主題:子宮

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第五節產前檢查及孕期保健

第五節 產前檢查及孕期保健

  近年來,通過對孕婦及胎嬰兒病理、生理的研究,建立了圍產醫學,這是七十年代以來迅速發展起來的一門新興學科。其任務是在孕、產期及產后的一段時間內,保障孕產婦、胎嬰兒健康,降低母子的發病與死亡率。產前檢查即是圍產醫學的重要內容之一,其目的是為了及時發現、防治妊娠期病理現象,如胎位異常、妊高征等。這不僅是提高婦幼保健水平的一項重要工作,也是我國在開展計劃生育,貫徹優生優育工作中的一個重要內容。

  一、產前檢查

  (一)檢查時間 由于產前診斷工作的開展,產前檢查時間應以確診早孕時開始。除行婦科檢查了解軟產道及盆腔內生殖器官有無異常外,檢測血壓作為基礎血壓,對有遺傳病家族史或分娩史者行絨毛培養或抽取羊水進行染色體核型分析,以降低有先天性缺陷及遺傳病兒的出生。定期檢查可于妊娠20周左右開始,每3~4周查一次,妊娠7個月后每兩周查一次,最后一個月每周查一次。如有異常,應及時處理并酌情增加復查次數。

  (二)妊娠情況 詢問年齡、胎次(妊娠次數,包括本次妊娠)、產次(妊娠28周以上自陰道分娩的次數)、本次妊娠情況(有無頭痛、頭昏、眼花、惡心、嘔吐、心慌、氣短、水腫及陰道流血等)、過去的分娩史(有無難產及產后出血史、胎兒大小及存活情況)以及既往健康情況(如有無心臟病、高血壓等)作為對本次妊娠及分娩處理的參考。

  (三)推算預產期 按末次月經的第一天計算,月份減3,日數加7,月份小于3的加9,日數仍加7,即為預產期。例如:末次月經為1986年10月5日,預產期將為1987年7月12日;又如末次月經為1986年3月1日,則預產期將為1986年12月8日。

  如孕婦記不清末次月經或系哺乳期孕,可根據早孕反應開始時間、胎動始覺時間及子宮底的高度等,大致作出估計。

  (四)全身檢查 注意體態及營養發育情況,有無浮腫,測體重及血壓,檢查心、肺、肝、脾及乳房發育狀況。必要時查血、血型及尿常規等。發現異常時應積極處理。

  (五)產科檢查 包括檢查宮底高度、胎位、聽胎心音及測量骨盆等四個方面。

  1.宮底高度 檢查子宮大小是否與妊娠月份相符。較月份大者,應考慮有無多胎或羊水過多可能;較月份小者,應考慮是否孕周推算錯誤,或系胎兒宮內生長發育遲緩(IUGR)及羊水過少,需進一步檢查。

圖22 妊娠各月分宮底大概高度

  各妊娠月宮底的大致高度(圖22):
3個月末 臍恥聯線中點
5個月末 平臍
7個月末 臍與劍突間聯線中點
9個月末 近劍突下
足  月 劍突下三橫指(先露部分入盆,宮
底可稍下降)

  2.胎產式、胎先露及胎方位

  (1)胎產式 兒體長軸與母體的長軸間的關系稱胎產式兩軸平行者為縱產式,頭在下者為頭位,最常見;臀在下者為臀位,較少見;母兒兩長軸垂直者為橫產式,兩長軸交叉成銳角者稱斜產式,胎兒橫臥或斜臥于骨盆入口以上者較少見(多屬暫時性)。

  (2)胎先露 分娩時,胎兒最先進入骨盆入口的部分叫“先露部”。頭位的先露部可因胎頭俯屈良好、俯曲不良及仰伸等不同情況,分為頂先露、額先露及面先露等,其中以頂先露最常見,額及面先露少見(圖23、26)。臀位的先露部為臀,因胎兒下肢屈曲程度的不同可分為盤腿臀先露、伸腿臀先露以及足或膝先露等(圖24)。橫位的先露部為肩,又稱肩先露(圖25)。

圖23 頭位,頂先露

圖24 臀位,均為骶左后

  (3)胎方位 胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系稱胎方位,簡稱胎位。人為地將母體骨盆腔分為左前、右前、左后、右后、左橫及右橫六個部分。頂先露以枕骨為指示點,額及面先露以前囪及頦、臀先露以骶骨、肩先露則以肩胛骨為指示點。每種胎先露有六種胎方位,橫位則為四種。以頂先露為例,當枕骨位于母體骨盆腔的左前方時,稱為“枕左前”位于右前方時為“枕右前”,這兩種方位最為常見。其他較少見的為枕左后、枕右后、枕左橫及枕右橫。橫位有肩左前、肩右前、肩左后及肩右后四種方位。

圖25 橫位(肩左后) 圖26 顏面先露(頦左前)

圖27 確定胎方位示意圖(骨盆由下往上看)

分娩時:枕前位旋轉45°成枕正前娩出,枕后位須旋轉135°成枕正前娩出

  3.胎方位檢查法 檢查子宮大小,胎先露及胎方位,先露部是否銜接。腹部觸診可分四步手法進行:

  第一步 檢查者面對孕婦頭部,兩手置于子宮底部,檢查子宮底高度,根據其高度估計胎兒大小與妊娠月份是否相符,同時分辨在子宮底部是胎頭抑或是胎臀。

  第二步 檢查者仍面對孕婦頭部,兩手各放于子宮一側,交替向下按壓進行檢查,判斷胎背及胎兒四肢的位置,如胎兒的四肢有活動,則診斷更易明確。胎背方向與先露部指示點有一定關系,從胎背可以間接判定胎方位。

  第三步 檢查者將右手之大姆指和其他四指分開,置于骨盆入口上方握住胎先露,向上下,左右推動,了解先露部的性質及入盆情況,倘先露浮動者為未入盆。

  第四步 檢查者面對孕婦足端,兩手置于先露部兩側,向下深壓,進一步確定先露及其入盆程度(圖28),如遇胎先露已銜接,頭、臀難以鑒別時,可做肛查,協助診斷。

圖28 腹部觸診手法

  若為橫位,則腹部橫寬,宮底較妊娠相應月份為低,胎頭位于腹部的一側,胎臀在另一側,恥骨聯合上區空虛。

  如檢查后胎位不清者,可用B超確定。

  4.胎心音 妊娠4~5個月左右在臍下正中線附近開始聽到心音,以后隨胎兒的的增長及胎位的不同,胎心音的部位也有所改變。因胎心音多自胎背傳出,在胎背近肩胛處聽得最清楚,故頭位的胎頭可在下腹兩側聽取,臀位胎頭可在上腹兩側聽取。橫側位可在臍上或臍下腹中線處聽取(圖29);

圖29 不同胎位的胎心音聽取部位

  正常胎心率為120~160次/分,過快、過慢或不規律均表示胎兒有窒息的可能。

  胎心應與子宮動脈及胎盤雜音相區別。子宮動脈雜音是血流通過擴張的子宮動脈時所產生的吹風樣低音響,胎盤雜音是血流通過胎盤時所產生,二者的快慢與母體脈搏一致。胎盤雜音范圍較子宮動脈雜音的范圍大。

  5.骨盆測量 骨盆是胎兒娩出時的通道,其大小和形態對分娩影響很大,狹小或畸形骨盆均可引起難產。初孕婦及有難產史的孕婦,在初次產前檢查時,均應常規作骨盆測量及檢查。

  (1)骨盆外測量僅能間接反映骨盆腔大小,須測量下列各徑:

  髂棘間徑(IS) 孕婦仰臥,用骨盆測量尺測兩髂前上棘外緣間的距離,正常值約23~25cm(圖30)。

  髂嵴間徑(IC) 孕婦仰臥,測兩髂嵴外緣間的最寬距離,正常值約25~28cm(圖31)。

 圖30髂棘及髂嵴間徑起止點

圖31 髂棘間徑測量法

  以上兩徑線可相對地反映骨盆入口橫徑的大小。

  骶恥外徑(EC) 產婦側臥,上腿伸直,下腿彎曲,測恥骨聯合上緣中點到第五腰椎棘突下的距離,正常值18~20cm(圖32、33、34)。此徑線可間接推測骨盆入口前后徑的大小。

圖32 骶恥外徑起止點

圖33骶恥外徑側臥測量法 (上腿伸直、下腿屈曲)

  圖34 骶恥外徑站立測量法

圖35仰臥曲腿,孕婦雙手抱膝,測量兩坐骨結節間距離

  第五腰椎棘突下點的標志:

  孕婦的腰直挺后,在腰骶部可見一菱形窩,稱米氏菱形窩。菱形的上角是第五腰椎棘突,兩側角則相當于兩側的髂后上棘點,下角為兩側臀肌的交叉點。在兩側髂后上棘聯線中點上約2~2.5cm處,即為第五腰椎棘突下點。

  坐骨結節間徑(TO)(圖35、36、37)兩坐骨結節內側間的距離,正常值8.5~9.5cm,代表骨盆出口的橫徑。

圖36 用厘米心測量

圖37 用拳頭測量

圖38 檢查恥骨弓形狀及 寬度

  恥骨弓角度:

  正常值約90°,小于80°為不正常;其彎度與角度反映骨盆出口大小(圖38)。

  (2)骨盆內測量 必要時測骨盆對角徑及X線骨盆測量(詳見異常分娩章節骨產道異常部分)。

  二、孕期保健

  (一)孕期衛生指導

  1.可參加日常活動,但避免過度疲勞及重體力勞動,適當注意休息。

  2.妊娠最后二個月,應每天用肥皂水和溫水擦洗乳頭,然后涂上一層油脂,可預防哺乳時乳頭皸裂。如乳頭內陷,于擦洗時可輕輕向外提捏數次,使之突出,以利日后哺乳。

  3.妊娠晚期應避免盆浴及性交,以免引起早產或感染。妊娠前三個月亦應避免性交,以防流產。

  4.注意營養。妊娠后期應適當進食鹽,并適當增加含鈣鐵等食物。

  5.腿抽筋可能因缺乏鈣及維生素B引起,可服用乳酸鈣、葡萄糖酸鈣及維生素B、D、E等。

  6.慎重用藥,忌煙、酒。孕期用藥宜慎,特別是妊娠早期12周內用藥尤應慎重。近年屢有因用以下藥物對孕婦及胎嬰兒產生不良影響的報道,如:苯妥因鈉、阿斯匹林、持續服用咖啡因、非那西丁、復方水揚酸以及乙菧酚和四環素等,應該引起注意。

  (二)孕期常見癥狀及其處理

  1.消化道癥狀 孕早期燒心、惡心者給予維生素B6、苯巴比妥等;消化不良給予維生素B110mg、酵母片2~3片及胃蛋白酶合劑10ml,每日3次口服;也可服用開胃健脾理氣中藥。

  2.下肢肌肉痙攣 常發生于小腿排腸肌部,妊娠后期多見,常于夜間發作。痙攣發作時,將腿伸直使腓腸肌緊張,并予局部按摩,痙攣常迅速。也可服用鈣片2片、魚肝油丸1丸、維生素E5~10mg,每日3次。

  3.便秘 妊娠期腸蠕動及腸張力減弱,且運動量減少,容易出現便秘。由于子宮及胎先露部的壓迫,也會感排便困難,應養成排便習慣,多吃含纖維素多的蔬菜、水果,必要時口服緩瀉劑,如睡著口服雙醋酚汀5~10mg或果導片1~2片,或用開塞露、甘油栓,但禁用劇瀉劑,以免經起流產及早產。

  4.下肢及外陰靜脈曲張 靜脈曲張可因妊娠次數增多而加重。妊娠后期應盡量避免長時間站立,下肢可綁以彈性繃帶,晚間睡眠時適當墊高下肢以利靜脈回流。分娩時應防止外陰部曲張的靜脈破裂。

  5.腰背痛 妊娠期關節韌帶松馳,子宮增大向前突出,重心必向后移,腰椎向前突,背伸肌持續緊張,故有輕微腰背痛。腰背痛明顯者,應及時查找原因,按病因治療。必要時臥床休息及服止痛藥。

  6.貧血 孕婦與妊娠后半期對鐵的需要量增多,單靠飲食補充不夠,應給予鐵劑,如硫酸亞鐵0.3g。每日1~2次口服以防貧血。已發生貧血,應查明原因,以缺鐵性貧血最常見,治療時給予硫酸亞鐵0.6g或富馬酸鐵0.2~0.4g,維生素C100mg,鈣片2片,每日3次口服。

  7.痔 于妊娠晚期多見或明顯加重。系因腹壓增高和增大子宮的壓迫,使痔靜脈回流受阻及壓力增高而致痔靜脈曲張所致。應多吃蔬菜,少吃辛辣食物,必要時服緩瀉劑糾正便秘。若痔已脫出,可以手法還納。痔瘡癥狀于分娩后可減輕或自行消失。

  8.下肢浮腫 孕婦于妊娠后期多有輕度下肢浮腫,經休息后消退,屬正常現象。若浮腫明顯,經休息后不消退,應想到妊娠高血壓綜合征及其他合并癥,應針對病因治療。此外,睡眠時取側臥位,下肢稍墊高,浮腫多可減輕。

  9.失眠 必要時給予鎮靜安眠藥物,如利眠寧10~20mg或安定10mg,睡前口服。

  10.仰臥位低血壓綜合征 于妊娠末期,孕婦較長時間取仰臥位時,巨大的子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量及心搏出量減少,出現低血壓。改為側臥位后,使下腔靜脈血流通暢,血壓隨之恢復正常。

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第四節妊娠診斷

第四節 妊娠診斷

  臨床上為了掌握妊娠不同階段的特點,將妊娠全過程分為三個時期:12周以內為早期妊娠,13~27周末為中期妊娠,28~40周為晚期妊娠。

  一、早期妊娠診斷

  (一)閉經及早孕反應 生育年齡的婦女,月經既往規律,如突然閉經,伴有惡心、嘔吐、食欲不振、擇食及困乏無力等癥狀者,應首先考慮為受孕。反應多于妊娠12周左右自行消失。有的因增大的前位子宮壓迫膀胱,可引起尿頻。少數孕婦于孕卵著床時,可有少量陰道出血。此外,在哺乳期及某些病理情況下也可發生閉經,應注意鑒別。

  (二)婦科檢查 外陰色素加深,陰道與宮頸變軟,呈紫蘭色,宮體增大,妊娠40余天的子宮呈球形,較軟。如隨診,將發現其不斷增大,有囊性感。12周左右時,宮底多已超出骨盆腔,可以恥骨聯合上方觸及。

  (三)乳房變化 乳房增大,乳頭及乳暈著色。

  根據以上病史及檢查,一般可確診為早孕,最主要的依據是子宮增大與變軟。如有疑問可在1~2周后復查。

  (四)輔助檢查

  1.黃體酮試驗利用孕激素在體內突然撤退可引起子宮出血的原理,對既往月經規律,月經過期未來潮的可疑早孕婦女,可考慮每日肌注黃體酮20mg,連續三天。未孕者多在停藥3~7天后來月經。超過7天仍無月經者,則妊娠的可能性較大。

  2.妊娠試驗

  妊娠后胚胎的絨毛滋養層細胞產生大量絨毛膜促性腺激素(hCG),該激素存在于孕婦體液中,通過檢測血、尿標本中hCG,可作為早孕的輔助診斷。

  (1)雄蟾蜍妊娠試驗 成熟雄蟾蜍的精子存在于睪丸中,當交配或注射hCG后可有精子排出。如將孕婦尿液注入雄蟾蜍體內,而在其尿中發現精子,即為妊娠試驗陽性。此法現少采用。

  (2)乳膠凝集抑制試驗 根據免疫學凝集抑制試驗原理,先用hCG免疫家兔,制成抗血清。孕婦尿中含hCG(抗原),能與抗血清中的抗體結合,如再加入吸附hCG乳膠顆粒,由于抗體已被結合,就不會與乳膠顆粒再發生凝集反應。非孕婦尿中無hCG加入抗血清后不產生反應。加入乳膠顆粒后,其與抗體即結合,肉眼可見乳膠顆粒凝集。方法(圖21):用有試驗池的玻片,先向池中滴入尿液及血清各一滴,左右搖晃1~2分鐘使之混勻,然后加入乳膠顆粒一滴,再搖2~3分鐘使三者充分混合5分鐘后觀察結果,出現均勻一致的凝集小顆粒者為妊娠反應陰性,無凝集者為陽性反應。

圖21 免疫妊娠試驗

A 抗血清 B 受檢者尿 C 乳膠顆粒 (+)陽性反應

  (3)放射性免疫測定法(RIA) 是70年代開始采用的超微量檢測hCG的方法。利用放射同位素特點與免疫學原理互相結合,具有特異性強、敏感度高(10ng/ml)的優點。用同位素標記hCG,一定量的標記hCG與各種不同量的非標記hCG和一定濃度的特異性hCG抗體相互作用,其反應遵照質量作用定律,標記的hCG與非標記hCG競爭hCG抗體結合部位,產生不同的結合率。根據所得到的結合率在標準曲線上找出相應的hCG量,可得出精確的hCG量。尤其是β-hCG放射免疫法應用,避免了與LH間的交叉反應,使此法更為精確。

  (4)酶免疫測定法(ELA) 是80年代以來開始應用的超微量檢測hCG的方法。其原理是利用酶促反應的放大作用,顯示抗原抗體反應。其特異性強,靈敏度高。目前較常采用的定性或半定量檢測血、尿中hCG的單克隆酶免疫分析法,又稱固相酶聯免疫吸附法(ELISA)。

  3.超聲檢查

  (1)B型斷層顯象法 在增大子宮的輪廓中可見到圓形妊娠環,其內為液性暗區。液性暗區內可見胚芽或胎兒,同時可見胎心搏動或胎動。最早在5周時,即可在妊娠環中見到有節律的胚胎原始心管搏動。

  (2)超聲多普勒法 用超聲多普勒在子宮位置可聽到有節律單一高調胎心率150~160次/分,可確診為早孕。最早可在孕7周測出。

  (3)A型示波法 現少采用,主要以出現宮腔分離波、液平段、子宮體增大及胎心搏動3項指標診斷妊娠。

  4.基礎體溫測定 具有雙相型婦女,停經后高溫相持續18日不下降者,早孕的可能性很大。

  5.宮頸粘液檢查 早孕時量少質稠,涂片干燥后鏡檢視野內全為成行排列的橢圓體。

  二、早期及晚期妊娠診斷

  (一)臨床表現

  1.子宮增大 隨著妊娠的發展子宮逐漸增大。孕婦也自覺腹部逐漸膨脹,并可根據子宮底高度判斷妊娠月份,一般妊娠16周子宮底約達臍與恥骨聯合中間,妊娠24周約在臍稍上,妊娠36周約近劍突,妊娠40周反稍降低。

  2.胎動 妊娠18~20周孕婦可自覺胎兒在子宮內活動,此稱胎動。檢查時也可捫及或用聽診器聽到。

  3.胎心 妊娠20周左右可經孕婦腹壁聽到胎兒心音,如鐘表的“滴答”聲,約每分鐘120~160次,以在胎兒背部聽診最清楚。但需與子宮雜音、腹主動脈音相區別,子宮雜音為吹風樣低響。腹主動脈音為“咚咚”樣強音,均與孕婦脈搏一致。

  4.胎體 妊娠20周后,可經腹壁觸到胎體,妊娠24周后更為清楚,可區分圓而硬的胎頭具有浮球感,寬而軟的胎臀形狀不規則,寬而平坦的胎背和小而不規則的四肢。

  5.皮膚變化 在面部、乳頭乳暈及腹壁正中線有色素沉著。

  (二)輔助檢查

  1.X線攝片 妊娠18周后,X線攝片可見到胎兒骨骼陰影,對多胎、畸形胎兒、死胎及可疑頭盆不稱的診斷有參考價值。但不宜多做,以免影響胎兒發育。

  2.超聲檢查 A型示波法可探出胎心及胎動反射;B型顯象法可顯示胎體、胎動、胎心搏動、胎頭及胎盤等完整圖象,可確診為妊娠,并證實為活胎。

  三、死胎診斷

  胎兒在子宮內死亡稱死胎。

  (一)早期妊娠胎兒死亡的診斷 胚胎在早期妊娠時死亡,多自發流產而結束妊娠。如不流產時,一般根據以下現象判定:如早孕反應消失,子宮停止增大,妊娠試驗由陽性轉為陰性。B超可明確診斷。

  (二)中晚期妊娠胎兒死亡的診斷 孕婦自覺胎動消失,有時陰道有咖啡色液體流出,檢查無胎心音與胎動,子宮體比妊娠月份為小,在觀察過程中子宮停止增大。超聲檢查無胎心音及胎動反射波。X線攝片可見胎兒顱骨重迭,顱縫消失,脊柱折曲。如在片內出現胎體內氣體征,一般對死胎可以確診。現多用超聲檢查明確診斷。

  診斷死胎時必須謹慎,一時做不出診斷,必須定期檢查,一旦確診,應及時引產。

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第二節內生殖器

第二節 內生殖器

  包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢,后二者常被稱為子宮附件(圖3.4)

圖3 女性盆腔縱切面觀

圖4 女性盆腔上面觀

  一、陰道 

  為性交器官及月經血排出與胎兒娩出的通道,呈扁平管狀,外窄內寬,頂端有子宮頸凸出,環繞子宮頸周圍的部分,稱“陰道穹窿”。分為前后左右四個部分,以后穹窿較深。陰道前壁長約7~9cm,以一層較薄的疏松結締組織與尿道及膀胱相隔。后壁長約10~12cm,上段僅有很薄的組織(僅有陰道壁和子宮直腸陷凹的一層腹膜)和腹腔隔開,中段為一層較薄的疏松結締組織與直腸相隔,上段和出口與直腸及會陰相毗鄰。陰道粘膜有很多皺折,粘膜下肌肉層及疏松結締組織,伸展性很大。陰道粘膜無分泌腺,細胞含有糖元,經陰道桿菌分解后產生乳酸,使陰道保持一定的酸度(pH4.5),有防止致病菌繁殖的作用。陰道上皮細胞受卵巢性激素的影響而發生周期性變化。因此,將脫落的陰道上皮細胞作涂片染色檢查,是了解卵巢功能的方法之一。

  二、子宮 

  是產生月經和孕育胎兒的器官,位于骨盆腔中央,在膀胱與直腸之間,如倒置、前后略扁的梨形,子宮大小與年齡及生育有關,未產者約長7.5cm、寬5cm、厚3cm,子宮可分為底、體與頸三個部分,上三分之二為“子宮體部”;體的上部兩側輸卵管入口線以上稍隆突部為“子宮底部”,下三分之一為“子宮頸部”,子宮頸下半部伸入陰道稱“宮頸陰道段”,上半部為“宮頸陰道上段”。宮腔呈倒置三角形,深約6cm,上方兩角為“子宮角”,通向輸卵管。下端狹窄為“峽部”,長約1cm,其下通向宮頸管(圖5)。峽部上界因解剖上較狹窄,有人稱之為“宮頸解剖內口”,下界因粘膜在此由子宮內膜轉變為宮頸內膜,稱“宮頸組織內口”。峽部在妊娠期逐漸擴展,臨產時形成子宮下段。宮頸管為梭形上為內口,下開口于陰道,為宮頸外口,未產者呈圓點狀,已產者因分娩時裂傷,多呈“一”字形(圖6)。宮頸以外口為界,分為上下兩唇。宮頸寬約1.5~2.5cm,硬度如軟骨。輸尿管由上向下在距宮頸側僅約2~2.5cm處,在子宮動脈的后方與之交叉,再向下經陰道側穹窿頂端繞向前方進入膀胱壁。在此區域內行婦科手術時,必須警惕,防止損傷輸尿管。宮體與宮頸比例因年齡而異,嬰兒期為1:2,青春期為1:1,生育期為2:1(圖7),

圖5 子宮矢狀剖面圖,示峽部

1 峽部 2 宮頸陰道上段 3 宮頸陰道段

圖6 宮頸外口

圖7 宮體與宮頸長度比例

A 嬰兒期子宮約1:2 B 青春期子宮約1:1 C成年期子宮約2:1

  子宮正常稍向前彎曲,前壁俯臥于膀胱上,與陰道幾乎成直角,位置可隨膀胱直腸充盈程度的不同而改變。

  子宮壁由外向內為漿膜、肌層及粘膜(即內膜)三層。粘膜又分功能層(致密層與海綿層)與基底層兩部分。青春期開始,受卵巢激素的影響,功能層發生周期性變化(增殖、分泌及脫落),而基底層無周期性變化。肌層最厚,分為內、中、外三層。外層多縱行,內層環行,中層肌纖維交織如網,分娩后收縮可壓迫貫穿其間的血管,起止血作用。漿膜層緊緊覆蓋宮底及宮體,在前方相當于峽部下界處折向膀胱,形成“子宮膀胱皺襞”。漿膜疏松地覆蓋著峽部,在行子宮下段剖宮產術及子宮切除術時,即在此切開腹膜,推開膀胱,露出子宮下段及頸部。子宮后壁漿膜則向下掩蓋宮頸上段及陰道后壁上段,反折至直腸,形成“子宮直腸陷窩”,此為腹腔最低部分。與陰道后穹窿僅有陰道壁、少量結締組織及一層腹膜相隔。臨床上,當腹腔內出血或感染化膿時,血液或膿液多積于此,可從陰道后穹窿進行穿刺抽吸或切開引流,以達診斷、治療目的。

  三、子宮韌帶

  子宮共有三對韌帶支持

  1.闊韌帶 是子宮漿膜前后葉在子宮兩側會合后形成如翼形的腹膜皺襞,兩側向盆壁伸展,與腹膜壁層相延續,其間主要含有少量結締組織及豐富的血管。闊韌帶的上緣為游離部分,內側2/3包繞輸卵管,外側1/3由輸卵管傘端延達盆壁,稱“骨盆漏斗韌帶”(簡稱盆漏斗韌帶),卵巢動、靜脈由此韌帶穿過。在闊韌帶下部,橫行于子宮兩側和骨盆側壁之間為一對堅韌的平滑肌與結締組織纖維束,是固定宮頸,維持子宮位置的主要結構,稱“主韌帶”。子宮動、靜脈及輸尿管貫穿其間。

  2.圓韌帶 為一對近圓形的肌纖維束,有腹膜覆蓋。起于子宮底兩角輸卵管的前下方,向前向外延續,通過腹肌溝管止于陰阜及大小陰唇內,有維持子宮前傾的作用。

  3.子宮骶骨韌帶 由宮頸后上方兩側向后伸延,繞過直腸兩側止于第二、第三骶骨前的筋膜,將宮頸向后上方牽引,有間接維持子宮前傾的作用。

  四、輸卵管 

  輸卵管位于子宮底的兩側,長約8~14cm,由內向外分為四部(圖8),即間質部,為通過子宮肌壁的部分,管腔狹窄,長約1cm;峽部,為緊連子宮角的較狹窄部分,長約2~3cm;壺腹部,為外側較寬大部分,長約5~8cm;傘端或漏斗部,為輸卵管末端,形似漏斗,游離端有很多細傘,開口于腹腔。輸卵管由腹膜、肌織膜及粘膜三層組成,粘膜有很多皺襞,愈近傘端愈厚,皺襞也愈多。炎癥可造成粘膜粘連,致管腔變窄或堵塞,可引起輸卵管妊娠或不孕。粘膜表面為單層高柱狀細胞,其中有分泌細胞及纖毛細胞,纖毛向宮腔方向擺動。肌織膜與粘膜相反,愈近子宮愈厚,收縮時使輸卵管向宮腔方向蠕動,加上纖毛的擺動,有助于卵子或受精卵向宮腔輸入。

圖8 輸卵管各部示意

  五、卵巢 

  為女性生殖腺,有產生卵子及女性性激素的功能。卵巢呈扁橢圓形,左右各一,成年婦女的卵巢約3.5×2.5×1.5cm大小,色灰白,位于闊韌后方輸卵管之下,由卵巢系膜與闊韌帶后葉相連,內側借卵巢固有韌帶與子宮相接,外側與盆漏斗韌帶相連。卵巢由里向外為髓質、皮質、白膜及生發上皮。髓質內含大量血管、神經和淋巴管;皮質含有大量處于不同發育階段的卵泡及黃體和白體等。白膜為一層白色纖維組織,外覆單層立方形上皮細胞,為生發上皮(圖9)。

圖9 卵巢結構及周期性變化切面示意圖

PF 原始卵泡 PF 初級卵泡 FS 次級卵泡 DF 閉鎖卵泡 GF 成熟卵泡

CO 卵丘   T 卵泡膜  Gc 顆粒細胞  O 排卵   CL 黃體

DCL 退化黃體 GE 生發上皮 CA 白體   TA 內膜   M 髓質

日期:2006年1月15日 - 來自[婦產科學]欄目

第二節子宮平滑肌抑制藥

第二節 子宮平滑肌抑制藥

  人的子宮平滑肌含有β腎上腺素受體,且以β2受體占優勢。許多常見β2受體激動藥如沙丁醇胺(舒喘靈)等都有松弛子宮平滑肌作用,并試用于防治早產。其中利托君(nitodrine)是專作為子宮松弛藥而設計發展的。其化學結構與異丙腎上腺素相似,對非妊娠和妊娠子宮都有抑制作用。可用于防治早產。除β2受體激動藥外,鈣通道阻滯藥也有良好的子宮平滑肌松弛作用,具有開發的前途。這一類子宮平滑肌抑制藥被稱為抗分娩藥(tocolytic  drugs)。

  制劑及用法

  縮宮素(oxytocin)皮下或肌內注射,2~5U/次,用5%葡萄糖液500ml稀釋后緩慢靜脈滴注,具體用法見縮宮素“臨床應用”項。極量:肌注20U/次。

  垂體后葉素(pituitrin)皮下或肌內注射,5~10U/次;靜脈滴注5~10U/次,可用5%葡萄糖液500ml稀釋后緩慢滴入。

  馬來酸麥角新堿(ergometrine maleate)口服,0.2~0.5mg/次。肌內注射,0.2~0.5mg/次,必要時半小時后重復一次。靜脈滴注0.2mg以5%葡萄糖溶液稀釋后應用。極量:肌內或靜脈注射,0.5mg/次,1mg/日。

  酒石酸麥角胺(ergotamine tartrate)口服1mg/次。皮下或肌內注射,0.25mg/次。

  麥角胺咖啡因片 每片含酒石酸麥角胺1mg,咖啡因100mg。偏頭痛發作時即口服半片至1片半;如無效,可于間隔1小時后重復同劑量。

  麥角流浸膏 2ml/次,3次/日,連續口服2~3天。極量:12ml/日。

  乙磺酸二氫麥角堿(dihydroergotoxine aethanosulfonate)將鹽酸哌替啶100mg、鹽酸異丙嗪25mg、乙磺酸二氫麥角堿0.6~0.9mg加入5%葡萄糖液250ml中,配成冬眠合劑進行靜脈滴注。

  益母草流浸膏 2~5ml/次,3次/日,連續口服2~3天。

  當歸浸膏片 0.5/片。4~6片/次,2~3次/日。

(上海醫科大學 楊藻宸)

日期:2006年1月13日 - 來自[藥理學]欄目

第三十二章子宮平滑肌興奮藥和抑制藥--第一節子宮平滑肌興奮藥

第三十二章 子宮平滑肌興奮藥和抑制藥

第一節 子宮平滑肌興奮藥

  子宮平滑肌興奮藥(oxytocics)是一類選擇性直接興奮子宮平滑肌的藥物,它們的作用可因子宮生理狀態及劑量的不同而有差異,或使子宮產生節律性收縮,或產生強直性收縮。如用于催產或引產,則希望發揮近似生理分娩的節律性收縮作用;如用于產后止血或子宮復原,則希望引起強直性收縮。如使用不當,可能造成子宮破裂與胎兒窒息的嚴重后果。因此,必須慎重使用和適當掌握劑量。

  縮宮素

  【來源與化學】縮宮素(oxytocin;催產素pitocin)和加壓素(vasopressin;抗利尿素,antidiuretic  hormone,ADU)是垂體后葉激素的兩種主要成分,都先在下丘腦的視上核與室旁核的神經元內合成大分子的前激素,然后與載體,后葉激素運載蛋白(neurophysin)結合成為復合體。此復合體含于分泌顆粒中,沿神經軸突(下丘腦-垂體束)以每日約3mm速度轉運至垂體;在轉運途中,前激素轉化為九肽的縮宮素或加壓素,然后貯存在神經末梢,當神經沖動到達時即被釋放。這一過程類似神經遞質;不同之處是作為激素的縮宮素和加壓素不是釋放入神經突觸間隙中,而是通過毛細血管進入血液循環到達遠離器官而發揮作用。

  縮宮素和加壓素都是含有二硫鍵的9肽,只是3位和8位的氨基酸不同。因此它們的作用既有各自的特點,又有一定的交叉,即縮宮素有較弱的抗利尿和加壓活性,而加壓素也有輕微的興奮子宮作用。

  垂體后葉注射液是從牛或豬垂體后葉提得的,主要含縮宮素也含加壓素,現在常用的催產素可從牛、豬垂體后葉提取,也可人工合成。我國藥典規定縮宮素的效價以單位計算,一個單位相當于2µg純縮宮素。

  S────────────S
 ||
縮宮素半-酪-異-谷 · NH2-門 · NH2-半-脯-亮-甘· NH2
 1 2  3  4   5 6  7 8  9

  S────────────S
 ||
加壓素半-酪-苯-谷 · NH2-門 · NH2-半-脯-精-甘· NH2
 1 2  3  45 6 7 8  9

縮宮素和加壓素的氨基酸序列
異=異亮氨酸
苯=苯丙氨酸

  【藥理作用】

  1.興奮子宮 縮宮素直接興奮子宮平滑肌,加強其收縮。小劑量縮宮素加強子宮(特別是妊娠末期的子宮)的節律性收縮,使收縮振幅加大,張力稍增加(圖32-1),其收縮的性質與正常分娩相似,即使子宮底部肌肉發生節律性收縮,又使子宮頸平滑肌松弛,以促進胎兒娩出。隨著劑量加大,將引起肌張力持續增高,最后可致強直性收縮,這對胎兒和母體都是不利的。子宮平滑肌對縮宮素的敏感性與體內雌激素和孕激素水平有密切關系。雌激素可提高敏感性,孕激素則降低此敏感性;在妊娠早期,孕激素水平高,敏感性低,妊娠后期雌激素水平高,敏感性高。在妊娠20周至39周之間,敏感性可增加8倍。臨產時子宮最為敏感,分娩后子宮的敏感性又逐漸降低。臨床資料證明:晚期妊娠應用縮宮素引產者,其中反應快者,血中孕酮值低于反應慢者。

圖32-1 垂體后葉劑與麥角新堿對人子宮的作用
A.分娩開始數小時后子宮的活動及肌注垂體后葉2U對子
宮活動的促進作用;
B.分娩七天后子宮的活動及口服麥角新堿0.2mg對子宮
活動的促進作用。

  妊娠子宮對縮宮素的敏感性有個體差異,對63例引產成功的初產婦監測資料提示,有效縮宮素滴注速度最低為0.4mU/分,最大可達180mU/分。

  已證明在人子宮平滑肌有縮宮素受體,故認為縮宮素通過與受體結合而發揮作用。妊娠期間縮宮素受體數量增加。鈣通道的開放引起Ca2+的內流也參與縮宮素的作用機制。也有認為縮宮素作用于蛻膜的受體,促進PGF及PGF的代謝物,13,14二氫15-酮PGF(PGFM)的合成。前列腺素,尤其是PGFM能興奮子宮并使子宮頸變軟、展平及擴張。也發現在縮宮素引產成功的孕婦血漿中PGF和PGFM含量明顯升高。

  2.其他作用 縮宮素能使乳腺泡周圍的肌上皮細胞(屬平滑肌)收縮,促進排乳。大劑量還能短暫地松弛血管平滑肌,引起血壓下降,并有抗利尿作用。

  【體內過程】口服后在消化道易被破壞,故無效。能經鼻腔及口腔粘膜吸收。肌內注射吸收良好,3~5分鐘內生效。可透過胎盤。大部分經肝及腎破壞,效果維持20~30分鐘。

  【臨床作用】

  1.催產和引產 對于無產道障礙而宮縮無力的難產,可用小劑量縮宮素加強子宮的收縮性能,促進分娩。對于死胎、過期妊娠、或因患嚴重心臟病等病的孕婦,需提前中斷妊娠者,可用縮宮素引產。用法:一般每次2~5U,用5%葡萄糖液500ml稀釋后,先以8~10滴/分的速度靜脈滴注,必須密切觀察,以后根據子宮收縮和胎心情況調整滴注速度,最快不超過40滴/分。

  2.產后止血 產后出血時立即皮下或肌內注射較大劑量縮宮素(5~10U),迅速引起子宮強直性收縮,壓迫子宮肌層內血管而止血。但縮宮素作用不持久,應加用麥角制劑使子宮維持收縮狀態。

  【不良反應】縮宮素過量引起子宮高頻率甚至持續性強直收縮,可致胎兒窒息或子宮破裂,因此作催產或引產時,必須注意下列兩點:①嚴格掌握劑量,避免發生子宮強直性收縮。②嚴格掌握禁忌證,凡產道異常、胎位不正、頭盆不稱、前置胎盤,以及三次妊娠以上的經產婦或有剖腹產史者禁用,以防引起子宮破裂或胎兒窒息。

  垂體后葉素

  垂體后葉素(pituitrin)是從牛、豬的垂體后葉中提取的粗制品,內含縮宮素和加壓素,故對子宮平滑肌的選擇性不高,在作為子宮興奮藥的應用上,已逐漸被縮宮素所代替。它所含的加壓素能與腎臟集合管的受體相結合,增加集合管對水分的再吸收,使尿量明顯減少;可用于治療尿崩癥。加壓素對未孕子宮有興奮作用,但對妊娠子宮反而作用不強。加壓素還能收縮血管(特別是毛細血管和小動脈),在肺出血時可用來收縮小動脈而止血。它也能收縮冠狀血管,故冠心病者禁用。此外,加壓素尚有升高血壓和興奮胃腸道平滑肌的作用。

  本品不良反應有面色蒼白、心悸、胸悶、惡心、腹痛及過敏反應等。

表32-1垂體后葉素、縮宮素、加壓素作用的比較

作  用

垂體后葉素(含加壓素10U/ml;縮宮素10U/ml 縮宮素(含縮宮素10U/ml;加壓素<1U/ml 加壓素(含加壓素10U/ml;縮宮素<1U/ml
子宮收縮作用(人)      
未孕 ++ 0 ++
妊娠初期 0 0 0
妊娠末期 ++++ ++++ +(偶而++)
排乳作用 ++++ ++++ +
抗利尿作用 +++ 0 ++++
血壓(人) ++ -- ++
冠狀血管收縮作用 + -- ++++
腸環狀肌收縮作用 +++ 0 +++

  +:增加;0:基本無作用;-:減少。

  前列腺素

  前列腺素(prostaglandins,PGs)是一類廣泛存在于體內的不飽和脂肪酸,早期是從羊精囊提取,現可用生物合成法或全合成法制成。對心血管、呼吸、消化以及生殖系統等有廣泛的生理和藥理作用。目前研究較多并與生殖系統有關的前列腺素有前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F(PGF)和15-甲基前列腺素F等。

前列腺素類藥物的化學結構

  與縮宮素不同,上述幾種前列腺素對各期妊娠的人子宮都有顯著的興奮作用,僅對分娩前的子宮更敏感些。故除用于足月引產外,對早期或中期妊娠子宮也能引起足以導致流產的高頻率和大幅度的收縮。除靜脈滴注外,陰道內、宮腔內或羊膜腔內給藥,也能有效。前列腺素也可能發展成為一種用于月經過期不久的早孕婦女的催經抗早孕藥物。目前正從劑型、給藥途徑以及提高選擇性等方面進行研究。

  不良反應主要為惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道興奮現象。

  麥角生物堿

  麥角(ergot)是寄生在黑麥中的一種麥角菌的干燥菌核,在麥穗上突出如角,故名。目前已用人工培養方法生產。

  麥角中含多種作用強大的成分,主要是麥角堿類,此外尚有組胺、酪胺、膽堿和乙酰膽堿等。麥角堿類在化學結構上都是麥角酸的衍生物,可分為兩類。

  1.氨基酸麥角堿類 包括麥角胺(ergotamine)和麥角毒(ergotoxine),后者是三種麥角堿(ergocristine,ergokryptine, ergocornine)的混合物。口服吸收不良,且不規則,作用緩慢而持久。

  2.氨基麥角堿類 以麥角新堿(ergometrine, ergonovine)為代表,口服吸收容易而規則,作用迅速而短暫。

麥角酸和麥角新堿的化學結構

  【藥理作用】

  1.興奮子宮 麥角堿類能選擇性地興奮子宮平滑肌,其作用也取決于子宮的機能狀態,妊娠子宮對麥角堿類比未妊娠子宮敏感。在臨產時或新產后則最敏感。與縮宮素的不同,它們的作用比較強而持久,劑量稍大即引起子宮強直性收縮,對子宮體和子宮頸的興奮作用無明顯差別,因此,不宜用于催產和引產。麥角新堿的作用最快最強。

  2.收縮血管 氨基酸麥角堿類,特別是麥角胺,能直接作用于動靜脈血管使其收縮;大劑量還會傷害血管內皮細胞,長期服用可導致肢端干性壞疽。

  3.阻斷α受體,氨基酸麥角堿類尚有阻斷α腎上腺素受體的作用,使腎上腺素的升壓作用翻轉。但在臨床上,此劑量已能引起很多副作用,故無應用價值。麥角新堿則無此作用。

  【臨床作用】

  1.治療子宮出血 產后或其他原因引起的子宮出血都可用麥角新堿止血,它能使子宮平滑肌強直性收縮,機械地壓迫血管而止血。

  2.產后子宮復原 產后的最初十天子宮復原過程進行很快,如進行緩慢就易發生出血或感染,因此,須服用麥角制劑等子宮興奮藥以加速子宮復原。常用麥角流浸膏。

  3.治療偏頭痛 偏頭痛可能為腦動脈舒張和搏動幅度加大之結果,麥角胺與咖啡因都能收縮腦血管,減少動脈搏動的幅度。合用咖啡因還可使麥角胺的吸收速率和血藥峰濃度提高到兩倍。

  4.中樞抑制作用 麥角毒的氫化物稱氫麥角毒(海得琴,dihydroergotoxine,hydergine)具有抑制中樞、舒張血管(主要由于抑制血管運動中樞)和降低血壓的作用。可與異丙嗪、哌替啶配成冬眠合劑。

  【不良反應】注射麥角新堿可致嘔吐,血壓升高等,因此對妊娠毒血癥產婦的產后應用須慎重。麥角流浸膏中含有麥角毒和麥角胺,長期應用可損害血管內皮細胞,特別是肝臟病或外周血管有病者更為敏感。此外,麥角新堿偶致過敏反應。

  麥角制劑禁用于催產和引產,血管硬化及冠狀動脈疾病患者。

  中草藥

  益母草(Leonurus heterophyllus)為唇形科植物,又名益母蒿,藥用全草,全國各地都有分布。有效成分為生物堿(如益母草堿leonurine等)。動物實驗顯示益母草能興奮子宮平滑肌,增加子宮收縮頻率,也能提高其張力,但作用較腦垂體后葉制劑為弱。臨床用于產后止血和促使產后子宮復原。

  當歸(Angelica sinensis)為傘形科植物,藥用其根,為中醫婦科常用藥物,應用歷史悠久。動物實驗證明,當歸對子宮的作用與其化學成分及子宮機能狀態有關。當歸所含揮發油成分對子宮有抑制作用;其水溶性非揮發性堿性成分則對子宮具有興奮作用。當子宮內加壓時,當歸使其收縮力加強;不加壓時,則有輕微抑制作用。用于治療痛經和月經不調。

日期:2006年1月13日 - 來自[藥理學]欄目

第七節計劃生育研究中實驗動物的選擇和應用--一、常用實驗動物的生殖功能、結構特點

第七節 計劃生育研究中實驗動物的選擇和應用

  一、常用實驗動物的生殖功能、結構特點

  實行計劃生育是我國的一項基本國策。到本世紀末,力爭把我國人中控制在12億以內,此項任務十分艱巨。如果人口控制不住,就會影響經濟振興,影響現代化,甚至影響社會的安定。廣大人民群眾迫切需要更多、更安全的、使用方便的節育措施。為了尋找更多的有效措施來控制人類的生育,保證避孕藥物或其他節育措施的有效和安全,必須首先在實驗動物身上進行實驗研究。因此,保證實驗動物的質量和了解實驗動物生殖和發育等特點,是十分重要。

  (一)常用實驗動物的繁殖周期特點

  計劃生育研究中常用的實驗動物有小鼠、大鼠、豚鼠、兔狗、恒河猴等,各種動物的性周期、排卵時間及妊娠期都各不相同。如狗是季節性單發情,貓季節性多次發情,而鼠、豚鼠全年都有動情周期的循環,靈長類有月經周期,但只有一定季節才排卵(見下頁表10-37)

  (二)常用實驗動物排卵和性周期特點

  哺乳動物的排卵可分為兩種類型,一般動物是按一定的周期進行排卵的,這類動物不交配也可正常排卵,此稱為自發排卵或非刺激性排卵;而兔子、貓、雪貂(白鼬)、水貂等,只有經過交配的刺激才能進行排卵,此稱為誘發排卵,也稱刺激性排卵或反射性排卵。例如兔子的卵巢幾乎連續不斷地產生卵子,但成熟的卵泡只有經過雄兔交配后才能排卵。這是因為雌兔受到雄兔爬跨時,垂體受到興奮而引起的刺激,這種刺激出現在交配后1小時,此時垂體釋放排卵素(黃體生物素),在促排卵素的影響下大約在交配后10~12小時發生排卵。如果沒有交配刺激,成熟的卵泡自行退化,經10~16小時逐漸被吸收,而新的卵泡又開始成熟。

  雌性哺乳動物的性周期可分為三型

  第一型包括狗、馬、牛以及其他哺乳動物的性周期。該型性周期又可分為前半期和后半期。前半期由雌激素所控制,雌激素的效果逐漸變強,至發情期達到最高程度。這個時期,卵巢內卵泡成熟,隨后便引起排卵,隨著排卵,雌激素的作用逐漸減弱,以后即轉入以孕激素所控制的后半期。如果沒有妊娠,黃體退化,則又轉為由雌激素所控制的新的性周期。總之,在這一性周期中,雌激素作用的期間和孕激素作用的期間是相繼出現的,在兩期之間排卵。第一型是基本型。

  第二型包括小白鼠、大白鼠、田鼠類、土拔鼠和沙鼠的性周期。這類動物在發情期排卵,也形成黃體,但生成的黃體不能分泌孕激素并立即退化,即沒有第一型的后半期,所以性周期是短的。如果妊娠了,黃體繼續存在,稱為妊娠黃體,能分泌黃體酮。

  第三型包括兔子、貓等的性周期,這類動物如果不交配就不引起排卵,也不形成黃體,成熟的卵泡逐漸退化消失,隨后又有新的卵泡成熟,并不斷反復進行更新,這種情況下的性周期約為15~16天(成熟卵泡的壽命為13天,卵泡退化約1~2天);如果進行交配,則引起排卵,產生黃體,分泌孕激素;若沒有受精,則所形成的假妊娠黃體約經20天退化。

表10-37 實驗動物繁殖周期

動物

種類

第一次交

配年齡

發情周期(天)

發情

持續期

排卵

時間

受精卵進入子宮時間

植入開

始時間

妊娠期

1(1/2)~2歲雄狗2歲

發情期間隔4~8個月,春秋以品種不同而不同

9(4~13)天

發情第3或4天

交配后5~6天

交配后15天

60天(58~63)

6~8月齡

季節性強,春秋季節多次發情15~28

4(3~10)天

誘發排卵,交配后27小時

排卵后4天

交配后13天

63天(52~69)

4~5月齡

多次發情

時間界限不明顯

誘發排卵,交配后10.5小時

交配后4天

交配后7~8天

32天(29~36)

大白鼠

8~10月齡

4.5(4~5)

14小時

發情開始后10小時

交配后3~4天

交配后5~6天

22天(19~23)

小白鼠

6~8月齡

5(4~7)

6~24小時

發情開始后2~3小時

交配后3~4天

交配后4~5天

19-21天

豚鼠

雄性6月齡雌性5月齡

16.5(12~18)

8小時

發情開始后10小時

交配后3~4天

交配后5~7天

70天(69~75)

恒河猴

第3~5次性周期后才可進行交配

月經周期28(23~33)

時間界限不明顯一般為4~6小時

月經周期9~20天接近發情結束時

交配后4天

交配后9天

164天(156~180)

  實驗動物性季節(繁殖季節)差異較大,兔、小白鼠、大白鼠、豬等一年四季都有性的活動(妊娠時除外),這類動物稱為“常年多次發情(或常年發情動物)”,其繁殖力很強。狗的發情有一定的季節性,雌狗一年內發情兩次,多在春秋兩季,每次發情持續14~21天,每次發情的間隔期約7個月。貓的繁殖季節,北半球是3~8月分,南半球是9月到次年的2月份。歐洲田鼠的繁殖季節是4~8月份。羊的繁殖季節在秋季(7~10月份),羊也是“季節性多次發情”。

  實驗動物性周期一般分為四期:發情前期,發情期、發情后期和發情間期(休情期)。有的還將發情后期分為二期(后情一期和二期)。

  小鼠動情周期一般分為五期(其中動情后分為二期),約120~144小時。大鼠動情周期為96~120小時。

  哺乳類雌性動物在性成熟后出現動情周期變化,其中嚙齒類動物在動情周期不同階段,陰道粘膜發生比較典型的變化。因次,根據陰道涂片法的細胞學改變,可以推斷卵巢功能的周期變化。方法是用圓頭滴管吸少許生理鹽不滴入陰道口,輕輕沖吸一點陰道液體作涂片,待涂片干燥后,用10%福爾馬林或95%酒精固定,經蘇木精一伊紅染色后作鏡檢(表10-38)。

表10-38 動情周期陰道涂片的細胞變化特點

階  段

經過時間(小時)

卵巢變化

細 胞 變 化 特 點

小鼠

大鼠

動情前期(P)(Proestrus Stage)

10

17~21

卵泡加速生長

全部是有核上皮細胞,偶有少量角化細胞

動情期(E)(Estrus Stage)

42

9~15

卵胞成熟排卵

全部是無核角化細胞或間有少量上皮細胞

動情后期(M)(Metestrus Stage)

12

10~14

黃體生成

白細胞、角化細胞、有核上皮細胞均有

動情間期(DI)(Diestrus Stage)

48~72

60~70

黃體退化

大量白細胞及少量上皮細胞和粘膜

  (三)常用實驗動物精子和卵子的運輸特點

  1.精子的運輸哺乳動物精子從陰道到輸卵管是很快的。馬、豬和大鼠在交配后很短時間,子宮腔內就看到了精子。這些動物由于在交配時宮頸口舒張,所以精子直接射到子宮腔內。兔精子進入子大約需要1~3小時。

  精子獲能是一個生理過程,即精子獲得穿透新排出卵的透明帶的能力。這個過程對一些動物的受精作用是必需的。兔精子獲能需要6小時,大鼠2~3小時,羊約1.5小時,雪貂大約3.5小時。實驗證明兔、大鼠、小鼠、地鼠、羊和雪貂精子的獲能是必需的。

  哺乳動物精子在進入雌性生殖道以后,對卵的受精能力局限于很短一段時間。各種動物在雌性生殖道內有生育能力的時間有很大變化(表10-39)。

表10-39 精子在雌性生殖道內的生育力和活動力的時間

實驗動物

生育力最長時間(小時)

活動力最長時間(小時)

小  鼠

6

13

大  鼠

14

17

豚  鼠

21~22

41

30~32

-

雪  貂

36~48;126

-

28~50

96

30~48

48

144

144

蝙  蝠

135天

159天

  在整個動情期,小白鼠子宮為液體充滿而擴張,子宮壁產生蠕動,可以推動精子隨液體進入輸卵管,在輸卵管內,精子移動較慢,約在交配后15分鐘到1小時之內,始能到達輸卵管壺腹部。精子在輸卵管內保持受精力不超過6小時,但活動力可長達13.5小時。精子要經過在子宮或輸卵管中液體的處理后才能獲得受精能力。

  2.卵的運輸當卵泡破裂時,有一部分卵泡液隨之流出,卵被排到圍卵巢腔內,所以不發生漏到腹腔內的現象。當動情期時,圍卵腔變大并產生一種液體,能把卵帶到輸卵管傘部,加之漏斗部的絨毛活動和輸卵管的收縮幫助卵運輸到輸卵管下段。

  卵子的大小并不取決于動物的個體,而幾乎完全取決于所積累的卵黃含量的多少。各種常用實驗動物的卵子直徑(μm)如下:

  鼷鼠  75~87.8  狗   135~145 貓  120~130

  小白鼠 70~75  豚鼠  75~85  水貂 107

  大白鼠 70~75   兔 120~120  猴  125~143

  卵由卵巢濾泡運輸到子宮腔的時間約3~4天,常用實驗動物輸卵管內卵的運輸情況和受精時間見表10-40和10-41。

表10-40 卵子經過輸卵管的時間

動  物

出發點

卵在輸卵管的時間(天)

進入子宮時間

排 卵

  3   12個細胞

排 卵

  4   16個細胞

交 配

  3-4   桑椹早期總胚泡后期

倉  鼠

交 配

  2.5   4-8個細胞

豚  鼠

交 配

  4   4-8個細胞

大  鼠

交 配

  3.5-5   桑椹早期至胚泡后期

小  鼠

交 配

  3   桑椹早期至胚泡后期

排 卵

  3-4   8-16個細胞

交 配

  4-5   3-4個細胞

交 配

  3-4   -

10-41 哺乳動物卵的受精時間

動    物

受精時間(小時)

6-24

23

6-8

倉  鼠

5

豚  鼠

20

大  鼠

12

小  鼠

8

雪  貂

30

18-20

綿  羊

24

  (四)常用實驗動物著床、哺乳、胚胎發育特點

  常用實驗動物著床、哺乳、胚胎發育特點可參考表10-42至10-44。

表10-42 各種動物著床時間

品     種

著 床 時 間

小  鼠

5天

大  鼠

5-6天

豚  鼠

6-7天

6-7天

7-8天

雪  貂

7-8天

獼  猴

9-11天

約11天

13-14天

13-14天

綿  羊

17-18天

30-35天

8-9星期

表10-43 各種動物的哺乳期和乳腺數

動   物

哺  乳  期

乳  腺  數

 60天  5對

 7周(也有4~5周斷奶的)  4~6對

兔 子

 42天  8~12對

豚 鼠

 21天  1對

大白鼠

 20~25天  6對(胸腺各3對)

小白鼠

 17~20天  5對(胸部3對腹部2對)

田 鼠

 21(20~25)天  7~8對

沙 鼠

 21天

老 鼠

 20天

 60天  5~7對

綿 羊

 4個月  1對

山 羊

 3個月  1對

表10-44 實驗小鼠和大鼠各胚胎發育時期的變化

時期

胎齡(日)

胚  胎  發  育

小 鼠

大 鼠

1

1 1 單核細胞(輸卵管內)

2

2 2細胞期(輸卵管內)

3

2 3.25 4細胞期(輸卵管內)

4

2.5 3.5 8-12細胞期(輸卵管內)

5

3 3. 桑椹期(輸卵管—子宮上部)

6

3.5 4 囊胚初期(子宮內)

7

4 5 囊胚期

8

4.5 6 植入開始

9

5 6.75 內外胚層分化

10

5.5 7.25 植入末期,卵黃腔形成,分化成內外胚層,

11

6.5 7.75 植入完畢,出現羊膜。

12

7 8.5 出現中胚層和原條。

13

7.5 9 出現神經板,頭部突起,出現尿膜褶。

14

7.75 9.5 體節1-4(頭部)完成外層胎盤。

15

8~8.5 10 腔,胚外體腔內和羊膜腔發育。體節5-12(頸椎部)

形成神經溝,胚回轉開始。

16

8.5~9 10.5 體節13-20(胸椎前部)胚回轉結束。

17

9.5 11 體節21-25(胸椎后部),神經溝閉鎖。

18

10 11.5 體節26-28(腰椎前部),前肢出現。

19

10.25 11.75 體節29-31(腰椎后部),后肢出現。

20

體節32-33(薦椎后部)。

21

12 體節34、35(薦椎后部)。

22

10.5 體節36(第一層尾椎)鼻窩形成

23

體節37、38(尾椎)。

24

體節39、40(尾椎)。

25

11 12.5 體節41、42,前肢變大。

26

體節43-45(尾椎)手指分化。

27

12 13 體節46-48(尾椎)臍疝明顯。

28

12.5 13.5 體節49-51(尾椎),鼻上頜閉鎖。

29

14 體節52-55(尾椎)。

30

13 14.5 體節56-60(尾椎),耳孔開,耳殼形成

31

13.5~14 15 體節61-63(尾椎),口蓋板閉鎖

32

14.5 15.5 體節64(尾椎)、體表出現毛囊。

33

15 16 體節65(最終尾椎)

34

16-16.5 17-18 臍疝消失,眼臉、耳殼閉鎖。

35

17-19 19-22 胎盤發育顯著。臨產。

   (五)8常用實驗動物的生殖結構特點

   1.乳腺分布特點

   常用實驗動物乳腺分布特點見圖10-9。

圖10-9 常用實驗動物乳腺分布特點

  2.子宮結構特點

  家兔的子宮屬于雙子宮型,是由一對幾乎獨立的、游離的子宮彎曲而成,兩個子宮各有一個子宮頸分別與同一個陰道相通,即兩個子宮的子宮頸共同開口于同一個陰道。所以,兔的子宮無所謂子宮角或子宮體,只是一對筒狀結構,每只長度平均約7厘米,寬約3-4mm,但妊娠后期的子宮,在腹腔內可以擴展到很大的范圍。

  嚙齒類動物的子宮均屬雙子宮型。其中,大白鼠的子宮呈Y字形排列,左左兩個子宮頸開口于共同陰道和家兔的子宮一樣,屬于雙子宮,雙子宮頸,單陰道類型。

  豚鼠的子宮屬于雙角型子宮,兩個子宮角長約3~5cm,直徑約5mm,背腹扁平。子宮體長約2cm,直徑6mm,亦是背腹壓扁。比子宮角略寬一點。子宮頸有兩個內口,但只有一個公共外口。

  肉食動物的子宮屬于雙角型子宮。具有發育良好的二個子宮角,單子宮體,單子宮頸和單陰道,不過左右兩個子宮腔愈合范圍較大,未愈合部分則形成弓狀彎曲的子宮角。狗的子宮角細而長,子宮體很短,角體比例在5~6:1。中等體形的狗,子宮角長約12~15厘米,子宮體長約2~3厘米。另外,狗的子宮角腔內徑均勻,沒有彎曲,近乎直線。子宮頸很短,含有厚的肌肉層。

  貓的雙角子宮也很明顯,但子宮體約4厘米,無論是相對比例還是絕對長度均比狗的子宮體長。

  靈長類的子宮屬于單子宮型、梨狀,無子宮角,輸卵管直接開口于子宮腔。常用實驗動物子宮類型見圖10-10。

  3.胎盤類型牛、馬、豬為上皮絨膜型;綿羊、山羊為結締絨膜型;狗、貓為內皮絨膜型;兔為血內皮型;大鼠、豚鼠、恒河猴為血絨膜型。

  4.生殖腺結構 可參看表10-45和10-46。

圖10-10 常用實驗動物子宮類型

表10-45 雄性動物生殖結構的比較解剖特點

動物

種類

睪丸

壺腹腺

儲精囊

前列腺

尿道球部腺體

前列周圍腺體

陰莖骨

尿道腺體

球腺體

包皮腺體

腹股溝腺體

蝙蝠

3×2

4×15

A

5×3

1×1

A

F

F

A

A

A

14×8

A

A

5×2

4×3

A

F

A

A

A

A

40×30

F

A

25×16

A

A

F

A

A

A

A

沙土鼠

14×9

6×5

20×12

9×7

6×4

A

F

F

A

A

A

豚鼠

25×15

A

115×7

15×8

8×5

A

F

A

A

PD

A

田鼠

14×11

3×3

11×6

8×6

4×3

A

F

F

A

3×1

A

貂類

11×8

F

A

10×5

A

A

F

A

A

A

A

小鼠

6×4

2×1

13×4

4×4

3×2

A

F

F

A

6×5

A

兔(美國)

35×15

15×4

19×7

19×6

6×3

6×2

A

A

A

A

15×7

袋鼠

15×11

A

A

40×9

19×15

A

A

A

A

A

A

35×17

F

A

25×6

6×2

A

A

A

A

A

10×4

大鼠

20×12

4×4

20×10

13×10

5×3

A

F

F

A

16×4

A

地鼠

3×2

3×1

A

3×1.5

1×1

A

A

A

A

分散的

A

樹松鼠

30×12

F

7×4

28×18

13×13

A

F

A

10×7

A

A

地松鼠

14×8

F

8×7

18×18

8×6

A

F

A

10×8

F

A

類人猿

10×7

A

14×7

6×5

A

A

F

A

A

分散的

A

雪貂

F

F

A

F

A

A

F

A

A

A

注①F表示屬于一種功能性腺體不能估量

 ②A表示這種結構不發生

 ③PD表示這種腺體是不發達的

 ④測量的單位為毫米

表10-46實驗動物的副性腺

動  物

精 囊

前 列 腺

尿道球腺

凝 固 腺

包 皮 腺

-

-

-

-

-

-

-

-

-

豚鼠

-

-

鼠類(大、小鼠)

-

-

-

-

  狗缺少精囊和尿道球道腺,貓也沒有精囊,雄兔還有前列旁腺,鼠類多一種凝固腺,大鼠和小鼠有包皮腺。

日期:2006年1月13日 - 來自[醫用實驗動物學]欄目

三、子宮

  三、子宮

  子宮為肌性器官,腔窄壁厚,分底部、體部、頸部三部分。體部和底部的子宮壁由外向內分為外膜、肌層和內膜(又稱粘膜)(圖17-12)。

圖17-12 子宮壁

  (一)子宮壁的組織結構

  1.外膜 子宮外膜(perimetrium)于底部和體部為漿膜,其余部分纖維膜。

  2.肌層 子宮肌層(myometrium)甚厚,由成束或成片的平滑肌組成,肌束間以結締組織分隔。肌層分層不明顯,各層肌纖維互相交織,自內向外大致可分為粘膜下層、中間層和漿膜下層。粘膜下層和漿膜下層主要為縱行平滑肌束,中間層較厚,分內環行的外縱行肌,富含血管。成年婦女子宮平滑肌纖維長約50μm,妊娠時肌纖維顯著增長,可長達500μm以上,肌纖維可分裂增殖,結締組織中未分化的間充質細胞也可分化為肌纖維,使肌層增厚。分娩后,部分肌纖維恢復正常大小,部分肌纖維退化消失,增大的子宮恢復原狀。子宮平滑肌的收縮受激素的調節,其收縮活動有助于精子向輸卵管運送及經血排出和胎兒娩出。

  3.內膜 子宮內膜(endometrium)由單層柱狀上皮和固有層組成。內膜表面的上皮向固有層內深陷形成許多管狀的子宮腺,其末端近肌層處常有分支。表面上皮與腺上皮結構相似,均由分泌細胞和少量纖毛細胞構成,但分布于子宮功能層的腺上皮細胞對卵巢激素反應敏感而有周期性變化,固有層較厚,血管較豐富,并有大量分化較低的梭形或星狀細胞,稱為基質細胞(stroma cell)。

  子宮底部和體部的內膜可分為功能層(functional layer)和基底層(basal layer)兩層。功能層位于淺部,較厚,自青春期起在卵巢激素的作用下發生周期性剝脫和出血。妊娠時,胚泡植入功能層并在其中生長發育。基底層較薄,位于內膜深部與肌層相鄰,此層無周期性脫落變化,有修復內膜的功能。

  子宮動脈的分支經外膜穿入子宮肌層,在中間層內形成弓形動脈。從弓形動脈發出許多放射狀分支,垂直穿入內膜,在內膜與肌層交界處,每條小動脈發出一小而直的分支稱基底動脈,分布于內膜基底層,它不受性激素的影響。小動脈主干從內膜基底層一直延伸至功能層淺部,呈螺旋狀走行,稱螺旋動脈(圖17-13)。螺旋動脈在內膜淺部形成毛細血管網,毛細血管匯入小靜脈,穿越肌層,匯合成子宮靜脈。螺旋動脈對卵巢激素的作用很敏感。

圖17 -13 子宮內膜血管與腺模式圖

  (二)子宮內膜周期性變化

  自青春期起,在卵巢分泌的雌激素和孕激素的周期性作用下,子宮底部和體部的功能層內膜出現周期性變化,每28天左右發生一次內膜脫與出血及修復和增生,稱為月經周期(menstrual cycle)。每個月經周期是從月經第1天起至下次月經來前一天止。內膜周期性變化一般分為三期,即月經期、增生期和分泌期(圖17-14)。

圖17-14 子宮內膜周期性變化示意圖

  1.月經期 月經期(menstrual phase)為周期第1~4天。由于卵巢內的黃體退化,雌激素和孕激素分泌量驟然下降,子宮內膜功能層的螺旋動脈發生持續性收縮,內膜缺血,組織壞死。螺旋動脈在收縮之后,又突然短暫地擴張,血液溢入結締組織,最終突破退變壞死的內膜表層,流入子宮腔,從陰道排出,即為經血。退變及壞死的內膜呈小塊狀剝脫,直至功能層深部。月經期的持續時間一般為3~5天,因個體而差異并受環境變化的影響。在月經終止前,內膜基底層子宮腺殘端的細胞迅速分裂增生,并鋪展在脫落的內膜表面,內膜修復而進入增生期。

  2.增生期 增生期(proliferation phase)又稱卵泡期(follicular phase),為周期的第5~14天。此時期的卵巢內有若干卵泡生長,在卵泡分泌的雌激素作用下,子宮內膜發生增生性變化。在月經終止前,子宮內膜已修復,增生早期的子宮腺短直而細,數量較少。在整個增生期內的上皮細胞與基質細胞不斷分裂增殖,子宮腺細胞對激素的反應也較強,雌激素使腺上皮逐漸生長與分化(圖17-15)。至增生晚期(第11~14天),內膜增厚達1~3mm,子宮腺也增多,并不斷增長和彎曲,上皮細胞分化成熟,胞質中糖原積聚,腺腔擴大。螺旋動脈也增長并彎曲。至增生期未,卵巢內的成熟卵泡排卵,子宮內膜由增生期轉入分泌期。

圖17-15 人子宮內膜增生期

HE×320 ↓子宮腺

  3.分泌期 分泌期(secretory phase)又稱黃體期(luteal phase)。此時卵巢已排卵,黃體形成。子宮內膜在黃體分泌的雌激素和孕激素,尤其是孕激素的作用下繼續增厚,于分泌早期(排卵后2天),子宮腺更彎曲,腔也變大,腺細胞核下區出現大量糖原聚積,細胞核則移至細胞頂部。在HE染色切片中,糖原被溶解,構成光鏡下所見的核下空泡(圖17-16)。隨后,腺細胞核下區糖原漸轉移至細胞頂部即核上區,并以頂漿分泌方式排入腺腔,腺腔內可見含糖原的嗜酸性分泌物(圖17-17)。腺細胞分泌活動于周期第21天達高峰。腺細胞排泌后,細胞低矮,腺腔擴大呈鋸齒狀(圖17-14)。此時期的固有層內組織液增多,內膜水腫,螺旋動脈增長并更彎曲,伸至內膜表層。于分泌晚期,基質細胞增生并分化形成兩種細胞。一種為前蛻膜細胞(predecidual cell),細胞體積大而圓,胞質中含有糖原及脂滴;于妊娠期,前蛻膜細胞在妊娠黃體分泌的孕激素影響下,繼續發育增大,成為蛻膜細胞。另一種細胞為內膜顆粒細胞,細胞體積較小,圓形,胞質內含有顆粒,細胞分泌松弛素。至分泌晚期,內膜可厚達5mm。卵若受精,內膜繼續增厚;卵若未受精,卵巢內的月經黃體退變,孕激素和雌激素水平下降,內膜脫落又轉入月經期。

  絕經后,卵巢功能退化,激素分泌停止,子宮內膜萎縮變薄,僅殘留稀少而細小的腺體。

圖17-16 人子宮內膜分泌早期的子宮腺HE×400 ↑示腺細胞核下空泡

圖17-17人子宮內膜分泌早期子宮腺電鏡像 ×6000

↑腺細胞核下糖原斑,()頂漿分泌

  (三)子宮頸

  子宮頸為子宮下端較窄的圓柱體,長約3cm,突入陰道的部分稱為宮頸道部,在陰道穹窿以上的部分稱陰道上部。子宮頸管腔細窄呈梭形,子宮頸壁由外向內分為外膜、肌層和粘膜。外膜是結締組織構成的纖維膜,肌層由平滑肌及含有豐富彈性纖維的結締組織組成,平滑肌數量從宮頸上端至下端逐漸減少。子宮頸粘膜由單層柱狀上皮及固有層組成。子宮頸管前、后壁粘膜分別形成一條縱襞,從縱襞向外又伸出許多斜行皺臂,皺臂之間的裂隙形成腺樣隱窩。粘膜上皮由分泌細胞、纖毛細胞及儲備細胞(reserve cell)構成。宮頸粘膜無周期性脫落,但上皮細胞的活動受卵巢激素的調節。分泌細胞數量較多,胞質中充滿粘原顆粒,雌激素促使細胞分泌增多,分泌物為稀薄粘液,有利于精子通過。孕激素使細胞分泌減少,分泌物粘稠呈凝膠狀,形成阻止精子及微生物進入子宮的屏障。纖毛細胞數量較少,纖毛向陰道方向擺動,以助分泌物排出。儲備細胞小,位于柱狀細胞與基膜之間,散在分布,細胞分化較低,在上皮受損傷時有增殖修復功能。子宮頸慢性炎癥時,儲備細胞增殖化生為復層扁平上皮,在增生過程中也可發生癌變.在宮頸外口處,單層柱狀上皮移行為復層扁平上皮,兩種上皮分界清晰,交界處是宮頸癌好發部位.

  子宮頸陰道部的復層扁平上皮與陰道上皮相似,細胞內含豐富的糖原。在性激素周期的影響下,上皮細胞的結構和功能可略有變化。

  絕經后,宮頸變小,質硬,粘膜萎縮,腺樣隱窩減少,分泌功能低下。

  (四)卵巢和子宮內膜周期性變化的神經內分泌調節

  女性生殖器官的周期性變化,主要在神經系統調控下受下丘腦、腦垂體和卵巢的激素的調節,稱此為下丘腦-垂體-卵巢軸(圖17-18).下丘腦弓狀核等神經內分泌細胞分泌促性腺激素釋放激素(G nRH),促使腺垂體分泌FSH和LH,LH的合成與釋放受GnRH的嚴格控制,FSH的分泌還受其他因素的影響。FSH刺激卵泡的生長和成熟,并分泌雌激素(雌二醇),在FSH的協同作用下促成排卵及黃體形成。

  月經來潮時,血液內的FSH開始略有升高;在卵泡發育早期,FSH維持較低水平,隨著卵泡的生長,雌激素分泌量逐漸增高,子宮內膜呈增生期變化。約在排卵前2天,血液內雌激素含量達高峰,高水平的雌激素和GnRH的作用促使垂體分泌大量LH,出現排卵前LH釋放高峰;與此同時血液內FSH也增高,但峰值比LH低。雌激素可增強促性腺激素細胞對GnRH的反應性,并促使其合成的激素大量釋放,排卵常發生于LH高峰后24小時左右。排卵后,卵泡壁LH的作用下形成黃體,分泌大量孕激素(孕酮)和一些雌激素,子宮內膜在這兩種激素作用下呈分泌期變化。血液內高水平的孕激素和雌激素還對下丘腦和垂體起負反饋作用,分別掏LH和FSH的分泌。當黃體缺乏LH的支持作用,即逐漸退化,孕激素和雌激素水平下降,子宮內膜遂發生退變和剝脫。

圖17-18下丘腦、垂體、卵巢內分泌與子宮

內膜周期變化的關系

日期:2006年1月13日 - 來自[組織學與胚胎學]欄目

第三節子宮體疾病

第三節 子宮體疾病

  一、子宮內膜增生癥

  子宮內膜增生癥(endometrial hyperplasia)臨床表現為功能性子宮出血,主要癥狀為月經不規則、經期延長和月經量過多。大部分病人發生于更年期或青春期。其發生與卵巢雌激素分泌過多而孕酮缺乏有關。

  病變

  肉眼觀,一般可見子宮內膜普遍增厚,可達0.5~1cm,表面光滑,柔軟,也可呈不規則形或息肉狀。鏡下,可分4種類型:①單純型,子宮內膜腺體及間質均增生,腺體明顯增多、大小不一、分布不均(圖13-6)。偶見腺體擴大成囊,腺上皮細胞呈柱狀,缺乏分泌,往往排列成假復層。核分裂像常見。間質細胞排列緊密。②囊腺型,以增生腺體呈明顯囊性擴張為特征。典型病例肉眼可見在增厚的內膜中有散在小孔形成,因此稱之為瑞士干酪樣增生。鏡下,內膜腺體形狀多樣,大小極不一致,小者如增生早期的腺體,大者直徑可為小的數倍至數十倍,大小腺體皆襯以假復層高柱狀或立方上皮,并缺乏分泌現象。間質細胞豐富,胞漿少,核濃染。③腺瘤樣型,以腺體增生而密集排列和間質稀少為特征,腺體數量遠比前兩型為多,結構也更加復雜,腺上皮向腺腔內呈乳頭狀或向間質呈出芽樣增生。間質稀少。腺上皮細胞為高柱狀,假復層,核空泡狀,核分裂像常見,但無明顯異型性。④不典型增生,組織結構與腺瘤樣增生相似,腺體擁擠并呈不規則形、分支狀或出芽樣增生,間質明顯減少,同時出現腺上皮細胞的異型性,細胞核大,染色質粗,核仁明顯,上皮復層,失去極性,常見核分裂像。子宮內膜不典型增生有時很難與高分化腺癌鑒別,主要鑒別點是前者不見間質浸潤。有人認為它是子宮內膜腺癌的癌前變化。

圖13-6 子宮內膜增生癥

腺體明顯增多、大小不一、分布不均,腺上皮多層,間質增生,排列緊密

  臨床病理聯系

  子宮內膜增生癥的子宮不規則出血是由卵巢濾泡不排卵所致。由于卵巢持續分泌雌激素,一方面引起子宮內膜增生,另方面抑制垂體前葉卵泡刺激素的分泌,終致卵泡因失去卵泡刺激素的支持而發生退化,雌激素分泌因而急驟下降,增生的子宮內膜由于雌激素突然不足而發生壞死脫落,引起子宮出血。

  有些功能性子宮出血的病人,偶爾在更年期前或更年期可見到分泌期內膜,有人認為系更年期前激素不平衡,垂體促性腺激素產生過度或黃體功能過盛所致。臨床可有月經過多表現,稱排卵性功能性子宮出血。

  二、子宮內膜異位癥

  當子宮內膜組織出現于正常子宮內膜以外的部位時,稱為子宮內膜異位癥。一般稱子宮內子宮內膜異位癥為子宮腺肌病,子宮外子宮內膜異位癥為子宮內膜異位癥。

  (一)予宮腺肌病

  子宮腺肌病(adenomyosis)是指子宮肌壁內出現子宮內膜腺體及間質,在異位的腺體及間質周圍有增生肥大的平滑肌纖維。多發生于育齡期婦女,主要臨床表現為子宮增大,痛經及月經過多。病因未明,有人認為是子宮內膜直接向肌層擴展的結果。病人常有雌激素增高及伴有子宮內膜增生癥。妊娠分娩及過度刮宮等創傷可能會增加子宮內膜碎片進入肌層的機會,故多見于經產婦。

  病變

  肉眼觀,分彌漫型及局灶型兩種。彌漫型表現為子宮均勻增大;局灶型者子宮呈不規則增大,多見于子宮后壁,呈球形增大。切面可見在增厚的子宮壁中散在大小不等的小腔,有些小腔含血性漿液或巧克力樣液,有時可見棕色含鐵血黃素沉著,偶爾有較大的囊腔形成。小腔隙周圍可見平滑肌纖維呈旋渦狀排列,與平滑肌瘤相似,故有腺肌瘤(adenomyoma)之稱,但與周圍肌層的分界不如平滑肌瘤明顯。

  鏡下,子宮腺肌病的診斷標準是,距子宮內膜基底層以下至少一個低倍(10×10)視野(大約2mm)深處的子宮肌層中出現子宮內膜腺體及間質,呈島狀分布,其周圍有肥大的平滑肌纖維。異位的腺體往往呈增生期改變。這種內膜對雌激素有反應,而一般對孕激素比較不敏感,可能與其來自子宮內膜基底層有關。少數腺體可呈分泌期改變。間質與正常子宮內膜間質相似。

  (二)子宮內膜異位癥

  子宮內膜異位癥(endometriosis)是指子宮內膜異位于子宮以外的組織及器官,如卵巢、子宮直腸窩、輸卵管、子宮漿膜、子宮韌帶、直腸、膀胱、子宮頸、陰道、外陰、腹股溝、腹部手術瘢痕、盆腔淋巴結等。一般好發于青年婦女和不孕癥婦女。主要癥狀為痛經。

  最多見的子宮內膜異位癥為卵巢子宮內膜異位癥,常見于卵巢表面,且多為雙側性。因引起局部纖維組織增生而常形成結節狀腫物。異位的子宮內膜在卵巢激素作用下,可發生周期性變化,隨月經反復出血,在局部形成充滿“血液”的囊性腫物,即所謂子宮內膜異位囊腫。囊內含棕紅色粘稠的變性血性液體,似巧克力糊、稱巧克力囊腫。鏡下,在其囊壁內往往可找到子宮內膜腺體及間質。由于經血不斷產生和聚集,囊腫可繼續增大,囊內壓不斷增高,引起臨床癥狀。囊腫也可破裂,引起腹腔出血和附近組織粘連。其次為子宮直腸窩子宮內膜異位癥,常引起嚴重粘連,并往往形成紫褐色結節狀腫物。

  組織發生主要有兩種學說,一為種植及移植學說,認為在行經期,經血倒流至輸卵管,進入盆腔,使子宮內膜碎片種植在盆腔及腹膜表面;或經淋巴道、血道帶到淋巴結和遠隔部位;或在子宮切開或切除手術時人為地將子宮內膜移植到腹壁切口所致。另一種是體腔上皮化生學說,認為異位的子宮內膜組織是由于器官本身局部的體腔上皮化生而來,這種可能性較小。

  三、子宮腫瘤

  (一)子宮平滑肌瘤

  子宮平滑肌瘤(leiomyoma)是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤,多見于30~50歲婦女,20歲以下罕見,絕經后肌瘤可逐漸萎縮。其發生可能與過度的雌激素刺激有關。臨床上多數患者可無癥狀,若出現癥狀,則表現為月經過多及局部腫塊等。

  病變

  肉眼觀,肌瘤可以生長在子宮任何部位,常位于子宮壁內(肌層內肌瘤)、漿膜下(漿膜下肌瘤)或粘膜下(粘膜下肌瘤)。可單發或多發,常為多個,其數目多少不等,常見為數個、乃至十數個或數十個,稱多發性平滑肌瘤。肌瘤的大小可極為懸殊,小的在顯微鏡下才可檢見,大的如成人拳大或更大,甚至可充滿整個腹腔。肌瘤多呈球形或融合成不規則形,質較硬,界限明顯,但無明顯包膜(圖13-7)。切面上,瘤組織常呈灰白色,編織狀或旋渦狀,當肌瘤生長較快或供血不足時,可發生各種繼發性改變,如玻璃樣變、粘液變、囊性變、水腫及出血、壞死等。

圖13-7 子宮平滑肌瘤

多個肌瘤結節,位于肌壁內、粘膜下及漿膜下,境界分明,宮腔受擠壓呈裂隙狀

  鏡下,瘤細胞與正常子宮平滑肌細胞相似,但肌瘤細胞核比較密集,常排列成縱橫交錯的不規則束狀或成編織狀。核大多呈長桿狀、兩端鈍圓或圓錐形,染色質纖細。肌細胞間有不等量的結締組織。每10個高倍(400倍)視野核分裂像少于5個者一般為良性。有少數病例瘤細胞核增多、致密,核大活躍,染色質粗,無核分裂像,稱細胞性平滑肌瘤(cellular leiomyoma)。子宮平滑肌瘤的惡變率很低,據報道為0.2%~0.5%,多見于年齡較大、生長較快與較大的肌瘤。如果核分裂像每個高倍視野達10個以上或有肌層及血管浸潤者應診斷平滑肌肉瘤。

  (二)子宮體癌

  子宮體癌又稱子宮內膜癌(carcinoma of endometrium),較常見,占女性生殖道惡性腫瘤的20%~30%。近年來子宮體癌的發病率有上升趨勢。多發生在50歲以上絕經期和絕經期后婦女。病因未明,一般認為與雌激素長期持續作用有關。主要臨床表現為不規則陰道流血。

  病變

  肉眼觀,分彌漫型及局限型兩種。彌漫型的子宮內膜呈彌漫增厚,不規則形、息肉或菜花狀,質脆,常見出血、壞死或潰瘍形成。癌組織浸潤肌層,深淺不一(圖13-8)。局限型多位于宮底或宮角,后壁多于前壁,常呈息肉狀伴肌層浸潤。

圖13-8 子宮體腺癌(彌漫型)

癌組織彌漫浸潤子宮壁,且部分突入子宮腔中形成大不不等的乳頭狀腫塊

  鏡下,子宮內膜癌多數為分化較好的腺癌。腺體數目增多,形狀和大小不一,排列紊亂,腺體呈“背靠背”形式。腺體由單層或復層細胞組成,形成條索狀“搭橋”。間質極少。有時腺上皮增生形成實體性癌巢。癌細胞呈柱狀或多角形,可有不同程度的分化。胞漿中等量,淡染;核大小不一,染色質增多而深染,核仁明顯,可有正常或病理核分裂像。根據分化程度,子宮內膜癌可分為3級:Ⅰ級(高分化腺癌),腺體較規則,同單層細胞組成,細胞排列緊密有的成假復層或復層。核分裂像少見(圖13-9)。Ⅱ型(中分化腺癌),腺體不規則,有較多腺樣結構或小腺體形成,可有少量實性區。癌細胞分化較差,核分裂像易見。Ⅲ級(低分化腺癌),腺體結構極少見,癌巢多呈實性片塊狀,細胞異型性明顯,核分裂像多見。有些腺癌組織中可見良性化生的鱗狀上皮團,稱腺棘癌(adenoacanthoma)。如果腺癌內混有惡性鱗狀上皮,稱腺鱗癌(adenosquamous carcinoma),多見于分化較差的腺癌。少數子宮內膜癌含有透明細胞,或含粘液的細胞。有些可形成乳頭狀子宮內膜癌。

圖13-9 子宮內膜腺癌

呈腺樣結構,癌細胞呈柱狀和立方形,核異型明顯,排列紊亂

  擴展和轉移

  一般,子宮內膜癌生長較緩慢,局限在子宮內膜的時間較長,但也有極少數發展較快者。其轉移途徑主要是淋巴道轉移、直接蔓延,晚期也可有血行轉移。

  1.淋巴道轉移 宮底部的癌多轉移至腹主動脈旁淋巴結;癌在子宮角時可沿圓韌帶的淋巴管至腹股溝淋巴結;子宮下段及擴散到宮頸管的癌灶,與宮頸癌的淋巴道轉移途徑相同,可至子宮旁、髂內外和髂總淋巴結。

  2.直接蔓延,向上經子宮角至輸卵管;向下至頸管、陰道;向外經肌層浸潤至漿膜面而蔓延至輸卵管、卵巢,并可廣泛種植在腹膜、子宮直腸窩有大網膜等處。

  3.血行轉移,晚期患者可經血行轉移至肺、肝有骨等處。

日期:2006年1月13日 - 來自[病理學]欄目
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