后緣之分。鉤突的前緣增生和椎體下緣的兩側斜坡前緣增生,一般不影響椎間孔,也不會壓迫神經根。只有后緣骨質增生并突入椎間孔時,才因壓迫神經根和椎動脈而出現癥狀。

    頸椎椎間孔呈卵圓形,從30例尸體標本頸椎椎間孔與脊神經的形態觀察和測量,發現頸神經由上至下其橫徑和縱徑均有遞增趨勢。但從椎間孔的橫徑來看,C4~5、C5~6及C6~7最小,其上位和下位椎間孔均較大,從椎間孔縱徑觀察,有逐漸遞減現象。而椎間孔與神經根之間的間隙:橫徑以C2~3及C3~4最長,以下均小于2 mm。因此,當椎間盤發生退行性變時,可引起鉤突的增生和小關節軟組織水腫、充血、炎性滲出等占位性病變,使椎間孔縮小,而引起神經根受壓癥狀。

    從尸體標本上觀察,鉤椎關節外前方是椎動脈和椎靜脈。此組血管一般自第六頸椎橫突孔的下口穿入,沿上方諸頸椎的橫突孔上行進入顱內。鉤突距橫突孔很近,平均不到1 mm,當鉤突骨質增生時,即壓迫椎動脈引起血管痙攣,產生一系列椎動脈供血不足的癥狀。

    2  鉤突放大斜位攝片方法

    鉤突位于頸椎椎間孔的前內壁,要顯示鉤突的后緣,必須將椎間孔顯示清楚。頸椎椎間孔與人體正中矢狀面和水平面均形成一定角度,鉤突放大斜位攝片方法:取一高度與攝影臺相等的附加床,垂直放于攝影臺外側中間,患者仰臥于附加床上,頭和肩部放于攝影臺上,喉結處對準攝影臺中線,頭顱正中矢狀面垂直臺面。球管位于被檢測暗盒防御對側托盤內,中心線與臺面垂直線成55°,再將球管向頭側傾斜5°,對準喉結后方與外耳孔水平線交界處攝入暗盒中心。攝影條件為60 mAs,70kV,攝雙側。我們在50套頸椎標本上進行了測量,并攝片觀察。測量結果,各椎體正中線與椎間孔形成角度的平均值,最小為53.15°,最大為57.54°。我們取55°作為球管傾斜的角度。由于正常頸椎有生理前突,用標本不易測量椎體水平面與椎間孔的角度,為此我們對同一患者分別攝取向頭側傾斜0°、5°、10°、15°照片,經反復比較,發現5°照片較為理想。因而我們采用55°與5°的組合投照,對上下椎間孔均可兼顧,照片顯示良好。

    3  鉤椎關節增生的X線征象

    選擇317例臨床疑為鉤椎關節病的患者,均投照頸椎正、側位片和左右鉤突放大斜位片。男198例,女119例。年齡30~39歲48例,40~49歲80例,50~59歲99例,60歲以上90例。

    臨床癥狀主要表現為頸痛(166例),肩痛(116例),枕后痛(96例),發作性眩暈(76例),上肢麻木(116例),上肢痛覺減退(54例),上肢痛覺過敏(14例),上肢肌肉壓痛(56例)及肌肉萎縮(24例)。

    鉤突放大斜位片可清楚顯示鉤突和上下關節突,能清楚見到鉤突后緣的增生和椎體下緣兩側斜坡后緣的骨質增生突入椎間孔。有124例鉤椎關節增生并造成椎間孔變形,其中98例單純鉤突后緣和椎體下緣兩側斜坡部分后緣有骨贅增生且突入椎間孔,呈“臍樣切記”或稱橫“V”字形改變。其中又有42例同時合并上關節突上緣增生、硬化,致椎間孔呈“8”字形。此兩種征象表明椎間孔橫徑變小,有神經根受壓表現,是診斷鉤椎關節病的一個佐證。

    4  討論

    4.1  鉤突放大斜位片的應用  目前臨床上觀察鉤椎關節增生主要是根據頸椎正側位片和45°斜位片。在正位片上鉤突前后緣互相重疊,鉤突呈尖刺狀是鉤椎關節退變的早期改變。但由于單純鉤突高尖僅表明有骨質增生,不能確定增生在前緣和(或)后緣,是否一定影響椎間孔而壓迫神經根。45°斜位片常因旋轉角度不足,鉤突后緣輕度骨質增生常顯示不滿意。本文在對50套標本進行頸椎椎間孔與人體正中矢狀面測量和對患者攝片后認為,當X線中心與正中矢狀面呈55°與水平面成5°時,既能顯示椎間孔的最大面積,又能滿意地顯示鉤椎關節后緣和上關節上緣的骨質增生、硬化及其突入椎間孔的程度。

    4.2  鉤椎關節病形成機制  在正常情況下,頸椎有過伸位到過屈位的運動過程中,負荷的最大壓力、應力水平遷移于C4~5和C5~6之間。通過生物力學測試結果證實,頸椎在前屈位和后伸位的負荷情況下,C4~6的應變值最大。頸段5個頸椎中以C5的有效應力最大,其次為C6、C4、C7、C3。因此骨贅增生率也是以C5為最高,鉤突后緣骨質增生出現率以C5最高,其次為C6、C4、C7、C3。

    臨床報道頸椎病發病率也以C5~6為最高,椎間孔的橫徑是以C4~5~C6~7為最小,而神經根卻相反,是以C2~3神經根最細,而且逐漸變粗。因此神經根與椎間孔之間的間隙越來越小,以C4~5~C7/T1間隙最小,均小于1 mm。因此鉤椎關節或上關節突增生只要超過1 mm,就會出現壓迫神經根的癥狀,這也是鉤椎關節在C4~7處發病率高的不可忽視的原因之一。


作者單位:101300 北京,北京市順義城區衛生服務中心

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第6卷第5期]欄目
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脊髓型頸椎病圍術期的臨床康復護理

【摘要】  目的 探討脊髓型頸椎病在圍術期的康復護理。方法 回顧性分析34例脊髓型頸椎病患者圍術期的治療及護理。結果 34例患者達到了手術的預期效果獲得良好的康復。結論 圍術期的護理干預提高了患者的康復水平。

【關鍵詞】  脊髓型頸椎病;圍術期;康復;護理

    脊髓型頸椎病是頸椎病分型中最重型[1],對于脊髓壓迫嚴重和癥狀進展快的患者早期采取減壓手術可明顯提高神經功能的恢復率,減少災難性結果[2]。2004年1月~2006年11月北京市通州區潞河醫院骨科共手術治療脊髓型頸椎病34例,回顧性分析該組病例的康復護理,療效滿意,現報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組患者共34例,其中男25例,女9例;年齡38~67歲,平均52歲;病程15天~10年,平均8個月;住院8~40天,平均21天。

    1.2  手術方法  頸椎前路手術5例,頸椎后路單開門椎管成形術28例,頸椎后路+前路手術1例。全麻14例,局麻20例。采用日本骨科學會脊髓型頸椎病的17分評分法[3],術前評分重度JOA<7分6例;中度評分8~12分25例;輕度13~16分3例。

    2  結果

    本組病例均獲隨訪6~36個月,術后JOA評分重度JOA<7分共0例,中度評分8~12分共6例,輕度13~16分共28例。術后有3例出現C5神經根牽拉癥狀,6例出現吞咽時咽痛,2例出現聲音嘶啞,經對癥治療后痊愈。本組患者有25例有脊髓病手的表現,獲得良好效果。

    3  康復護理

    3.1  術前護理

    3.1.1  心理護理  脊髓型頸椎病是一種慢性進展的疾病,早診斷早治療才能減少災難性后果的發生。手術是幫助患者獲得良好康復的方法。患者就醫時對疾病的認識是局限的,對手術的成功存在擔憂,針對患者心理問題,我們采取針對性方法:(1)術者與患者良好溝通。(2)讓患者詳細了解手術的必要性,知道疾病手術與非手術的轉歸。(3)介紹成功病例。(4)護理人員與患者建立良好的護患關系,介紹術前、術中、術后的護理及注意事項,以及康復的理念,增強患者的信心。通過以上方法消除患者的焦慮、緊張等不適心理。

    3.1.2  評估  (1)采用JOA評定神經功能。(2)評估預后。

    3.1.3  術前訓練  (1)俯臥位練習:用于頸后路手術,患者每日練習2次,開始時每次30 min,逐漸增加至1~2 h,并測量練習前后的心率、血壓。如患者訓練后的心率低于50次/min,則進行阿托品試驗。方法:注射阿托品0.02~0.04 mg/kg,俯臥位,測量1、2、3、5、10、15、20 min的心率。當心率低于90次/min時確定試驗結果為陽性。反映竇房節功能異常——竇性心動過緩[4]。本組1例行阿托品試驗:試驗前仰臥位心率72次/min,俯臥位2 min時54次/min,5 min時50次/min,10 min時50次/min,重復后的結果無異。此患者安裝心臟臨時起搏器后行后開門椎管成形術,術后2周患者心率恢復正常后予以取出起搏器。(2)牽拉氣管練習:此練習用于頸椎前路手術。根據醫生采取的手術術式的要求向左或向右做牽拉氣管的訓練,通常手術入路為右側,需向左側牽拉。右側入路練習方法:用右手拇指按于氣管與胸鎖乳突肌之間的溝內,持續向左側推移,將氣管牽拉過正中線,開始時每次持續時間10~20 min,此后逐漸增加至每次30~60 min,如此訓練3~5天[5]。(3)不同體位下神經癥狀的觀察:需手術的脊髓型頸椎病患者,頸髓受壓較重,屈伸活動可能誘發癥狀加重,如四肢麻木,“放電感”等不適。過伸過屈位可能明顯加重癥狀。頸后路手術時需頸椎屈曲位,頸椎前路或全麻時需頸椎后伸位。術前頸椎屈曲位或后伸位訓練,并記錄患者出現癥狀時頸椎屈伸角度,這為手術時麻醉師和術者擺放患者體位提供重要參考,有利手術安全。(4)圍領適應性佩帶:觀察圍領大小是否合適,訓練佩帶圍領時進食、軸位翻身、起床和活動的方法。

    3.2  術后護理

    3.2.1  體位護理  術后患者頸部保持中立位,不扭轉,不過伸,不過屈,枕高度適中,軸向翻身。患者術后坐立及站立行走時間需嚴格遵醫囑執行。

    3.2.2  并發癥的觀察  (1)生命體征的監護:心電血壓監護6~24 h,注意血壓、心率及血氧飽和度變化。中等濃度(30%~50%)氧氣吸入6~24 h;(2)脊髓及神經功能的觀察:術后傾聽患者主訴,檢查感覺及運動并與術前對比,了解癥狀改善情況,如有呼吸困難、肢體麻木加重肌力下降等異常,及時報告醫生以便得到及時處理。本組3例行后開門椎管成形術的患者于術后出現一側肩部酸痛,坐立后麻木和酸脹感加重,診斷為C5神經根牽拉癥狀,經及時治療2~4周癥狀消失。(3)觀察頸部傷口敷料滲出、有無腫脹,如滲出多應通知醫生及時更換;頸前路術后觀察有無呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞,本組患者因前路手術6例出現吞咽時咽痛,2例出現聲音嘶啞,與麻醉插管及手術牽拉有關,術后給予霧化吸入,2~4天癥狀消失。(4)保持引流通暢:翻身時注意不扭曲、壓迫引流管,防止引流管脫出。每30 min擠壓引流管一次,觀察通暢情況。觀察引流量:本組患者頸前路切口置管1例,第1天引流量50 ml,第2天引流量40 ml予以拔除引流,其余為皮片引流。頸后路切口置管29例,引流量:第1天最多 260 ml,最少50 ml,平均155 ml;第2天20~220 ml,平均90 ml。引流量過多或過少均應及時通知醫生。(5)預防感染:術前晚和早晨術區碘消毒無菌巾包裹,術后嚴格無菌操作,及時更換傷口敷料,遵醫囑予以實驗室檢查:血常規、血沉、C-反應蛋白,動態監測體溫。本組無一例切口感染。

    3.2.3  康復功能訓練指導  (1)嚴格圍領的佩帶,平臥及側臥時圍領前部可摘除,如有體位改變必須佩帶圍領。(2)離床時間:應遵醫囑執行,一般前路手術患者術后24 h、后路手術臥床48 h拔除引流后可下床活動。(3)上肢訓練:上肢的訓練包括肌肉力量、靈活性、協調性訓練。尤其手部訓練。手部笨拙是頸脊髓受壓后的常見表現。本組25例患者有不同程度的手部表現被診斷為脊髓病手,本組患者使用如沙袋、握力器等進行力量訓練,肌力增加后進行精細動作訓練,隨訪結果都獲得不同程度改善或完全改善。(4)下肢訓練:由于部分患者的下肢功能有障礙,如下肢無力,痙攣步態,剪刀步態,需要下肢功能訓練。臥床期間可以主動或被動活動關節,醫囑允許坐位練習時采取漸進的練習,預防體位性低血壓。在坐位練習時可在床邊進行肌肉力量的訓練如綁沙袋股四頭肌肌力的練習。允許患者站立訓練時需保證安全,需要能自己站穩,然后再進行行走的訓練。(5)出院指導:圍領佩帶時間大約3個月,佩帶期間應避免頸部屈伸和旋轉活動;走路時保護患者避免摔倒,乘車時警惕急剎車,防止頭頸外傷;可以散步活動全身,進行體力的補充;可以做頭頸肩操,防止頸部勞累;術后3個月經檢查無異常后可去掉圍領,繼續進行頸部肌肉力量、柔韌性及頸椎活動度訓練,訓練中如有不適要及時就診。

    4  討論

    脊髓型頸椎病的發病率逐年上升,嚴重威脅患者的生存質量,手術治療是獲得良好康復的最佳方法,護理在促進患者的康復過程中占有重要地位。根據患者病情,充分做好術前訓練,術后嚴密觀察預防并發癥,系統功能康復訓練。術前評估患者明確治療目的,術前體位的訓練為患者耐受手術,減少并發癥做了充分準備。術后護理人員掌握前路和后路手術可能的并發癥知識,能及時發現隱患,減少或預防災難性后果的發生,有利于患者的康復。為每位患者制定個性化康復訓練計劃,正確指導訓練,是提高康復水平的保證。

【參考文獻】
  1 謝昀強,羅繼瓊,尤俊剛.頸椎病的診斷和治療.社區醫學雜志,2006,4(12):12.

2 魯凱伍,金大地.脊髓型頸椎病前路手術的遠期療效分析.中華外科雜志,2006,44(16):1091-1093.

3 日本骨科學會.頸部脊柱癥性脊髓癥治療成績判定基準.日本整形外科學會雜志,1996,99:1-2.

4 盧喜烈.12導聯心電圖同步診斷學.北京:人民軍醫出版社,1997,307-308.

5 賈連順,李家順.頸椎外科手術學.上海:上海遠東出版社,2001,112.


作者單位:101149 北京,北京市通州區潞河醫院骨科

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第6卷第5期]欄目

頸椎病引起椎—基底動脈供血不足的診斷標準及牽引手法治療

【摘要】  目的 探討牽引手法對頸椎病引起椎—基底動脈供血不足的方法和療效。方法 對165例頸椎病患者采用中醫辨證與手法治療。結果 治愈48例,顯效57例,有效41例,無效19例,總有效率88.48%。結論 同時通過對不同年齡,病程,中醫證型等與療效之間關系比較發現:年齡大,病程長及肝腎陰虛型病患臨床療效較差。

【關鍵詞】  頸椎病;手法治療;牽引

頸椎病引起椎—基底動脈供血不足的發病機制除與頸椎間盤變形、骨質增生、椎體移位、頸椎失穩等骨性病變、軟組織損傷等因素有關外,頸交感神經尤其是椎神經也起著重要作用。頸椎病又稱頸椎綜合征,好發于中下頸段,是由于損傷或頸椎及其椎間盤、椎周筋肉退變引起的脊柱平衡失調。筆者采用牽引手法治療165例,取得了良好的效果,現報告如下。

    1  頸椎的樞紐作用和病機

    頸椎部是經絡聯系人體臟腑器官和氣血流通的一個樞紐,頸椎病與足太陽膀胱經、督脈,足少陽膽經和手少陽三焦經關系最為密切。而頸部操作受累,感受風寒濕邪,老年退行性變的關節增生,氣血兩虛,炎癥刺激,均可導致這些經脈失調,進一步影響臟腑功能,發生陰虛肝風內動,血少腦失養,精虧髓海不足的眩暈。其次,痰濁壅遏,或化火上蒙,亦可形成眩暈[1]。

    另筆者認為,本病的發生與肝腎有密切關系:肝在體為筋,筋能固骨于原位,當肝陽上亢時,筋中養分被耗煉,就會出現拘緊、僵硬、活動不利的癥狀(相當于現代醫學的纖維鈣化),筋失于養固骨失利,骨則移位(相當于現代醫學的關節移位,生理彎曲變直)腎主骨,當腎功失司時,骨則失養為“枯”(相當于現代醫學的骨質疏松),而筋的固護之力未全失,所以流失之骨不能外流則“回增”(相當于現代醫學的骨質增生)。所以治療應配以足厥陰肝經,足少陰腎經,最后就是后天之本的脾,補脾以化生氣血之源,經筋骨得到濡養(針對不通則痛,不榮則痛)。

    2  臨床表現

    2.1  頭痛  由于椎基底動脈供血不足致使側支循環血管擴張引起的一種血管性疼痛。常發作性出現,可持續數分鐘,數小時或更長些,在發作期陣發性加劇。晨起,轉動頭頸部及乘車時癥狀加重。疼痛多為一側,在右頸枕部或枕頂部,呈跳痛,灼痛或酸脹痛,常由頸后部開始,向耳后及枕頭頂部擴展,或向眼眶和鼻根部放射,可有眼前一過性發黑,閃光等先兆。常伴有惡心、嘔吐、出汗流涎以及心慌、憋氣、血壓異常,或面部硬腭、舌咽部疼痛、麻木、刺癢及異物感等。

    2.2   眩暈  為本病最常見的癥狀。發作時間長短不一,可極短暫,也可持續數小時或更久。可伴有耳鳴,聽覺減退或漸進性耳聾等。極少發生眼球震顫。有的患者在轉動頸部時忽感下肢發軟而突然摔倒,發病時多無意識障礙,在短時間內患者能自己起立行走,這是臨床上椎動脈型頸椎病患者發病時的一個特點,可與其他腦血管病變相鑒別。

    2.3  視覺癥狀  主要為大腦后動脈缺血所致。由于頸椎病變引起椎—基底動脈系痙攣,繼發大腦枕葉視覺中樞缺血性病損所致視覺障礙,輕者視物模糊不清或有復視癥狀,常為發作性勢力減退,眼前閃光,暗點,視野缺損或失明,幻視等。某些頸椎病患者,可伴發眼瞼痙攣,結膜充血,角膜感覺減退甚至形成潰瘍,淚腺分泌障礙,球后視神經炎,突眼及青光眼等。

    2.4  神經根性癥狀  由于局部解剖關系,臨床上常見椎動脈型頸椎病的患者,可合并神經根型頸椎病的癥狀,或交感型頸椎病變的癥狀,出現更復雜的病理變化,應認真進行鑒別診斷。

    2.5  其他癥狀  少數病例可有發作性意識障礙癥狀,如在某次頸部過度旋轉或伸屈時,突然感到頭暈眼花和劇烈疼痛,并很快發生暈厥乃至昏迷。數分鐘即好轉,其發作后可有嗜睡及精神改變。少數患者可突然四肢麻木,無力而跌倒,但神志正常,跌倒后可很快爬起繼續行走。或過度轉動,猛然回頭等出現摔倒。偶有發作性咽部痛,并伴蟻行、刺癢及異物感,甚至出現干咳,聲音嘶啞,吞咽困難,發嗆及咽反射減弱等癥狀。

    在體征方面,發病時頸部活動受限,做頸部旋轉或后伸活動時可引起眩暈、惡心、嘔吐、心慌等癥狀。部分患者在患側鎖骨上聽診檢查可聽到椎動脈由于扭曲,血流受阻引起的雜音。后頸部拇指觸診常查到患椎向一側旋轉移位,棘突及移位的關節突關節壓痛明顯。

    3  診斷依據

    頸部有慢性勞損或有外傷史,在患者后頸部觸診檢查,可發現部分患者上頸椎或其他患椎移位,相應的關節囊部中腫脹、壓痛。部分患者在患側鎖骨上部可聽到椎動脈血血流受阻的雜音。發病時頸動能活動受限。

    中年以上的患者,常由于頭頸部體位改變引起眩暈、惡心、頭痛或視力減退、耳鳴、耳聾、舌活動障礙、血壓異常。如長期供血不足,可出現小腦及大腦枕葉損害的癥狀(腦性輕癱、共濟失調、眼球震顫等復雜的中樞神經損害癥狀)。

    位置性眩暈或體位性摔倒,患者做頸部幅度較大的旋轉,后伸活動時,可引起眩暈或體位性摔倒,壓頭試驗陽性。

    4  理化檢查

    4.1  頸椎正側雙斜位X線  患椎可有病理性變化或旋轉性移位。排除骨折、脫位、結核、腫瘤等疾病。椎間關節失穩或鉤椎關節骨質增生。

    4.2  頸椎CT  CT業已用于診斷椎弓閉合不全,骨質增生,椎體爆裂性骨折,后縱韌帶骨化,椎管狹窄,脊髓腫瘤所致的椎管擴大或骨質破壞,測量骨質密度——估計骨質的疏松程度。此外,由于橫斷層圖像可以較清晰地見到硬膜鞘內外的軟組織和蛛網膜下腔。故能正確的診斷椎間盤突出癥、神經纖維瘤。脊髓或延髓的空洞癥,對于頸椎病的診斷及鑒別具有一定的價值。

    4.3  磁共振成像(MRI)  利用人體組織的磁特點,經過一系列的計算機磁信息的處理所得到的圖像,是一種新的無創傷,多平面成像檢查方法。MRI在脊髓疾病的診斷方面占有明顯的優勢,其分辨力強,能區別小于0.5 mm的病變,通過多平面的觀察,大概可以對病變區形成一個立體印象。在X線及CT尚不能滿足對頸椎病的診斷時,在要詳細了解觀察椎間盤情況頸部脊髓及神經根情況,韌帶骨化情況及椎管是否狹窄時,MRI檢查顯得更為必要。

    5  鑒別診斷

    內耳綜合征(梅尼埃綜合征):常突然發作,為四周景物或自身在旋轉或搖晃的錯覺,發作刺激性(如光線、情緒波動等)加重。嚴重時常伴有惡心嘔吐,面色蒼白,出汗多等迷走神經癥狀;發作時間持續,多在1~3天內逐漸緩解,為反復發作,間歇期一般無癥狀。良性陣發性眩暈,常為外傷、耳病、年老、噪音性損傷及使用鏈霉素過敏,使內耳橢圓囊的耳石變性,移位(地心引力作用)所致。鑒別常見50~60歲婦女。睜眼做體位查出位置性(3~6 s后出現眼球震顫)病檢為良性,可有復發。

    6  治療及緩解方式

    6.1  手法推拿療法  這是祖國傳統醫學治療頸椎病的主要方法,也是頸椎病較為有效的治療措施。它的治療作用是能緩解頸肩肌群的緊張及痙攣,恢復頸椎活動,松解神經根及軟組織粘連,來緩解癥狀。功效疏筋通絡,緩解疼痛和麻木加寬椎間隙,擴大椎間孔,整復椎體和小關節滑脫,解除神經壓迫。

    緩解肌肉緊張和痙攣,有利于頸椎活動。松解神經根和軟組織粘連,緩解癥狀。

    6.1.1  治療方法1  患者取坐位,頭稍前俯,使頸部充分暴露(體虛者可取俯臥位,胸部墊枕)。醫者先用拇指沿督脈自風府,啞門至大椎反復按揉(主要按揉酸脹點),再沿兩側膀胱按揉天柱、大杼的酸痛區及小腸經的肩中俞、肩外俞、天宗等穴的分布區(天宗穴可出現觸電感)。操作時搖轉數次,動作需輕巧、柔和、徐緩,切不可用力過猛。

    6.1.2  治療方法2  (1)患者俯臥,醫者用手推撫頸,肩,背部數遍,拿揉頸、肩、背部1~2 min,再用拇指彈撥頸部痛點結節,點結節,點揉啞門、風池等穴,并按壓大椎,大杼穴至天柱穴之連線段3~4 min。(2)患者俯臥,頸下不墊枕,醫者一手置頸下,一手五指捏拿頸肌3~5 min,再一手置下頜部,一手置頸后同時用力拔伸頸部(即手工牽引),并向左右緩慢轉動。棘突偏歪者,可待頭部轉動到偏歪最大限度時,拇指用力推頂,偏歪頸椎的棘突,聽到響聲及指下有移動感時,為復位成功(注:不可強求響聲)再拔伸3~4次。 (3)患者坐位,在頸部兩側做理筋數遍,拇指按壓天鼎、缺盆、肩中俞、肩外俞、天宗穴位,并撥腋神經,在雙手揉拿上肢數遍,點揉手三里穴1~2 min,最后握住患者手部抖動,牽引上肢數次,拿肩井。每日一次,10次為1個療程。

    6.1.3  馬氏頸椎整復術  在上述手法結束后,患者采取坐位,醫者位于患者身后,一手拖起患者下頜部上托使患者頸略曲向后,另一只手頂住患者后頸部(以診斷頸生理彎曲變直最高表現節外)醫者邊手工牽引邊對頸部施力,此法為“馬氏頸椎整復術”(以創建人馬輝命名)。

    馬氏頸椎整復術能夠最大限度使已松弛的韌帶助以矯正,通過外力使頸椎生理彎曲趨于恢復;也能直接作用于使頸間盤改善壓迫頸神經;擴張椎弓使椎動脈血流趨于正常,在臨床應用上,受到廣大患者好評,對頸椎病治療開展了新的突破[2]。

    6.2  頸椎牽引治療  頸椎牽引能糾正頸椎失穩,頸椎骨關節移位,頸椎間隙及椎間孔狹窄,解除頸部肌肉緊張或痙攣,平衡頸部肌應力,調節頸部神經血管,是治療椎動脈型頸椎病的一種好方法。

    臨床上常用布兜或其他材質:頜枕頸椎牽引,頸椎生理弧度變直或后凸者,應仰臥加頸枕牽引;頸椎生理弧度正常可端坐牽引。牽引重量、時間因人而異。

    6.3  針灸  臨床上配合針灸術亦能收到加強療效的作用。采取穴位:大杼、風門、風池、天柱、大椎及頸夾脊;灸法可灸肝俞、脾俞、腎俞。如疼痛較劇者可刺列缺激緩解。

    7  觀察

    對165例頸椎病患者采用中醫辨證與手法治療,結果治愈48例,顯效57例,有效41例,無效19例,總有效率88.48%,同時通過對不同年齡、病程、中醫證型等與療效之間關系比較發現:年齡大,病程長及肝腎陰虛型病患臨床療效較差。

    8  注意事項

    (1) 正確的按摩推拿對頸椎病確實有效,能通過經絡調節使肌肉神經適應現有狀況,雖無法徹底治愈,但可大幅度減少復發的可能性,現在有些地方的按摩師缺乏專業知識,且未必學過醫,又打著“中醫按摩”的旗號,進行治療。其后果往往存在很大的危險性,所以建議患者不要盲目相信,要到正規有深厚臨床經驗的醫院就診。(2)注意頸椎功能鍛煉,不宜過勞或長時間的俯案低頭,更不可過急轉頭。(3)養成良好的生活習慣,注意休息,睡眠時枕頭不可過高過硬。(4)一旦復發應立即就診,避免拖延病情。

    9  其他

    符合手術指標,且臨床保守治療無效的,建議手術。藥物配合治療,飲食配合治療。

    10  小結

    頸椎病現發病已十分普遍,年齡群亦開始年輕化,與生活節奏有著密切的聯系,但愿人們在奔波忙碌的時候不要忘了保養好身體,只有身體好才是做其他事情的基礎。在臨床上我們還要繼續探索研究以發展醫學為廣大患者解除更多的苦惱。

【參考文獻】
  1 孫樹椿,孫之鎬.中醫筋傷學.北京:人民衛生出版社,1990,231.

2 Micheale H,Engstrom B.Continuous passive mo tion as anadjunct to treatment of the total knee arth rop lasy patient.Physio therepy,1999,77 (4):301-306.


作者單位:遼寧調兵山,調兵山市兩千平小區鄭佐恒中醫診所

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第6卷第6期]欄目
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頸心綜合征37例診治體會

【關鍵詞】  頸心綜合征 診治體會

    頸心綜合征是指因頸椎病變引起的以心臟方面為主訴及心電圖改變為主的一種癥候群,臨床上并不少見。我院理療室自2004~2007年共收治37例,現介紹如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  37例患者中,男16例,女21例;年齡34~74歲,平均56歲。符合1992年全國頸椎病專題會議修訂的頸椎病診斷標準[1],并有不同程度胸悶、心悸、心前區痛,伴眼球脹痛1例,上肢麻木3例。排除冠心病、肋間神經痛、胸膜炎,多次用消心痛、丹參、芬必得等治療無效,癥狀反復發作。心電圖表現為竇性心動過緩伴不齊11例,頻發早搏5例,心肌缺血23例,房室傳導阻滯7例,束支阻滯12例。TCD檢查均有不同程度腦供血不足。血壓、血糖、血脂正常,RF、ASO正常。

    1.2  治療方法及結果  37例均行坐位頸頜牽引。初始重量3kg,后據情況逐漸增加重量,最重10kg,平均5kg,每日1次,每次30min,10天為1個療程,休息5天,無效繼續治療。同時口服西比靈5mg,每日2次,維生素C 0.2g 每日3次。治療2~6個療程,平均4個療程。癥狀消失31例,減輕6例,復查心電圖恢復正常28例,改善9例,TCD示腦血流正常30例,改善7例。

    2  討論

  頸椎是脊柱靈活性最大、活動頻率最高的節段,不斷承受各種負荷、勞損、外傷而逐漸出現退行性改變。其中椎間盤退變出現最早,而且是誘發和促進頸部其他部位退變的重要因素。椎間隙變窄,椎動脈相對延長、迂曲。應力作用下發生椎體及附件骨質增生,軟組織病理性改變。骨刺壓迫、橫突孔內骨質增生、小關節脫位、椎體滑移等因素壓迫刺激椎動脈使之發生痙攣,使椎基底動脈供血不足,血流動力學改變[2]。當心血管調節中樞血流量低于正常代謝需要量時,容易缺血、缺氧,出現各種心律失常,以及心慌、胸悶不適等。頸椎穩定性減退。外力作用下解剖位置改變,刺激頸上神經節及分布在頸動脈、關節囊、頸韌帶等組織的交感神經末梢及椎管內的脊膜分支,形成病理性刺激并向下擴散,通過心下支與心交感神經支產生內臟感覺反射,引起心前區痛,甚至心律失常。頸心綜合征屬交感神經型頸椎病,因此常合并出現其他系統或器官癥狀,如眼球脹痛、視物模糊、瞳孔改變,或肢體、頭頂部麻木疼痛、肢體發冷或潮紅、耳鳴、聽力下降等。因心電圖多有缺血改變,且多見于中老年,有時容易誤診為冠心病,頸椎牽引后癥狀緩解及心電圖改善可幫助鑒別,必要時需做冠狀動脈造影以明確有無冠脈狹窄。本組病例中有1例患者反復眼球脹痛,3例合并肢體麻木。頸椎牽引有制動、解除頸肌痙攣、恢復頸椎椎間關節正常列線等作用,早期牽引能恢復被破壞的頸椎內外平衡,逆轉頸椎正常功能,改善椎動脈供血狀態,解除對心交感神經的刺激,從而使癥狀改善,心電圖恢復正常或好轉。西比靈是鈣通道阻滯劑,對腦血管選擇性高,能改善腦組織供血[3]。該治療方法簡便易操作,不需住院,門診或家庭均可治療,為防止初次牽引時誘發腦缺血加重,可使用較輕重量,以后逐漸加重,以能耐受為度。癥狀輕者可間斷牽引,癥狀重者應持續牽引。牽引時頭微前傾,頸微屈曲,以免過伸位牽引時使癥狀加重。


作者單位:

日期:2008年12月27日 - 來自[2008年第8卷第6期]欄目
共 137 頁,當前第 22 頁 9 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 :

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