主題:子宮

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第二節產力異常

第二節 產力異常

  正常宮縮有一定節律性、極性和一致性,并有相應的強度和頻率。出現異常時,則稱為產力異常,分為宮縮乏力、不協調及亢進三種,以宮縮乏力最常見。

  子宮收縮乏力

  宮縮可自分娩開始時即微弱無力,亦可在開始時正常,其后逐漸變弱,前者稱“原發性宮縮乏力”,后者為“繼發性宮縮乏力”。二者的原因及臨床表現相似,但后者多繼發于機械性梗阻。

  一、原因

  (一)精神因素 多發生于產婦精神過于緊張或對分娩懷有恐懼心理,致大腦皮層功能失調,影響對宮縮正常調節。

  (二)子宮因素 子宮壁過度伸展,如雙胎、羊水過多、巨大兒,子宮發育不良或畸形等,均能影響宮縮。

  (三)胎先露不能緊貼宮頸部 不易反射性引起宮縮,常見于頭盆不稱、臀位及橫位等。

  (四)藥物影響 臨產后應用大量鎮靜劑,抑制了宮縮。

  (五)內分泌失調 妊娠末期雌激素或催產素不足或孕激素過多,乙酰膽堿減少或子宮對乙酰膽堿的敏感性降低,均可影響宮縮。

  (六)其它 臨產后,產婦過度疲勞,進食少,或第一產程后期過早使用腹壓、或膀胱充盈影響胎先露下降等,均可造成宮縮乏力。

  二、臨床表現

  宮縮乏力常使產程延長,如超過24小時,稱“滯產”。子宮收縮力弱,張力減低,收縮持續時間短而間歇長,即使在收縮時宮壁亦不太硬,產婦多無不適,但產程過長可出現精神焦慮及疲乏。如胎膜未破,對胎兒多無不良影響。

  三、處理

  首先應詳細檢查有無分娩梗阻,有梗阻者應作相應的處理,無梗阻者應多加安慰鼓勵,注意其營養及休息,必要時給鎮靜劑,并注意水及電解質平衡。產程超過24小時或破膜已12小時者,應給抗生素預防感染。經上述處理,產婦在獲得數小時的休息后,宮縮一般可好轉,順利結束分娩。如無效,可試以下方法刺激并加強宮縮:

  (一)灌腸或導尿 熱肥皂水灌腸,可促進宮縮。排尿有困難者可導尿。

  (二)針刺 針刺三陰交、合谷,興奮手法,或合谷穴注射維生素B125-50mg。

  (三)人工破膜 胎頭已銜接,宮口開大2~3cm無頭盆不稱者,可人工刺破胎膜,使先露部與子宮下段及宮頸緊貼,以反射性引起宮縮,破膜時間應選在二次宮縮之間。

  (四)催產素 靜滴,可引起強烈宮縮,切忌一次大量使用,以免引起強直性宮縮,致胎兒窒息死亡,可造成子宮破裂。使用前必須除外頭盆不稱及胎位不正。胎頭高浮者忌用。用法如下:

  催產素2.5u或5u加于5%葡萄糖500ml內靜滴。開始每分鐘10~15滴,如不見宮縮加強,可漸加快,最多以每分鐘不超過40滴為宜。滴入時應嚴密注意宮縮、先露部下降及胎心音變化情況,如收縮過強或胎心率變化,應減慢或停止靜滴。

  經上述處理后,宮縮多能轉強,宮口漸開,胎兒順利娩出。如無效,應考慮手術助產。無論從陰道分娩或剖宮取胎,均應注意預防產后宮縮乏力性出血。

  子宮收縮不協調

  臨產后宮縮失去節律性、對稱性和極性,稱宮縮不協調。有以下兩種:

  宮體與子宮下段宮縮強度相等,甚至下段反較宮體為強,宮縮頻率與強度亦不規則,陣縮間歇時子宮肌肉不放松,宮腔內壓力較正常為高,稱高張型宮縮不協調。由于宮縮失去極性,雖強度較大,但不能有效地促使宮頸擴張及胎兒下降。

  由于子宮壁某部肌肉呈痙攣性不協調收縮,可出現局限性環形狹窄。此環可出現在子宮的任何部分,但較常發生在子宮上下段交界處及宮頸外口,多圍繞胎體的較小部分,如頸、腰或肢體等處,常發生于反復過度的局部刺激之后。陰道檢查可捫到堅硬而無彈性的狹窄環、位置固定,其上下部分子宮肌肉不緊張,與子宮破裂先兆的病理性收縮環有本質區別。

  一、原因

  (一)產婦精神過于緊張。(二)催產素應用不當。(三)常見于枕后位,頭盆不稱及羊水過少。

  二、臨床表現

  宮縮強,間歇短,在間歇期子宮張力較大,產婦感劇烈腹痛往往煩燥不安,進食很少,不能充分休息,多伴有腸脹氣、嘔吐及尿潴留等。因子宮肌壁持續緊張,影響胎盤血循環,胎兒可發生宮內窒息,甚至因缺氧死亡。

  三、處理

  主要是調節宮縮,使其恢復節律性、極性及一致性。可給予較大量鎮靜劑,如肌注杜冷丁10mg和莨菪堿0.3mg。產婦經充分休息解除精神緊張后,宮縮多能逐漸恢復協調,產程得以順利進展。如仍得不到糾正,同時胎兒有窘迫現象者,應考慮剖宮結束分娩。

  高張型宮縮不協調如發生在應用催產素過程中,應立即停藥,并注射鎮靜解痙劑,如杜冷丁及阿托品,必要時給乙醚吸入。

  為了預防出現局限性狹窄環,應減少不必要的刺激。出現后,除給予杜冷丁(或嗎啡)外,還可給乙醚或1‰腎上腺素0.15~0.3ml肌注或舌下含化三硝酸甘油等,待環松解后酌情結束分娩。

  子宮收縮過強

  根據頭盆是否對稱,可出現兩種不同后果。

  宮縮強而頻,如無頭盆不稱,宮口常迅速開大,先露部迅速下降,胎兒娩出全過程可在3小時內完成者,稱“急產”,多見于經產婦。因分娩過快,常致措手不及,易發生嚴重產道損傷、胎盤或胎膜殘留、產后出血及感染。由于宮縮過頻,致使胎盤血循環受影響,易發生胎兒窘迫、死產或新生兒窒息等。此外,胎頭通過產道過速,也可引起顱內損傷。如注意不夠,胎兒有可能產出時墜地受傷及發生臍帶斷裂出血等。

  對陣縮過強及有急產史者,應加強觀察并提前作好接生準備,也要做好預防產后出血及新生兒窒息急救的準備。陣縮過強,可給氧氣吸入或肌注阿托品0.5mg,以防因胎盤血循環受影響而危急胎兒生命。消毒不嚴者,母子均應給抗生素預防感染,必要時給嬰兒預防注射破傷風抗毒素,產后仔細檢查產道,密切觀察新生兒有無顱內出血及感染。

  如因頭盆不稱或因其它原因使分娩受阻,子宮可出現強直性收縮,上段有過度的收縮與縮復,變肥厚,下段極薄且有壓痛。因子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊,在交界處可出現一環形淺溝,稱“病理性縮復環”,為子宮破裂先兆,同時常伴有血尿,如不及時處理,必將發生子宮破裂。胎兒存活者可剖宮,如已死亡可酌情毀胎。

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第六節胎盤早剝

第六節 胎盤早剝

  妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離,稱為胎盤早剝。胎盤早剝為妊娠晚期的一種嚴重并發癥,往往病急,進展快,如處理不及時,可威脅母兒生命。多見于經產婦,再次妊娠時易再發。

  一、病因

  胎盤早剝的發生可能與以下幾種因素有關,但其發病機理尚未能完全闡明。

  (一)血管病變 從臨床觀察胎盤早期剝離的病人中并發重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病,尤其已發生全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血,血液流到底蛻膜層形成血腫,便引起胎盤與子宮壁剝離。

  (二)宮腔壓力驟降 羊水過多破膜后大量羊水突然流出,或雙胎妊娠第一胎兒娩出過快,均可因宮腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引起胎盤早剝。

  (三)外傷 腹部直接接受撞擊,或粗暴的外倒轉術糾正胎位時,亦可造成胎盤早剝。

  (四)臍帶因素 臍帶過短、繞頸、繞肢體,胎兒下降時牽拉而致胎盤早剝。

  二、類型及病理

  胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜層出血,形成血腫,使胎盤自附著處剝離。如剝離面小,血漿很快凝固,臨床可無癥狀。如果胎盤剝離面大,繼續出血,則形成胎盤后血腫,使胎盤剝離部分不斷擴大,出血逐漸增多,當血液沖開胎盤邊緣,沿胎膜與子宮壁之間向子宮頸口外流出,即為顯性出血。如胎盤邊緣仍附著于子宮壁上,或胎盤與子宮壁未分離或胎兒頭部已固定于骨盆入口,都能使胎盤后血液不能外流,面積聚于胎盤與子宮壁之間,即隱性出血。此時由于血液不能外流,胎盤后積血增多,子宮底也隨之升高,當內出血過多時,血液仍可沖開胎盤邊緣,向宮頸口外流,形成混合性出血(圖94)。有時出血穿破羊膜溢入羊水中,使羊水變成血性。

  胎盤早剝發生內出血時,血液積聚于胎盤子宮壁之間,壓力逐漸增大而使之侵入子宮肌層,引起肌纖維分離,還可斷裂、變性。血液侵潤深達子宮漿膜層時,子宮表面出現紫色瘀斑,尤其在胎盤附著處特別顯著,稱為子宮胎盤卒中。更嚴重時,血液可從子宮壁層滲入闊韌帶以及輸卵管系膜等處,甚至可能經輸卵管流入腹腔。

(1)顯性出血  (2)隱性出血  (3)混合性出血

圖94 胎盤早期剝離的類型

  嚴重的胎盤早剝往往發生凝血功能障礙,主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶,進入母體循環內,激活凝血系統而發生播散性血管內凝血(DIC)。胎盤早剝持續的時間越長,促凝物質陸續不斷地進入母體循環內,DIC也在不停地發展,病情即隨之加劇。

  三、臨床表現

  由于胎盤早剝后出血情況的不同,患者的局部與全身表現亦有輕重差異。

  (一)輕型 以外出血為主,一般胎盤剝離面不超過胎盤的1/3,多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血,出血量較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或無明顯腹痛,患者的貧血不顯著。腹部檢查:子宮軟,壓痛不明顯或僅有輕度局限性壓痛(胎盤早剝部)。其大小與妊娠月份相符,胎位、胎心音清楚,但如出血量較多,則胎心率可有改變。短時間內結束分娩,產后檢查胎盤,可見胎盤面上有凝血塊及壓跡。

  (二)重型 以隱性出血為主,胎盤剝離面超過1/3,同時有較大的胎盤后血腫,多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發生的持續性腹痛或/及腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可惡心、嘔吐,以致出冷汗、面色蒼白,脈弱、血壓下降等休克狀態。可無陰道出血或只有少量的陰道出血,貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查,子宮觸診硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最為明顯,但如胎盤附著于子宮后壁,則子宮壓縮多不明顯。子宮比妊娠月份大,而且隨著病情的發展,胎盤后血腫不斷的增大,宮底也隨之相應升高,壓痛也更加明顯。偶見宮縮,但子宮于間歇期不能很好放松,而處高張狀態,因此胎位摸不清楚。如胎盤剝離面超過1/2以上,胎兒多因嚴重宮內窘迫而死亡。

  四、輔助檢查

  (一)超聲檢查 重型胎盤早剝根據臨床檢查即可確診,對于臨床表現不嚴重,檢查不能確診者,如有條件可作超聲檢查。超聲聲象圖有下列表現:①胎盤后血腫形成時,胎盤與子宮壁間出現液性暗區,暗區常不只一處,界限不太清楚;②胎盤顯示比一般增厚;③絨毛板向羊膜腔凸出;④超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況。

  (二)化驗檢查 化驗檢查主要了解病人貧血程度及凝血功能狀態,作血常規、血小板、出凝血時間及血纖維蛋白原等有關DIC化驗;作尿常規,了解腎臟情況。在重型胎盤早剝病人,尿蛋白常為陽性、(++)或更多。對急癥病人,可采用操作簡便的全血凝塊觀察及溶解試驗估計纖維蛋白原含量,以便及早診斷是否并發凝血障礙。

  五、診斷與鑒別診斷 

  輕型胎盤早期剝離癥狀不典型,診斷往往較困難,可通過病史、臨床檢查及超聲檢查與前置胎盤鑒別。重型胎盤早剝應與子宮破裂及前置胎盤鑒別。

重型胎盤早期剝離的鑒別診斷

  前置胎盤

胎盤早剝

先兆子宮破裂

與發病有關因素

胎盤檢查

經產婦多見

無凝血塊壓跡;胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內

常伴發于妊高征或外傷史

早剝部分有凝血塊壓跡

有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史

強烈子宮收縮,煩燥不安

少量陰道出血、可出現血尿

可見病理縮復環,子宮下段有壓痛

胎位尚清楚,胎兒有宮內窘迫

無胎盤組織觸及

無特殊變化

  六、并發癥

  (一)DIC與凝血功能障礙 對胎盤早剝的病人從入院到產后都應密切觀察,結合化驗結果,注意DIC的發生及凝血功能障礙的出現。

  (二)產后出血 產后子宮收縮乏力或凝血功能障礙均可發生產后大出血。

  (三)急性腎功能衰竭 失血過多,休克時間長及DIC,均可直接影響腎臟的血液灌流量。嚴重時可使雙側腎皮質或腎小管發生缺血性壞死,臨床上出現少尿或無尿以及血液化學變化等急性腎功能衰竭現象。

  七、預防 

  加強產前檢查,積極預防及治療妊高征:對合并慢性高血壓、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理;妊娠晚期避免仰臥及腹部外傷;胎位異常作外倒轉術糾正胎位時,操作必須輕柔;處理羊水過多或雙胎分娩時避免宮腔壓力驟然降低。

  八、處理

  (一)糾正休克 處于休克狀態者,應積極補充血容量,盡量用鮮血,以補充血容量及凝血因子。

  (二)及時終止妊娠 胎盤早剝患者及其胎兒的預后與診斷的遲早、處理是否及時有密切關系。在胎兒未娩出前,由于子宮不能充分收縮,胎盤繼續剝離,難以控制出血,距分娩時間越久,病情越趨嚴重,并發凝血功能障礙等合并癥的機會也越多。因此,一旦確診后,應及時終止妊娠。終止妊娠的方式可按患者的具體情況選擇。

  1.經陰道娩出 經產婦一般情況較好或初產婦輕度胎盤早剝、宮口已開大、估計短時間內能迅速分娩者可以經陰道分娩。先行破膜,使羊水徐徐流出,縮減子宮容積,壓迫胎盤使之不再繼續剝離,并可促進子宮收縮,誘發或加速分娩。破膜后用腹帶包裹腹部,密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮體壓痛、陰道出血及胎心音等變化,必要時還可以用靜脈滴注催產素,以縮短產程。

  2.剖宮產 重型胎盤早剝,尤其是初產婦,不能在短時間內結束分娩者;輕型胎盤早剝,胎兒存活,但有宮內窘迫,需要搶救胎兒者;或破膜后產程無進展,產婦情況惡化(不論胎兒存亡),均應及時行剖宮產術。術中發現子宮胎盤卒中,多數不影響宮縮。若取出胎兒、胎盤后,宮縮不佳,應用大量宮縮劑,按摩子宮或/及在宮壁內注射子宮收縮劑,大多數經過積極處理,宮縮好轉,流血自止;若子宮仍不收縮或出血多,血液不凝,出血不能控制,則應在輸入新鮮血的同時作子宮切除術。

  (三)防止產后出血 胎盤早剝患者常易發生產后出血,故在分娩后及時使用子宮收縮劑如催產素、麥角新鹼等。如經各種措施仍未能控制出血,子宮收縮不佳,須及時作子宮切除術。如大量出血且無凝血塊應考慮凝血功能障礙,按凝血障礙處理。

  (四)凝血功能障礙的處理 重點是去除病因,即終止妊娠,必要時去子宮;輸新鮮血,補充凝血因子,慎用肝素。

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第二節流產

第二節 流 產

  妊娠不夠28周,胎兒體重不到1000g,尚未具有獨立生活能力,因某種原因使其妊娠中斷者,稱為流產。發生在妊娠12周以前稱為早期流產,發生在12周以后稱為晚期流產。流產的發生率約為10~18%。流產不僅影響婦女健康,甚至可因急性出血或嚴重感染而威脅婦女生命。

  一、病因

  (一)胚胎(或胎兒)因素

  1.胚胎發育異常 為早期流產最常見原因,染色體異常所致的流產約占50~60%。

  2.胎盤異常 由于滋養層發育不全,胎盤絨毛變性,或胎盤附著位置過低等,可使胎兒胎盤循環障礙,導致流產。

  (二)母體因素

  1.急性傳染病,可因病原體或毒素經胎盤侵入,造成胎兒死亡,或因高熱,中毒引起宮縮導致流產;2.嚴重貧血或心衰,致胎兒缺氧死亡;3.內分泌失調,如黃體功能不全,致蛻膜發育不良,影響孕卵發育;4.子宮發育不良、子宮肌瘤或畸形,也可妨礙胚胎發育;5.有時可因子宮頸內口松弛,不能承受增大的胎兒胎囊壓力,致晚期流產;6.強烈的精神刺激、外傷或性交也可引起流產,但常誘發因素,主要多系胚胎本身缺陷所致。

  (三)外界因素 可導致流產的有毒物質有鎘、鉛、有機汞、DDT及其他放射性物質等。這些有毒物質可能是直接作用于胎兒體細胞,也可能通過胎盤影響胎兒,造成流產。

  (四)免疫因素 母體妊娠后由于母兒雙方免疫不適應而導致母體排斥胎兒以致發生流產。現已發現的有關免疫因素有配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細胞免疫調節失衡、孕期中母體封閉抗體、母體抗父方淋巴細胞的細胞毒抗體缺乏等。

  (五)母兒血型不合 母兒血型不合者常引起晚期流產,例如ABO血型及Rh血型不合者。

  二、病理

  流產時的病理變化多數是胚胎及胎兒先死亡,然后底蛻膜出血,或胎盤后出血,形成胎盤后血腫。猶如異物刺激子宮,使之收縮排出胚胎及胎兒。有時底蛻膜海綿層出血壞死或有血栓形成也會促使胎兒死亡。子宮收縮使宮頸擴張,出現陰道流血及妊娠產物部分排出。早期妊娠時,胎盤絨毛發育不成熟,未緊密種植在子宮蛻膜,故流產時妊娠物易從子宮壁剝離完整排出,在妊娠8~12周時,胎盤絨毛已發育良好,密切連接于蛻膜,故流產時妊娠物不易從子宮壁剝離,排出常不完全。妊娠12周以后,胎盤已完全形成,流產時往往先有腹痛,然后排出胎兒、胎盤,有時由于底蛻膜反復出血,凝固的血塊包繞胎塊,形成血樣胎塊,時間久后,血紅蛋白被吸收即形成血肉樣胎塊,有時胎兒被擠壓,形成紙樣胎兒,胎兒鈣化后即稱為石胎。

  三、臨床分類及其特征

  根據患者就診時的情況,流產可分為下列幾種,實際是一般流產的發展過程(圖86)。

  (一)先兆流產 早期先兆流產主要表現為停經一段時間后有早孕反應,以后有陰道流血,量少,色紅,持續時間數日或數周,無痛或有輕微下腹疼痛,伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉,子宮大小與停經月份符合,經過治療及休息后,如胎兒存活,一般仍可繼續妊娠。

  (二)難免流產 指流產已不可避免,一般多由先兆流產發展而來,此時陰道流血增多,腹痛加重,羊膜已破或未破。婦科檢查子宮頸口已擴張,有時在頸口內可見羊膜囊堵塞,子宮與停經月份相符或略小。

  (三)不全流產 指部分胚胎已排出體外,尚有部分殘留在子宮腔內。一般都是從難免流產發展而來。此時由于子宮腔內有胚物殘留,子宮不能很好收縮,而流血不止,甚至因出血過多致休克。婦科檢查,子宮頸口擴張,見多量血液自頸口內流出,有時見胎盤組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在陰道內,部分仍留在宮腔內,一般子宮小于停經月份,但有時宮腔內充滿血塊時,子宮仍可增大如停經月份。

  (四)完全流產 指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出,故子宮收縮良好,陰道流血逐漸停止或僅見極少量,腹痛消失。婦科檢查子宮頸口關閉,子宮略大或正常大小,陰道內僅見少量血液或流血已停止。

流產的過程發展如下:

圖86 流產各階段示意圖

  (五)過期流產 指胚胎在子宮內死亡已超過兩個月,但仍未自然排出者。如時間不足2月者,稱胚胎發育終止或胚胎死亡。患者主訴有停經及早孕反應,前段時間可曾有先兆流產的癥狀,以后子宮卻不再增大或反而縮小。如已至妊娠中期,孕婦未感腹部增大,無胎動,婦科檢查子宮頸口閉,子宮較妊娠月份小2個月以上,質地不軟。未聞及胎心。

  (六)習慣性流產 指自然流產連續產生二次或二次以上者。其臨床特征與一般流產相同。早期的原因有黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、精子缺陷等。晚期最常見的原因是宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。

  四、診斷

  (一)病史 必須詢問患者有無停經史和反復流產的病史,有無早孕反應,陰道流血,如有陰道流血,應追問流血量及其持續時間,有無腹痛,腹痛的部位、性質、程度,陰道有無水樣排液,陰道排液的色、量、味,有無組織排出等。

  (二)體格檢查 觀察患者全身情況,有無貧血,測量血壓、脈搏、體溫等。婦科檢查應在消毒情況下進行。檢查時操作要輕柔,以免加重癥狀;注意子宮頸口是否擴張,有無組織堵塞,羊膜囊是否膨出;子宮位置、大小是否停經月份相符合,有無壓痛等;雙側附件有無包塊。

  (三)輔助檢查

  1.可測定hCG、hRL、孕酮、雌二醇,如明顯低于正常水平,提示滋養細胞及胎盤功能不足,可能流產。臨床上常用hCG測定,判斷胚胎胎兒預后。

  2.B超檢查 流產時,可用B超觀察有無胚囊及胎心胎動,確定胚胎是否存活,鑒別流產類型及某些流產原因,以選擇恰當的治療方法。

  五、鑒別診斷 

  流產必須與功能性子宮出血、輸卵管妊娠、葡萄胎、子宮肌瘤等進行鑒別。此外還應鑒別各種類型的流產,以便明確診斷,根據不同類型選擇不同的治療。

各種類型流產的鑒別診斷

流產類型 病 史 婦科檢查 妊娠試驗
出血量

下腹痛

組織排出

子宮頸口

子宮大小

先兆流產

難免流產

不全流產

完全流產

中→多

少→多

少→無

無或輕

加劇

減輕

全排出

擴張

擴張或有物堵塞或閉

與妊娠周數相符

相符或略小

小于妊娠周數

正常或略大

+

+或-

+或-

+或-

  六、處理

  流產是婦產科常見病,首先應重視孕期保健與衛生,預防流產的發生。一旦出現流產的癥狀,則應根據流產的不同類型,給予積極而恰當的處理。

  (一)先兆流產 應臥床休息,禁止性生活,陰道檢查操作要輕柔,根據情況酌情使用對胎兒危害小的鎮靜藥物。黃體酮只適用于黃體不全或尿孕酮水平低的患者,用20mg肌注1/日。并可給葉酸5mg口服3/日,維生素E每日口服30~50mg,以促進胚胎發育。甲狀腺機能低下的患者每日口服甲狀腺素0.03~0.06g。除了休息和服藥外,更重要的是給孕婦精神安慰,安定情緒,解除思想顧慮,生活有規律,加強營養等。

  (二)難免流產及不全流產

  以上兩種類型,診斷明確后立即刮宮,盡快清除宮腔內容物,可同時肌注或靜滴催產素,以促進宮縮,減少出血。如出血多,甚或伴有休克癥狀者,應輸液輸血,糾正休克。術后抗生素預防感染,注意治療貧血。刮出物應送病理檢查。

  (三)完全流產  一般不需特殊處理

  (四)過期流產 診斷確定后盡早排空子宮。胎兒死亡過久,釋放促凝物質進入血循環,容易并發DIC,術前應檢查凝血功能,如有異常則糾正后再清宮。術前給乙烯雌酚,以提高子宮肌對催產素的敏感性,并備血,術中注射催產素以減少出血。

  (五)習慣性流產 應作全面檢查,查明原因,針對病因進行治療。

  (六)流產合并感染 可發生敗血癥,血栓性靜脈炎、中毒性休克,DIC等嚴重后果,應予重視。治療原則是先用抗生素控制感染后清宮,出血量多,或抗生素未能控制感染時,可在抗感染同時清宮,子宮嚴重感染者,必要時切除子宮。

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第四節正常分娩的臨床經過及處理

第四節 正常分娩的臨床經過及處理

  正常分娩是從子宮有規律收縮開始至胎盤娩出為止的生理過程。分娩發動前,往往出現一些預示孕婦不久將臨產的癥狀,稱為分娩先兆。

  一、分娩先兆

  (一)不規律宮縮 分娩尚未發動,孕婦常出現不規律宮縮,其特點是收縮力弱,持續時間短,常少于30秒,且不規律,強度也不逐漸增加。常在夜間出現,清晨消失。宮頸管不隨宮縮而消失及擴張,給予鎮靜劑能抑制其發生。

  (二)上腹輕松感 初產婦多有上腹輕松感,進食增多,呼吸輕快,系因胎先露進入骨盆入口,使子宮底下降的緣故。

  (三)血性分泌物 在分娩開始前24~28小時,因子宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離,毛細血管破裂而經陰道排出少量血液,又由于宮頸管開始開大,子宮頸管內原有的粘液栓與少量血液相混而排出,稱為見紅。是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。

  二、臨產

  臨產開始的重要標志為有規律且逐漸增強的子宮收縮,持續30秒以上,間歇5~6分鐘左右,同時伴隨進行性子宮頸管展平、子宮頸口擴張和先露部下降。

  三、產程分期

  分娩全過程是從規律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止,簡稱總產程。臨床上一般分三個階段。

  (一)第一產程(宮頸擴張期) 指從間歇5~6分鐘的規律宮縮開始,到子宮頸口開全。初產婦的子宮頸較緊,擴張較慢,約需11~12小時;經產婦的子宮頸松,擴張較快,約需6~8小時。

  (二)第二產程(胎兒娩出期) 指從子宮頸口開全到胎兒娩出。初產婦約需1~2小時,經產婦一般數分鐘即可完成,但也有長達1小時者。

  (三)第三產程(胎盤娩出期) 指從胎兒娩出后到胎盤娩出。約需5~15分鐘,通常不超過30分鐘。

  四、第一產程的臨床經過及處理

  (一)臨床表現

  1.規律宮縮 產程開始時,子宮收縮力弱,間歇期較長,約5~6分鐘,持續時間較短,約30秒。隨著產程進展,間歇漸短,約2~3分鐘,持續時間漸長,約50~60秒,且強度不斷增加。當宮口近開全時,宮縮間歇僅1分鐘或稍長,持續時間可達1分鐘以上。

  2.宮頸擴張 當宮縮漸頻且不斷增強時,可通過肛查或陰道檢查,來確定宮頸擴張程度。宮頸管在宮縮的牽拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突進的作用下,逐漸短縮、展平、擴張,成為子宮下段的一部分(圖58)。當宮口開大后擴張速度加快。當宮口開大10cm左右,即宮口開全,進入第二產程,子宮頸口邊緣消失。

  3.胎頭下降 通過肛查或陰道檢查以判斷胎頭最低點的部位,胎頭下降程度成為決定能否經陰道分娩的重要項目。

  4.破膜 宮縮時,子宮腔內的壓力增高,胎先露部下降,將羊水阻斷為前、后兩部分,在先露部前面的羊水量不多,約100ml,稱前羊水,形成前羊水的囊稱胎胞。當宮縮繼續增強時,前羊水囊的壓力增加到一定程度,胎膜破裂稱破膜。破膜多發生在子宮頸口近開全時。

圖58 子宮下段 縱切面

  (二)觀察產程進展及處理

  1.應根據產婦情況緩急作如下處理:宮縮較緊者應先查胎位,后做肛診,以子宮中開大的情況及先露部的高低,同時要了解胎、產次及既往分娩情況和健康狀況等。然后決定待產還是準備接生。一時尚不會分娩者,應作比較全面的檢查:如測血壓、查心肺、進一步查清胎位、聽胎心,必要時測骨盆等。一般初產婦宮口未開全,經產婦宮口開大在4cm以內者,均按待產處理。

  2.待產

  (1)血壓 第一產程,宮縮時血壓常升高0.65~1.3KPa(5~10mmHg),間歇期恢復。應每4~6小時測量一次。出現血壓增高,應增加測量次數,并給予相應處理。

  (2)排便 臨產后,應鼓勵產婦每2~6小時排尿一次,以免膀胱充盈影響子宮收縮及胎頭下降。因胎頭壓迫引起排尿困難者必要時予以導尿。初產婦宮頸擴張不足4cm,經產婦宮口擴張不足2cm,應給予肥皂水灌腸,避免在分娩時排便污染,灌腸又能通過反射作用刺激宮縮,加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、先露部未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮很強、短時間即將分娩及心臟病患者等均不宜灌腸。

  (3)飲食 分娩消耗體力較大,鼓勵產婦少量多次進高熱量、易于消化的食物,并注意攝入足夠水份。不能進食者必要時靜脈輸液。

  (4)活動與休息 臨產后,宮縮不強,未破膜,可在室內活動,能促進產程進展。若初產婦宮口近開全,經產婦宮口開大4cm,應臥床待產,可左側臥位。如產程長,產婦休息不佳,應給鎮靜劑,以保證充沛精力和體力。

  (5)清潔外陰 剃凈陰毛。

  3.產程觀察

  (1)子宮收縮 簡易法是由助產人員用手放于孕婦腹壁上,宮縮時子宮體部隆起變硬,間歇期松馳變軟。定時連續觀察宮縮時間、強度、規律性及間歇時間,并予以記錄。用胎兒監護儀描記的宮縮曲線,可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續時間,是較全面地反映宮縮的客觀指標。宮縮時孕婦精神緊張,喊叫不安,應指導孕婦在宮縮時作深呼吸,或雙手輕揉下腹部,以減輕不適感。

  (2)胎心 胎心反應胎兒在宮內的情況。產程開始后,潛伏期每1~2小時聽一次胎心,進入活躍期每15~30分鐘聽一次,在胎心應在子宮收縮間歇期聽診。正常胎心率每分鐘120~160次。若胎心率低于120次或高于160次,均提示胎兒窘迫。用胎兒監護儀描記的胎心曲線,可以看出胎心率及其與子宮收縮時有關系。

  (3)宮頸擴張及胎頭下降 產程圖(圖59)以臨產時間(小時)為橫座標,以宮頸擴張程度(cm)為縱座標在左側,胎頭下降程度在右側,劃出宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線制作圖表。對產程進展可以清楚了解。描記宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線,是產程圖中最重要的兩項。既能代表產程進展情況又能指導產程的處理。了解宮頸擴張及胎頭下降規律。

圖59 產 程 圖

  宮頸擴張曲線將一產程分潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產后規律宮縮開始至宮頸擴張3cm。此期平均每2~3小時開大1cm,約需8小時,最大時限為16小時,超過16小時稱為潛伏期延長。活躍期是指宮口開大3cm至宮口開全,此期約需4小時,最大時限8小時,超過8小時稱活躍期延長。活躍期又分3個階段:最初是加速階段,是指從宮頸擴張3cm至4cm,約需1.5~2小時;接著是最大傾斜階段,是指從宮頸擴張4cm至9cm,在產程圖上顯示傾斜上升曲線,約2小時;最后是減緩階段,是指從宮頸擴張9cm至10cm,需30分鐘,然后進入第二產程。

  宮頸擴張與先露下降速度可通過肛診或陰道檢查來確定其程度。

[附]肛指檢查

  (一)肛指檢查及目的 臨產后,根據胎產次、宮縮強度、產程進展情況,適時在宮縮時行肛指檢查,次數不宜過多。初產婦臨產初期隔4小時檢查一次,經產婦或宮縮較頻間隔可縮短。肛查可了解宮頸軟硬度、厚薄、擴張程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨棘平面為衡量標準。以此為“O”點。在棘上1cm者“– 1”,棘下1cm者為“+ 1”,依次類推(圖60)。當兒頭顱頂骨在棘平時,表示兒頭的最大斷面已通過骨盆入口,稱銜接(圖61)。在此情況下胎兒的娩出多無問題。

圖60 胎頭高低的判定

圖61 胎頭“銜接”示意圖

  (二)肛指檢查方法 以清潔紙覆蓋陰道口,食指戴肛指套,蘸肥皂水或潤滑油,輕輕伸入直腸,食指腹面向上,沿直腸前壁觸胎兒先露部(圖62),如為頭則硬;臀則軟,表面不規則,可在先露部中央附近摸到一圓形凹陷,來回觸摸凹陷邊緣即能估計宮口的開大程度(圖63)。宮口開全后,手指多僅能及胎兒先露部或羊膜囊,而摸不到宮頸邊緣。如有產前出血者,忌肛查。

圖62 肛指檢查

圖63 來回觸摸宮口邊緣,估計開大程度

[附]陰道檢查

  臨產后如肛查不滿意或有以下情況,可進行陰道檢查,但必須嚴密消毒,避免宮內感染。

  1.產時胎頭不銜接,可通過陰道檢查來了解骨盆形狀及內徑大小;

  2.肛查不能確定胎位及宮口擴張程度;

  3.尋找胎兒宮內窒息原因;

  4.在產前陰道出血須查清原因者;

  5.在決定手術前。

  (4)破膜 胎膜多在第一產程末,即宮口近開全宮縮時自然破裂,前羊水流出。破膜時,應立即聽胎心,并觀察羊水的性狀、顏色和量,記錄破膜時間。若先露為頭,羊水呈黃綠色,混有胎糞,應立即行陰道檢查,注意有無臍帶脫垂,并給予緊急處理。若羊水清亮而胎頭浮動未入骨盆者,需臥床并將孕婦臀部抬高,預防臍帶垂脫。破膜超過12小時尚未分娩者,應給予抗生素預防感染。

  五、第二產程的臨床經過及處理

  (一)臨床表現 宮口開全后,宮縮緊而強胎膜往往在此時自然破裂。若胎膜仍未破,進行人工破膜。前羊水流出,先露下降,宮縮較前增強,可持續一分鐘以上,間歇1~2分鐘,先露部降至骨盆出口時壓迫盆底組織及直腸,產婦產生便意,肛門漸放松張開,尤其宮縮時更加明顯。宮縮時向下用力屏氣,腹壓增加,協同宮縮迫使胎兒進一步下降(圖58)。隨著產程進展,會陰膨隆并變薄,胎頭宮縮露出陰道口,在間歇期,胎頭又縮回陰道內,稱撥露(圖64),當胎頭雙頂骨園凸露于陰道口間歇期不在回縮,稱著冠(圖64)。此后會陰極度擴張,再經1~2次宮縮胎頭復位和外旋轉,前肩后肩胎體相繼娩出,隨后羊水流盡,子宮迅速縮小,宮底降至平臍。

圖64 兒頭娩出

  經產婦的第二產程,上述臨床經過不易截然分開,有時僅需幾次宮縮,即可完成胎頭娩出。

  (二)觀察產程進展及處理

  1.嚴密監測胎心率 第二產程宮縮頻而強,須注意胎兒有無急性缺氧,應勤聽胎心,一般5~10分鐘聽一次,必要時用胎兒監護儀監測。如有異常,應設法迅速結束分娩。

  2.指導產婦屏氣 宮口開全后,指導產婦宮縮期屏氣,增加腹壓。防止用力不當,消耗體力,影響產程進展。若第二產程延長,應尋找原因,盡快采取措施結束分娩,防止胎頭過度受壓。

  3.接產準備 初產婦宮口開全,經產婦宮口擴張至4~5cm,應將產婦送至產床,作好接產準備。宮縮緊,分娩進展較快者,應適當提前作好準備。

  產婦取膀胱截石位用消毒肥皂水及溫開水沖洗外陰三遍(圖65),也可用肥皂水及溫開水擦洗一遍后用1:1000新潔爾滅溶液沖洗消毒。然后輔無菌單,先輔臀下,繼之覆蓋大腿,最后蓋下腹,露出外陰部。接生者按無菌操作常規洗手、戴手套、穿手術衣后,打開產包,鋪好消毒巾準備接生。

  4.接產 保證胎兒安全娩出,防止產道損傷。接產要領是:保護會陰同時,協助胎頭俯曲,讓胎頭以最小徑線(枕下前囪徑)在宮縮間歇期緩慢通過陰道口。

圖65 外陰部 沖洗順序

  接生時助產者站在產婦右側。當胎頭部分露于陰道口時,若胎膜未破可用血管鉗夾破胎膜。當胎頭拔露使陰唇后聯合展開時,應開始保護會陰。保護會陰方法是:在會陰部蓋上一塊消毒巾,接產者的右肘支撐在產床上,拇指與其余四指分開,利用虎口頂住會陰部。每當宮縮時應向上托壓,同時左手應輕輕下壓胎頭枕部,協助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期保護會陰的右手稍放松,以免壓迫過久引起會陰水腫。當胎頭枕骨在恥骨弓下露出時,左手應協助胎頭仰伸。此時若宮縮強,應囑產婦張口哈氣解釋腹壓作用,讓產婦在宮縮間歇期稍向下屏氣,使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后,右手仍應注意保護會陰,不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下頦擠壓,擠出口鼻內的粘液和羊水。然后協助胎頭復位及外旋轉,使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。左手將胎兒頸部向下輕壓,使前肩自恥骨弓下先娩出,繼之再向上托胎頸,使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后,右手方可放松,最后雙手協助胎體及下肢相繼以側位娩出(圖66-69)。

圖66 保護會陰

圖67 協助兒頭仰伸娩出

圖68 左手助兒頭旋轉及娩出前肩,右手保護會陰

圖69 娩出后肩,注意保護會陰

  當胎頭娩出時,若臍帶繞頸一周且較松,可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過緊或繞兩周以上,可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶,注意不要傷及胎兒頸部,再松解臍帶后協助胎肩娩出(圖70)。

  5.會陰切開術

  初產婦會陰較緊,對胎兒娩出阻力較大,有時可發生嚴重外傷。必要而適時地切開會陰既有利于胎兒的娩出,還可防止因會陰的創傷所造成的盆底松馳等后遺癥。切開的傷口邊緣齊整,較裂傷易于對合,愈合也較好。

  (1)切開指征

  ①會陰緊,不切開將發生會陰嚴重撕裂者。

  ②第二產程宮縮乏力或胎兒宮內窒息須迅速娩出者。

  ③臀位初產、手術產(如產鉗術)、早產(以減少顱內損傷)等。

  (2)切開部位

  多行側切,有時行正中切開(圖71)。

圖70臍帶繞頸自頭部滑下

圖71會陰切開部位示意圖

  ①會陰側切開 自會陰后聯合向左側或右側坐骨結節方向(與會陰正中切線成45~60°角)剪開,切口長3~4cm。

  ②會陰正中切開 在會陰正中線切開,切口長2~3cm。優點是縫合簡便、愈合良好,但如保護不好,有向下延伸造成三度會陰撕裂的危險。

  (3)手術步驟

  ①麻醉 用雙側局部浸潤及陰部神經阻滯麻醉(圖72、73)。較小的會陰切開,局部浸潤即可。

  術者以一手的食、中二指在陰道內觸摸坐骨棘,另一手持接上20~22號長針頭的針筒,由坐骨結節與肛門聯線中位處皮膚刺入,先作一皮丘。然后向坐骨棘方向進針,直達其內下方,注入0.5%~1%奴夫卡因溶液10ml,再向切口周圍皮膚、皮下組織及肌層作扇形浸潤麻醉。必要時可從陰道內進針,較易達到坐骨棘。

  ②切開 切開時間應在兒頭露出會陰部約5~6cm直徑時進行。切開過早可造成不必要的失血,過遲則失去切開的意義。術者以左手食、中二指插入胎兒先露部與陰道壁之間,二指略展開,使會陰稍隆起,然后用繃帶剪(或普通剪)剪開(圖74)。剪開后用紗布壓迫止血,必要時結扎止血。

圖72在坐骨棘內側下方注入麻醉藥

圖73會陰浸潤及陰部神經阻滯麻醉 以阻滯陰部神經示意圖

  ③縫合 用左手兩指分開陰道,找到切口創緣的頂端上約0.5cm處開始縫合。先將陰道粘膜及粘膜下組織以0號鉻制腸線作連續“鎖邊”縫合或間斷縫合至陰道口(以處女膜為標志)然后將深部組織作2~3層間斷縫合,最后用絲線縫皮或用腸線作皮內連續縫合(圖75~77)。縫合注意將組織對齊,不要過緊但不能留有死腔,以免出血或形成血腫。

圖74 會陰 側 切開

  6.新生兒處理

  (1)呼吸道處理 胎兒娩出后,將胎兒置于平臺上,及時用新生兒吸痰管清除新生兒口腔及鼻腔的粘液和羊水,以免發生吸入導致新生兒窒息和新生兒肺炎。當呼吸道粘液和羊水確已吸凈而仍無啼哭時,可用手輕拍新生兒足底促其啼器。新生兒大聲啼器,表示呼吸道已暢通。

圖75 開始縫陰道粘膜

圖76 縫會陰部深層組織

圖77 縫皮

  (2)臍帶處理 在清理呼吸道之后,用兩把止血鉗夾住臍帶,在兩鉗之間剪斷。用75%酒精在臍根部消毒,用粗絲線在臍輪上0.5cm先扎一道,然后再扎一道(圖78)。注意要扎緊,以防滑脫出血,但也不宜用力過大,以免將臍帶勒斷。最后在距結扎0.5cm處將臍帶切斷,斷面涂以2.5%碘酊及酒精,或涂20%高錳酸鉀溶液,注意勿涂到周圍皮膚上,以免燒傷。干后用紗布覆蓋,用臍帶布包扎。

圖78 結扎 臍帶

圖79 結扎臍帶

圖79 “汽門芯皮圈勒臍帶法”示意圖

A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上絲線   b 小皮圈套于止血鉗上準備鉗夾臍帶

 c 將皮圈拉繞過止血鉗套住臍帶 d 被勒緊的臍帶

e 蓋上“臍帶帽”后扎緊

  近年來,有用汽門芯橡皮圈來處理臍帶,方法簡便有效,如下圖(圖79)。將自行車用汽門芯小橡皮管剪成約2mm寬的小橡皮圈,穿以絲線作牽拉用。操作時先將橡皮圈套在止血鉗上,鉗夾臍帶,切斷后碘酒酒精消毒,將皮圈拉繞過止血鉗,抽除絲線,最后用臍帶布包扎好。

  (3)預防眼結膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼, 或用0.25%氯霉素或5%蛋白銀溶液滴眼,預防新生兒眼結膜炎,尤其是淋菌性結膜炎。

  (4)Apgar氏評分及其意義 新生兒Apgar氏評分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴重程度,是以出生后一分鐘時的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項體征為依據,每項為0~2分。滿分10分,屬正常新生兒。7~9分為輕度窒息,需一般處理。4~7分為中度窒息,需清理呼吸道、吸氧等治療。4分以下為重度窒息,須緊急搶救(詳見新生兒窒息章節)。7分以下應在出生后5分鐘再評分。

  (5)入新生兒室前及入室處理擦凈新生兒足跟打足印及指印于新生兒病歷上,系已標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶及包被。送新生兒至嬰兒室,并進行體格檢查,包括①測體重、身長及頭徑,注意新生兒是否成熟,與孕周數是否相符;②檢查頭部:枕先露的胎頭,為適應產道形狀,常發生胎頭變形。若胎頭在骨盆內較長時間壓迫,則頭皮軟組織可發生局部水腫或稱產瘤,多在1~2日內自然消退。檢查囪門大小及緊張度;③檢查心、肺、肝、脾及四肢活動情況,注意有無損傷等;④注意有無畸形,如唇裂、多指(趾)、脊柱裂、足內翻等。

新生兒Apgar氏評分法

體征

應得 分 數

0 分

1 分

2 分

每分鐘心率

呼 吸

肌張力

喉反射

皮膚顏色

0

0

松馳

無反射

口唇青紫、全身蒼白

少于100次

淺慢且不規則

四肢稍屈

有些動作

軀干紅,四肢紫

100次及以上

四肢活動

咳嗽、惡心

全身紅潤

  六、第三產程的臨床經過及處理

  (一)臨床表現

  胎兒娩出后,子宮腔容積突然明顯縮小,胎盤不能相應縮小而與子宮壁發生錯位、剝離。剝離面出血,形成胎盤后血腫。由于子宮繼續收縮,增加剝離面積,致使胎盤完全剝離而排出(圖80)。

圖80 胎盤娩出過程

  (二)胎盤剝離征象

  1.子宮收縮、變硬、宮體變窄變長,因剝離的胎盤被擠入產道下段所致宮底上升;
2.少量血液從陰道內流出。
3.露于陰道外的臍帶向外脫出;
4.按壓宮底可見臍帶向外伸延,進一步按壓可逼出胎盤。

  (三)處理

  1.協助娩出胎盤 正確處理胎盤娩出,可以減少產后出血的發生率。按產者切忌在胎盤尚未完全剝離之前,用手按揉、下壓子宮底、或牽拉臍帶,以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶,甚至造成子宮內翻。

  當確定胎盤已完全剝離時,子宮縮時將左手握住子宮底,拇指放于子宮前壁,其余四指放于子宮后壁按壓子宮底部,同時右手輕拉臍帶,協助胎盤娩出。當胎盤娩出至陰道口時,接產者用雙手捧住胎盤,向一個方向旋轉并緩慢向外牽拉,協助胎膜完整剝離排出(圖81~82)。若在胎膜排出過程中,發現胎膜部分斷裂,可用血管鉗夾住斷端,再繼續向原方向旋轉,直至胎膜完全排出。胎盤胎膜娩出后,按摩子宮刺激其收縮,減少出血。如宮縮不佳,可注射宮縮劑。測量出血量。

圖81 一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶, 娩出胎盤

圖82向一個方向旋轉胎盤,使胎膜完整剝離娩

  2.檢查胎盤胎膜 將胎盤輔平,母體面向上,注意各葉能否對合,有無缺損。然后將胎膜提起,檢查是否完整,同時注意有無異常血管通過胎膜,如有血管斷端者,說明可能有“副胎盤”殘留在宮內(圖83)。如胎盤不完整或大部分胎膜殘留,須在嚴密消毒下,徒手或用器械進入宮腔取出,以防產后出血或感染。如有小部分胎膜殘留,可于產后使用宮縮劑促其自然排出。

 

圖83胎盤及副胎盤  圖84Ⅲ度會陰撕裂

  3.會陰裂傷的處理 會陰裂傷易發生于急產或手術助產。產后應檢查會陰、陰道及宮頸有無裂傷,如有裂傷,應立即縫合。會陰裂傷按程度分三度:

  Ⅰ度 粘膜及皮膚裂傷

  Ⅱ度 肌肉層裂傷

  Ⅲ度 肛門括約肌斷裂,甚至涉及直腸前壁(圖84)。

  Ⅰ度Ⅱ度會陰裂傷的縫合法基本同會陰切開后的縫合。對裂傷應查清范圍及周圍組織的關系,按解剖關系縫合。

  Ⅲ度會陰裂傷的處理:

  先用00號鉻制腸線縫合直腸壁(不穿透粘膜),然后找出回縮的肛門括約肌斷端,用1號腸線間斷縫合2~3針,或作“8”字縫合,繼用0號或1號腸線縫合陰道粘膜及會陰體,最后用絲線縫皮(圖84)。術后服新

圖85 Ⅲ度會陰撕裂修復

  霉素等預防傷口感染。給無渣半流食3~4日,鴉片酊0.5~1.0ml,每日2~3次,連服4~5日,第四天起,每晚服液體石臘10~15ml,以潤滑腸道,使排軟便。一周內欲大便者,應先從肛門注入甘油或植物油30ml,以助排便,第5~6天拆除皮膚縫線。

  4.產后觀察 產后應密切觀察子宮收縮及出血情況,如無異常,2小時后可送回病室。產后24小時應隨時注意異常情況(主要是出血)的出現。

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第二節決定分娩的三個因素

第二節 決定分娩的三個因素

  決定分娩的三個因素是產力、產道及胎兒。這三個重要因素既相互聯系,又都有它的特殊性,各因素間始終存在著的矛盾,如能相互適應,矛盾不斷轉化統一,分娩則能順利進行。

  一、產力

  指將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量。包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

  (一)子宮收縮力(簡稱宮縮)  是臨產后的主要力量,能迫使宮頸短縮、子宮頸口擴張,胎先露下降及胎兒、胎盤娩出。宮縮從分娩開始一直持續到分娩結束,臨產后正常宮縮具有以下特點:

  1.節律性 宮縮具有節律性是臨產的重要標志之一。宮縮是具有節律的陣發性收縮,每次陣縮由弱漸強(進行期),并維持一定時間(極期),隨后再由強漸弱(退行期),直到消失進入間歇期。宮縮時子宮壁血管受壓,胎盤血液循環暫時受到一定干擾,兩次宮縮間歇,子宮肌肉基本放松(圖39),胎盤血液循環恢復。此節律性對胎兒有利。陣縮如此反復出現,直到分娩全過程結束。臨產開始時宮縮持續30秒,間歇期約5~6分鐘。隨著產程進展,子宮陣縮時間延長,間歇期漸短當宮口開全之后,子宮收縮持續可達60秒,間歇期可短至1~2分鐘。宮縮強度隨產程進展也逐漸增加,宮腔壓力于臨產初期可升高至3.3~4.0KPa(25~30mmHg),于第一產程末可增至5.3~8.0KPa(40~60mmHg),于第二產程期間可達13.3~20.0KPa (100~150mmHg),而間歇期宮腔壓力則為0.8~1.6KPa(6~12mmHg)。

圖39 臨產后正常宮縮節律性示意圖

  2.對稱性和極性 正常宮縮起自兩側子宮角部(受起搏點控制),以微波形式迅速向子宮底中線集中,左右對稱,然后以每秒約2cm的速度向子宮下段擴散,約15秒均勻協調地遍及整個子宮,此為子宮收縮的對稱性(圖40)。子宮收縮力以子宮底部最強最持久,向下則逐漸減弱,子宮底部收縮力幾乎是子宮下段的兩倍,此為子宮收縮的極性。

  3.縮復作用 子宮平滑肌與其他部位的平滑肌和橫紋肌不同。子宮體部為收縮段,子宮收縮時,其肌纖維短縮變寬,收縮之后肌纖維雖又重新松馳,但不能完全恢復到原來的長度,經過反復收縮,肌纖維越來越短,這種現象稱為縮復作用。隨著產程進展,縮復作用使子宮腔內容積逐漸縮小,迫使胎先露下降及子宮頸管逐漸展平。

  (二)腹肌膈肌收縮力 是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。當宮口開全后,胎先露已下降至陰道。每當宮縮時,胎先露部或前羊水囊壓迫骨盆底組織及直腸,反射性地引起排便動作,產婦主動屏氣。此時產婦喉頭緊閉向下用力,腹肌及膈肌強力收縮使腹內壓增高。腹肌及膈肌收縮力(腹壓)在第二產程,特別是第二產程末期配以宮縮時運用最有效,否則不但無益,反易使產婦疲勞、宮頸水腫,致使產程延長。腹肌及膈肌收縮力在第三產程還可促使胎盤娩出。

  (三)肛提肌收縮力 有協助胎先露在骨盆腔內旋轉作用。當胎頭枕骨露于恥骨弓下緣時,還能協助胎頭仰伸及娩出。胎兒娩出后,胎盤降至陰道時,肛提肌收縮力也有助于胎盤娩出。

  二、產道

  產道是胎兒娩出的通道,分為骨產道與軟產道兩部分。

  (一)骨產道 通常指真骨盆,是產道重要部分。骨產道的大小、形狀與分娩關系密切。

  1.骨盆各平面徑線 為便于了解分娩時胎先露部通過骨產道的過程,將骨盆分為三個假想平面。

(1)骨盆入口平面 有四條徑線(圖41)。 

圖40 子宮收縮的對稱性和極性

圖41骨盆入口平面 各徑線

(1)前后徑11cm (2)橫徑13cm (3)斜徑12.5cm

  ①入口前后徑 也稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中的距離,平均值約為11cm。該徑線是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線,其長短與分娩關系密切。
②入口橫徑 兩髂恥線間的最大距離,平均值約為13cm。
③入口斜徑  左右各一。左骶髂骨關節至右髂恥隆突間距離為左斜徑。右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑,平均值約為12.5cm。

  (2)中骨盆平面  是骨盆腔內的最窄平面,有兩條徑線(圖42)。

  ①中骨盆前后徑  恥骨聯合下緣中點,通過坐骨棘連線中點,至骶骨下端連線間的距離。平均值約為11.5cm。
②中骨盆橫徑  也稱坐骨棘間徑。在兩坐骨棘之間的距離,平均值約10cm,是重要的徑線。

  (3)骨盆出口平面 有四條徑線(圖43)。

  由兩個以坐骨結節間徑為其共同底線的三角平面組成。前三角的頂為恥骨聯合下緣,兩側邊為恥骨的降支,后三角的頂為尾骨尖,兩側邊為骶骨結節韌帶。

  ①出口前后徑 恥骨聯合下緣至尾骨尖間距離為9.5cm,分娩時尾骨尖可向后移1.5~2cm,使前后徑伸長至11~11.5cm。
②出口橫徑 即坐骨結節間徑,平均約9cm,是出口的重要徑線。

圖42 中骨盆平面各徑線

圖43骨盆出口各徑線(斜面觀)

  (1)出口橫徑約9cm (2)出口前矢狀徑6cm (3)出口后矢狀徑8.5cm

  (3)前矢狀徑 由恥骨聯合下緣至坐骨結節間徑的中點距離。平均長約6cm。

  (4)后失狀徑 骶尾關節至坐骨結節間徑的中點距離。平均值約為9cm。

  若出口橫徑稍短,而出口后矢狀徑較長,兩徑相加大于15cm時,一般大小胎兒可通過后三角區經陰道娩出。臨床上單純出口平面狹窄少見,多同時伴有骨盆中平面狹窄。

  兩側恥骨降支在恥骨聯合下方形成一接近直角結構,稱恥骨弓。

  2.骨盆軸與骨盆傾斜度

  (1)骨盆軸 為連接骨盆各假想平面中點的曲線,又稱產道軸。此軸上段向下向后,中段向下,下段向下向前(圖44)。具有一定屈度,分娩時胎兒即沿此軸娩出。

  (2)骨盆傾斜度 婦女直立時,骨盆入口平面與地平面所形成的角度,稱骨盆傾斜度。一般為60°。若角度過大,常影響胎頭銜接。

圖44 產道的形成及產軸

  (二)軟產道 是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。

  1.子宮下段的形成 子宮下段由子宮峽部形成。非孕期時長約1cm的子宮峽部,于孕12周后逐漸擴展成為宮腔的一部分,至孕末期子宮峽部被拉長、變薄,形成子宮下段。臨產后宮縮進一步使子宮下段拉長,達7~10cm,構成為軟產道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復作用,子宮上段的肌層越來越厚,子宮下段被牽拉擴張越來越薄(圖45)。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同,在兩者之間的子宮內面有一環狀隆起,稱生理性縮復環(圖46)。

圖45 宮頸擴張及子宮下段形成

圖46 軟產道在臨產后的變化

  2.子宮頸的變化

  (1)子宮頸管消失 臨產前的子宮頸管長約2cm,初產婦較經產婦稍長些。臨產后的規律宮縮,牽拉子宮頸內口的子宮肌及周圍韌帶的纖維,加之胎先露部支撐前羊水囊呈楔狀,致使子宮頸內口向上外擴張,子宮頸管形成漏斗形,此時子宮頸外口改變不大。隨后,子宮頸管逐漸變短直至消失,成為子宮下段的一部分。初產婦多是子宮頸管先消失,子宮頸外口后擴張;經產婦則多是子宮頸消失與子宮頸外口擴張同時進行(圖47)。

  (2)子宮頸口擴張 臨產前,初產婦的子宮頸外口僅容一指尖,經產婦則能容納一指。臨產后,子宮頸口擴張主要是子宮收縮及縮復向上牽引的結果。此外,胎先露部銜接使宮縮時前羊水不能回流,由于子宮下段的蛻膜發育不良,胎膜易與該處蛻膜分離而向子宮頸突出,形成前羊水囊,以助子宮頸口擴張。胎膜多在子宮頸口近開全時破裂。破膜后,胎先露部直接壓迫子宮頸,擴張子宮頸口作用進一步加強。隨著產程進展,子宮頸口開全時,足月妊娠胎頭方能通過。

  3.骨盆底、陰道及會陰的變化 前羊水囊及胎先露部先將陰道上部撐開,破膜后先露下降直接壓迫骨盆底,使軟產道下段形成一個向前彎屈的長筒,前壁短后壁長,陰道外口向前上方,陰道粘膜皺壁展平使腔道加寬。肛提肌向下及向兩側擴張,肌束分開,肌纖維拉長,使會陰體變薄以利胎兒通過。陰道及骨盆底的結締組織和肌纖維,妊娠期增生肥大,血管變粗,血運豐富,故臨產后會陰可承受一定壓力。但分娩時如保護會陰不當,也易造成損傷。

圖47 子宮頸管消失與子宮頸口擴張步驟

  三、胎兒

  胎兒能否順利通過產道,除產力和產道因素外,還取決于胎兒大小、胎位及有無畸形。

  (一)胎兒大小 在分娩過程中,胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒較大致胎頭徑線亦大,或胎兒過熟時顱骨變硬,即使骨盆徑線大小正常,但因兒頭過大或顱骨較硬不易變形,亦可引起相對性頭盆不稱而造成難產。因為胎頭是胎體的最大部位,也是胎兒通過產道最困難的部分。

  1.胎頭顱骨 由頂骨、額骨、顳骨各兩塊及枕骨一塊構成。顱骨間縫隙稱為顱縫,兩顱縫交會處較大空隙稱囪門。顱縫與囪門均有軟組織遮蓋,使骨板有一定活動余地,胎頭具有一定的可塑性。在臨產過程中,通過顱縫的輕微重疊,使頭顱變形縮小,有利于胎頭的娩出(圖48)。

  2.胎頭徑線 主要有四條。①雙頂徑:為兩頂骨隆突間的距離,平均值約為9.3cm。臨床上常以B型超聲測此值判斷胎兒大小;②枕額徑:又稱前后徑,為鼻根至枕骨隆突的距離,平均值約為11.3cm,以此徑銜接;③枕下前囪徑:又稱小斜徑,為前囪中央至枕骨隆突下方的距離,平均值約為9.5cm,胎頭以此徑通過產道;④枕頦徑:又稱大斜徑,為頦骨下方中央至后囪頂部的距離,平均值約為13.3cm(圖49)。

圖48顱骨重疊

 圖49兒頭構造及各徑線圖

  (二)胎位 頭位時,胎頭先通過產道,需查清矢狀縫及前后囪,以使確定胎位。兩頂骨之間的的顱縫為矢狀縫,是確定胎位的重要標志。頂骨與額骨之間的顱縫為冠狀縫。兩額骨之間顱縫為額縫。枕骨與頂骨之間的顱縫為人字縫。位于胎頭前方由矢狀縫在冠狀縫及額縫匯合而成呈菱形的囪門為大囪門或稱前囪門;位于胎頭后方由矢狀縫與人字縫匯合而成呈三角形的囪門為小囪門或稱后囪門。臀位時,胎臀先娩出,因比胎頭周徑小,陰道不能充分擴張,胎頭娩出時因無變形機會而致娩出困難。橫位時,胎體縱軸與骨盆軸垂直,足月活胎不能通過產道,對母兒威脅極大。

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第五節產前檢查及孕期保健

第五節 產前檢查及孕期保健

  近年來,通過對孕婦及胎嬰兒病理、生理的研究,建立了圍產醫學,這是七十年代以來迅速發展起來的一門新興學科。其任務是在孕、產期及產后的一段時間內,保障孕產婦、胎嬰兒健康,降低母子的發病與死亡率。產前檢查即是圍產醫學的重要內容之一,其目的是為了及時發現、防治妊娠期病理現象,如胎位異常、妊高征等。這不僅是提高婦幼保健水平的一項重要工作,也是我國在開展計劃生育,貫徹優生優育工作中的一個重要內容。

  一、產前檢查

  (一)檢查時間 由于產前診斷工作的開展,產前檢查時間應以確診早孕時開始。除行婦科檢查了解軟產道及盆腔內生殖器官有無異常外,檢測血壓作為基礎血壓,對有遺傳病家族史或分娩史者行絨毛培養或抽取羊水進行染色體核型分析,以降低有先天性缺陷及遺傳病兒的出生。定期檢查可于妊娠20周左右開始,每3~4周查一次,妊娠7個月后每兩周查一次,最后一個月每周查一次。如有異常,應及時處理并酌情增加復查次數。

  (二)妊娠情況 詢問年齡、胎次(妊娠次數,包括本次妊娠)、產次(妊娠28周以上自陰道分娩的次數)、本次妊娠情況(有無頭痛、頭昏、眼花、惡心、嘔吐、心慌、氣短、水腫及陰道流血等)、過去的分娩史(有無難產及產后出血史、胎兒大小及存活情況)以及既往健康情況(如有無心臟病、高血壓等)作為對本次妊娠及分娩處理的參考。

  (三)推算預產期 按末次月經的第一天計算,月份減3,日數加7,月份小于3的加9,日數仍加7,即為預產期。例如:末次月經為1986年10月5日,預產期將為1987年7月12日;又如末次月經為1986年3月1日,則預產期將為1986年12月8日。

  如孕婦記不清末次月經或系哺乳期孕,可根據早孕反應開始時間、胎動始覺時間及子宮底的高度等,大致作出估計。

  (四)全身檢查 注意體態及營養發育情況,有無浮腫,測體重及血壓,檢查心、肺、肝、脾及乳房發育狀況。必要時查血、血型及尿常規等。發現異常時應積極處理。

  (五)產科檢查 包括檢查宮底高度、胎位、聽胎心音及測量骨盆等四個方面。

  1.宮底高度 檢查子宮大小是否與妊娠月份相符。較月份大者,應考慮有無多胎或羊水過多可能;較月份小者,應考慮是否孕周推算錯誤,或系胎兒宮內生長發育遲緩(IUGR)及羊水過少,需進一步檢查。

圖22 妊娠各月分宮底大概高度

  各妊娠月宮底的大致高度(圖22):
3個月末 臍恥聯線中點
5個月末 平臍
7個月末 臍與劍突間聯線中點
9個月末 近劍突下
足  月 劍突下三橫指(先露部分入盆,宮
底可稍下降)

  2.胎產式、胎先露及胎方位

  (1)胎產式 兒體長軸與母體的長軸間的關系稱胎產式兩軸平行者為縱產式,頭在下者為頭位,最常見;臀在下者為臀位,較少見;母兒兩長軸垂直者為橫產式,兩長軸交叉成銳角者稱斜產式,胎兒橫臥或斜臥于骨盆入口以上者較少見(多屬暫時性)。

  (2)胎先露 分娩時,胎兒最先進入骨盆入口的部分叫“先露部”。頭位的先露部可因胎頭俯屈良好、俯曲不良及仰伸等不同情況,分為頂先露、額先露及面先露等,其中以頂先露最常見,額及面先露少見(圖23、26)。臀位的先露部為臀,因胎兒下肢屈曲程度的不同可分為盤腿臀先露、伸腿臀先露以及足或膝先露等(圖24)。橫位的先露部為肩,又稱肩先露(圖25)。

圖23 頭位,頂先露

圖24 臀位,均為骶左后

  (3)胎方位 胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系稱胎方位,簡稱胎位。人為地將母體骨盆腔分為左前、右前、左后、右后、左橫及右橫六個部分。頂先露以枕骨為指示點,額及面先露以前囪及頦、臀先露以骶骨、肩先露則以肩胛骨為指示點。每種胎先露有六種胎方位,橫位則為四種。以頂先露為例,當枕骨位于母體骨盆腔的左前方時,稱為“枕左前”位于右前方時為“枕右前”,這兩種方位最為常見。其他較少見的為枕左后、枕右后、枕左橫及枕右橫。橫位有肩左前、肩右前、肩左后及肩右后四種方位。

圖25 橫位(肩左后) 圖26 顏面先露(頦左前)

圖27 確定胎方位示意圖(骨盆由下往上看)

分娩時:枕前位旋轉45°成枕正前娩出,枕后位須旋轉135°成枕正前娩出

  3.胎方位檢查法 檢查子宮大小,胎先露及胎方位,先露部是否銜接。腹部觸診可分四步手法進行:

  第一步 檢查者面對孕婦頭部,兩手置于子宮底部,檢查子宮底高度,根據其高度估計胎兒大小與妊娠月份是否相符,同時分辨在子宮底部是胎頭抑或是胎臀。

  第二步 檢查者仍面對孕婦頭部,兩手各放于子宮一側,交替向下按壓進行檢查,判斷胎背及胎兒四肢的位置,如胎兒的四肢有活動,則診斷更易明確。胎背方向與先露部指示點有一定關系,從胎背可以間接判定胎方位。

  第三步 檢查者將右手之大姆指和其他四指分開,置于骨盆入口上方握住胎先露,向上下,左右推動,了解先露部的性質及入盆情況,倘先露浮動者為未入盆。

  第四步 檢查者面對孕婦足端,兩手置于先露部兩側,向下深壓,進一步確定先露及其入盆程度(圖28),如遇胎先露已銜接,頭、臀難以鑒別時,可做肛查,協助診斷。

圖28 腹部觸診手法

  若為橫位,則腹部橫寬,宮底較妊娠相應月份為低,胎頭位于腹部的一側,胎臀在另一側,恥骨聯合上區空虛。

  如檢查后胎位不清者,可用B超確定。

  4.胎心音 妊娠4~5個月左右在臍下正中線附近開始聽到心音,以后隨胎兒的的增長及胎位的不同,胎心音的部位也有所改變。因胎心音多自胎背傳出,在胎背近肩胛處聽得最清楚,故頭位的胎頭可在下腹兩側聽取,臀位胎頭可在上腹兩側聽取。橫側位可在臍上或臍下腹中線處聽取(圖29);

圖29 不同胎位的胎心音聽取部位

  正常胎心率為120~160次/分,過快、過慢或不規律均表示胎兒有窒息的可能。

  胎心應與子宮動脈及胎盤雜音相區別。子宮動脈雜音是血流通過擴張的子宮動脈時所產生的吹風樣低音響,胎盤雜音是血流通過胎盤時所產生,二者的快慢與母體脈搏一致。胎盤雜音范圍較子宮動脈雜音的范圍大。

  5.骨盆測量 骨盆是胎兒娩出時的通道,其大小和形態對分娩影響很大,狹小或畸形骨盆均可引起難產。初孕婦及有難產史的孕婦,在初次產前檢查時,均應常規作骨盆測量及檢查。

  (1)骨盆外測量僅能間接反映骨盆腔大小,須測量下列各徑:

  髂棘間徑(IS) 孕婦仰臥,用骨盆測量尺測兩髂前上棘外緣間的距離,正常值約23~25cm(圖30)。

  髂嵴間徑(IC) 孕婦仰臥,測兩髂嵴外緣間的最寬距離,正常值約25~28cm(圖31)。

 圖30髂棘及髂嵴間徑起止點

圖31 髂棘間徑測量法

  以上兩徑線可相對地反映骨盆入口橫徑的大小。

  骶恥外徑(EC) 產婦側臥,上腿伸直,下腿彎曲,測恥骨聯合上緣中點到第五腰椎棘突下的距離,正常值18~20cm(圖32、33、34)。此徑線可間接推測骨盆入口前后徑的大小。

圖32 骶恥外徑起止點

圖33骶恥外徑側臥測量法 (上腿伸直、下腿屈曲)

  圖34 骶恥外徑站立測量法

圖35仰臥曲腿,孕婦雙手抱膝,測量兩坐骨結節間距離

  第五腰椎棘突下點的標志:

  孕婦的腰直挺后,在腰骶部可見一菱形窩,稱米氏菱形窩。菱形的上角是第五腰椎棘突,兩側角則相當于兩側的髂后上棘點,下角為兩側臀肌的交叉點。在兩側髂后上棘聯線中點上約2~2.5cm處,即為第五腰椎棘突下點。

  坐骨結節間徑(TO)(圖35、36、37)兩坐骨結節內側間的距離,正常值8.5~9.5cm,代表骨盆出口的橫徑。

圖36 用厘米心測量

圖37 用拳頭測量

圖38 檢查恥骨弓形狀及 寬度

  恥骨弓角度:

  正常值約90°,小于80°為不正常;其彎度與角度反映骨盆出口大小(圖38)。

  (2)骨盆內測量 必要時測骨盆對角徑及X線骨盆測量(詳見異常分娩章節骨產道異常部分)。

  二、孕期保健

  (一)孕期衛生指導

  1.可參加日常活動,但避免過度疲勞及重體力勞動,適當注意休息。

  2.妊娠最后二個月,應每天用肥皂水和溫水擦洗乳頭,然后涂上一層油脂,可預防哺乳時乳頭皸裂。如乳頭內陷,于擦洗時可輕輕向外提捏數次,使之突出,以利日后哺乳。

  3.妊娠晚期應避免盆浴及性交,以免引起早產或感染。妊娠前三個月亦應避免性交,以防流產。

  4.注意營養。妊娠后期應適當進食鹽,并適當增加含鈣鐵等食物。

  5.腿抽筋可能因缺乏鈣及維生素B引起,可服用乳酸鈣、葡萄糖酸鈣及維生素B、D、E等。

  6.慎重用藥,忌煙、酒。孕期用藥宜慎,特別是妊娠早期12周內用藥尤應慎重。近年屢有因用以下藥物對孕婦及胎嬰兒產生不良影響的報道,如:苯妥因鈉、阿斯匹林、持續服用咖啡因、非那西丁、復方水揚酸以及乙菧酚和四環素等,應該引起注意。

  (二)孕期常見癥狀及其處理

  1.消化道癥狀 孕早期燒心、惡心者給予維生素B6、苯巴比妥等;消化不良給予維生素B110mg、酵母片2~3片及胃蛋白酶合劑10ml,每日3次口服;也可服用開胃健脾理氣中藥。

  2.下肢肌肉痙攣 常發生于小腿排腸肌部,妊娠后期多見,常于夜間發作。痙攣發作時,將腿伸直使腓腸肌緊張,并予局部按摩,痙攣常迅速。也可服用鈣片2片、魚肝油丸1丸、維生素E5~10mg,每日3次。

  3.便秘 妊娠期腸蠕動及腸張力減弱,且運動量減少,容易出現便秘。由于子宮及胎先露部的壓迫,也會感排便困難,應養成排便習慣,多吃含纖維素多的蔬菜、水果,必要時口服緩瀉劑,如睡著口服雙醋酚汀5~10mg或果導片1~2片,或用開塞露、甘油栓,但禁用劇瀉劑,以免經起流產及早產。

  4.下肢及外陰靜脈曲張 靜脈曲張可因妊娠次數增多而加重。妊娠后期應盡量避免長時間站立,下肢可綁以彈性繃帶,晚間睡眠時適當墊高下肢以利靜脈回流。分娩時應防止外陰部曲張的靜脈破裂。

  5.腰背痛 妊娠期關節韌帶松馳,子宮增大向前突出,重心必向后移,腰椎向前突,背伸肌持續緊張,故有輕微腰背痛。腰背痛明顯者,應及時查找原因,按病因治療。必要時臥床休息及服止痛藥。

  6.貧血 孕婦與妊娠后半期對鐵的需要量增多,單靠飲食補充不夠,應給予鐵劑,如硫酸亞鐵0.3g。每日1~2次口服以防貧血。已發生貧血,應查明原因,以缺鐵性貧血最常見,治療時給予硫酸亞鐵0.6g或富馬酸鐵0.2~0.4g,維生素C100mg,鈣片2片,每日3次口服。

  7.痔 于妊娠晚期多見或明顯加重。系因腹壓增高和增大子宮的壓迫,使痔靜脈回流受阻及壓力增高而致痔靜脈曲張所致。應多吃蔬菜,少吃辛辣食物,必要時服緩瀉劑糾正便秘。若痔已脫出,可以手法還納。痔瘡癥狀于分娩后可減輕或自行消失。

  8.下肢浮腫 孕婦于妊娠后期多有輕度下肢浮腫,經休息后消退,屬正常現象。若浮腫明顯,經休息后不消退,應想到妊娠高血壓綜合征及其他合并癥,應針對病因治療。此外,睡眠時取側臥位,下肢稍墊高,浮腫多可減輕。

  9.失眠 必要時給予鎮靜安眠藥物,如利眠寧10~20mg或安定10mg,睡前口服。

  10.仰臥位低血壓綜合征 于妊娠末期,孕婦較長時間取仰臥位時,巨大的子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量及心搏出量減少,出現低血壓。改為側臥位后,使下腔靜脈血流通暢,血壓隨之恢復正常。

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第四節妊娠診斷

第四節 妊娠診斷

  臨床上為了掌握妊娠不同階段的特點,將妊娠全過程分為三個時期:12周以內為早期妊娠,13~27周末為中期妊娠,28~40周為晚期妊娠。

  一、早期妊娠診斷

  (一)閉經及早孕反應 生育年齡的婦女,月經既往規律,如突然閉經,伴有惡心、嘔吐、食欲不振、擇食及困乏無力等癥狀者,應首先考慮為受孕。反應多于妊娠12周左右自行消失。有的因增大的前位子宮壓迫膀胱,可引起尿頻。少數孕婦于孕卵著床時,可有少量陰道出血。此外,在哺乳期及某些病理情況下也可發生閉經,應注意鑒別。

  (二)婦科檢查 外陰色素加深,陰道與宮頸變軟,呈紫蘭色,宮體增大,妊娠40余天的子宮呈球形,較軟。如隨診,將發現其不斷增大,有囊性感。12周左右時,宮底多已超出骨盆腔,可以恥骨聯合上方觸及。

  (三)乳房變化 乳房增大,乳頭及乳暈著色。

  根據以上病史及檢查,一般可確診為早孕,最主要的依據是子宮增大與變軟。如有疑問可在1~2周后復查。

  (四)輔助檢查

  1.黃體酮試驗利用孕激素在體內突然撤退可引起子宮出血的原理,對既往月經規律,月經過期未來潮的可疑早孕婦女,可考慮每日肌注黃體酮20mg,連續三天。未孕者多在停藥3~7天后來月經。超過7天仍無月經者,則妊娠的可能性較大。

  2.妊娠試驗

  妊娠后胚胎的絨毛滋養層細胞產生大量絨毛膜促性腺激素(hCG),該激素存在于孕婦體液中,通過檢測血、尿標本中hCG,可作為早孕的輔助診斷。

  (1)雄蟾蜍妊娠試驗 成熟雄蟾蜍的精子存在于睪丸中,當交配或注射hCG后可有精子排出。如將孕婦尿液注入雄蟾蜍體內,而在其尿中發現精子,即為妊娠試驗陽性。此法現少采用。

  (2)乳膠凝集抑制試驗 根據免疫學凝集抑制試驗原理,先用hCG免疫家兔,制成抗血清。孕婦尿中含hCG(抗原),能與抗血清中的抗體結合,如再加入吸附hCG乳膠顆粒,由于抗體已被結合,就不會與乳膠顆粒再發生凝集反應。非孕婦尿中無hCG加入抗血清后不產生反應。加入乳膠顆粒后,其與抗體即結合,肉眼可見乳膠顆粒凝集。方法(圖21):用有試驗池的玻片,先向池中滴入尿液及血清各一滴,左右搖晃1~2分鐘使之混勻,然后加入乳膠顆粒一滴,再搖2~3分鐘使三者充分混合5分鐘后觀察結果,出現均勻一致的凝集小顆粒者為妊娠反應陰性,無凝集者為陽性反應。

圖21 免疫妊娠試驗

A 抗血清 B 受檢者尿 C 乳膠顆粒 (+)陽性反應

  (3)放射性免疫測定法(RIA) 是70年代開始采用的超微量檢測hCG的方法。利用放射同位素特點與免疫學原理互相結合,具有特異性強、敏感度高(10ng/ml)的優點。用同位素標記hCG,一定量的標記hCG與各種不同量的非標記hCG和一定濃度的特異性hCG抗體相互作用,其反應遵照質量作用定律,標記的hCG與非標記hCG競爭hCG抗體結合部位,產生不同的結合率。根據所得到的結合率在標準曲線上找出相應的hCG量,可得出精確的hCG量。尤其是β-hCG放射免疫法應用,避免了與LH間的交叉反應,使此法更為精確。

  (4)酶免疫測定法(ELA) 是80年代以來開始應用的超微量檢測hCG的方法。其原理是利用酶促反應的放大作用,顯示抗原抗體反應。其特異性強,靈敏度高。目前較常采用的定性或半定量檢測血、尿中hCG的單克隆酶免疫分析法,又稱固相酶聯免疫吸附法(ELISA)。

  3.超聲檢查

  (1)B型斷層顯象法 在增大子宮的輪廓中可見到圓形妊娠環,其內為液性暗區。液性暗區內可見胚芽或胎兒,同時可見胎心搏動或胎動。最早在5周時,即可在妊娠環中見到有節律的胚胎原始心管搏動。

  (2)超聲多普勒法 用超聲多普勒在子宮位置可聽到有節律單一高調胎心率150~160次/分,可確診為早孕。最早可在孕7周測出。

  (3)A型示波法 現少采用,主要以出現宮腔分離波、液平段、子宮體增大及胎心搏動3項指標診斷妊娠。

  4.基礎體溫測定 具有雙相型婦女,停經后高溫相持續18日不下降者,早孕的可能性很大。

  5.宮頸粘液檢查 早孕時量少質稠,涂片干燥后鏡檢視野內全為成行排列的橢圓體。

  二、早期及晚期妊娠診斷

  (一)臨床表現

  1.子宮增大 隨著妊娠的發展子宮逐漸增大。孕婦也自覺腹部逐漸膨脹,并可根據子宮底高度判斷妊娠月份,一般妊娠16周子宮底約達臍與恥骨聯合中間,妊娠24周約在臍稍上,妊娠36周約近劍突,妊娠40周反稍降低。

  2.胎動 妊娠18~20周孕婦可自覺胎兒在子宮內活動,此稱胎動。檢查時也可捫及或用聽診器聽到。

  3.胎心 妊娠20周左右可經孕婦腹壁聽到胎兒心音,如鐘表的“滴答”聲,約每分鐘120~160次,以在胎兒背部聽診最清楚。但需與子宮雜音、腹主動脈音相區別,子宮雜音為吹風樣低響。腹主動脈音為“咚咚”樣強音,均與孕婦脈搏一致。

  4.胎體 妊娠20周后,可經腹壁觸到胎體,妊娠24周后更為清楚,可區分圓而硬的胎頭具有浮球感,寬而軟的胎臀形狀不規則,寬而平坦的胎背和小而不規則的四肢。

  5.皮膚變化 在面部、乳頭乳暈及腹壁正中線有色素沉著。

  (二)輔助檢查

  1.X線攝片 妊娠18周后,X線攝片可見到胎兒骨骼陰影,對多胎、畸形胎兒、死胎及可疑頭盆不稱的診斷有參考價值。但不宜多做,以免影響胎兒發育。

  2.超聲檢查 A型示波法可探出胎心及胎動反射;B型顯象法可顯示胎體、胎動、胎心搏動、胎頭及胎盤等完整圖象,可確診為妊娠,并證實為活胎。

  三、死胎診斷

  胎兒在子宮內死亡稱死胎。

  (一)早期妊娠胎兒死亡的診斷 胚胎在早期妊娠時死亡,多自發流產而結束妊娠。如不流產時,一般根據以下現象判定:如早孕反應消失,子宮停止增大,妊娠試驗由陽性轉為陰性。B超可明確診斷。

  (二)中晚期妊娠胎兒死亡的診斷 孕婦自覺胎動消失,有時陰道有咖啡色液體流出,檢查無胎心音與胎動,子宮體比妊娠月份為小,在觀察過程中子宮停止增大。超聲檢查無胎心音及胎動反射波。X線攝片可見胎兒顱骨重迭,顱縫消失,脊柱折曲。如在片內出現胎體內氣體征,一般對死胎可以確診。現多用超聲檢查明確診斷。

  診斷死胎時必須謹慎,一時做不出診斷,必須定期檢查,一旦確診,應及時引產。

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第二節內生殖器

第二節 內生殖器

  包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢,后二者常被稱為子宮附件(圖3.4)

圖3 女性盆腔縱切面觀

圖4 女性盆腔上面觀

  一、陰道 

  為性交器官及月經血排出與胎兒娩出的通道,呈扁平管狀,外窄內寬,頂端有子宮頸凸出,環繞子宮頸周圍的部分,稱“陰道穹窿”。分為前后左右四個部分,以后穹窿較深。陰道前壁長約7~9cm,以一層較薄的疏松結締組織與尿道及膀胱相隔。后壁長約10~12cm,上段僅有很薄的組織(僅有陰道壁和子宮直腸陷凹的一層腹膜)和腹腔隔開,中段為一層較薄的疏松結締組織與直腸相隔,上段和出口與直腸及會陰相毗鄰。陰道粘膜有很多皺折,粘膜下肌肉層及疏松結締組織,伸展性很大。陰道粘膜無分泌腺,細胞含有糖元,經陰道桿菌分解后產生乳酸,使陰道保持一定的酸度(pH4.5),有防止致病菌繁殖的作用。陰道上皮細胞受卵巢性激素的影響而發生周期性變化。因此,將脫落的陰道上皮細胞作涂片染色檢查,是了解卵巢功能的方法之一。

  二、子宮 

  是產生月經和孕育胎兒的器官,位于骨盆腔中央,在膀胱與直腸之間,如倒置、前后略扁的梨形,子宮大小與年齡及生育有關,未產者約長7.5cm、寬5cm、厚3cm,子宮可分為底、體與頸三個部分,上三分之二為“子宮體部”;體的上部兩側輸卵管入口線以上稍隆突部為“子宮底部”,下三分之一為“子宮頸部”,子宮頸下半部伸入陰道稱“宮頸陰道段”,上半部為“宮頸陰道上段”。宮腔呈倒置三角形,深約6cm,上方兩角為“子宮角”,通向輸卵管。下端狹窄為“峽部”,長約1cm,其下通向宮頸管(圖5)。峽部上界因解剖上較狹窄,有人稱之為“宮頸解剖內口”,下界因粘膜在此由子宮內膜轉變為宮頸內膜,稱“宮頸組織內口”。峽部在妊娠期逐漸擴展,臨產時形成子宮下段。宮頸管為梭形上為內口,下開口于陰道,為宮頸外口,未產者呈圓點狀,已產者因分娩時裂傷,多呈“一”字形(圖6)。宮頸以外口為界,分為上下兩唇。宮頸寬約1.5~2.5cm,硬度如軟骨。輸尿管由上向下在距宮頸側僅約2~2.5cm處,在子宮動脈的后方與之交叉,再向下經陰道側穹窿頂端繞向前方進入膀胱壁。在此區域內行婦科手術時,必須警惕,防止損傷輸尿管。宮體與宮頸比例因年齡而異,嬰兒期為1:2,青春期為1:1,生育期為2:1(圖7),

圖5 子宮矢狀剖面圖,示峽部

1 峽部 2 宮頸陰道上段 3 宮頸陰道段

圖6 宮頸外口

圖7 宮體與宮頸長度比例

A 嬰兒期子宮約1:2 B 青春期子宮約1:1 C成年期子宮約2:1

  子宮正常稍向前彎曲,前壁俯臥于膀胱上,與陰道幾乎成直角,位置可隨膀胱直腸充盈程度的不同而改變。

  子宮壁由外向內為漿膜、肌層及粘膜(即內膜)三層。粘膜又分功能層(致密層與海綿層)與基底層兩部分。青春期開始,受卵巢激素的影響,功能層發生周期性變化(增殖、分泌及脫落),而基底層無周期性變化。肌層最厚,分為內、中、外三層。外層多縱行,內層環行,中層肌纖維交織如網,分娩后收縮可壓迫貫穿其間的血管,起止血作用。漿膜層緊緊覆蓋宮底及宮體,在前方相當于峽部下界處折向膀胱,形成“子宮膀胱皺襞”。漿膜疏松地覆蓋著峽部,在行子宮下段剖宮產術及子宮切除術時,即在此切開腹膜,推開膀胱,露出子宮下段及頸部。子宮后壁漿膜則向下掩蓋宮頸上段及陰道后壁上段,反折至直腸,形成“子宮直腸陷窩”,此為腹腔最低部分。與陰道后穹窿僅有陰道壁、少量結締組織及一層腹膜相隔。臨床上,當腹腔內出血或感染化膿時,血液或膿液多積于此,可從陰道后穹窿進行穿刺抽吸或切開引流,以達診斷、治療目的。

  三、子宮韌帶

  子宮共有三對韌帶支持

  1.闊韌帶 是子宮漿膜前后葉在子宮兩側會合后形成如翼形的腹膜皺襞,兩側向盆壁伸展,與腹膜壁層相延續,其間主要含有少量結締組織及豐富的血管。闊韌帶的上緣為游離部分,內側2/3包繞輸卵管,外側1/3由輸卵管傘端延達盆壁,稱“骨盆漏斗韌帶”(簡稱盆漏斗韌帶),卵巢動、靜脈由此韌帶穿過。在闊韌帶下部,橫行于子宮兩側和骨盆側壁之間為一對堅韌的平滑肌與結締組織纖維束,是固定宮頸,維持子宮位置的主要結構,稱“主韌帶”。子宮動、靜脈及輸尿管貫穿其間。

  2.圓韌帶 為一對近圓形的肌纖維束,有腹膜覆蓋。起于子宮底兩角輸卵管的前下方,向前向外延續,通過腹肌溝管止于陰阜及大小陰唇內,有維持子宮前傾的作用。

  3.子宮骶骨韌帶 由宮頸后上方兩側向后伸延,繞過直腸兩側止于第二、第三骶骨前的筋膜,將宮頸向后上方牽引,有間接維持子宮前傾的作用。

  四、輸卵管 

  輸卵管位于子宮底的兩側,長約8~14cm,由內向外分為四部(圖8),即間質部,為通過子宮肌壁的部分,管腔狹窄,長約1cm;峽部,為緊連子宮角的較狹窄部分,長約2~3cm;壺腹部,為外側較寬大部分,長約5~8cm;傘端或漏斗部,為輸卵管末端,形似漏斗,游離端有很多細傘,開口于腹腔。輸卵管由腹膜、肌織膜及粘膜三層組成,粘膜有很多皺襞,愈近傘端愈厚,皺襞也愈多。炎癥可造成粘膜粘連,致管腔變窄或堵塞,可引起輸卵管妊娠或不孕。粘膜表面為單層高柱狀細胞,其中有分泌細胞及纖毛細胞,纖毛向宮腔方向擺動。肌織膜與粘膜相反,愈近子宮愈厚,收縮時使輸卵管向宮腔方向蠕動,加上纖毛的擺動,有助于卵子或受精卵向宮腔輸入。

圖8 輸卵管各部示意

  五、卵巢 

  為女性生殖腺,有產生卵子及女性性激素的功能。卵巢呈扁橢圓形,左右各一,成年婦女的卵巢約3.5×2.5×1.5cm大小,色灰白,位于闊韌后方輸卵管之下,由卵巢系膜與闊韌帶后葉相連,內側借卵巢固有韌帶與子宮相接,外側與盆漏斗韌帶相連。卵巢由里向外為髓質、皮質、白膜及生發上皮。髓質內含大量血管、神經和淋巴管;皮質含有大量處于不同發育階段的卵泡及黃體和白體等。白膜為一層白色纖維組織,外覆單層立方形上皮細胞,為生發上皮(圖9)。

圖9 卵巢結構及周期性變化切面示意圖

PF 原始卵泡 PF 初級卵泡 FS 次級卵泡 DF 閉鎖卵泡 GF 成熟卵泡

CO 卵丘   T 卵泡膜  Gc 顆粒細胞  O 排卵   CL 黃體

DCL 退化黃體 GE 生發上皮 CA 白體   TA 內膜   M 髓質

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