主題:子宮

+ 關注 ≡ 收起全部文章

第四節妊娠診斷

第四節 妊娠診斷

  臨床上為了掌握妊娠不同階段的特點,將妊娠全過程分為三個時期:12周以內為早期妊娠,13~27周末為中期妊娠,28~40周為晚期妊娠。

  一、早期妊娠診斷

  (一)閉經及早孕反應 生育年齡的婦女,月經既往規律,如突然閉經,伴有惡心、嘔吐、食欲不振、擇食及困乏無力等癥狀者,應首先考慮為受孕。反應多于妊娠12周左右自行消失。有的因增大的前位子宮壓迫膀胱,可引起尿頻。少數孕婦于孕卵著床時,可有少量陰道出血。此外,在哺乳期及某些病理情況下也可發生閉經,應注意鑒別。

  (二)婦科檢查 外陰色素加深,陰道與宮頸變軟,呈紫蘭色,宮體增大,妊娠40余天的子宮呈球形,較軟。如隨診,將發現其不斷增大,有囊性感。12周左右時,宮底多已超出骨盆腔,可以恥骨聯合上方觸及。

  (三)乳房變化 乳房增大,乳頭及乳暈著色。

  根據以上病史及檢查,一般可確診為早孕,最主要的依據是子宮增大與變軟。如有疑問可在1~2周后復查。

  (四)輔助檢查

  1.黃體酮試驗利用孕激素在體內突然撤退可引起子宮出血的原理,對既往月經規律,月經過期未來潮的可疑早孕婦女,可考慮每日肌注黃體酮20mg,連續三天。未孕者多在停藥3~7天后來月經。超過7天仍無月經者,則妊娠的可能性較大。

  2.妊娠試驗

  妊娠后胚胎的絨毛滋養層細胞產生大量絨毛膜促性腺激素(hCG),該激素存在于孕婦體液中,通過檢測血、尿標本中hCG,可作為早孕的輔助診斷。

  (1)雄蟾蜍妊娠試驗 成熟雄蟾蜍的精子存在于睪丸中,當交配或注射hCG后可有精子排出。如將孕婦尿液注入雄蟾蜍體內,而在其尿中發現精子,即為妊娠試驗陽性。此法現少采用。

  (2)乳膠凝集抑制試驗 根據免疫學凝集抑制試驗原理,先用hCG免疫家兔,制成抗血清。孕婦尿中含hCG(抗原),能與抗血清中的抗體結合,如再加入吸附hCG乳膠顆粒,由于抗體已被結合,就不會與乳膠顆粒再發生凝集反應。非孕婦尿中無hCG加入抗血清后不產生反應。加入乳膠顆粒后,其與抗體即結合,肉眼可見乳膠顆粒凝集。方法(圖21):用有試驗池的玻片,先向池中滴入尿液及血清各一滴,左右搖晃1~2分鐘使之混勻,然后加入乳膠顆粒一滴,再搖2~3分鐘使三者充分混合5分鐘后觀察結果,出現均勻一致的凝集小顆粒者為妊娠反應陰性,無凝集者為陽性反應。

圖21 免疫妊娠試驗

A 抗血清 B 受檢者尿 C 乳膠顆粒 (+)陽性反應

  (3)放射性免疫測定法(RIA) 是70年代開始采用的超微量檢測hCG的方法。利用放射同位素特點與免疫學原理互相結合,具有特異性強、敏感度高(10ng/ml)的優點。用同位素標記hCG,一定量的標記hCG與各種不同量的非標記hCG和一定濃度的特異性hCG抗體相互作用,其反應遵照質量作用定律,標記的hCG與非標記hCG競爭hCG抗體結合部位,產生不同的結合率。根據所得到的結合率在標準曲線上找出相應的hCG量,可得出精確的hCG量。尤其是β-hCG放射免疫法應用,避免了與LH間的交叉反應,使此法更為精確。

  (4)酶免疫測定法(ELA) 是80年代以來開始應用的超微量檢測hCG的方法。其原理是利用酶促反應的放大作用,顯示抗原抗體反應。其特異性強,靈敏度高。目前較常采用的定性或半定量檢測血、尿中hCG的單克隆酶免疫分析法,又稱固相酶聯免疫吸附法(ELISA)。

  3.超聲檢查

  (1)B型斷層顯象法 在增大子宮的輪廓中可見到圓形妊娠環,其內為液性暗區。液性暗區內可見胚芽或胎兒,同時可見胎心搏動或胎動。最早在5周時,即可在妊娠環中見到有節律的胚胎原始心管搏動。

  (2)超聲多普勒法 用超聲多普勒在子宮位置可聽到有節律單一高調胎心率150~160次/分,可確診為早孕。最早可在孕7周測出。

  (3)A型示波法 現少采用,主要以出現宮腔分離波、液平段、子宮體增大及胎心搏動3項指標診斷妊娠。

  4.基礎體溫測定 具有雙相型婦女,停經后高溫相持續18日不下降者,早孕的可能性很大。

  5.宮頸粘液檢查 早孕時量少質稠,涂片干燥后鏡檢視野內全為成行排列的橢圓體。

  二、早期及晚期妊娠診斷

  (一)臨床表現

  1.子宮增大 隨著妊娠的發展子宮逐漸增大。孕婦也自覺腹部逐漸膨脹,并可根據子宮底高度判斷妊娠月份,一般妊娠16周子宮底約達臍與恥骨聯合中間,妊娠24周約在臍稍上,妊娠36周約近劍突,妊娠40周反稍降低。

  2.胎動 妊娠18~20周孕婦可自覺胎兒在子宮內活動,此稱胎動。檢查時也可捫及或用聽診器聽到。

  3.胎心 妊娠20周左右可經孕婦腹壁聽到胎兒心音,如鐘表的“滴答”聲,約每分鐘120~160次,以在胎兒背部聽診最清楚。但需與子宮雜音、腹主動脈音相區別,子宮雜音為吹風樣低響。腹主動脈音為“咚咚”樣強音,均與孕婦脈搏一致。

  4.胎體 妊娠20周后,可經腹壁觸到胎體,妊娠24周后更為清楚,可區分圓而硬的胎頭具有浮球感,寬而軟的胎臀形狀不規則,寬而平坦的胎背和小而不規則的四肢。

  5.皮膚變化 在面部、乳頭乳暈及腹壁正中線有色素沉著。

  (二)輔助檢查

  1.X線攝片 妊娠18周后,X線攝片可見到胎兒骨骼陰影,對多胎、畸形胎兒、死胎及可疑頭盆不稱的診斷有參考價值。但不宜多做,以免影響胎兒發育。

  2.超聲檢查 A型示波法可探出胎心及胎動反射;B型顯象法可顯示胎體、胎動、胎心搏動、胎頭及胎盤等完整圖象,可確診為妊娠,并證實為活胎。

  三、死胎診斷

  胎兒在子宮內死亡稱死胎。

  (一)早期妊娠胎兒死亡的診斷 胚胎在早期妊娠時死亡,多自發流產而結束妊娠。如不流產時,一般根據以下現象判定:如早孕反應消失,子宮停止增大,妊娠試驗由陽性轉為陰性。B超可明確診斷。

  (二)中晚期妊娠胎兒死亡的診斷 孕婦自覺胎動消失,有時陰道有咖啡色液體流出,檢查無胎心音與胎動,子宮體比妊娠月份為小,在觀察過程中子宮停止增大。超聲檢查無胎心音及胎動反射波。X線攝片可見胎兒顱骨重迭,顱縫消失,脊柱折曲。如在片內出現胎體內氣體征,一般對死胎可以確診。現多用超聲檢查明確診斷。

  診斷死胎時必須謹慎,一時做不出診斷,必須定期檢查,一旦確診,應及時引產。

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第二節內生殖器

第二節 內生殖器

  包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢,后二者常被稱為子宮附件(圖3.4)

圖3 女性盆腔縱切面觀

圖4 女性盆腔上面觀

  一、陰道 

  為性交器官及月經血排出與胎兒娩出的通道,呈扁平管狀,外窄內寬,頂端有子宮頸凸出,環繞子宮頸周圍的部分,稱“陰道穹窿”。分為前后左右四個部分,以后穹窿較深。陰道前壁長約7~9cm,以一層較薄的疏松結締組織與尿道及膀胱相隔。后壁長約10~12cm,上段僅有很薄的組織(僅有陰道壁和子宮直腸陷凹的一層腹膜)和腹腔隔開,中段為一層較薄的疏松結締組織與直腸相隔,上段和出口與直腸及會陰相毗鄰。陰道粘膜有很多皺折,粘膜下肌肉層及疏松結締組織,伸展性很大。陰道粘膜無分泌腺,細胞含有糖元,經陰道桿菌分解后產生乳酸,使陰道保持一定的酸度(pH4.5),有防止致病菌繁殖的作用。陰道上皮細胞受卵巢性激素的影響而發生周期性變化。因此,將脫落的陰道上皮細胞作涂片染色檢查,是了解卵巢功能的方法之一。

  二、子宮 

  是產生月經和孕育胎兒的器官,位于骨盆腔中央,在膀胱與直腸之間,如倒置、前后略扁的梨形,子宮大小與年齡及生育有關,未產者約長7.5cm、寬5cm、厚3cm,子宮可分為底、體與頸三個部分,上三分之二為“子宮體部”;體的上部兩側輸卵管入口線以上稍隆突部為“子宮底部”,下三分之一為“子宮頸部”,子宮頸下半部伸入陰道稱“宮頸陰道段”,上半部為“宮頸陰道上段”。宮腔呈倒置三角形,深約6cm,上方兩角為“子宮角”,通向輸卵管。下端狹窄為“峽部”,長約1cm,其下通向宮頸管(圖5)。峽部上界因解剖上較狹窄,有人稱之為“宮頸解剖內口”,下界因粘膜在此由子宮內膜轉變為宮頸內膜,稱“宮頸組織內口”。峽部在妊娠期逐漸擴展,臨產時形成子宮下段。宮頸管為梭形上為內口,下開口于陰道,為宮頸外口,未產者呈圓點狀,已產者因分娩時裂傷,多呈“一”字形(圖6)。宮頸以外口為界,分為上下兩唇。宮頸寬約1.5~2.5cm,硬度如軟骨。輸尿管由上向下在距宮頸側僅約2~2.5cm處,在子宮動脈的后方與之交叉,再向下經陰道側穹窿頂端繞向前方進入膀胱壁。在此區域內行婦科手術時,必須警惕,防止損傷輸尿管。宮體與宮頸比例因年齡而異,嬰兒期為1:2,青春期為1:1,生育期為2:1(圖7),

圖5 子宮矢狀剖面圖,示峽部

1 峽部 2 宮頸陰道上段 3 宮頸陰道段

圖6 宮頸外口

圖7 宮體與宮頸長度比例

A 嬰兒期子宮約1:2 B 青春期子宮約1:1 C成年期子宮約2:1

  子宮正常稍向前彎曲,前壁俯臥于膀胱上,與陰道幾乎成直角,位置可隨膀胱直腸充盈程度的不同而改變。

  子宮壁由外向內為漿膜、肌層及粘膜(即內膜)三層。粘膜又分功能層(致密層與海綿層)與基底層兩部分。青春期開始,受卵巢激素的影響,功能層發生周期性變化(增殖、分泌及脫落),而基底層無周期性變化。肌層最厚,分為內、中、外三層。外層多縱行,內層環行,中層肌纖維交織如網,分娩后收縮可壓迫貫穿其間的血管,起止血作用。漿膜層緊緊覆蓋宮底及宮體,在前方相當于峽部下界處折向膀胱,形成“子宮膀胱皺襞”。漿膜疏松地覆蓋著峽部,在行子宮下段剖宮產術及子宮切除術時,即在此切開腹膜,推開膀胱,露出子宮下段及頸部。子宮后壁漿膜則向下掩蓋宮頸上段及陰道后壁上段,反折至直腸,形成“子宮直腸陷窩”,此為腹腔最低部分。與陰道后穹窿僅有陰道壁、少量結締組織及一層腹膜相隔。臨床上,當腹腔內出血或感染化膿時,血液或膿液多積于此,可從陰道后穹窿進行穿刺抽吸或切開引流,以達診斷、治療目的。

  三、子宮韌帶

  子宮共有三對韌帶支持

  1.闊韌帶 是子宮漿膜前后葉在子宮兩側會合后形成如翼形的腹膜皺襞,兩側向盆壁伸展,與腹膜壁層相延續,其間主要含有少量結締組織及豐富的血管。闊韌帶的上緣為游離部分,內側2/3包繞輸卵管,外側1/3由輸卵管傘端延達盆壁,稱“骨盆漏斗韌帶”(簡稱盆漏斗韌帶),卵巢動、靜脈由此韌帶穿過。在闊韌帶下部,橫行于子宮兩側和骨盆側壁之間為一對堅韌的平滑肌與結締組織纖維束,是固定宮頸,維持子宮位置的主要結構,稱“主韌帶”。子宮動、靜脈及輸尿管貫穿其間。

  2.圓韌帶 為一對近圓形的肌纖維束,有腹膜覆蓋。起于子宮底兩角輸卵管的前下方,向前向外延續,通過腹肌溝管止于陰阜及大小陰唇內,有維持子宮前傾的作用。

  3.子宮骶骨韌帶 由宮頸后上方兩側向后伸延,繞過直腸兩側止于第二、第三骶骨前的筋膜,將宮頸向后上方牽引,有間接維持子宮前傾的作用。

  四、輸卵管 

  輸卵管位于子宮底的兩側,長約8~14cm,由內向外分為四部(圖8),即間質部,為通過子宮肌壁的部分,管腔狹窄,長約1cm;峽部,為緊連子宮角的較狹窄部分,長約2~3cm;壺腹部,為外側較寬大部分,長約5~8cm;傘端或漏斗部,為輸卵管末端,形似漏斗,游離端有很多細傘,開口于腹腔。輸卵管由腹膜、肌織膜及粘膜三層組成,粘膜有很多皺襞,愈近傘端愈厚,皺襞也愈多。炎癥可造成粘膜粘連,致管腔變窄或堵塞,可引起輸卵管妊娠或不孕。粘膜表面為單層高柱狀細胞,其中有分泌細胞及纖毛細胞,纖毛向宮腔方向擺動。肌織膜與粘膜相反,愈近子宮愈厚,收縮時使輸卵管向宮腔方向蠕動,加上纖毛的擺動,有助于卵子或受精卵向宮腔輸入。

圖8 輸卵管各部示意

  五、卵巢 

  為女性生殖腺,有產生卵子及女性性激素的功能。卵巢呈扁橢圓形,左右各一,成年婦女的卵巢約3.5×2.5×1.5cm大小,色灰白,位于闊韌后方輸卵管之下,由卵巢系膜與闊韌帶后葉相連,內側借卵巢固有韌帶與子宮相接,外側與盆漏斗韌帶相連。卵巢由里向外為髓質、皮質、白膜及生發上皮。髓質內含大量血管、神經和淋巴管;皮質含有大量處于不同發育階段的卵泡及黃體和白體等。白膜為一層白色纖維組織,外覆單層立方形上皮細胞,為生發上皮(圖9)。

圖9 卵巢結構及周期性變化切面示意圖

PF 原始卵泡 PF 初級卵泡 FS 次級卵泡 DF 閉鎖卵泡 GF 成熟卵泡

CO 卵丘   T 卵泡膜  Gc 顆粒細胞  O 排卵   CL 黃體

DCL 退化黃體 GE 生發上皮 CA 白體   TA 內膜   M 髓質

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第二節子宮平滑肌抑制藥

第二節 子宮平滑肌抑制藥

  人的子宮平滑肌含有β腎上腺素受體,且以β2受體占優勢。許多常見β2受體激動藥如沙丁醇胺(舒喘靈)等都有松弛子宮平滑肌作用,并試用于防治早產。其中利托君(nitodrine)是專作為子宮松弛藥而設計發展的。其化學結構與異丙腎上腺素相似,對非妊娠和妊娠子宮都有抑制作用。可用于防治早產。除β2受體激動藥外,鈣通道阻滯藥也有良好的子宮平滑肌松弛作用,具有開發的前途。這一類子宮平滑肌抑制藥被稱為抗分娩藥(tocolytic  drugs)。

  制劑及用法

  縮宮素(oxytocin)皮下或肌內注射,2~5U/次,用5%葡萄糖液500ml稀釋后緩慢靜脈滴注,具體用法見縮宮素“臨床應用”項。極量:肌注20U/次。

  垂體后葉素(pituitrin)皮下或肌內注射,5~10U/次;靜脈滴注5~10U/次,可用5%葡萄糖液500ml稀釋后緩慢滴入。

  馬來酸麥角新堿(ergometrine maleate)口服,0.2~0.5mg/次。肌內注射,0.2~0.5mg/次,必要時半小時后重復一次。靜脈滴注0.2mg以5%葡萄糖溶液稀釋后應用。極量:肌內或靜脈注射,0.5mg/次,1mg/日。

  酒石酸麥角胺(ergotamine tartrate)口服1mg/次。皮下或肌內注射,0.25mg/次。

  麥角胺咖啡因片 每片含酒石酸麥角胺1mg,咖啡因100mg。偏頭痛發作時即口服半片至1片半;如無效,可于間隔1小時后重復同劑量。

  麥角流浸膏 2ml/次,3次/日,連續口服2~3天。極量:12ml/日。

  乙磺酸二氫麥角堿(dihydroergotoxine aethanosulfonate)將鹽酸哌替啶100mg、鹽酸異丙嗪25mg、乙磺酸二氫麥角堿0.6~0.9mg加入5%葡萄糖液250ml中,配成冬眠合劑進行靜脈滴注。

  益母草流浸膏 2~5ml/次,3次/日,連續口服2~3天。

  當歸浸膏片 0.5/片。4~6片/次,2~3次/日。

(上海醫科大學 楊藻宸)

日期:2006年1月13日 - 來自[藥理學]欄目

第三十二章子宮平滑肌興奮藥和抑制藥--第一節子宮平滑肌興奮藥

第三十二章 子宮平滑肌興奮藥和抑制藥

第一節 子宮平滑肌興奮藥

  子宮平滑肌興奮藥(oxytocics)是一類選擇性直接興奮子宮平滑肌的藥物,它們的作用可因子宮生理狀態及劑量的不同而有差異,或使子宮產生節律性收縮,或產生強直性收縮。如用于催產或引產,則希望發揮近似生理分娩的節律性收縮作用;如用于產后止血或子宮復原,則希望引起強直性收縮。如使用不當,可能造成子宮破裂與胎兒窒息的嚴重后果。因此,必須慎重使用和適當掌握劑量。

  縮宮素

  【來源與化學】縮宮素(oxytocin;催產素pitocin)和加壓素(vasopressin;抗利尿素,antidiuretic  hormone,ADU)是垂體后葉激素的兩種主要成分,都先在下丘腦的視上核與室旁核的神經元內合成大分子的前激素,然后與載體,后葉激素運載蛋白(neurophysin)結合成為復合體。此復合體含于分泌顆粒中,沿神經軸突(下丘腦-垂體束)以每日約3mm速度轉運至垂體;在轉運途中,前激素轉化為九肽的縮宮素或加壓素,然后貯存在神經末梢,當神經沖動到達時即被釋放。這一過程類似神經遞質;不同之處是作為激素的縮宮素和加壓素不是釋放入神經突觸間隙中,而是通過毛細血管進入血液循環到達遠離器官而發揮作用。

  縮宮素和加壓素都是含有二硫鍵的9肽,只是3位和8位的氨基酸不同。因此它們的作用既有各自的特點,又有一定的交叉,即縮宮素有較弱的抗利尿和加壓活性,而加壓素也有輕微的興奮子宮作用。

  垂體后葉注射液是從牛或豬垂體后葉提得的,主要含縮宮素也含加壓素,現在常用的催產素可從牛、豬垂體后葉提取,也可人工合成。我國藥典規定縮宮素的效價以單位計算,一個單位相當于2µg純縮宮素。

  S────────────S
 ||
縮宮素半-酪-異-谷 · NH2-門 · NH2-半-脯-亮-甘· NH2
 1 2  3  4   5 6  7 8  9

  S────────────S
 ||
加壓素半-酪-苯-谷 · NH2-門 · NH2-半-脯-精-甘· NH2
 1 2  3  45 6 7 8  9

縮宮素和加壓素的氨基酸序列
異=異亮氨酸
苯=苯丙氨酸

  【藥理作用】

  1.興奮子宮 縮宮素直接興奮子宮平滑肌,加強其收縮。小劑量縮宮素加強子宮(特別是妊娠末期的子宮)的節律性收縮,使收縮振幅加大,張力稍增加(圖32-1),其收縮的性質與正常分娩相似,即使子宮底部肌肉發生節律性收縮,又使子宮頸平滑肌松弛,以促進胎兒娩出。隨著劑量加大,將引起肌張力持續增高,最后可致強直性收縮,這對胎兒和母體都是不利的。子宮平滑肌對縮宮素的敏感性與體內雌激素和孕激素水平有密切關系。雌激素可提高敏感性,孕激素則降低此敏感性;在妊娠早期,孕激素水平高,敏感性低,妊娠后期雌激素水平高,敏感性高。在妊娠20周至39周之間,敏感性可增加8倍。臨產時子宮最為敏感,分娩后子宮的敏感性又逐漸降低。臨床資料證明:晚期妊娠應用縮宮素引產者,其中反應快者,血中孕酮值低于反應慢者。

圖32-1 垂體后葉劑與麥角新堿對人子宮的作用
A.分娩開始數小時后子宮的活動及肌注垂體后葉2U對子
宮活動的促進作用;
B.分娩七天后子宮的活動及口服麥角新堿0.2mg對子宮
活動的促進作用。

  妊娠子宮對縮宮素的敏感性有個體差異,對63例引產成功的初產婦監測資料提示,有效縮宮素滴注速度最低為0.4mU/分,最大可達180mU/分。

  已證明在人子宮平滑肌有縮宮素受體,故認為縮宮素通過與受體結合而發揮作用。妊娠期間縮宮素受體數量增加。鈣通道的開放引起Ca2+的內流也參與縮宮素的作用機制。也有認為縮宮素作用于蛻膜的受體,促進PGF及PGF的代謝物,13,14二氫15-酮PGF(PGFM)的合成。前列腺素,尤其是PGFM能興奮子宮并使子宮頸變軟、展平及擴張。也發現在縮宮素引產成功的孕婦血漿中PGF和PGFM含量明顯升高。

  2.其他作用 縮宮素能使乳腺泡周圍的肌上皮細胞(屬平滑肌)收縮,促進排乳。大劑量還能短暫地松弛血管平滑肌,引起血壓下降,并有抗利尿作用。

  【體內過程】口服后在消化道易被破壞,故無效。能經鼻腔及口腔粘膜吸收。肌內注射吸收良好,3~5分鐘內生效。可透過胎盤。大部分經肝及腎破壞,效果維持20~30分鐘。

  【臨床作用】

  1.催產和引產 對于無產道障礙而宮縮無力的難產,可用小劑量縮宮素加強子宮的收縮性能,促進分娩。對于死胎、過期妊娠、或因患嚴重心臟病等病的孕婦,需提前中斷妊娠者,可用縮宮素引產。用法:一般每次2~5U,用5%葡萄糖液500ml稀釋后,先以8~10滴/分的速度靜脈滴注,必須密切觀察,以后根據子宮收縮和胎心情況調整滴注速度,最快不超過40滴/分。

  2.產后止血 產后出血時立即皮下或肌內注射較大劑量縮宮素(5~10U),迅速引起子宮強直性收縮,壓迫子宮肌層內血管而止血。但縮宮素作用不持久,應加用麥角制劑使子宮維持收縮狀態。

  【不良反應】縮宮素過量引起子宮高頻率甚至持續性強直收縮,可致胎兒窒息或子宮破裂,因此作催產或引產時,必須注意下列兩點:①嚴格掌握劑量,避免發生子宮強直性收縮。②嚴格掌握禁忌證,凡產道異常、胎位不正、頭盆不稱、前置胎盤,以及三次妊娠以上的經產婦或有剖腹產史者禁用,以防引起子宮破裂或胎兒窒息。

  垂體后葉素

  垂體后葉素(pituitrin)是從牛、豬的垂體后葉中提取的粗制品,內含縮宮素和加壓素,故對子宮平滑肌的選擇性不高,在作為子宮興奮藥的應用上,已逐漸被縮宮素所代替。它所含的加壓素能與腎臟集合管的受體相結合,增加集合管對水分的再吸收,使尿量明顯減少;可用于治療尿崩癥。加壓素對未孕子宮有興奮作用,但對妊娠子宮反而作用不強。加壓素還能收縮血管(特別是毛細血管和小動脈),在肺出血時可用來收縮小動脈而止血。它也能收縮冠狀血管,故冠心病者禁用。此外,加壓素尚有升高血壓和興奮胃腸道平滑肌的作用。

  本品不良反應有面色蒼白、心悸、胸悶、惡心、腹痛及過敏反應等。

表32-1垂體后葉素、縮宮素、加壓素作用的比較

作  用

垂體后葉素(含加壓素10U/ml;縮宮素10U/ml 縮宮素(含縮宮素10U/ml;加壓素<1U/ml 加壓素(含加壓素10U/ml;縮宮素<1U/ml
子宮收縮作用(人)      
未孕 ++ 0 ++
妊娠初期 0 0 0
妊娠末期 ++++ ++++ +(偶而++)
排乳作用 ++++ ++++ +
抗利尿作用 +++ 0 ++++
血壓(人) ++ -- ++
冠狀血管收縮作用 + -- ++++
腸環狀肌收縮作用 +++ 0 +++

  +:增加;0:基本無作用;-:減少。

  前列腺素

  前列腺素(prostaglandins,PGs)是一類廣泛存在于體內的不飽和脂肪酸,早期是從羊精囊提取,現可用生物合成法或全合成法制成。對心血管、呼吸、消化以及生殖系統等有廣泛的生理和藥理作用。目前研究較多并與生殖系統有關的前列腺素有前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F(PGF)和15-甲基前列腺素F等。

前列腺素類藥物的化學結構

  與縮宮素不同,上述幾種前列腺素對各期妊娠的人子宮都有顯著的興奮作用,僅對分娩前的子宮更敏感些。故除用于足月引產外,對早期或中期妊娠子宮也能引起足以導致流產的高頻率和大幅度的收縮。除靜脈滴注外,陰道內、宮腔內或羊膜腔內給藥,也能有效。前列腺素也可能發展成為一種用于月經過期不久的早孕婦女的催經抗早孕藥物。目前正從劑型、給藥途徑以及提高選擇性等方面進行研究。

  不良反應主要為惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道興奮現象。

  麥角生物堿

  麥角(ergot)是寄生在黑麥中的一種麥角菌的干燥菌核,在麥穗上突出如角,故名。目前已用人工培養方法生產。

  麥角中含多種作用強大的成分,主要是麥角堿類,此外尚有組胺、酪胺、膽堿和乙酰膽堿等。麥角堿類在化學結構上都是麥角酸的衍生物,可分為兩類。

  1.氨基酸麥角堿類 包括麥角胺(ergotamine)和麥角毒(ergotoxine),后者是三種麥角堿(ergocristine,ergokryptine, ergocornine)的混合物。口服吸收不良,且不規則,作用緩慢而持久。

  2.氨基麥角堿類 以麥角新堿(ergometrine, ergonovine)為代表,口服吸收容易而規則,作用迅速而短暫。

麥角酸和麥角新堿的化學結構

  【藥理作用】

  1.興奮子宮 麥角堿類能選擇性地興奮子宮平滑肌,其作用也取決于子宮的機能狀態,妊娠子宮對麥角堿類比未妊娠子宮敏感。在臨產時或新產后則最敏感。與縮宮素的不同,它們的作用比較強而持久,劑量稍大即引起子宮強直性收縮,對子宮體和子宮頸的興奮作用無明顯差別,因此,不宜用于催產和引產。麥角新堿的作用最快最強。

  2.收縮血管 氨基酸麥角堿類,特別是麥角胺,能直接作用于動靜脈血管使其收縮;大劑量還會傷害血管內皮細胞,長期服用可導致肢端干性壞疽。

  3.阻斷α受體,氨基酸麥角堿類尚有阻斷α腎上腺素受體的作用,使腎上腺素的升壓作用翻轉。但在臨床上,此劑量已能引起很多副作用,故無應用價值。麥角新堿則無此作用。

  【臨床作用】

  1.治療子宮出血 產后或其他原因引起的子宮出血都可用麥角新堿止血,它能使子宮平滑肌強直性收縮,機械地壓迫血管而止血。

  2.產后子宮復原 產后的最初十天子宮復原過程進行很快,如進行緩慢就易發生出血或感染,因此,須服用麥角制劑等子宮興奮藥以加速子宮復原。常用麥角流浸膏。

  3.治療偏頭痛 偏頭痛可能為腦動脈舒張和搏動幅度加大之結果,麥角胺與咖啡因都能收縮腦血管,減少動脈搏動的幅度。合用咖啡因還可使麥角胺的吸收速率和血藥峰濃度提高到兩倍。

  4.中樞抑制作用 麥角毒的氫化物稱氫麥角毒(海得琴,dihydroergotoxine,hydergine)具有抑制中樞、舒張血管(主要由于抑制血管運動中樞)和降低血壓的作用。可與異丙嗪、哌替啶配成冬眠合劑。

  【不良反應】注射麥角新堿可致嘔吐,血壓升高等,因此對妊娠毒血癥產婦的產后應用須慎重。麥角流浸膏中含有麥角毒和麥角胺,長期應用可損害血管內皮細胞,特別是肝臟病或外周血管有病者更為敏感。此外,麥角新堿偶致過敏反應。

  麥角制劑禁用于催產和引產,血管硬化及冠狀動脈疾病患者。

  中草藥

  益母草(Leonurus heterophyllus)為唇形科植物,又名益母蒿,藥用全草,全國各地都有分布。有效成分為生物堿(如益母草堿leonurine等)。動物實驗顯示益母草能興奮子宮平滑肌,增加子宮收縮頻率,也能提高其張力,但作用較腦垂體后葉制劑為弱。臨床用于產后止血和促使產后子宮復原。

  當歸(Angelica sinensis)為傘形科植物,藥用其根,為中醫婦科常用藥物,應用歷史悠久。動物實驗證明,當歸對子宮的作用與其化學成分及子宮機能狀態有關。當歸所含揮發油成分對子宮有抑制作用;其水溶性非揮發性堿性成分則對子宮具有興奮作用。當子宮內加壓時,當歸使其收縮力加強;不加壓時,則有輕微抑制作用。用于治療痛經和月經不調。

日期:2006年1月13日 - 來自[藥理學]欄目

第七節計劃生育研究中實驗動物的選擇和應用--一、常用實驗動物的生殖功能、結構特點

第七節 計劃生育研究中實驗動物的選擇和應用

  一、常用實驗動物的生殖功能、結構特點

  實行計劃生育是我國的一項基本國策。到本世紀末,力爭把我國人中控制在12億以內,此項任務十分艱巨。如果人口控制不住,就會影響經濟振興,影響現代化,甚至影響社會的安定。廣大人民群眾迫切需要更多、更安全的、使用方便的節育措施。為了尋找更多的有效措施來控制人類的生育,保證避孕藥物或其他節育措施的有效和安全,必須首先在實驗動物身上進行實驗研究。因此,保證實驗動物的質量和了解實驗動物生殖和發育等特點,是十分重要。

  (一)常用實驗動物的繁殖周期特點

  計劃生育研究中常用的實驗動物有小鼠、大鼠、豚鼠、兔狗、恒河猴等,各種動物的性周期、排卵時間及妊娠期都各不相同。如狗是季節性單發情,貓季節性多次發情,而鼠、豚鼠全年都有動情周期的循環,靈長類有月經周期,但只有一定季節才排卵(見下頁表10-37)

  (二)常用實驗動物排卵和性周期特點

  哺乳動物的排卵可分為兩種類型,一般動物是按一定的周期進行排卵的,這類動物不交配也可正常排卵,此稱為自發排卵或非刺激性排卵;而兔子、貓、雪貂(白鼬)、水貂等,只有經過交配的刺激才能進行排卵,此稱為誘發排卵,也稱刺激性排卵或反射性排卵。例如兔子的卵巢幾乎連續不斷地產生卵子,但成熟的卵泡只有經過雄兔交配后才能排卵。這是因為雌兔受到雄兔爬跨時,垂體受到興奮而引起的刺激,這種刺激出現在交配后1小時,此時垂體釋放排卵素(黃體生物素),在促排卵素的影響下大約在交配后10~12小時發生排卵。如果沒有交配刺激,成熟的卵泡自行退化,經10~16小時逐漸被吸收,而新的卵泡又開始成熟。

  雌性哺乳動物的性周期可分為三型

  第一型包括狗、馬、牛以及其他哺乳動物的性周期。該型性周期又可分為前半期和后半期。前半期由雌激素所控制,雌激素的效果逐漸變強,至發情期達到最高程度。這個時期,卵巢內卵泡成熟,隨后便引起排卵,隨著排卵,雌激素的作用逐漸減弱,以后即轉入以孕激素所控制的后半期。如果沒有妊娠,黃體退化,則又轉為由雌激素所控制的新的性周期。總之,在這一性周期中,雌激素作用的期間和孕激素作用的期間是相繼出現的,在兩期之間排卵。第一型是基本型。

  第二型包括小白鼠、大白鼠、田鼠類、土拔鼠和沙鼠的性周期。這類動物在發情期排卵,也形成黃體,但生成的黃體不能分泌孕激素并立即退化,即沒有第一型的后半期,所以性周期是短的。如果妊娠了,黃體繼續存在,稱為妊娠黃體,能分泌黃體酮。

  第三型包括兔子、貓等的性周期,這類動物如果不交配就不引起排卵,也不形成黃體,成熟的卵泡逐漸退化消失,隨后又有新的卵泡成熟,并不斷反復進行更新,這種情況下的性周期約為15~16天(成熟卵泡的壽命為13天,卵泡退化約1~2天);如果進行交配,則引起排卵,產生黃體,分泌孕激素;若沒有受精,則所形成的假妊娠黃體約經20天退化。

表10-37 實驗動物繁殖周期

動物

種類

第一次交

配年齡

發情周期(天)

發情

持續期

排卵

時間

受精卵進入子宮時間

植入開

始時間

妊娠期

1(1/2)~2歲雄狗2歲

發情期間隔4~8個月,春秋以品種不同而不同

9(4~13)天

發情第3或4天

交配后5~6天

交配后15天

60天(58~63)

6~8月齡

季節性強,春秋季節多次發情15~28

4(3~10)天

誘發排卵,交配后27小時

排卵后4天

交配后13天

63天(52~69)

4~5月齡

多次發情

時間界限不明顯

誘發排卵,交配后10.5小時

交配后4天

交配后7~8天

32天(29~36)

大白鼠

8~10月齡

4.5(4~5)

14小時

發情開始后10小時

交配后3~4天

交配后5~6天

22天(19~23)

小白鼠

6~8月齡

5(4~7)

6~24小時

發情開始后2~3小時

交配后3~4天

交配后4~5天

19-21天

豚鼠

雄性6月齡雌性5月齡

16.5(12~18)

8小時

發情開始后10小時

交配后3~4天

交配后5~7天

70天(69~75)

恒河猴

第3~5次性周期后才可進行交配

月經周期28(23~33)

時間界限不明顯一般為4~6小時

月經周期9~20天接近發情結束時

交配后4天

交配后9天

164天(156~180)

  實驗動物性季節(繁殖季節)差異較大,兔、小白鼠、大白鼠、豬等一年四季都有性的活動(妊娠時除外),這類動物稱為“常年多次發情(或常年發情動物)”,其繁殖力很強。狗的發情有一定的季節性,雌狗一年內發情兩次,多在春秋兩季,每次發情持續14~21天,每次發情的間隔期約7個月。貓的繁殖季節,北半球是3~8月分,南半球是9月到次年的2月份。歐洲田鼠的繁殖季節是4~8月份。羊的繁殖季節在秋季(7~10月份),羊也是“季節性多次發情”。

  實驗動物性周期一般分為四期:發情前期,發情期、發情后期和發情間期(休情期)。有的還將發情后期分為二期(后情一期和二期)。

  小鼠動情周期一般分為五期(其中動情后分為二期),約120~144小時。大鼠動情周期為96~120小時。

  哺乳類雌性動物在性成熟后出現動情周期變化,其中嚙齒類動物在動情周期不同階段,陰道粘膜發生比較典型的變化。因次,根據陰道涂片法的細胞學改變,可以推斷卵巢功能的周期變化。方法是用圓頭滴管吸少許生理鹽不滴入陰道口,輕輕沖吸一點陰道液體作涂片,待涂片干燥后,用10%福爾馬林或95%酒精固定,經蘇木精一伊紅染色后作鏡檢(表10-38)。

表10-38 動情周期陰道涂片的細胞變化特點

階  段

經過時間(小時)

卵巢變化

細 胞 變 化 特 點

小鼠

大鼠

動情前期(P)(Proestrus Stage)

10

17~21

卵泡加速生長

全部是有核上皮細胞,偶有少量角化細胞

動情期(E)(Estrus Stage)

42

9~15

卵胞成熟排卵

全部是無核角化細胞或間有少量上皮細胞

動情后期(M)(Metestrus Stage)

12

10~14

黃體生成

白細胞、角化細胞、有核上皮細胞均有

動情間期(DI)(Diestrus Stage)

48~72

60~70

黃體退化

大量白細胞及少量上皮細胞和粘膜

  (三)常用實驗動物精子和卵子的運輸特點

  1.精子的運輸哺乳動物精子從陰道到輸卵管是很快的。馬、豬和大鼠在交配后很短時間,子宮腔內就看到了精子。這些動物由于在交配時宮頸口舒張,所以精子直接射到子宮腔內。兔精子進入子大約需要1~3小時。

  精子獲能是一個生理過程,即精子獲得穿透新排出卵的透明帶的能力。這個過程對一些動物的受精作用是必需的。兔精子獲能需要6小時,大鼠2~3小時,羊約1.5小時,雪貂大約3.5小時。實驗證明兔、大鼠、小鼠、地鼠、羊和雪貂精子的獲能是必需的。

  哺乳動物精子在進入雌性生殖道以后,對卵的受精能力局限于很短一段時間。各種動物在雌性生殖道內有生育能力的時間有很大變化(表10-39)。

表10-39 精子在雌性生殖道內的生育力和活動力的時間

實驗動物

生育力最長時間(小時)

活動力最長時間(小時)

小  鼠

6

13

大  鼠

14

17

豚  鼠

21~22

41

30~32

-

雪  貂

36~48;126

-

28~50

96

30~48

48

144

144

蝙  蝠

135天

159天

  在整個動情期,小白鼠子宮為液體充滿而擴張,子宮壁產生蠕動,可以推動精子隨液體進入輸卵管,在輸卵管內,精子移動較慢,約在交配后15分鐘到1小時之內,始能到達輸卵管壺腹部。精子在輸卵管內保持受精力不超過6小時,但活動力可長達13.5小時。精子要經過在子宮或輸卵管中液體的處理后才能獲得受精能力。

  2.卵的運輸當卵泡破裂時,有一部分卵泡液隨之流出,卵被排到圍卵巢腔內,所以不發生漏到腹腔內的現象。當動情期時,圍卵腔變大并產生一種液體,能把卵帶到輸卵管傘部,加之漏斗部的絨毛活動和輸卵管的收縮幫助卵運輸到輸卵管下段。

  卵子的大小并不取決于動物的個體,而幾乎完全取決于所積累的卵黃含量的多少。各種常用實驗動物的卵子直徑(μm)如下:

  鼷鼠  75~87.8  狗   135~145 貓  120~130

  小白鼠 70~75  豚鼠  75~85  水貂 107

  大白鼠 70~75   兔 120~120  猴  125~143

  卵由卵巢濾泡運輸到子宮腔的時間約3~4天,常用實驗動物輸卵管內卵的運輸情況和受精時間見表10-40和10-41。

表10-40 卵子經過輸卵管的時間

動  物

出發點

卵在輸卵管的時間(天)

進入子宮時間

排 卵

  3   12個細胞

排 卵

  4   16個細胞

交 配

  3-4   桑椹早期總胚泡后期

倉  鼠

交 配

  2.5   4-8個細胞

豚  鼠

交 配

  4   4-8個細胞

大  鼠

交 配

  3.5-5   桑椹早期至胚泡后期

小  鼠

交 配

  3   桑椹早期至胚泡后期

排 卵

  3-4   8-16個細胞

交 配

  4-5   3-4個細胞

交 配

  3-4   -

10-41 哺乳動物卵的受精時間

動    物

受精時間(小時)

6-24

23

6-8

倉  鼠

5

豚  鼠

20

大  鼠

12

小  鼠

8

雪  貂

30

18-20

綿  羊

24

  (四)常用實驗動物著床、哺乳、胚胎發育特點

  常用實驗動物著床、哺乳、胚胎發育特點可參考表10-42至10-44。

表10-42 各種動物著床時間

品     種

著 床 時 間

小  鼠

5天

大  鼠

5-6天

豚  鼠

6-7天

6-7天

7-8天

雪  貂

7-8天

獼  猴

9-11天

約11天

13-14天

13-14天

綿  羊

17-18天

30-35天

8-9星期

表10-43 各種動物的哺乳期和乳腺數

動   物

哺  乳  期

乳  腺  數

 60天  5對

 7周(也有4~5周斷奶的)  4~6對

兔 子

 42天  8~12對

豚 鼠

 21天  1對

大白鼠

 20~25天  6對(胸腺各3對)

小白鼠

 17~20天  5對(胸部3對腹部2對)

田 鼠

 21(20~25)天  7~8對

沙 鼠

 21天

老 鼠

 20天

 60天  5~7對

綿 羊

 4個月  1對

山 羊

 3個月  1對

表10-44 實驗小鼠和大鼠各胚胎發育時期的變化

時期

胎齡(日)

胚  胎  發  育

小 鼠

大 鼠

1

1 1 單核細胞(輸卵管內)

2

2 2細胞期(輸卵管內)

3

2 3.25 4細胞期(輸卵管內)

4

2.5 3.5 8-12細胞期(輸卵管內)

5

3 3. 桑椹期(輸卵管—子宮上部)

6

3.5 4 囊胚初期(子宮內)

7

4 5 囊胚期

8

4.5 6 植入開始

9

5 6.75 內外胚層分化

10

5.5 7.25 植入末期,卵黃腔形成,分化成內外胚層,

11

6.5 7.75 植入完畢,出現羊膜。

12

7 8.5 出現中胚層和原條。

13

7.5 9 出現神經板,頭部突起,出現尿膜褶。

14

7.75 9.5 體節1-4(頭部)完成外層胎盤。

15

8~8.5 10 腔,胚外體腔內和羊膜腔發育。體節5-12(頸椎部)

形成神經溝,胚回轉開始。

16

8.5~9 10.5 體節13-20(胸椎前部)胚回轉結束。

17

9.5 11 體節21-25(胸椎后部),神經溝閉鎖。

18

10 11.5 體節26-28(腰椎前部),前肢出現。

19

10.25 11.75 體節29-31(腰椎后部),后肢出現。

20

體節32-33(薦椎后部)。

21

12 體節34、35(薦椎后部)。

22

10.5 體節36(第一層尾椎)鼻窩形成

23

體節37、38(尾椎)。

24

體節39、40(尾椎)。

25

11 12.5 體節41、42,前肢變大。

26

體節43-45(尾椎)手指分化。

27

12 13 體節46-48(尾椎)臍疝明顯。

28

12.5 13.5 體節49-51(尾椎),鼻上頜閉鎖。

29

14 體節52-55(尾椎)。

30

13 14.5 體節56-60(尾椎),耳孔開,耳殼形成

31

13.5~14 15 體節61-63(尾椎),口蓋板閉鎖

32

14.5 15.5 體節64(尾椎)、體表出現毛囊。

33

15 16 體節65(最終尾椎)

34

16-16.5 17-18 臍疝消失,眼臉、耳殼閉鎖。

35

17-19 19-22 胎盤發育顯著。臨產。

   (五)8常用實驗動物的生殖結構特點

   1.乳腺分布特點

   常用實驗動物乳腺分布特點見圖10-9。

圖10-9 常用實驗動物乳腺分布特點

  2.子宮結構特點

  家兔的子宮屬于雙子宮型,是由一對幾乎獨立的、游離的子宮彎曲而成,兩個子宮各有一個子宮頸分別與同一個陰道相通,即兩個子宮的子宮頸共同開口于同一個陰道。所以,兔的子宮無所謂子宮角或子宮體,只是一對筒狀結構,每只長度平均約7厘米,寬約3-4mm,但妊娠后期的子宮,在腹腔內可以擴展到很大的范圍。

  嚙齒類動物的子宮均屬雙子宮型。其中,大白鼠的子宮呈Y字形排列,左左兩個子宮頸開口于共同陰道和家兔的子宮一樣,屬于雙子宮,雙子宮頸,單陰道類型。

  豚鼠的子宮屬于雙角型子宮,兩個子宮角長約3~5cm,直徑約5mm,背腹扁平。子宮體長約2cm,直徑6mm,亦是背腹壓扁。比子宮角略寬一點。子宮頸有兩個內口,但只有一個公共外口。

  肉食動物的子宮屬于雙角型子宮。具有發育良好的二個子宮角,單子宮體,單子宮頸和單陰道,不過左右兩個子宮腔愈合范圍較大,未愈合部分則形成弓狀彎曲的子宮角。狗的子宮角細而長,子宮體很短,角體比例在5~6:1。中等體形的狗,子宮角長約12~15厘米,子宮體長約2~3厘米。另外,狗的子宮角腔內徑均勻,沒有彎曲,近乎直線。子宮頸很短,含有厚的肌肉層。

  貓的雙角子宮也很明顯,但子宮體約4厘米,無論是相對比例還是絕對長度均比狗的子宮體長。

  靈長類的子宮屬于單子宮型、梨狀,無子宮角,輸卵管直接開口于子宮腔。常用實驗動物子宮類型見圖10-10。

  3.胎盤類型牛、馬、豬為上皮絨膜型;綿羊、山羊為結締絨膜型;狗、貓為內皮絨膜型;兔為血內皮型;大鼠、豚鼠、恒河猴為血絨膜型。

  4.生殖腺結構 可參看表10-45和10-46。

圖10-10 常用實驗動物子宮類型

表10-45 雄性動物生殖結構的比較解剖特點

動物

種類

睪丸

壺腹腺

儲精囊

前列腺

尿道球部腺體

前列周圍腺體

陰莖骨

尿道腺體

球腺體

包皮腺體

腹股溝腺體

蝙蝠

3×2

4×15

A

5×3

1×1

A

F

F

A

A

A

14×8

A

A

5×2

4×3

A

F

A

A

A

A

40×30

F

A

25×16

A

A

F

A

A

A

A

沙土鼠

14×9

6×5

20×12

9×7

6×4

A

F

F

A

A

A

豚鼠

25×15

A

115×7

15×8

8×5

A

F

A

A

PD

A

田鼠

14×11

3×3

11×6

8×6

4×3

A

F

F

A

3×1

A

貂類

11×8

F

A

10×5

A

A

F

A

A

A

A

小鼠

6×4

2×1

13×4

4×4

3×2

A

F

F

A

6×5

A

兔(美國)

35×15

15×4

19×7

19×6

6×3

6×2

A

A

A

A

15×7

袋鼠

15×11

A

A

40×9

19×15

A

A

A

A

A

A

35×17

F

A

25×6

6×2

A

A

A

A

A

10×4

大鼠

20×12

4×4

20×10

13×10

5×3

A

F

F

A

16×4

A

地鼠

3×2

3×1

A

3×1.5

1×1

A

A

A

A

分散的

A

樹松鼠

30×12

F

7×4

28×18

13×13

A

F

A

10×7

A

A

地松鼠

14×8

F

8×7

18×18

8×6

A

F

A

10×8

F

A

類人猿

10×7

A

14×7

6×5

A

A

F

A

A

分散的

A

雪貂

F

F

A

F

A

A

F

A

A

A

注①F表示屬于一種功能性腺體不能估量

 ②A表示這種結構不發生

 ③PD表示這種腺體是不發達的

 ④測量的單位為毫米

表10-46實驗動物的副性腺

動  物

精 囊

前 列 腺

尿道球腺

凝 固 腺

包 皮 腺

-

-

-

-

-

-

-

-

-

豚鼠

-

-

鼠類(大、小鼠)

-

-

-

-

  狗缺少精囊和尿道球道腺,貓也沒有精囊,雄兔還有前列旁腺,鼠類多一種凝固腺,大鼠和小鼠有包皮腺。

日期:2006年1月13日 - 來自[醫用實驗動物學]欄目

三、子宮

  三、子宮

  子宮為肌性器官,腔窄壁厚,分底部、體部、頸部三部分。體部和底部的子宮壁由外向內分為外膜、肌層和內膜(又稱粘膜)(圖17-12)。

圖17-12 子宮壁

  (一)子宮壁的組織結構

  1.外膜 子宮外膜(perimetrium)于底部和體部為漿膜,其余部分纖維膜。

  2.肌層 子宮肌層(myometrium)甚厚,由成束或成片的平滑肌組成,肌束間以結締組織分隔。肌層分層不明顯,各層肌纖維互相交織,自內向外大致可分為粘膜下層、中間層和漿膜下層。粘膜下層和漿膜下層主要為縱行平滑肌束,中間層較厚,分內環行的外縱行肌,富含血管。成年婦女子宮平滑肌纖維長約50μm,妊娠時肌纖維顯著增長,可長達500μm以上,肌纖維可分裂增殖,結締組織中未分化的間充質細胞也可分化為肌纖維,使肌層增厚。分娩后,部分肌纖維恢復正常大小,部分肌纖維退化消失,增大的子宮恢復原狀。子宮平滑肌的收縮受激素的調節,其收縮活動有助于精子向輸卵管運送及經血排出和胎兒娩出。

  3.內膜 子宮內膜(endometrium)由單層柱狀上皮和固有層組成。內膜表面的上皮向固有層內深陷形成許多管狀的子宮腺,其末端近肌層處常有分支。表面上皮與腺上皮結構相似,均由分泌細胞和少量纖毛細胞構成,但分布于子宮功能層的腺上皮細胞對卵巢激素反應敏感而有周期性變化,固有層較厚,血管較豐富,并有大量分化較低的梭形或星狀細胞,稱為基質細胞(stroma cell)。

  子宮底部和體部的內膜可分為功能層(functional layer)和基底層(basal layer)兩層。功能層位于淺部,較厚,自青春期起在卵巢激素的作用下發生周期性剝脫和出血。妊娠時,胚泡植入功能層并在其中生長發育。基底層較薄,位于內膜深部與肌層相鄰,此層無周期性脫落變化,有修復內膜的功能。

  子宮動脈的分支經外膜穿入子宮肌層,在中間層內形成弓形動脈。從弓形動脈發出許多放射狀分支,垂直穿入內膜,在內膜與肌層交界處,每條小動脈發出一小而直的分支稱基底動脈,分布于內膜基底層,它不受性激素的影響。小動脈主干從內膜基底層一直延伸至功能層淺部,呈螺旋狀走行,稱螺旋動脈(圖17-13)。螺旋動脈在內膜淺部形成毛細血管網,毛細血管匯入小靜脈,穿越肌層,匯合成子宮靜脈。螺旋動脈對卵巢激素的作用很敏感。

圖17 -13 子宮內膜血管與腺模式圖

  (二)子宮內膜周期性變化

  自青春期起,在卵巢分泌的雌激素和孕激素的周期性作用下,子宮底部和體部的功能層內膜出現周期性變化,每28天左右發生一次內膜脫與出血及修復和增生,稱為月經周期(menstrual cycle)。每個月經周期是從月經第1天起至下次月經來前一天止。內膜周期性變化一般分為三期,即月經期、增生期和分泌期(圖17-14)。

圖17-14 子宮內膜周期性變化示意圖

  1.月經期 月經期(menstrual phase)為周期第1~4天。由于卵巢內的黃體退化,雌激素和孕激素分泌量驟然下降,子宮內膜功能層的螺旋動脈發生持續性收縮,內膜缺血,組織壞死。螺旋動脈在收縮之后,又突然短暫地擴張,血液溢入結締組織,最終突破退變壞死的內膜表層,流入子宮腔,從陰道排出,即為經血。退變及壞死的內膜呈小塊狀剝脫,直至功能層深部。月經期的持續時間一般為3~5天,因個體而差異并受環境變化的影響。在月經終止前,內膜基底層子宮腺殘端的細胞迅速分裂增生,并鋪展在脫落的內膜表面,內膜修復而進入增生期。

  2.增生期 增生期(proliferation phase)又稱卵泡期(follicular phase),為周期的第5~14天。此時期的卵巢內有若干卵泡生長,在卵泡分泌的雌激素作用下,子宮內膜發生增生性變化。在月經終止前,子宮內膜已修復,增生早期的子宮腺短直而細,數量較少。在整個增生期內的上皮細胞與基質細胞不斷分裂增殖,子宮腺細胞對激素的反應也較強,雌激素使腺上皮逐漸生長與分化(圖17-15)。至增生晚期(第11~14天),內膜增厚達1~3mm,子宮腺也增多,并不斷增長和彎曲,上皮細胞分化成熟,胞質中糖原積聚,腺腔擴大。螺旋動脈也增長并彎曲。至增生期未,卵巢內的成熟卵泡排卵,子宮內膜由增生期轉入分泌期。

圖17-15 人子宮內膜增生期

HE×320 ↓子宮腺

  3.分泌期 分泌期(secretory phase)又稱黃體期(luteal phase)。此時卵巢已排卵,黃體形成。子宮內膜在黃體分泌的雌激素和孕激素,尤其是孕激素的作用下繼續增厚,于分泌早期(排卵后2天),子宮腺更彎曲,腔也變大,腺細胞核下區出現大量糖原聚積,細胞核則移至細胞頂部。在HE染色切片中,糖原被溶解,構成光鏡下所見的核下空泡(圖17-16)。隨后,腺細胞核下區糖原漸轉移至細胞頂部即核上區,并以頂漿分泌方式排入腺腔,腺腔內可見含糖原的嗜酸性分泌物(圖17-17)。腺細胞分泌活動于周期第21天達高峰。腺細胞排泌后,細胞低矮,腺腔擴大呈鋸齒狀(圖17-14)。此時期的固有層內組織液增多,內膜水腫,螺旋動脈增長并更彎曲,伸至內膜表層。于分泌晚期,基質細胞增生并分化形成兩種細胞。一種為前蛻膜細胞(predecidual cell),細胞體積大而圓,胞質中含有糖原及脂滴;于妊娠期,前蛻膜細胞在妊娠黃體分泌的孕激素影響下,繼續發育增大,成為蛻膜細胞。另一種細胞為內膜顆粒細胞,細胞體積較小,圓形,胞質內含有顆粒,細胞分泌松弛素。至分泌晚期,內膜可厚達5mm。卵若受精,內膜繼續增厚;卵若未受精,卵巢內的月經黃體退變,孕激素和雌激素水平下降,內膜脫落又轉入月經期。

  絕經后,卵巢功能退化,激素分泌停止,子宮內膜萎縮變薄,僅殘留稀少而細小的腺體。

圖17-16 人子宮內膜分泌早期的子宮腺HE×400 ↑示腺細胞核下空泡

圖17-17人子宮內膜分泌早期子宮腺電鏡像 ×6000

↑腺細胞核下糖原斑,()頂漿分泌

  (三)子宮頸

  子宮頸為子宮下端較窄的圓柱體,長約3cm,突入陰道的部分稱為宮頸道部,在陰道穹窿以上的部分稱陰道上部。子宮頸管腔細窄呈梭形,子宮頸壁由外向內分為外膜、肌層和粘膜。外膜是結締組織構成的纖維膜,肌層由平滑肌及含有豐富彈性纖維的結締組織組成,平滑肌數量從宮頸上端至下端逐漸減少。子宮頸粘膜由單層柱狀上皮及固有層組成。子宮頸管前、后壁粘膜分別形成一條縱襞,從縱襞向外又伸出許多斜行皺臂,皺臂之間的裂隙形成腺樣隱窩。粘膜上皮由分泌細胞、纖毛細胞及儲備細胞(reserve cell)構成。宮頸粘膜無周期性脫落,但上皮細胞的活動受卵巢激素的調節。分泌細胞數量較多,胞質中充滿粘原顆粒,雌激素促使細胞分泌增多,分泌物為稀薄粘液,有利于精子通過。孕激素使細胞分泌減少,分泌物粘稠呈凝膠狀,形成阻止精子及微生物進入子宮的屏障。纖毛細胞數量較少,纖毛向陰道方向擺動,以助分泌物排出。儲備細胞小,位于柱狀細胞與基膜之間,散在分布,細胞分化較低,在上皮受損傷時有增殖修復功能。子宮頸慢性炎癥時,儲備細胞增殖化生為復層扁平上皮,在增生過程中也可發生癌變.在宮頸外口處,單層柱狀上皮移行為復層扁平上皮,兩種上皮分界清晰,交界處是宮頸癌好發部位.

  子宮頸陰道部的復層扁平上皮與陰道上皮相似,細胞內含豐富的糖原。在性激素周期的影響下,上皮細胞的結構和功能可略有變化。

  絕經后,宮頸變小,質硬,粘膜萎縮,腺樣隱窩減少,分泌功能低下。

  (四)卵巢和子宮內膜周期性變化的神經內分泌調節

  女性生殖器官的周期性變化,主要在神經系統調控下受下丘腦、腦垂體和卵巢的激素的調節,稱此為下丘腦-垂體-卵巢軸(圖17-18).下丘腦弓狀核等神經內分泌細胞分泌促性腺激素釋放激素(G nRH),促使腺垂體分泌FSH和LH,LH的合成與釋放受GnRH的嚴格控制,FSH的分泌還受其他因素的影響。FSH刺激卵泡的生長和成熟,并分泌雌激素(雌二醇),在FSH的協同作用下促成排卵及黃體形成。

  月經來潮時,血液內的FSH開始略有升高;在卵泡發育早期,FSH維持較低水平,隨著卵泡的生長,雌激素分泌量逐漸增高,子宮內膜呈增生期變化。約在排卵前2天,血液內雌激素含量達高峰,高水平的雌激素和GnRH的作用促使垂體分泌大量LH,出現排卵前LH釋放高峰;與此同時血液內FSH也增高,但峰值比LH低。雌激素可增強促性腺激素細胞對GnRH的反應性,并促使其合成的激素大量釋放,排卵常發生于LH高峰后24小時左右。排卵后,卵泡壁LH的作用下形成黃體,分泌大量孕激素(孕酮)和一些雌激素,子宮內膜在這兩種激素作用下呈分泌期變化。血液內高水平的孕激素和雌激素還對下丘腦和垂體起負反饋作用,分別掏LH和FSH的分泌。當黃體缺乏LH的支持作用,即逐漸退化,孕激素和雌激素水平下降,子宮內膜遂發生退變和剝脫。

圖17-18下丘腦、垂體、卵巢內分泌與子宮

內膜周期變化的關系

日期:2006年1月13日 - 來自[組織學與胚胎學]欄目

第三節子宮體疾病

第三節 子宮體疾病

  一、子宮內膜增生癥

  子宮內膜增生癥(endometrial hyperplasia)臨床表現為功能性子宮出血,主要癥狀為月經不規則、經期延長和月經量過多。大部分病人發生于更年期或青春期。其發生與卵巢雌激素分泌過多而孕酮缺乏有關。

  病變

  肉眼觀,一般可見子宮內膜普遍增厚,可達0.5~1cm,表面光滑,柔軟,也可呈不規則形或息肉狀。鏡下,可分4種類型:①單純型,子宮內膜腺體及間質均增生,腺體明顯增多、大小不一、分布不均(圖13-6)。偶見腺體擴大成囊,腺上皮細胞呈柱狀,缺乏分泌,往往排列成假復層。核分裂像常見。間質細胞排列緊密。②囊腺型,以增生腺體呈明顯囊性擴張為特征。典型病例肉眼可見在增厚的內膜中有散在小孔形成,因此稱之為瑞士干酪樣增生。鏡下,內膜腺體形狀多樣,大小極不一致,小者如增生早期的腺體,大者直徑可為小的數倍至數十倍,大小腺體皆襯以假復層高柱狀或立方上皮,并缺乏分泌現象。間質細胞豐富,胞漿少,核濃染。③腺瘤樣型,以腺體增生而密集排列和間質稀少為特征,腺體數量遠比前兩型為多,結構也更加復雜,腺上皮向腺腔內呈乳頭狀或向間質呈出芽樣增生。間質稀少。腺上皮細胞為高柱狀,假復層,核空泡狀,核分裂像常見,但無明顯異型性。④不典型增生,組織結構與腺瘤樣增生相似,腺體擁擠并呈不規則形、分支狀或出芽樣增生,間質明顯減少,同時出現腺上皮細胞的異型性,細胞核大,染色質粗,核仁明顯,上皮復層,失去極性,常見核分裂像。子宮內膜不典型增生有時很難與高分化腺癌鑒別,主要鑒別點是前者不見間質浸潤。有人認為它是子宮內膜腺癌的癌前變化。

圖13-6 子宮內膜增生癥

腺體明顯增多、大小不一、分布不均,腺上皮多層,間質增生,排列緊密

  臨床病理聯系

  子宮內膜增生癥的子宮不規則出血是由卵巢濾泡不排卵所致。由于卵巢持續分泌雌激素,一方面引起子宮內膜增生,另方面抑制垂體前葉卵泡刺激素的分泌,終致卵泡因失去卵泡刺激素的支持而發生退化,雌激素分泌因而急驟下降,增生的子宮內膜由于雌激素突然不足而發生壞死脫落,引起子宮出血。

  有些功能性子宮出血的病人,偶爾在更年期前或更年期可見到分泌期內膜,有人認為系更年期前激素不平衡,垂體促性腺激素產生過度或黃體功能過盛所致。臨床可有月經過多表現,稱排卵性功能性子宮出血。

  二、子宮內膜異位癥

  當子宮內膜組織出現于正常子宮內膜以外的部位時,稱為子宮內膜異位癥。一般稱子宮內子宮內膜異位癥為子宮腺肌病,子宮外子宮內膜異位癥為子宮內膜異位癥。

  (一)予宮腺肌病

  子宮腺肌病(adenomyosis)是指子宮肌壁內出現子宮內膜腺體及間質,在異位的腺體及間質周圍有增生肥大的平滑肌纖維。多發生于育齡期婦女,主要臨床表現為子宮增大,痛經及月經過多。病因未明,有人認為是子宮內膜直接向肌層擴展的結果。病人常有雌激素增高及伴有子宮內膜增生癥。妊娠分娩及過度刮宮等創傷可能會增加子宮內膜碎片進入肌層的機會,故多見于經產婦。

  病變

  肉眼觀,分彌漫型及局灶型兩種。彌漫型表現為子宮均勻增大;局灶型者子宮呈不規則增大,多見于子宮后壁,呈球形增大。切面可見在增厚的子宮壁中散在大小不等的小腔,有些小腔含血性漿液或巧克力樣液,有時可見棕色含鐵血黃素沉著,偶爾有較大的囊腔形成。小腔隙周圍可見平滑肌纖維呈旋渦狀排列,與平滑肌瘤相似,故有腺肌瘤(adenomyoma)之稱,但與周圍肌層的分界不如平滑肌瘤明顯。

  鏡下,子宮腺肌病的診斷標準是,距子宮內膜基底層以下至少一個低倍(10×10)視野(大約2mm)深處的子宮肌層中出現子宮內膜腺體及間質,呈島狀分布,其周圍有肥大的平滑肌纖維。異位的腺體往往呈增生期改變。這種內膜對雌激素有反應,而一般對孕激素比較不敏感,可能與其來自子宮內膜基底層有關。少數腺體可呈分泌期改變。間質與正常子宮內膜間質相似。

  (二)子宮內膜異位癥

  子宮內膜異位癥(endometriosis)是指子宮內膜異位于子宮以外的組織及器官,如卵巢、子宮直腸窩、輸卵管、子宮漿膜、子宮韌帶、直腸、膀胱、子宮頸、陰道、外陰、腹股溝、腹部手術瘢痕、盆腔淋巴結等。一般好發于青年婦女和不孕癥婦女。主要癥狀為痛經。

  最多見的子宮內膜異位癥為卵巢子宮內膜異位癥,常見于卵巢表面,且多為雙側性。因引起局部纖維組織增生而常形成結節狀腫物。異位的子宮內膜在卵巢激素作用下,可發生周期性變化,隨月經反復出血,在局部形成充滿“血液”的囊性腫物,即所謂子宮內膜異位囊腫。囊內含棕紅色粘稠的變性血性液體,似巧克力糊、稱巧克力囊腫。鏡下,在其囊壁內往往可找到子宮內膜腺體及間質。由于經血不斷產生和聚集,囊腫可繼續增大,囊內壓不斷增高,引起臨床癥狀。囊腫也可破裂,引起腹腔出血和附近組織粘連。其次為子宮直腸窩子宮內膜異位癥,常引起嚴重粘連,并往往形成紫褐色結節狀腫物。

  組織發生主要有兩種學說,一為種植及移植學說,認為在行經期,經血倒流至輸卵管,進入盆腔,使子宮內膜碎片種植在盆腔及腹膜表面;或經淋巴道、血道帶到淋巴結和遠隔部位;或在子宮切開或切除手術時人為地將子宮內膜移植到腹壁切口所致。另一種是體腔上皮化生學說,認為異位的子宮內膜組織是由于器官本身局部的體腔上皮化生而來,這種可能性較小。

  三、子宮腫瘤

  (一)子宮平滑肌瘤

  子宮平滑肌瘤(leiomyoma)是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤,多見于30~50歲婦女,20歲以下罕見,絕經后肌瘤可逐漸萎縮。其發生可能與過度的雌激素刺激有關。臨床上多數患者可無癥狀,若出現癥狀,則表現為月經過多及局部腫塊等。

  病變

  肉眼觀,肌瘤可以生長在子宮任何部位,常位于子宮壁內(肌層內肌瘤)、漿膜下(漿膜下肌瘤)或粘膜下(粘膜下肌瘤)。可單發或多發,常為多個,其數目多少不等,常見為數個、乃至十數個或數十個,稱多發性平滑肌瘤。肌瘤的大小可極為懸殊,小的在顯微鏡下才可檢見,大的如成人拳大或更大,甚至可充滿整個腹腔。肌瘤多呈球形或融合成不規則形,質較硬,界限明顯,但無明顯包膜(圖13-7)。切面上,瘤組織常呈灰白色,編織狀或旋渦狀,當肌瘤生長較快或供血不足時,可發生各種繼發性改變,如玻璃樣變、粘液變、囊性變、水腫及出血、壞死等。

圖13-7 子宮平滑肌瘤

多個肌瘤結節,位于肌壁內、粘膜下及漿膜下,境界分明,宮腔受擠壓呈裂隙狀

  鏡下,瘤細胞與正常子宮平滑肌細胞相似,但肌瘤細胞核比較密集,常排列成縱橫交錯的不規則束狀或成編織狀。核大多呈長桿狀、兩端鈍圓或圓錐形,染色質纖細。肌細胞間有不等量的結締組織。每10個高倍(400倍)視野核分裂像少于5個者一般為良性。有少數病例瘤細胞核增多、致密,核大活躍,染色質粗,無核分裂像,稱細胞性平滑肌瘤(cellular leiomyoma)。子宮平滑肌瘤的惡變率很低,據報道為0.2%~0.5%,多見于年齡較大、生長較快與較大的肌瘤。如果核分裂像每個高倍視野達10個以上或有肌層及血管浸潤者應診斷平滑肌肉瘤。

  (二)子宮體癌

  子宮體癌又稱子宮內膜癌(carcinoma of endometrium),較常見,占女性生殖道惡性腫瘤的20%~30%。近年來子宮體癌的發病率有上升趨勢。多發生在50歲以上絕經期和絕經期后婦女。病因未明,一般認為與雌激素長期持續作用有關。主要臨床表現為不規則陰道流血。

  病變

  肉眼觀,分彌漫型及局限型兩種。彌漫型的子宮內膜呈彌漫增厚,不規則形、息肉或菜花狀,質脆,常見出血、壞死或潰瘍形成。癌組織浸潤肌層,深淺不一(圖13-8)。局限型多位于宮底或宮角,后壁多于前壁,常呈息肉狀伴肌層浸潤。

圖13-8 子宮體腺癌(彌漫型)

癌組織彌漫浸潤子宮壁,且部分突入子宮腔中形成大不不等的乳頭狀腫塊

  鏡下,子宮內膜癌多數為分化較好的腺癌。腺體數目增多,形狀和大小不一,排列紊亂,腺體呈“背靠背”形式。腺體由單層或復層細胞組成,形成條索狀“搭橋”。間質極少。有時腺上皮增生形成實體性癌巢。癌細胞呈柱狀或多角形,可有不同程度的分化。胞漿中等量,淡染;核大小不一,染色質增多而深染,核仁明顯,可有正常或病理核分裂像。根據分化程度,子宮內膜癌可分為3級:Ⅰ級(高分化腺癌),腺體較規則,同單層細胞組成,細胞排列緊密有的成假復層或復層。核分裂像少見(圖13-9)。Ⅱ型(中分化腺癌),腺體不規則,有較多腺樣結構或小腺體形成,可有少量實性區。癌細胞分化較差,核分裂像易見。Ⅲ級(低分化腺癌),腺體結構極少見,癌巢多呈實性片塊狀,細胞異型性明顯,核分裂像多見。有些腺癌組織中可見良性化生的鱗狀上皮團,稱腺棘癌(adenoacanthoma)。如果腺癌內混有惡性鱗狀上皮,稱腺鱗癌(adenosquamous carcinoma),多見于分化較差的腺癌。少數子宮內膜癌含有透明細胞,或含粘液的細胞。有些可形成乳頭狀子宮內膜癌。

圖13-9 子宮內膜腺癌

呈腺樣結構,癌細胞呈柱狀和立方形,核異型明顯,排列紊亂

  擴展和轉移

  一般,子宮內膜癌生長較緩慢,局限在子宮內膜的時間較長,但也有極少數發展較快者。其轉移途徑主要是淋巴道轉移、直接蔓延,晚期也可有血行轉移。

  1.淋巴道轉移 宮底部的癌多轉移至腹主動脈旁淋巴結;癌在子宮角時可沿圓韌帶的淋巴管至腹股溝淋巴結;子宮下段及擴散到宮頸管的癌灶,與宮頸癌的淋巴道轉移途徑相同,可至子宮旁、髂內外和髂總淋巴結。

  2.直接蔓延,向上經子宮角至輸卵管;向下至頸管、陰道;向外經肌層浸潤至漿膜面而蔓延至輸卵管、卵巢,并可廣泛種植在腹膜、子宮直腸窩有大網膜等處。

  3.血行轉移,晚期患者可經血行轉移至肺、肝有骨等處。

日期:2006年1月13日 - 來自[病理學]欄目

第九章盆部和會陰--第一節盆部

第九章 盆部和會陰

  骨盆pelvis以界線(骶岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨結節和恥骨聯合上緣的連線)分為上方的大骨盆和下方的小骨盆。大骨盆參與腹腔的組成,已述于前。盆部系指界線以下的小骨盆部分,它包括盆壁、盆膈和盆腔器官等,盆腔上口由界線圍成,下口封以盆膈。盆膈以下的軟組織稱為會陰。

第一節 盆部

  一、盆壁、盆筋膜和盆膈

  盆壁pelvicwall 由小骨盆、附著在骨盆內面的肌及其筋膜所組成。其中小骨盆在上冊第三章已敘述。盆腔的底為盆膈。

  1.骨盆肌

  骨盆肌為附著于盆壁內面的肌(圖9-1),有閉孔內肌和梨狀肌。閉孔內肌obturatorinternus位于盆腔側壁,起自閉孔膜內面及其鄰近骨面,經從骨小孔出盆腔,止于股骨轉子窩。它的前上緣及其筋膜參與閉膜管的圍成。梨新詩肌piriformis位于盆腔后壁,起自骶骨盆面外側部,經坐骨大孔出盆腔,止于股骨大轉子。該肌未能完全封閉坐骨大孔,其上、下緣的空隙分別稱梨狀肌上、下孔。此二肌在臀部解剖時已見到。

圖9-1盆壁和盆底肌

  2.盆膈

  盆膈pelvicdiaphragm由前方的肛提肌和后方的尾骨肌以及覆蓋在兩肌上、下面的盆膈上、下筋膜組成,又稱盆底(圖9-2)。盆膈具有承托盆腔臟器、協助排便、分娩等功能。

圖9-2盆膈(上面觀)

  (一)肛提肌levator ani為闊肌,兩側連合成漏斗狀。起于恥骨聯合的盆面、盆筋膜腱弓(肛提肌腱弓)和坐骨棘的盆面。肌纖維向后內方,在中線處與對側肌纖維會合止于會陰中心腱、肛尾韌帶和尾骨尖。在會陰中心腱前方,兩側前份的肌纖維圍成盆膈裂孔,在男性有尿道、在女性有尿道和陰道通過。

  根據肌纖維的起止和排列,肛提肌自前向后又可分為恥骨陰道肌(女性)或前列腺提肌(男性)、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌等四部。

  女性的恥骨陰道肌pubovaginalis和男性的前列腺提肌levatorprostatae均起自恥骨聯合及肛提肌腱弓前份,恥骨陰道肌的肌纖維沿尿道、陰道的兩側行走,并與尿道、陰道的肌纖維交織,有協助縮小陰道口的作用。前列腺提肌的肌纖維經前列腺兩側止于會陰中心腱,有支持前列腺的作用。

  恥骨直腸肌puborectalis起于恥骨盆面和肛提肌腱弓前份,肌纖維行向后內,并與對側纖維交織構成U形袢,圍繞于直腸和肛管交界處的側方和后方,協助括約肌的肛門。

  恥尾肌pubococcygeus起于肛提肌腱弓中份,止于肛尾韌帶。

  髂尾肌illiococcygeus起于肛提肌腱弓后份和坐骨棘盆面,止于肛尾韌帶以及尾骨側緣。

  (二)尾骨肌coccygeus屬退化結構,位于肛提肌后上方,骶棘帶的前方。它起于坐骨棘和骶棘韌帶,止于尾骨的外側緣。

  3.盆筋膜pelvicfascia

  根據分布不同,盆筋膜可分為盆壁筋膜和盆臟筋膜(圖9-3)。

  (一)盆壁筋膜parietal pelvic fascia是覆蓋在盆腔前、后和兩側壁內面以及梨狀肌、閉孔內肌表面的筋膜,向下至盆底與盆膈上筋膜相續。覆蓋閉孔內肌的稱為閉孔筋膜obturator fascia。此外還有梨狀筋膜和骶前筋膜。閉孔筋膜上部附著于骨盆入口緣,在此與髂筋膜相延續;中部在恥骨聯合后方坐骨棘之間增厚形成盆筋膜腱弓tendinousarch of pelvic fascia(肛提肌腱弓),為肛提肌的起點之一;下部為坐骨直腸窩的外側壁。骶前筋膜位于骶骨前面,向上附于第3、4骶椎,向下與直腸筋膜相續。

  (二)盆臟筋膜visceral pelvic fascia是包繞在盆腔臟器和血管、神經周圍的結締組織的總稱,其中包繞在臟器周圍的叫臟器筋膜,它們形成囊或鞘,包繞在一些容積經常變化的器官(如膀胱、直腸)周圍的筋膜比較薄而疏松,而包繞在體積較恒定的器官(如前列腺)周圍者則堅韌厚實。盆臟筋膜在有些局部增厚,附著于鄰近的骨面,叫做韌帶,它們起著支持和固定臟器位置的作用,重要的有男性的恥骨前列腺韌帶,女性的恥骨膀胱韌帶、子宮骶韌帶等。有些韌帶內含有少許平滑肌纖維;有些韌帶中有進出臟器的血管、神經穿行(又稱血管神經鞘),重要的有膀胱側韌帶、直腸側韌帶、子宮主韌帶等,有的學者將之稱為器官旁組織,如子宮旁組織、直腸旁組織等。此外,在器官與器官之間有額狀位的結締組織隔;上連腹膜盆腔陷凹的底,下達盆膈上筋膜,兩側附于盆腔側壁的盆壁筋膜。男性位于直腸與膀胱之間稱直腸膀胱膈;女性位于直腸與陰道之間,稱直腸陰道隔,一般認為它們是腹膜直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹的凹底兩層腹膜愈合的遺跡。

圖9-3盆筋膜(男、女盆腔額狀斷面)

  (三)盆筋膜間隙

  盆壁筋膜與盆臟筋膜之間形成許多筋膜間隙(圖9-4)。間隙內有大量疏松結締組織和脂肪,有利于盆腔臟器的容積變化。在臨床上較為重要的有:

圖9-4盆臟筋膜

  (1)恥骨后隙retropubicspace位于恥骨聯合與膀胱之間,又稱膀胱前隙。間隙向上前腹壁的腹膜外組織相延續,因此臨床上常將該間隙作為膀胱、前列腺和剖腹產的腹膜外手術入路。若膀胱前壁或男性尿道前列腺損傷,外滲的尿液可經此間隙向腹壁的腹膜外組織蔓延。

  (2)直腸旁間隙perirectalspace位于盆底腹膜與盆膈之間,直腸筋膜的周圍。此間隙被直腸側韌帶(此韌帶由直腸下動、靜脈及周圍結締組織構成)分為前、后兩部:前部稱直腸前隙或骨盆直腸間隙,它的前方為直腸膀胱隔(男)或直腸陰道隔(女),后方為直腸和直腸側韌帶;后部為直腸后隙,位于直腸側韌帶與骶骨之間,此間隙向上直接與腹膜后隙相通,故臨床上常將氣體注入該間隙作腹膜后隙的充氣造影。

  二、盆腹膜腔

  盆腹膜腔(圖9-5)是腹膜腔向盆內延伸的部分。腹膜自腹前壁向下在骨盆入口處轉向后,在男性覆蓋膀胱上壁、側壁和膀胱底的上部以及輸精管壺腹和精囊腺后上部,繼而反折向后上至直腸,其間形成直腸膀胱陷凹rectovesicalpouch 。在女性腹膜覆蓋膀胱上壁、側壁和底的上部,然后反折到子宮體前面,并覆蓋子宮底、體面的后面,直達陰道后壁上部,繼而反折到直腸,在子宮的前、后分別形成膀胱子宮陷凹vesicouterinepouch和直腸子宮陷凹rectouterinepouch。覆蓋子宮前、后壁的腹膜在子宮兩側會合形成雙層腹膜結構,附著于骨盆側壁,叫做子宮闊韌帶。直腸中段僅前面有腹膜復蓋,而直腸上段的前面與側面均有腹膜復蓋。

圖9-5男女骨盆矢狀切面(示腹膜與臟器關系)

  男性的直腸膀胱凹的凹底距離肛門約7.5厘米。女性的直腸子宮陷凹較膀胱子宮陷凹深,側壁由直腸子宮襞圍成,陷凹底四散離肛門約5.5厘米。在直立、坐或半臥時,男性的直腸膀胱陷凹或女性的直腸子宮陷凹為腹膜腔的最低位,腹膜腔的液體易在這里積存。一般認為此部腹膜面積小,吸收性能差,臨床上引流該處的積液較為方便(男性可經直腸前壁穿刺,女性可經陰道后穹穿刺),故腹膜腔有炎癥或炎癥性腹膜腔手術后,病人常采用半臥位。

  三、盆部的血管、淋巴回流和神經

  1.盆部的動脈

  盆部的動脈供應除主要來自髂內動脈外,還有直腸上動脈、骶中動脈和卵巢動脈(女)。

  (一)髂內動脈internaliliac artery自髂總動脈分出,在骨盆后外側壁下行,分為前、后兩干,后干為壁支,而前干除發出壁支外還發出臟支(圖9-6)。

圖9-6 盆腔內的動脈

  壁支:

  (1)髂腰動脈iliolumbar artery有1-2支,向外上進入腰大肌的深面,分支營養髂腰肌、腰方肌等。

  (2)骶外側動脈lateral sacral artery沿骶前孔前內側下行,營養梨狀肌、尾骨肌、肛提肌等。

  (3)臀上動脈superiorgluteal artery經腰骶干和第1骶神經前支間穿梨狀肌上孔出盆腔,營養臀部肌肉。

  (4)臀下動脈inferiorgiuteal artery經第1和第2骶神經前支間穿梨狀肌下孔出盆,營養臀部肌肉和髖關節等。

  (5)閉孔動脈obturator artery沿骨盆側壁向前下,穿閉膜管入股部,營養大腿內收肌群、髖關節等。閉孔動脈在穿閉膜管前發出一細小的恥骨支與腹壁下動脈的恥骨支吻合。有時閉孔動脈本干發育不良或缺如,則由腹壁下動脈或髂外動脈發出粗大的恥骨支替代,形成所謂“異常閉孔動脈”,行經股環的內側或外側,在股疝手術時應予注意。

  臟支:

  (1)膀胱上動脈superior vesical artery1-2,支自臍動脈根部,營養膀胱上部。臍動脈為髂內動脈前干的延續,向內上方沿腹前壁內面至臍。出生后其遠側部閉鎖形成臍內側韌帶。(2)膀胱下動脈inferiorvesical artery有時與陰部內動脈共干,沿盆腔側壁向后下行,營養膀胱下部、精囊腺、前列腺等。

  (3)直腸下動脈 inferior rectal artery常起自陰部內動脈或臀下動脈,營養直腸下段。

  (4)陰部內動脈internalpudendal artery可與臀下動脈共干,經梨狀肌下孔出盆腔,再經坐骨小孔入坐骨直腸窩,發支營養會陰區結構。

  (5)子宮動脈uterineartery見于女性,沿盆腔側壁行向下內營養子宮、陰道等(圖9-8、9-17)。

  (二)直腸上動脈superior rectal artery為腸系膜下動脈分支,經乙狀結腸系膜根部入盆腔,分支營養直腸上部。

  (三)骶中動脈mediansacral artery起自腹主動脈分叉處,在骶骨盆面正中下行,營養鄰近結構。

  (四)卵巢動脈oval artery發自腹主動脈,先后跨過輸尿管和髂外血管入盆,經卵巢懸韌帶和卵巢系膜進入卵巢,有側支與子宮動脈的分支吻合。

  2.盆部的靜脈

  盆部的靜脈均與同名動脈伴行,多數注入髂內靜脈,但骶中靜脈和直腸上靜脈分別注入髂總靜脈和腸系膜下靜脈,卵巢靜脈右側者注入下腔靜脈,左側者注入左腎靜脈。

  髂內靜脈internaliliac vein始于坐骨大也上部,在髂內動脈后內方上行,收集同名動脈供應區的靜脈血,在骶髂關節前方上部與髂外靜脈形成髂總靜脈(圖9-7)。

圖9-7男性盆腔矢狀切面(示盆腔的靜脈與淋巴結)

  盆腔臟器的靜脈回流靜脈首先在臟器下部兩側廣泛吻合,形成靜脈叢,如膀胱靜脈叢、前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢、子宮靜脈叢、直腸靜脈叢等,然后由靜脈叢匯合成相應的靜脈,再注入髂內靜脈。此外骶外側靜脈和骶中靜脈的屬支間也有廣泛吻合,形成骶靜脈叢,位于骶前筋膜與骶骨之間。這些靜脈叢之間吻合豐富,瓣膜甚少或缺如,并可經骶靜脈叢向上與椎靜脈叢吻合,所以盆內惡性腫瘤如前列腺癌可經靜脈徑路向椎骨轉移,在直腸、肛管手術時也應注意勿損傷骶前筋膜,否則造成骶靜脈叢的損傷則產生難以處理的出血。

  3.盆部的淋巴回流

  收集盆部淋巴的淋巴結群可分為壁淋巴結和臟淋巴結。

  (一)壁淋巴結有髂外淋巴結、髂內淋巴結和髂總淋巴結(圖9-7)。

  (1) 髂外淋巴結external iliac lymphnodes沿髂外動脈排列,收集腹股溝深、淺淋巴結的輸出管,盆壁和部分盆腔臟器如膀胱、前列腺或子宮頸和陰道上段的淋巴管。

  (2)髂內淋巴結internal iliac lymphnodes沿髂內動脈排列,收集所有盆腔臟器、會陰和臀部等回流的淋巴。

  (3)髂總淋巴結common iliac lymphnodes沿髂總動脈排列,除收納髂內、外淋巴結的輸出管外,還收納沿骶中動脈排列的骶淋巴結的輸出管,后者收集直腸、前列腺、骨盆后壁的部分淋巴。

  (二)臟淋巴結 位于器官周圍,沿髂內動脈的臟支排列,如直腸旁淋巴結、膀胱旁淋巴結、子宮旁淋巴結等。它們的輸出管注入壁淋巴結,但直腸旁淋巴結的輸出管則注入腸系膜下淋巴結。

  4.盆部的神經

  盆內的軀體神經來自腰叢和骶叢,植物性神經主要來自骶交感干、腹下叢和盆內臟神經(圖9-8)。

  (一)軀體神經

  閉孔神經見腰叢和股前內側部。

  骶叢sacralplexus位于梨狀前方,由腰骶干和所有骶神經、尾神經的前支組成。骶叢呈三角形,其尖端朝向坐骨大孔,前方有髂內動脈的主干及其分支。骶叢分支主要有臀上神經、臀下神經、陰部神經、股后皮神經、坐骨神經等。

  (二)植物性神經

  骶交感干sacralpart of sympathetic trunk 為腰交感干的延續,沿骶骨前面下行,至尾骨處與對側骶交感干匯合,每條骶交感干上有3-4個神經,其節后纖維部分參與組成盆叢,部分形成灰交通支,連于骶神經和尾神經。

  腹下叢hypogastricplexus可分為上腹下叢和下腹下叢。上腹下叢(已述于腹膜后腔)發出腹下神經與盆內臟神經和骶交感干的節后纖維共同組成下腹下叢即盆叢,再從盆叢發出直腸叢、膀胱叢、前列腺叢或子宮陰道叢,隨相應的血管入臟器。

  盆內臟神經pelvicsplanchnic nerve屬副交感神經,發自第2-4骶神經前支,參與盆叢組成,大部分纖維隨盆叢支配內臟器,部分纖維經腹下神經再穿過上腹下叢上行,隨腸系膜下動脈分布于結腸左曲、降結腸和乙狀結腸。

  四、盆腔臟器

  盆腔臟器分屬泌尿系統、生殖系統和消化系統。它們在盆內大致的排列關系是:泌尿系統器官在前,消化系器官在后,而生殖系器官基本上位于二者之間。

  1.盆腔泌尿系統器官

圖9-8女性盆腔矢狀切面(示盆腔動脈與神經)

  (一)膀胱urinary bladder(圖9-9、10)

  是儲存尿液的肌性囊狀器官,其大小、形狀和位置均隨其充盈程度而有所變化。膀胱的平均容量正常成年人約為300-500毫升,最大容量可達800毫升。新生兒的膀胱容量為成人的1/10。老年人由于膀胱肌緊張降低,容積增大。女性膀胱容量較男性為小。

  膀胱空虛時呈三棱錐體形。頂端尖細,朝向前上方,稱為膀胱尖,并有臍正中韌帶與臍相連。底部呈三角形,朝向后下方,稱為膀胱底。尖和底之間的大部分稱為膀胱體。膀胱的下部變細,稱為膀胱頸,在男性與前列腺相接觸。膀胱各部之間沒有明顯的界限。

  空虛的膀胱粘膜皺襞甚多。這些皺襞隨膀胱的充盈而消失。但在膀胱底的內面有一三角形的區域,由于缺少粘膜下層,粘膜與肌層緊密相連,因而無論在膀胱空虛或膨脹時,始終光滑平坦,稱為膀胱三角trigoneof bladder。膀胱三角的尖向前下續為尿道內口,兩側角為雙側的輸尿管口。兩側輸尿管口之間的粘膜形成一橫行皺襞,稱為輸尿管間襞interuretericfold。膀胱鏡檢時,此間襞為一蒼白帶,可作為尋找輸尿管口的標志。膀胱三角為腫瘤和結核的好發部位,有重要的臨床意義。膀胱壁的肌層甚厚,可分為外縱、中環和內縱三層,但各層間界限不明顯。在膀胱頸處肌層增厚環行圍繞尿道內口,稱為尿道內括約肌(膠胱括約肌)。膠胱屬腹膜間位器官,其前壁、側壁和底的下部均無腹膜復蓋。

圖9-9 膀胱

  成人的膀胱(圖9-5)位于小骨盆腔的前部,前方有恥骨聯合,后方在男性有精囊腺、輸精管壺腹和直腸,女性為子宮和陰道。膀胱空虛時,膀胱尖不超過恥骨聯合上緣;而充滿時,膀胱尖則高出恥骨聯合平面以上。此時由腹前壁折向膀胱上面的腹膜反折緣也隨之上移,使膀胱前下壁直接與腹前壁相接觸。因此,當膀胱充盈時,在恥骨聯合上方進行膀胱穿刺,可不通過腹膜腔,不會損傷腹膜。新生兒的膀胱比成年人高,大部分位于腹腔內,隨著年齡的增長和骨盆腔的發育,其位置逐漸下降。

  (二)輸尿管盆部pelvicpart of ureter

  輸尿管腹部左側越過髂總動脈的未端,右側越過髂外動脈的始段入盆腔。入盆腔后則成為輸尿管盆部(圖9-6、9-7),沿盆腔側壁先行向后下,至坐骨棘平面再轉向前內,男性經輸精管后下方到達膠胱底,女性則行于闊韌帶底部,在子宮頸外側約2厘米處經子宮動脈后下方到膀胱底,最后斜穿膀胱壁,開品于膀胱三角的外上角。輸尿管膀胱壁的一段,稱為壁內部,長約1.5厘米。當膀胱充盈時,膀胱內壓增加,壁內部的管腔被壓扁,從而陰止膀胱內的尿液逆流。輸尿管盆部的始部和壁內部管腔較小,結石常滯留于這兩個狹窄處。

  2.盆內男性生殖器官

  (一)前列腺prostate(圖9-11)為男性生殖器中不成對的附屬腺體,其分泌物是精液的主要成分。分泌物中含有前列腺素,是內分泌激素的一種。前列腺呈栗子狀,分底、體和尖三部。其底向上接膀胱頸、精囊腺和輸精管壺腹;尖朝下,與尿生殖膈相接。前列腺前面較隆凸,后面平坦,并借膀胱直腸隔與直腸前壁相鄰。臨床上可經肛門指檢。在肛門上方約4厘米處膈直腸前壁可觸及前列腺。

  前列腺可分為五葉(圖9-12)。前葉位于尿道前方;中葉在尿道與射精管之間;左、右側葉在尿道兩側,為前列腺的主體;后葉復蓋于側葉和中葉的后方。成年后前列腺前葉萎縮,中葉、后葉和側葉相互融合而無明顯界線。當前列腺腫瘤或腺體內纖維組織增生(尤其是中葉)時,可壓迫尿道前列腺部造成排尿困難。

 圖9-10 膀胱及男尿道

  (二)精囊seminalvesicle(圖9-9、9-11)

  為成對的附屬腺體。其分泌物參與精液的組成,也是前列腺的分泌腺體之一。精囊位于膀胱底后下部手輸精管壺腹的外側,呈長橢圓形,外觀為結節狀,內部為蟠曲的囊狀結構,下端變細成為排泄管,與輸精管末端匯合成射精管。

  (三)輸精管盆部見“會陰”節。

  (四)射精管ejaculatory duct(圖9-9、9-10)

  由輸精管壺腹的終末端與精囊腺的排泄管匯合而成,穿入前列腺向內下方行,開口于尿道前列腺部。全長1.5~2厘米。

  3.女性內生殖器

  女性內生殖器包括卵巢、輸卵管、子宮和陰道。臨床上常將卵巢和輸卵管稱為子宮附件。

圖9-11前列腺、精襄腺及輸精管終末段

  (一)卵巢ovary(圖9-13、14)

  為女性生殖腺,具有產生卵細胞和分泌女性性激素的功能。卵巢位于小骨盆側壁,髂內、外動脈之間的夾角內。卵巢呈扁卵圓形,略呈灰紅色,有上下兩端、內外兩面和前后兩緣。上端為輸卵管端、內外兩面附于小骨盆側緣,內有至卵巢的血管、淋巴管和神經等走行,臨床上常稱此韌帶為骨盆漏斗韌帶。下端為子宮端,有卵巢固有韌帶(由結締組織和平滑肌構成)與子宮相連。后緣游離。前緣有卵巢系膜著于子宮闊韌帶的后層,又稱為系膜緣。卵巢中部為血管、神經進出之處,稱為卵巢門hilumof ovary。卵巢的大小、形狀隨年齡而有差異。

圖9-12前列腺的分葉

  (二)輸卵管uterine tube (圖9-13、14)

  位于闊韌帶上緣內,全長約10-12厘米,連于子宮底的兩側。自外側向內側可分為四部:①輸卵管漏斗部為輸卵管末端膨大成漏斗狀的部分,開口于腹膜腔,稱為輸卵管腹腔口。口周緣有許多指狀突起稱為輸卵管傘。其中有一條最長的到達卵巢表面稱為卵巢傘。輸卵管傘是在手術中識別輸卵管的重要標志。②輸卵管壺腹部續于漏斗部內側,管徑較粗大,占輸卵管全長的2/3左右,為卵子受精的場所。③輸卵管峽部在壺腹部的內側,連于宮底,細而短,輸卵管結扎術常在此部進行。④輸卵管子宮部位于子宮壁內,內側端開口于子宮體腔,稱為輸卵管子宮口。

圖9-13女性骨盆正中矢狀斷面

  (三)子宮uterus<

  ①形態和結構:

  子宮(圖9-13,14)是孕育胎兒的器官,呈前后略扁的倒置梨形,可分為底、體、頸三部。在輸卵管入口平面上方、向上隆凸的部分叫子宮底,下端普細呈圓筒狀叫子宮頸,底和頸之間的部分為子宮體。子宮頸的下部突入陰道內,所以子宮頸又可分為子宮頸陰道和陰道上部。子宮頸陰道部為子宮頸癌的好發部位。子宮頸、體交界處稍細稱為子宮峽。子宮峽在非妊娠不明顯,長約1厘米。在妊娠期峽部逐漸伸長、變薄、形成子宮下段。妊娠末期此部可長達7-11厘米。產科常在此處實施剖腹取胎術,以避開腹膜腔,減少腹膜腔感染和發生其他并發癥的機會。底的外側部與輸卵管連接的部份稱為子宮角。

  子宮的內腔狹窄,在子宮體內的稱子宮腔,在子宮頸內的稱為子宮頸管。子宮腔前后扁窄,呈倒置三角形,底在上,兩側角接輸卵管子宮口,下角經子宮內口與子宮頸管相續。子宮頸管呈梭形,下口為子宮口,通陰道。子宮口在未產婦為圓形,經產婦呈橫裂狀,分為前唇和后唇。

  子宮體腔的粘膜受性激素的影響發生周期性的增生和脫落,但子宮頸管處的粘膜無此變化。子宮肌層甚厚。除子宮頸的前面和陰道部外,子宮各部均有腹膜遮蓋,故屬腹膜間位器官。

  ②位置和毗鄰:子宮位于小骨盆腔中部,前鄰膀胱,后隔直腸子宮陷凹與直腸相鄰.正常子宮呈前傾前屈位.前傾是指陰道縱軸與子宮主軸相交形成向前開放的直角,前屈為子宮頸與子宮體縱軸相交形成向前開放的角度(約130°)。子宮的前傾、前屈受體位、鄰近器官的充盈程度以及支持韌帶的緊張度等因素的影響。

  ③固定子宮的結構子宮能保持正常位置主要依靠盆底軟組織的承托,此外子宮韌帶也起重要的固定作用(圖9-15)。重要的子宮韌帶有:

  子宮闊韌帶broadligament of uterus子宮前、后面有腹膜自子宮側緣向兩側延伸,形成雙層腹膜皺襞,即為闊韌帶。闊韌帶向外側達到盆側壁,移行為盆壁的腹膜壁層。上緣游離,內有輸卵輸卵管,外側端移行于巢懸韌帶。子宮闊韌帶可分為三部分(圖9-16);卵巢系膜mesovarium介于闊韌帶后葉與卵巢前緣之間,內有卵巢血管、神經等通過;輸卵管系膜mesosalpinx位于卵巢系膜根和輸卵管之間。內有輸卵管的血管、神經;其余均為子宮系膜mesometrium,內有子宮血管、子宮圓韌帶通過。子宮闊韌帶有限制子宮向側方移動的作用。

圖9-14女性內生殖器(前面)

  子宮圓韌帶cardinlligmernt of uters 為平滑肌和結締組織構成(圖9-13),起自子宮角前下部,行徑子宮闊韌帶和腹股溝管,止于大陰唇皮下,為胚胎時期卵巢引帶的遺跡。主要作用是維持子宮的前傾位。

  骶子宮韌帶(圖9-15)為腹膜外的結締組織和平滑肌纖維構成,起于子宮頸,向后繞直腸外側附著于骶骨。此韌帶可防止子宮向前移位和維持子宮的前屈位。腹膜壁層復蓋在該韌帶表面形成腹膜皺襞,稱為直腸子宮襞retouterinefold。

  子宮主韌帶cardinalligament of uterus(圖9-15)又稱為子宮(頸)橫韌帶或子宮旁組織paarametrium,位于子宮闊韌帶底部,由子宮頸陰道上部兩側向外后方連于骨盆側壁,內含少量平滑肌纖維,輸尿管和子宮的血管也行于其中。該韌帶對子宮頸位置的固定有重要作用,使子宮不向下脫垂。

  (四)陰道vagina(圖9-1、9-14、9-17)

  為位于膀胱、尿道和直腸之間的肌性管道,全長8-10厘米。其前、后壁相互貼近,向上接子宮頸,下端以陰道口開以于會陰部的陰道前庭。處女的陰道口圍以粘膜襞稱為處女膜hymen。處女膜呈環狀、半月狀或傘狀等。由于子宮頸陰道部突入陰道內,因而子宮頸與陰道壁之間形成環狀態的間隙稱為陰道穹fornix of vagina。陰道穹可分為前穹、后穹和左、右側穹,以后穹為最深,直接與直腸子宮陷凹貼,因而可做為婦科盆內手術的入路之一,也可經后穹進行直腸子宮陷凹穿刺.

圖9-15子宮的韌帶及盆稻筋膜意旬隙(盆部水平切面模式圖)

圖9-16 子宮闊韌帶矢狀斷面

  4.盆內消化器官

  (一)乙狀結腸的盆部見第八章腹部.

  (二)直腸rectum 和肛管analcanal

  ①形態和結構直腸和肛管(圖9-18)為消化道的終末段。直腸在第三骶椎水平續于乙狀結腸,在穿盆膈處移行為肛管,肛管的下端開口于肛門。直腸全長約11厘米,肛管長約4厘米。直腸位于盆腔后部,肛管則位于會陰部的肛區內。直腸和肛管的行程在矢狀面上有二個彎曲:骶曲和會陰曲.骶曲sacralflexure與骶骨盆面的曲度一致,凸彎向后;會陰曲perineal flexure在尾骨尖處,凸彎向前。另外在冠狀面上,直腸還有三個向側方的彎曲,但不甚恒定。一般中間較大的一個彎曲凸向左側,上、下兩個突向右側。在插直腸鏡或乙狀結腸鏡時應注意這些彎曲,以免損傷腸壁。直腸下段腸腔膨大,稱為直腸壺腹,腔內常明3個由環形肌和粘膜形成的半月形皺襞,稱為直腸橫壁,上直腸橫襞位于乙狀結腸與直腸移行部的左側壁上,距肛門約13厘米;中直腸橫襞最大且較恒定,在壺腹上份的前右側壁上,距肛門約11厘米,可做為直腸鏡檢的定位標志;下直腸橫襞位置不恒定,多位于直腸左后壁,約距肛門8厘米。

圖9-17 子宮動脈與輸尿管的關系

  肛管上部粘膜有8-10條縱襞稱為肛柱analcolumns。相鄰肛柱下腨有半月狀態的皺襞相連稱為肛瓣analvaves。在肛柱和肛瓣之間的間隙為肛竇anal sinuses。竇口向上。竇底或肛瓣上有肛腺的開口。竇內常有糞渣存積,易感染形成肛竇炎,甚至發展成膿腫,是肛瘺形成的原因之一。所有的肛瓣互相連接形成鋸齒狀的環形線,稱為齒狀線或肛皮線。齒狀線下方約有1厘米寬、表面平滑的環狀帶稱為肛梳(痔環)。肛梳下方有一淺溝稱為白線或Hilton氏線,為肛門內括約肌與肛門外括約肌皮下部的分界處,線下1厘米左右即為肛門anus。

  直腸和肛管的肌層為平滑肌,其中環形肌在肛管下端增厚形成肛門內括約肌sphincterani internus。在肛門內括約肌的外下方還有橫紋肌組成的肛門括約肌(見本章第二節)。

  ②位置和毗鄰(圖9-5):直腸的上1/3有腹膜復蓋在其前面和兩側面,屬腹膜間位;中1/3僅前方有腹膜復蓋故屬腹膜外位;下1/3全無腹膜復蓋。男性直腸前壁下部和中部與前列腺、輸尿精管壺腹和精囊腺相鄰,上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底相鄰;女性直腸前壁下部與陰道相鄰,上部隔直腸子宮陷凹與陰道上段和子宮頸相鄰。直腸后方有骶前筋膜、骶靜脈叢、骶骨和尾骨。

  ③直腸和肛管的血管、淋巴回流和神經(圖9-19)。

  直腸上部的動脈來自腸夭膜下動脈的直腸上動脈。該動脈經乙狀結腸系膜根入盆腔,到第3骶椎高度分為左、右二支,分別行于直腸兩側壁并發支供給直腸壁各層。直腸下部接受來自髂內動脈的直腸下動脈的分支。肛管由陰部內動脈發出的肛動脈供應。

圖9-18直腸內景

圖9-19齒狀線上下的神經、血管配布

  直腸和肛管的靜脈首先在粘膜下層和外膜分別形成直腸內靜脈叢和直腸外靜脈叢,二者之間有豐富的吻合。齒狀線以上腸管的靜脈叢經直腸上靜脈和直腸下靜脈分別回流到腸系膜下靜脈和髂內靜脈。齒狀線以下肛管的靜脈叢經肛靜脈至陰部內靜脈最后匯入髂內靜脈。直腸內靜脈叢由于缺乏周圍組織支持易發生靜脈曲張形成痔,在齒狀線以上者稱為內痔,以下者稱為外痔。

  直腸上部的淋巴管首先注入直腸旁淋巴結,然后入腸系膜下淋巴結。直腸下部以及齒狀線以上肛管的淋巴管隨直腸下動脈入髂內淋巴和骶淋巴結。齒狀線以下肛管的淋巴管注入腹股溝淺淋巴結。

  齒狀線以上的腸道接受來自盆叢的交感和副交感神經支配,傳入纖維屬內臟傳入纖維經腹下叢或盆內臟神經入中樞,對痛刺激不敏感。齒狀線以下的肛管接受陰部神經的分支肛神經支配,屬軀體神經,對痛刺激敏感,定位確切。所以內痔一般不太疼痛而外痔有明晱的疼痛。

  總之,齒狀線具有重要的解剖學和臨床意義:①齒狀線是粘膜和皮膚的移行處,所以在齒狀線以上的惡性腫瘤多數為腺癌,以下為鱗狀上皮癌。②齒狀線為血管、神經分布和淋巴回流的分界線。

  [盆部的解剖步驟與方法]

  1.將盆腔內的乙狀結腸與小腸推向腹腔,充分顯露盆腹膜腔,觀察盆內器官的排列關系,前為膀胱,后為直腸。兩者之間在女性有子宮,注意觀察子宮的位置是否正常。子宮底兩側為輸卵管和卵巢。在男性有精囊腺、前列腺等,但由于其位置較深,留待以后觀察。

  2.用手指沿腹前壁和盆側壁分別向盆內作自前向后或左右方向的滑動,了解腹膜盆內移行情況。在男性觀察直腸膀胱陷凹,在女性觀察膀胱子宮陷凹和直腸子宮陷凹。觀察子宮闊韌帶各部和卵巢懸韌帶。注意觀察盆內各器官和腹膜的關系。

  3.剝離盆腹膜從盆側壁向盆內細心剝離腹膜至盆腔臟器,注意保持腹膜的完整性以便復原。

  4.探查恥骨后隙 用手指或鑷子伸入膀胱與恥骨聯合之間的恥骨后隙。此間隙內有大量疏松結締組織,向上與腹部腹膜外組織相延續。間隙的底為恥骨前列腺韌帶(女性為恥骨膀胱韌帶),兩側為膀胱側韌帶。

  5.分離并追蹤輸尿管和輸精管在男性標本,從盆后外側壁清理出輸尿管,在腹環處找到輸精管,分別向盆內追蹤至膀胱底,觀察左、右輸尿管在骨盆入口緣左側越過髂總動脈,右側越過髂外動脈始段后入盆腔,繼而在盆側壁越過閉孔血管和神經,最后在膀胱外側角處經輸精管前下方到達膀胱底。輸精管在精囊腺內側膨大形成輸精管壺腹。在女性標本,用上述方法清理輸尿管和子宮園韌帶。可見輸尿管在盆側壁跨越髂血管、閉孔血管后進入闊韌帶底部,在子宮頸外側約2厘米處經子宮動脈后下方到達膀胱底。

  6.分離直腸上動脈在乙狀結腸系膜根部找出直腸上動脈,它是腸系膜下動脈的終支。向遠端追蹤其至直腸。

  7.探查直腸后隙用手指或鑷子插入直腸后方,即可發現填以疏松結締組織的直腸后隙,其底即為盆膈。直腸兩側為直腸外側韌帶。

  8.清理上腹下叢和腰交感干找出腹主動脈及其表面的腹主動脈叢,可見該叢向下延至腹主動脈末端,在兩髂總動脈之間入盆腔,延續為上腹下叢。上腹下叢再分為兩組,分別沿左、右髂內動脈的臟支分布到盆內臟器。清理上腹下叢周圍的脂肪結締組織,找出該叢深面較細的骶中動脈,但可不必細追它的起止點。

  在腹后壁腰大肌的內側找出腰交感干,并追蹤向下,可見其經髂總動脈、靜脈的深面下行進入盆內,沿骶骨前方下行。

  9.分離髂血管及淋巴結將盆后壁腹膜拉開,將已操作過的髂總動、靜脈向下追蹤至骶髂關節處,清理出它們的分支髂內、外動、靜脈。注意勿傷及跨過它們的結構,并觀察沿這些血管分布的髂總淋巴結及髂內、外淋巴結。

  10.解剖女性生殖器,一側不剝離腹膜,保留完整的女性生殖器和腹膜的關系,另一側將腹膜剝除。依次觀察卵巢的形態、位置和毗鄰;輸卵管的分部,各部的形態;子宮的形態及其周圍的韌帶。搞清闊韌帶與卵巢系膜、輸卵管系膜的關系,子宮圓韌帶、子宮主韌帶、子宮骶韌帶的位置,行向及其在維持子宮位置中的作用。

  如該標本較好,可將女性生殖器全套摘除制成標本。在制作標本時可剖開子宮及陰道壁,觀察子宮內膜及陰道粘膜。在已制成的標本上觀察子宮腔的分部,子宮體腔和子宮頸管,宮口前、后唇及棕櫚襞,子宮頸陰道部突入陰道的情況,陰道的前、后、側穹。

  11.鋸斷尸體在第3、4腰椎間盤的高度將尸體橫斷,再將骨盆沿正中矢狀面縱分為左右兩半。

  12.觀察正中矢狀斷標本①復習盆腔腹膜被覆臟器的情況及形成的陷凹。②觀察膀胱粘膜,膀胱三角的位置、構成、輸尿管間襞。③前列腺的位置、毗鄰。④精囊、輸精管壺腹和膀胱底的位置關系。⑤女性標本觀察子宮頸的陰道的關系及陰道后穹。

  13.清理髂內動脈的分支,必要時可除去髂內靜脈及其屬支以利操作。在盆后壁找出經腰骶干與第Ⅰ骶神經之間出盆的臀上動脈和經第1、第2(或第2與第3)骶神經間出盆腔的臀下動脈與陰部內動脈。在盆側壁找出閉孔動脈及其上方的閉孔神經和下方的閉孔靜脈,追蹤至閉膜管,觀察是否有變異的異常閉孔動脈存在,如有,注意它的來源及其與股環的關系。試辨認膀胱上、下動脈和直腸下動脈。它們的起始部位不太恒定,可根據其分布范圍確定之。在女性盆腔,在子宮頸兩側找到與輸尿管交叉的子宮動脈,并向近端追蹤子宮動脈的起源。

  14.觀察骶前靜脈叢及位于器官周圍的靜脈叢,即膀胱靜脈叢、直腸靜脈和女性的子宮和陰道靜脈叢。它們之間并無界線。

  15.解剖骶叢 清理在盆后外側壁的骶神經前支和腰骶干,觀察骶叢的位置和組成,逐一追蹤各主要分支(臀上神經、臀下神經、坐骨神經、股后皮神經和陰部神經)至出盆腔處。

日期:2006年1月13日 - 來自[人體解剖學]欄目
共 140 頁,當前第 40 頁 9 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 :


關閉

網站地圖 | RSS訂閱 | 圖文 | 版權說明 | 友情鏈接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 醫源世界 版權所有 蘇ICP備12067730號-1
醫源世界所刊載之內容一般僅用于教育目的。您從醫源世界獲取的信息不得直接用于診斷、治療疾病或應對您的健康問題。如果您懷疑自己有健康問題,請直接咨詢您的保健醫生。醫源世界、作者、編輯都將不負任何責任和義務。
本站內容來源于網絡,轉載僅為傳播信息促進醫藥行業發展,如果我們的行為侵犯了您的權益,請及時與我們聯系我們將在收到通知后妥善處理該部分內容
聯系Email: