主題:重型

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88例重型顱腦損傷的臨床治療研究

【摘要】  目的 探討常規治療和應用神經節苷脂(GM1)治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法 88例重型顱腦損傷病例隨機分為GM1治療組(n=46)和對照組(n=42),對照組進行常規治療,GM1治療組在常規治療的基礎上使用GM1,觀察治療時期兩組病人的顱腦CT、生命體征的變化,并對兩組患者進行GCS評分、NFD評分及2個月后GOS評分,以此評定兩組患者的預后。結果 GM1治療組病人呼吸異常(19.57%)和心律異常(21.74%)均較對照組顯著減少(P<0.01),重度腦水腫(21.74%)的發生也較對照組明顯減少(P<0.05);治療10 d后治療組GCS分值較對照組提高,神經功能缺失(NFD)評分較對照組降低,隨訪2個月GOS評分Ⅴ級者(69.57%),較對照組(47.62%)提高(P<005)。結論 GM1可減輕腦水腫,降低顱內壓,改善腦供血,促進患者神經功能恢復,改善預后。

【關鍵詞】  神經節苷脂;顱腦損傷;治療

  The study of clinical treatment for acute severe traumatic brain injuries: a report of 88 cases

  LIU Xiaoxiang  DU Zhongsheng  MING Daqing  et al

  People's Hospital of Guangrao  257300
 
  【Abstract】  Objective  To study  the clinical effects of routine treatment and GM1 for acute severe traumatic brain injuries.Methods  88 patients with acute severe traumatic brain injury were randomly divided into GM1 treatment group (n=46) and control group (n=42). The two groups both received  routine treatment, but the treatment group was also treated with GM1. The clinical data, including vital signs, cerebral edema, GCS score, NFD score and GOS score, were observed after treatment. Results  The fluctuation of vital signs was smoother in GM1 treatment group than control group, including arrhythmia (P<0.01) and abnormal respiration (P<0.01). CT scanning showed that the severity of brain edema was less remarkable (P<0.05). More patients revived in GM1 treatment group than control group (P<0.01) in 10 days accompanied by higher recovery rate of neurologic impairment (P<0.01) and lower disability (P<0.05) after two months. Conclusion  The use of GM1 can effectively relieve  traumatic brain edema, improve recovery of coma and neurologic impairment, and reduce  disability in acute severe traumatic brain injuries.

  【Key words】  gangliosides,traumatic brain injury,treatment
   
  重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury)是嚴重危及人類生命的疾病之一,病死率高達30%~58%[1]。本文總結我院自2002年3月—2006年3月88例重型顱腦損傷病例的救治情況,現報道如下。

  1  資料與方法

  1.1  臨床資料  88例患者中,男56例,女32例,年齡15~81歲,平均年齡468歲。將入選病例隨機分為GM1治療組(n=46)和對照組(n=42)。GM1治療組:男28例,女18例,平均年齡481歲;損傷原因:車禍傷23例,摔傷14例,打擊傷9例;按GCS計分,3~5分17例,6~8分29例;硬膜外血腫9例,硬膜下血腫12例,腦挫裂傷17例,腦內血腫6例,復合性血腫2例;手術治療27例,非手術治療19例。對照組:男25例,女17例,平均年齡47.6歲;損傷原因:車禍傷21例,摔傷13例,打擊傷8例;GCS計分,3~5分16例,6~8分26例;硬膜外血腫7例,硬膜下血腫10例,腦挫裂傷16例,腦內血腫4例,復合性血腫5例;手術治療25例,非手術治療17例。兩組患者在性別、年齡、病因、病程及病情等方面均經χ2檢驗,無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

  1.2  方法

  1.2.1  治療方法: ①對照組給予必要的手術治療、脫水、抗感染、擴血管、解痙,糾正水電解質平衡,給予一般的神經營養藥,預防和治療上消化道出血、腎功能衰竭等各種并發癥,恢復期間給予功能鍛煉和康復治療。②GM1治療組,在常規治療的基礎上加用神經節苷脂(GM1,齊魯制藥有限公司),入院后靜滴100 mg,1次/天,共7 d;第2周后改為維持量,靜滴40 mg,1次/天,連續14 d。治療病人用藥期間未發現不良反應。

  1.2.2  觀察指標:①生命體征,入院3 d內檢測患者的呼吸和心率,按急性腦損傷后Cushing反應的改變,以呼吸16~30次/分、心率60~100次/分為正常;②顱腦CT,入院后7 d行顱腦CT復查,計算腦水腫帶面積[2];③治療前和治療后10 d,用GCS評定患者的顱腦損傷程度,用臨床神經功能缺損程度(neural function deficiency, NFD)評分標準評定患者的神經功能狀況;④2個月后GOS評分。

  1.3  統計學處理  采用SPSS11.0統計軟件對各指標進行方差分析與χ2檢驗。

  2  結果

  2.1  兩組病人治療初期的結果  入院3 d內對照組患者傷后多有不同程度的心律不齊、心率加快或減慢(61.90%);呼吸急促或減慢,節律不規則(71.43%)。GM1治療組病人呼吸、循環恢復穩定較快,呼吸異常(19.57%)及心律異常(21.74%)發生率明顯降低(P<0.01)。傷后7 d天顱腦CT顯示GM1治療組發生重度腦水腫者(21.74%)較對照組(47.62%)明顯減少(P<005)。詳見表1。
  
  表1  兩組病人治療初期的療效比較(略)

  2.2  兩組治療前后GCS、NFD評分比較詳見表2。

  表2  兩組患者治療前后各項評分的比較 略

  2.3  預后評價結果  患者在治療后2個月進行GOS評分,GM1治療組Ⅴ級(6957%)明顯高于對照組(4762%),有統計學差異(P<005),詳見表3。

  表3  兩組治療后GOS結果分級評定(略)

  3  討論
  
  重度顱腦損傷的死亡率和致殘率仍然居高不下,如何減少神經細胞凋亡及保護腦組織功能,降低死亡率和致殘率,是目前臨床治療工作的重要課題之一。有研究證明GM1能夠促進神經細胞生長、分化,促進神經再生、神經軸突生長及突觸形成,恢復神經支配功能的作用;保護細胞膜,促進細胞膜各種酶活性恢復等作用[3]。醫學實驗及臨床研究證實,外源性GM1易透過血腦屏障進入腦組織[4],使ATP合成增多,增加細胞膜和線粒體膜的穩定性,維持神經細胞內、外離子平衡,減輕神經細胞水腫、防止Ca2+積聚;可以對抗興奮性氨基酸的神經毒性,減少自由基對神經細胞的損害,可以促進神經重塑,促進中樞神經系統損傷后功能的恢復[5,6]。本研究中我們發現,重度顱腦損傷時期,對照組患者傷后伴有不同程度的心律不齊、心率加快或減慢,呼吸急促或減慢、節律不規則,且傷后7 d顱腦CT顯示繼發性腦水腫程度較重,而GM1治療組部分病人呼吸、循環恢復穩定較快,呼吸異常和心律異常明顯減少,顱腦CT示重度腦水腫的發生較對照組明顯減少。早期給予GM1能夠控制顱內壓升高,減輕腦水腫,保護神經元,促進患者清醒,其機制是GM1保護腦組織,穩定細胞膜,加強腦能量代謝,促進ATP生成,加強細胞膜Ca2+ATP酶的活性恢復,同時GM1能減少Ca2+內流,最終能減輕或避免神經元及神經纖維進一步變性壞死[7~9]。治療后GM1治療組較對照組GCS評分升高明顯,NFD評分降低明顯,說明GM1可促進患者的清醒和神經功能的恢復。Skaper等[10]認為,給予外源性GM1早期可以保護神經細胞膜的作用,后期對神經功能的恢復可起到明顯的促進作用。Ramirez等[11]認為GM1可以通過增強神經突觸可塑性、改善突觸信號傳遞,從而改善神經的傳導速度。這與我們觀察到的臨床情況基本吻合。治療結束后隨訪2個月,GOS評分結果顯示,GM1治療的患者生存質量顯著高于對照組,重殘率明顯降低(P<0.01)。綜上所述,與大多數腦神經細胞營養藥相比,GM1不僅能夠通過血腦屏障,還能有效緩解腦血管痙攣,保護神經,改善預后。因此,我們認為GM1是一種目前治療重度顱腦損傷較為理想的腦神經細胞營養藥,再加上價格相對便宜,不良反應少,臨床上值得推廣。

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作者單位:廣饒縣人民醫院神經外科 257300

日期:2008年5月29日 - 來自[2007年第30卷第3期]欄目

研究發現:重型流感死亡具有遺傳易感性

2008年01月11日 J Infect Dis. 2008 Jan 1;197(1):18-24. 醫學空間(MEDcyber.com)1月11日消息-已有的動物模型試驗和人類流行病學調查均顯示,一些傳染性疾病首先感染那些具有遺傳易感性的個體。但對于重型致死性流感病毒感染是否與遺傳相關,尚無研究。
重型流感(severe influenza)患者表現為高熱持續,病情日益加重,多于5日至10日內死于呼吸與循環衰竭,臨床稱此為原發性流感病毒性肺炎。
Albright等調查了猶他州近100年的死亡證明,以及家族信息。結果有4855人死亡原因與流感有關;這些死者的直系或近親,死于流感的風險也相對較高,與接觸和遺傳有關。
Albright教授認為,這些數據強烈提示,遺傳因素影響致死性流感病毒易感性。
日期:2008年1月11日 - 來自[流行病與傳染病]欄目

重型顱腦損傷96例診治分析

  Diagnosis and treatment of 96 cases gravis type head injury

  [關鍵詞] 顱腦損傷;診斷;治療
   
  重型腦損傷是顱腦損傷治療的重點和難點,死殘率高,預后差。重型腦損傷大多病情急而危重,多發或合并傷多且復雜,易漏、誤診,治療相對困難,因而快速準確地診斷和處置是救治成功的關鍵。我科于1993年至2005年收治重型顱腦損傷96例,現報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  臨床資料本組患者共96例,男49例,女47例,年齡12~79歲,平均56.9歲。其中車禍傷63例,墜落傷19例,打擊傷14例。損傷類型:閉合性64例,開放性32例。除顱腦損傷外,復合傷39例,其中并發胸部損傷11例,腹部臟器損傷9例,脊柱及骨盆骨折9例,四肢骨折10例。原有疾病:高血壓12例,糖尿病9例,支氣管哮喘13例,心臟疾患8例。

  1.2  臨床表現及診斷 96例患者均表現為中等程度以上的昏迷,雙側瞳孔不等大58例,雙側瞳孔散大13例,雙側瞳孔縮小14例,有腦脊液漏35例,肢體癱瘓23例,呼吸頻度改變13例。結合CT檢查診斷:腦挫裂傷76例,顱骨骨折20例,并發腦內血腫30例,硬膜下血腫43例,硬膜外血腫23例,彌漫性軸索損傷28例。顱骨骨折20例中,顱蓋骨線形骨折4例,顱骨凹陷性骨折8例,顱底骨折8例。GCS評分均<8分:3~5分14例,6~8分82例。

  1.3  治療及結果 院前均經基礎治療,包括補液、脫水、吸氧、止血、抗感染、應用激素、早期使用神經營養藥物等相關治療。專科處置:本組96例中,開顱手術78例,根據病情不同分別行去骨瓣減壓和/或碎骨片清除術22例,去骨瓣減壓及血腫清除術39例,單純顱內血腫清除術17例,其余18例行保守對癥治療。46例因呼吸困難術前急行氣管切開術。對29例伴有危及生命之胸腹部內臟損傷,先行手術處理。結果:按GOS愈后評定標準:恢復良好32例,中殘19例,重殘13例,植物生存5例,死亡27例。死亡原因:腦疝形成13例,應激性消化道出血4例,腎功能衰竭3例,營養不良性衰竭4例,大面積腦梗死3例。

  2  討論

  重型顱腦損傷多見于交通傷引起,其次為墜落傷。治療的關鍵首先在于快速而準確地作出傷情判斷和正確處置。搶救應遵循以下原則:①保持呼吸道通暢,吸氧,頭偏向一側,及時清理呼吸道分泌物,必要時行氣管切開。②迅速建立靜脈通道。③在維持血容量穩定的前提下,適時、適量脫水,控制顱內高壓。④對危及生命的多發傷或復合傷要立即處理。⑤有顱內手術指征時,盡早開顱減壓。⑥防治并發癥。⑦重視原有疾病的治療[1]。重型腦損傷死亡的主要原因是嚴重的腦損傷及顱內血腫,延誤診療時機及并發癥[2]。首先正確處理好補液與脫水的關系,對疑有內臟損傷和破裂出血者,盡快止血,補足血容量,糾正低血壓狀態;對疑有顱內出血、腦水腫、腦腫脹及出現腦疝前驅癥狀者,給予脫水治療,同時注意水、電解質的平衡。生命體征平穩后,在掌握手術指征的前提下,盡早手術解除腦壓迫,爭取在病人出現昏迷或腦疝前開顱減壓。對開放性顱腦損傷,力爭在最短的時間內手術治療。對于廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫、腦水腫、腦腫脹、中線移位嚴重者或有腦疝跡象者,應盡快解除對腦干的壓迫,并行標準外傷大骨瓣減壓[3]。因血腫引起顱壓增高或肢體功能障礙者,給予單純開顱血腫清除術。對于估計昏迷時間較長,短期內難以蘇醒,宜于術后立即行氣管切開,清除呼吸道分泌物[4]。在防治顱腦損傷四大并發癥方面:①預防感染,主要預防肺部、泌尿道和顱內感染;②預防腎功能衰竭,早期糾正休克,補足血容量外,注意水、電解質平衡;③預防褥瘡及下肢靜脈血栓形成;④預防應激性消化道出血,給予洛賽克等治療。綜上所述,重型顱腦損傷救治成功的關鍵在于,早期迅速準確的診斷,及時正確的處理,盡早有效的手術減壓以及各種并發癥的防治,才能有效地提高生存率及降低致殘程度。

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  (編輯:朱志立)

  (解放軍第323醫院神經外科,陜西 西安710054;第三軍醫大學附屬新橋醫院神經外科,,重慶400037)

 

日期:2007年12月19日 - 來自[2007年第16卷第1期]欄目

老年性重型顱腦損傷57例臨床分析

  [摘要]目的探討臨床治療老年性重型顱腦損傷的方法和效果。方法對57例老年重型顱腦損傷病例臨床資料,包括入院時間、格拉斯哥昏迷計分(GCS)、原發疾病、并發癥、合并癥等進行回顧性綜合分析。結果格拉斯哥預后分級(GOS)評定:良好19例,中殘8例,重殘7例,植物生存4例,死亡19例。結論入院時間、GCS、原發疾病、并發癥、合并癥等是影響預后的主要因素。重視原發病的治療,掌握手術適應證,控制血糖,合理應用激素,積極處理合并癥和并發癥可提高生存率,降低殘死率。

  [關鍵詞] 顱腦損傷;老年;治療

  Clinical analysis of aged people with grave craniocerebral injury in 57 cases

  YIN Linxiang, MA Yuxin, MAO Peijun, LI Baiyuan, BAI Haiping, LI Zengsheng , ZHANG Wei, CHEN Huanran, AN Ning, HE Jiaquan, YANG Hui

  (Department of Neurosurgery, the 323rd Hospital of PLA, Xi’an 710054, China)

  Abstract: Objective To study the methods and evaluate the clinical effects of surgical treatment of aged people craniocerebral injurys. MethodsThe clinical features of 57 cases of aged people with grave craniocerebral injury, including hospitalization time, GCS, primary disease and complications were generally analyzed. Results The evaluation of GOS: fine: 19 cases, moderately disabled: 8 cases, heavily disabled: 7 cases, plant survival: 4 cases, died: 19 cases. Conclusion The critical factors such as hospitalization time, GCS, primary disease and complications influenced the prognosis. Taking the measures such as thinking highly of the treatment of primary disease, mastering the indication of surgery, controlling the blood glocuse, reasonably applying excitatory autacoid and actively treating the complications, can increase the survival rate and decrease the disable and fatality rate.

  Keywords: craniocerebral injury; aged; treatment

  老年重型顱腦損傷病情危重,臨床表現多樣且不典型,合并癥、并發癥多,治療相對困難,殘死率高,仍是顱腦損傷治療的重點和難點。我院于2003年1月至2006年1月收治60歲以上老年性重型顱腦損傷患者57例,現報告如下。

  1資料與方法

  1.1臨床資料

  本組57例患者中,男41例,女16例。60~89歲,平均65.7歲,以60~69歲居多,共34例,占59.7%。病例選擇:傷后24 h內GCS≤8分,經頭顱CT檢查顯示有腦挫裂傷,或合并蛛網膜下腔出血,或合并顱內血腫,并按GCS分型。發病當天住院者33例,2~3 d住院者19例,3 d以上住院者5例。住院時已有腦疝癥狀者6例,雙側瞳孔不等大5例,雙側瞳孔散大3例,雙側瞳孔縮小2例。腦脊液外漏7例。肢體癱瘓6例。致傷原因:交通傷29例,跌墜傷及摔傷15例,擊傷7例,其他原因致傷6例。損傷類型:廣泛性腦挫裂傷17例,單純顱內血腫9例,腦挫裂傷合并顱內血腫19例,顱底骨折7例,遲發性血腫5例。GCS評分:3~5分21例,6~8分36例。

  1.2治療

  入院后密切觀察病情,定時監測生命體征,觀察瞳孔、意識變化,適時動態地復查頭顱CT,積極治療原發病及合并癥。有39例開顱手術,行清除血腫、去骨瓣減壓等,4例行腦室外引流術,2例分別同時行開顱與開腹、開顱與胸部手術。行氣管切開17例。術后予以脫水降顱壓、抗感染、腦神經營養藥、改善微循環、腦亞低溫保護、處理合并癥及防治并發癥等治療。

  2結果

  患者GCS評分與病死率:3~5分21例中死亡11例,病死率為52.3%;6~8分36例中死亡8例,病死率22.2%;總病死率33.3%。

  入院時間與病死率:傷后3 h入院者病死率為35%,傷后6 h和24 h入院者病死率分別為51%和42%。

  合并傷統計:多發性肋骨骨折或肺挫傷合并血氣胸13例,死亡7例;骨盆骨折7例,四肢骨折9例,腰椎骨折3例,腹部臟器損傷4例,小腸破裂3例,脾破裂2例。

  原有疾病統計:本組有29例患者傷前有下列一種或多種疾病,其中高血壓17例,冠心病14例,慢性支氣管炎8例,糖尿病7例,慢性胃炎6例,肺心病4例,腦卒中2例。

  并發癥統計:肺部感染17例,消化道出血7例,腎功能衰竭8例,多器官功能衰竭6例。伴有精神癥狀、記憶力和理解力下降者19例。

  治療結果根據GOS評定:良好19例,中殘8例,重殘7例,植物生存4例,死亡19例。

  3討論

  隨著交通公路及其工具的飛速發展,我國進入老齡化及各種事故增多,老年重型顱腦損傷明顯增加,老年重型腦損傷近年國內報道病死率為30.1%[1]。本組為33.3%。

  老年重型顱腦損傷患者致傷特點:①GCS評分越低,病死率越高。而GCS評分低,與腦組織損傷程度及范圍密切相關,廣泛腦挫裂傷,DAI,蛛網膜下腔出血等致雙側瞳孔散大者,預后極差;而單純顱內血腫,單側血腫或局限性腦挫裂傷,經極積治療,可獲得較好效果。②合并傷多見。老年性顱腦損傷有時合并其他部位損傷,常伴有休克,使腦挫傷區域腦血流量更加減少,加重腦的病理改變。故病情將急劇變化而且預后極差。③病情重。老年人的自我保護和防御能力下降,適應機能降低,發生減速性損傷較多,腦組織在顱內的移動、沖撞、扭曲均較重,且腦實質內不同結構間的剪應力也較大,引起的損傷程度較重;老年人顱骨彈性減低,受傷時顱骨變形小,不能緩沖暴力強度,易骨折;由于老年人腦萎縮使腦實質減少20%~40%,蛛網膜下腔擴大,血管脆性增加,受傷時腦組織在顱腔內移動度大,易使橋靜脈、皮層血管發生斷裂損傷,即使很輕的外傷可能造成嚴重的腦損傷[2]。④老年人的心血管、泌尿、呼吸、消化等系統老化,使內環境的穩定性減弱,代償能力差,修復機能減退,機體應激能力下降,使傷后易引起原發疾病加重,出現并發癥,加重繼發性損傷。

  影響老年重型顱腦損傷的預后相關因素:①入院時間越早,能夠得到及時搶救治療,病死率減少。②重視原發疾病和合并癥的治療。本組病人傷前多有高血壓、糖尿病、冠心病等老年性疾病,傷后易誘發多器官功能衰竭;肺部創傷又伴有顱腦損傷,易引起成人呼吸窘迫綜合征(ARDS),病死率較高,主要是因肺水腫、出血、萎陷造成氣體交換障礙而死亡[3]。③盡早做氣管切開,保持呼吸道通暢,保證腦供氧。對于短期內不能清醒的患者,應及時行氣管切開。這對于減少肺部感染,糾正低氧血癥,減少繼發性腦損害等非常重要。④盡早開顱充分腦減壓。重型顱腦損傷死亡的主要原因是嚴重的腦挫裂傷、顱內血腫、各種原因延誤治療時機及發生的嚴重并發癥[46],只要病人手術指征具備且能耐受手術,盡早在病人昏迷或腦疝形成前開顱,徹底清除血腫。對嚴重腦腫脹、術前已發生腦疝者行骨瓣減壓并擴大骨窗至顱底,必要時行顳極切除,以充分減壓,保護腦組織,手術時間盡量縮短。術后傷口適力加壓包扎,引流充分。⑤積極防治并發癥。腎功能衰竭是最嚴重的并發癥。早期糾正休克,補足血容量,避免長期、大劑量使用對腎功能有毒性作用的甘露醇,交替使用白蛋白、速尿、布瑞德、高滲糖等脫水治療;應用H2受體拮抗劑,預防消化道出血,及早糾正高血糖[7],抗感染等措施可減少并發癥的發生。⑥謹慎應用糖皮質激素。糖皮質激素降低顱內壓無效,不能降低顱腦損傷的病死率與病殘率[8]。尤其老年人機體抵抗力下降,合并有高血壓、高血脂、消化道疾病、糖尿病等,糖皮質激素有誘發和加重感染,誘發消化道潰瘍,使血糖、血脂升高,水鈉潴留、血鉀降低等副作用[9]。⑦重視營養。盡早鼻詞飲食,對近期不能蘇醒進食者,最好在術后或傷后1 d開始鼻飼勻漿,量逐漸增加,7 d左右達到正常補充量。⑧嚴密監測,及早復查頭顱CT。因老年頭傷病人顱內代償間隙較大,早期癥狀多不明顯,顱內高壓出現較晚,易出現遲發性血腫,早期診斷及治療可顯著改善患者預后。

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  [7] 劉瑞江,孟躍,李劍. 39例老年性顱腦損傷后血糖變化的臨床意義[J]. 中華創傷雜志, 1998,14(1):53.

  [8] 吳承遠. 臨床神經外科學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2001.136-137.

  [9] 楊桐,徐全,蘇平.糖皮質激素在重型顱腦損傷及其合并癥與并發癥中的應用[J].黑龍江醫學,2002,26(7):502.

  (編輯:余匯洋)

  (解放軍第323醫院神經外科,陜西 西安 710054;第三軍醫大學附屬新橋醫院神經外科,重慶 400037)

 

日期:2007年12月19日 - 來自[2007年第16卷第1期]欄目

重型顱腦損傷的搶救及護理

    [關鍵詞] 顱腦損傷;護理
      
  重型顱腦損傷以及合并其它部位的復合傷,其病情嚴重,來勢兇猛,在臨床上有突變、易變、多變的特點,死亡率較高。特別是重型顱腦損傷的死亡病人中約70%死于傷后8h內,如何做好重型顱腦損傷病人的急診救護,是提高治愈率,降低死亡率的關鍵。本文作者根據多年臨床實踐經驗,總結如下。
    
  1 做好接診工作
    
  1.1 詢問受傷經過及病情
    
  詳細了解受傷情況和時間,頭部著力部位及形式,詢問傷后神志是否清醒,有無中間清醒期,嘔吐,肢體活動障礙等,對判斷腦挫裂傷、顱內血腫有重要意義。對于頭部復合傷的患者,不僅要看面部皮膚裂傷,牙齒脫落,眼外傷,滿臉血污等表面現象,而且要想到合并顱腦損傷的可能。首先要分清是以顱腦損傷為主,還是以頜面部損傷為主,傷后有無意識障礙,若患者有意識障礙或嘔吐時,則立即通知醫生處置。對醉酒后顱腦損傷的患者要特別重視,因為醉酒者與顱腦損傷患者均可出現煩躁不安、嘔吐而不易鑒別。所以,護士要密切注意意識和瞳孔的變化,為醫生鑒別診斷提供依據,使患者得到及時有效的救護。

  1.2 檢查有無合并傷
    
  由于重型顱腦損傷患者常因昏迷而不能提供主訴,其痛苦表情可因意識障礙而掩飾。呼吸困難癥狀與腦干傷、腦疝等表現相混淆。在顱內血腫形成過程中,因顱內積血、水腫、顱內壓增高,可使合并有內臟出血的患者血壓相對穩定,故易導致顱腦外傷合并的胸腹創傷被漏診或誤診。
  
  2 做好急救護理、密切觀察病情變化
    
  2.1 迅速建立靜脈通路,保證及時有效地供給藥物按醫囑給予20%甘露醇250ml靜脈快速滴入(30min內滴完),以降低顱內壓力,減輕腦組織損害,預防腦疝發生。

  2.2 保持呼吸道通暢
    
  立即給予吸氧3~5L.min。讓嘔吐者頭偏向一側,必要時用吸引器吸出嘔吐物,防止誤入氣管,發生窒息或并發吸入性肺炎,呼吸道有分泌物者及時吸出,但耳鼻有出血或腦脊液鼻漏時,應禁止在鼻腔吸引,以免加重顱底損傷而引起大量腦脊液外滲和出血。腦脊液耳漏者不宜填塞,以免增加顱內壓升高和顱內感染的可能。呼吸不規則或有停止者,立即行氣管內插管,并行呼吸機輔助呼吸。靜脈推注呼吸興奮劑。

  2.3 開放性顱腦損傷的護理
    
  盡量使傷員頭部保持不動,有活動性出血點時立即鉗夾止血,爾后行傷口包扎。創面或傷道內異物,不可冒然取除,也不可輕易地撼動或拔出嵌入顱腦內的致傷物,以免造成進一步的血管和腦組織損傷,躁動者除進行必要的鎮靜外,特別注意防止四肢和頭部活動,以避免存留在頭部的致傷物移位或脫落,加重腦損傷。對于頭皮損傷廣泛出血經包扎等處理不能制止者,可采取暫時性壓迫顳淺動脈、枕動脈等頭皮血供主干,有利于減少出血。
    
  2.4 注意生命征觀察及瞳孔變化
    
  嚴密觀察血壓、脈搏的變化,發現異常及時通知醫生。如脈快而細弱、呼吸不規則、血壓下降,同時合并其他部位的損傷,應懷疑休克的可能,應盡快建立兩條靜脈通路,一條給予升壓藥,一條快速補充血容量,維持有效循環,并做好輸血準備,必要時輸給全血,使血壓迅速回升,糾正休克。意識狀態是腦損傷的程度和反映病情發展狀況的重要標志。因此,護士必須嚴密觀察病人意識的變化。昏迷是意識障礙最嚴重的表現,昏迷加深常提示顱內病變的加重;昏迷穩定且意識逐漸恢復,常為病情好轉的表現。病人的意識狀態往往會經歷煩躁不安、嗜睡、朦朧狀態、淺昏迷、深昏迷五個階段的演變,可預示病情的變化。如果不仔細觀察意識狀態,做出正確分析判斷,常會延誤病情,造成不良后果。

  (1.富錦市中心醫院,黑龍江富錦156001;2.佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江佳木斯154002)
   
  (編輯:黃春霞)

 

日期:2007年12月19日 - 來自[2004年第13卷第2期]欄目

天幕切開治療重型顱腦損傷18例

  關鍵詞  顱腦損傷,重型;開幕切開術;手術治療

  摘要  目的  探討天幕切開術治療GCS 3~8分重型顱腦損傷的療效。方法  總結我科2002年10月—2004年12月收治的重型顱腦損傷患者經天幕切開術的治療效果。結果  存活13例,其中恢復良好6例,中殘4例,重殘3例。死亡5例。結論  天幕切開術對GCS 6~8分重型顱腦損傷療效較好。

    重型顱腦損傷GCS 3~8分是當今腦外科治療的重點、難點,病死率很高,為了提高此類患者的生存率和生存質量,2002年10月—2004年12月我科對18例此類患者行開顱清除血腫,去骨瓣減壓加天幕切開術,現就治療效果報告如下。

  1  臨床資料

  1.1  一般資料  本組患者18例,男13例,女5例,年齡21~58歲,平均35.5歲,車禍12例,墜落4例,打擊2例。GCS 3~5分8例,GCS 6~8分10例。術前雙瞳孔散大4例,單瞳孔散大14例。

  1.2  手術方法  氣管內插管全麻下,開顱側行額顳頂“?”型切口,骨瓣基部靠近中顱窩底,后緣近橫竇,前緣近矢狀竇,清除硬膜下血腫及碎裂腦組織,如有腦內血腫一并清除,而后用腦壓板抬高顳葉,沿顳葉底面稍向后探查,可電凝切斷Labbe靜脈,注意保護巖上竇,切開天幕2~3cm,注意勿損傷腦干及大腦后動脈,如天幕切開處有出血,要注意止血。

  2  結果

  存活13例,其中良好6例,中殘4例,重殘3例,死亡5例,重殘及死亡占44%。

  3  討論

  天幕切開術目的是緩解嵌頓的腦組織,解除其對腦干的壓迫[1],同時解除大腦后動脈、基底靜脈、大腦內靜脈的壓迫,以改善顱底及基底節腦組織的血循環。本組8例患者,術前GCS 3~5分,CT表現中線移位>10mm,環池、基底池消失,術中可見腦組織廣泛挫裂傷,蛛網膜下腔出血,腦腫脹、腦膨出較明顯,腦搏動差或無腦搏動,術后瞳孔無縮小,術后早期氣管切開,加強脫水、利尿、營養神經、大劑量甲潑尼龍沖擊療法、降溫等處理。患者5例死亡,3例重殘,表明此類患者行天幕切開術效果欠佳。死亡原因可能與腦水腫難于糾正,腦循環衰竭有關。GCS 6~8分患者10例,均為單瞳孔散大<2h,意識障礙為淺至中度昏迷,術中可見腦膨出不高出骨窗平面,或高出骨窗平面,清除顱內血腫后腦壓有所回落,此類患者天幕切開后,腦組織搏動往往可得到改善,術后經綜合治療,收到較好的治療效果。有報道[2]認為經天幕切開的病例,因腦干受壓得到改善,對腦干中樞神經功能恢復有一定作用,減少了重型顱腦損傷患者應激性潰瘍的發生率,從而減輕因消化道出血所致的血容量下降,避免加重腦組織的缺血缺氧。本組中GCS 6~8分者有3例發生應激性潰瘍,經對癥處理較易控制。

  4  參考文獻
 
  [1]  王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:64-65
 
  [2]  王玉海,蔡學見,胡開樹,等.天幕切開術在治療重型特重型顱腦損傷時的應用[J].中華神經外科雜志,1999,15(1):52-53

  廣東省興寧市人民醫院神經外科 

日期:2007年12月19日 - 來自[2007年第10卷第1期]欄目

重型破傷風32例臨床分析

  關鍵詞  破傷風,重型;診斷;氣管切口;抽搐

    隨著人民生活水平的提高和衛生意識的增強,破傷風目前的發病率明顯下降,但仍有一定的發病率,且重型破傷風病可嚴重危患者的生命。我院1988年11月—2006年1月收治重型破傷風32例,現報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  32例中,行氣管切開組15例,其中男9例,女6例,年齡最大70歲,最小35歲,平均52.5歲。均表現為牙關緊閉,吞咽困難,頻繁抽搐呈角弓反張,并發創口感染的 4例。外傷后第四天發病4例,第五天發病6例,第六天發病3例,第七天發病2例。非氣管切開組17例,男10例,女7例,年齡最大58歲,最小7歲,平均32.5歲,亦表現為牙關緊閉,吞咽困難,頻繁抽搐呈角弓反張,仍并發創口感染的6 例,外傷后第四天發病6例,第五天發病7例,第六天發病3例,第七天發病1例。

  1.2  治療方法  ①定時給予靜推地西泮,地西泮用量首次劑量要大,成人每日最大用量可達0.4g,分次靜推[1]。癥狀減輕后,逐漸減量,癥狀完全緩解后,再用小劑量0.02~0.03g維持2~3d。②保持呼吸道通暢,對于行氣管切開組患者,氣管套管處加蓋無菌罩,定時抽痰,嚴格無菌操作,可定時滴入慶大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶混合液少許,以預防呼吸道感染。非氣管切開組患者也要及時清除口腔內分泌物,保持呼吸道通暢。③短程應用破傷風抗毒素,成人用量每日可達10萬U。④聯合應用抗生素,加強抗感染治療。⑤對于有創口感染的都要給予徹底清創,敞開引流,加強換藥,無菌罩遮蓋創口。加強支持治療,給予蛋白、血漿等。維持水電解質酸堿平衡。⑥加強皮膚護理,按時翻身防止壓瘡等。

  2  結果

  經過積極的正規治療,15例氣管切開組中,3例20d痊愈,4例17d痊愈,3例14d痊愈,3例12d痊愈,2例9d痊愈,平均治愈時間14.9d。17例非氣管切開組中,5例22d痊愈,5例18d痊愈,2例15d痊愈,3例12d痊愈,2例10d痊愈,平均治愈時間16.8d。

  3  討論

  3.1  診斷  重型破傷風的診斷比較容易,一般均有外傷、手術或分娩史,結合典型臨床表現,即張口困難,局部或全身肌肉出現陣發性痙攣性抽搐,呈角弓反張,即可確診。但是,在發病早期要與以下疾病相鑒別[2]:①化膿性腦膜炎。雖有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀,但無陣發性痙攣。患者有發熱、劇烈頭疼、噴射性嘔吐等,神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數增多等。②狂犬病。有被瘋狗、貓咬傷史,以吞咽肌抽搐為主。患者飲水不能下咽,并流大量口水,患者聽見或看見水聲,咽肌立即發生痙攣。③其他。如顳頜關節炎、癔病等,也要注意鑒別。同時,對于老年腦血管意外患者,在早期所表現的言語不清,有時也容易和破傷風早期所表現的言語不清相混淆,應注意鑒別。

  3.2  治療  破傷風是一種嚴重的疾病,多因喉痙攣窒息、肺部感染、全身衰竭而死亡。目前,治療破傷風沒有特效藥,多采用積極的綜合治療措施,即局部創口清創、中和游離的毒素、鎮靜、解痙、保持呼吸道通暢以及抗感染等支持對癥處理。氣管切開對防止窒息的危險起到了重要的作用,但是,通過我們的臨床觀察,氣管切開組較非氣管切開組并沒有明顯縮短治愈時間,反而加重了患者的經濟負擔和精神痛苦,增加了肺部感染的幾率。我們認為,在搶救破傷風時,要嚴格掌握氣管切開的手術適應證,避免盲目行氣管切開,尤其是醫療條件較差的基層醫院,以免造成嚴重的后果。一般情況下,氣管切開的適應證有:抽搐頻繁,持續喉痙攣,有窒息危險;肺部感染,痰液粘稠,有痰堵可能;呼吸肌痙攣,呼吸表淺,口唇發紺,有呼吸衰竭可能[3]。如若行氣管切開,必須注意以下幾點: ①氣管套管要定時煮沸消毒。②每次抽痰動作要輕柔,以免損傷氣管壁。同時,要嚴格無菌操作。③ 氣管套管要覆蓋無菌紗布。④氣管套管處要按時滴入慶大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶混合液少許。⑤ 拔出氣管套管前,要試堵1~2d,再拔出。總之,氣管切開在防止重行破傷風窒息方面起有一定作用,但是,臨床醫生要根據具體情況,嚴格掌握氣管切開的適應證和切開時機,決不可一概而論,盲目行氣管切開術。

  4  參考文獻
 
  [1]  王季午.傳染病學[M].第2版.北京;人民衛生出版社,1986:243
 
  [2]  吳在德.外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2003:172
 
  [3]  李夢東.實用傳染病學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1998:46

  河南省鄭州市第六人民醫院外科 

日期:2007年12月19日 - 來自[2007年第10卷第1期]欄目

4788萬元建設重型精神疾病患者管理示范區

  本報訊(記者金永紅)2006年度中央補助地方重型精神疾病管理治療項目總結會昨天在京結束。會議透露,3年來,中央和地方共投入了4788萬元,在全國60個示范區開展對重型精神疾病患者進行醫院、社區“一體化”基本醫療和全程綜合性管理,提高示范區的精神疾病患者治療率和康復率,減少患者肇事肇禍發生率,減輕病人家屬痛苦和社會壓力。

  據了解,中央補助地方重型精神疾病管理治療項目于2004年啟動,因當年中央財政補助了686萬元資金,使該項目被簡稱為“686”項目。隨后3年,中央財政不斷加大補助力度,到2006年度共補助了3186萬元,其中直接用于患者和家屬的經費達到2255萬元,另外再加上1602萬元地方配套資金和示范點自籌經費,中央和地方3年共計投入4788萬元,探索精神疾病患者連續治療和管理模式,建立患者社區治療和康復管理的工作機制和網絡。

  會議透露,重型精神疾病的醫院、社區“一體化”管理治療屬于探索性項目,沒有很多經驗可以借鑒。3年來,“686”項目在60個示范區建立了覆蓋城鄉的政府、醫院、社區衛生機構、鄉鎮衛生院、居委會乃至村衛生所和村委會共同參與的重型精神疾病管理治療網絡,目前共有1.22萬個機構和8300名人員參加到該項目中。該項目3年內為重型精神疾病患者建檔立卡9萬例,接受精神科診斷復核患者達到7萬多名,定期接受隨訪和康復指導患者達到3萬多人,為1.1萬名貧困患者提供免費藥物治療,免費收治了2083名貧困患者。該項目還建立

  了“全國精神疾病信息系統”,通過網上病例檔案的動態記錄可以基本掌握示范點患者的復發、就醫、治療和隨訪管理情況。

  由于示范區初步形成了綜合預防和控制重型精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制,來自42個示范區公安機關統計數據顯示,2005年7月到2006年12月,重型精神疾病患者肇事率下降73%,肇禍率下降66%。

日期:2007年11月7日 - 來自[業界動態]欄目
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