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膝關節單髁置換的療效與評價研究

【摘要】    目的 總結單髁置換術(UKA)治療單間室膝骨性關節炎的中期療效,探討其療效及評價方法。[方法]自2004年3月~2006年9月22例(22膝)單間室膝骨性關節炎患者行UKA,術后平均隨訪時間為34個月(14~49個月)。療效評定選用HSS、KSS、WOMAC評分,于術前及隨訪時分別進行評定。同時提出《膝關節單髁置換術專用評分標準》(UKA專用評分)進行術后評定。[結果]術后22例患者患膝關節疼痛明顯緩解,關節活動度改善,生活質量提高。HSS、KSS、WOMAC評分術前及隨訪時差異具有統計學意義(P<0.01)。隨訪時UKA專用評分平均87.2分,優15膝,良7膝,無可或差。UKA專用評分與HSS、KSS、WOMAC評分標準在同一患者得所結果緊密相關(r值分別為:0.892、0.921、0.914、-0.827 )。[結論]UKA是治療單間室膝骨性關節炎的有效方法,中近期效果滿意。《膝關節單髁置換術專用評分標準》可綜合評價UKA的術后療效。

【關鍵詞】  關節成形術 置換 膝 治療結果 單間室膝骨性關節炎

  Clinical results of unicompartmental knee arthroplasty and specific assessment score∥ZHENG Jiapeng,ZHANG Chunli,XU Hu,et al.Institute of Orthopaedics,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical Uiversity,Xi'an 710032,China

  Abstract:[Objective]To summarize the middleterm results of unicompartment knee arthroplasty (UKA),and postulate a new specific assessment score.[Method]From March 2004 to September 2006,unicompartment knee arthroplasty had been proformed in 22 patients (22 knees)with unicompartment osteoarthritis.The mean followup period was 34 months(range from 14 to 49 months).The HSS score、KSS score and WOMAC score were used to evaluate the outcomes of UKA at the time of preoperation and followup respectively.A new unicompartment knee arthroplasty specific score was postulated to evaluate the results of UKA.[Result]At the time of the final followup,pain relief was significant in all patients,and the range of motion and quality of living were improved.The HSS score,KSS score and WOMAC score were significantly improved compared with preoperation(P<0.01).The mean specific UKA score was 87.2.Fifteen knees rated as excellent and 7 as good.No fair or poor results were noted.The outcome of UKA score was closely correlated with that of the HSS score,KSS score and WOMAC score(r:0.892,0.921,0.914,-0.827).[Conclusion]Unicompartment knee arthroplasty is an effective procedure for unicompartmental knee osteoarthritis.The middleterm result of UKA is satisfactory.The unicompartment knee arthroplasty specific score can be used to comprehensively evaluate the curative effect of UKA.

  Key words:athroplasty,replacement,knee; treatment outcome; unicompartment knee osteoarthritis

  膝關節單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)仍然是一種存在爭議的手術。經過30多年的探索,近年,隨著假體設計的進步、更加嚴格的適應證選擇、聚乙烯材質的改良以及手術技術的日益成熟,眾多關于UKA療效的研究均取得了良好效果, UKA的應用趨于復興[1]。針對2004 年3 月~2006 年9 月22 例(22膝)行UKA治療單間室膝骨性關節炎的中期患者進行隨訪,評價其臨床療效,并試圖制定簡便實用的UKA專用評分標準。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  本組22例,22膝,男8例(8膝),女14例(14膝);手術時平均年齡67歲(60~76歲),平均體重62 kg(52~87 kg),平均身高167 cm(152~181 cm),平均體重指數(BMI)23.1(16.7~33.2)。術前診斷均為膝關節骨性關節炎,左膝8例,右膝14例,均為內側間室病變。術前X線評定(Holden膝骨性關節炎放射學分類):Ⅱ級11例,Ⅲ級7例,Ⅳ4例。

  1.2 手術方法

  手術采用股骨雪撬形,脛骨帶金屬托單髁假體(Endomodel Sledge Knee,Germany)。患者平臥位,腰麻或聯合硬膜外麻醉,大腿根部上充氣止血帶。取膝前內斜縱直切口,髕內下至脛骨結節內側約10 cm(圖1);切開關節囊,屈膝,外牽髕骨,但不外翻,不脫位;內牽內側關節囊,檢查髕股關節面、對側間室脛股關節面、交叉韌帶無明顯病變。切除股骨、脛骨側緣骨贅,切除患側半月板,重建軟組織平衡。用髓外導向器行脛骨側截骨(圖2),截骨的厚度參考依據為術前X線片關節間隙情況:輕度狹窄為11 mm,中度狹窄為9 mm,完全消失為7 mm;注意保護交叉韌帶;試模測量所需股骨假體,并按其大小及形狀刮除股骨側相應區域軟骨面,注意保護髕骨關節的軟骨面;選擇適當厚度的脛骨假體,使軟組織張力保持平衡,骨水泥固定假體(圖3、4)。常規止血,放置引流,縫合切口。所有手術均由同一人主刀完成。術后即指導患者行直腿抬高訓練,術后第3 d開始ROM訓練及扶拐下地行走,術后2周拆線。

  1.3 評價方法

  本組22例保持隨訪,無失訪,平均隨訪時間為34個月(14~49個月)。療效評定標準選用HSS膝關節評分系統(紐約特種外科醫院,1976年)[2]、KSS評分系統(美國膝關節協會,1989年)[3]及WOMAC評分[4],于術前及隨訪時各進行評定。術后隨訪常規行膝關節正側位X線檢查,并運用本院制定的《膝關節單髁置換術專用評分標準》(簡稱UKA專用評分)[2~5]進行評定(表1)。所有數據通過SPSS13.0軟件進行分析。首先用KolmogorovSmirnov檢驗對各組數據進行正態性檢驗,所得P值均大于0.05,服從正態分布。術前與隨訪時數據對比采用配對t檢驗,差異顯著性水平設為0.05;用Pearson雙變量相關分析驗定各組數據間的相關性。表1 膝關節單髁置換術專用評分標準項(評定標準:滿分100分,優:90~100分;良:80~89分;可:70~79分;差:70分以下。術后放射線評估見圖3~4)

  2 結 果

  22膝平均手術時間為93.6(75~120)min,均未輸血。術后無感染、假體位置不良及髕股關節疼痛等并發癥。術后1周內負重行走,術后平均9.7 d(7~15 d)出院,傷口均Ⅰ/甲級愈合。隨訪時22例患者患側關節疼痛明顯緩解,關節活動度改善,生活質量提高(圖5~8)。HSS評分、KSS評分及WOMAC評分術前及隨訪時差異具有統計學意義(P<0.01)。隨訪時UKA專用評分平均87.2分,優15膝,良7膝(表2)。

  表2 膝關節單髁置換術前、隨訪時評分 (±s,n=22)指標術前隨訪時t值P值HSS評分(總分100)57.4±7.291.6±4.89.67<0.01KSS評分 膝評分(總分100)52.4±6.988.5±4.111.01<0.01 功能評分(總分100)55.3±5.790.1±3.413.89<0.01WOMAC評分(總分96)37.7±6.27.1±1.3-11.82<0.01UKA評分(總分100)〖3〗87.2±6.3

  圖1 手術入路取膝前內斜縱直切口 圖2 髓外導向器行脛骨側截骨 圖3 測定單髁假體位置的幾個指標示意圖 圖4 單髁假體術后X線分區示意圖 圖5 術前右膝站立位X線片示內側間室骨性關節炎 圖6 術后3年復查X線片示假體位置良好,無松動 圖7 術后3年復查,伸直位(0°) 圖8 術后3年復查,患肢屈曲位(140°)外觀

  3 討 論

  膝關節骨性關節炎最初常累及內側間室。對于單間室膝關節病變主要的治療方法有高位脛骨截骨術、UKA和全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)。UKA始于20世紀70年代初,Gunston、Engelbrecht 和Marmor為其發展及使用的先驅者,然而其后的近20年里,UKA幾乎處于停滯狀態。直至上世紀80年代末,Goodfellow、Scott、Carr等,對UKA的療效進行系統研究后,認為如果嚴格掌握手術適應證,UKA較TKA有更好的術后活動度及整體滿意度。與TKA相比,UKA具有手術損傷小、可較好的保留骨量,手術時間短、康復快、住院時間短、失血量少、費用低及嚴重并發癥少等優點[6]。Laurencin等[7]報道了一組雙膝均患單間室骨性關節炎的病例,隨機在一膝行UKA而另一膝行TKA,手術由同一人完成,結果顯示行UKA的膝關節具有更好的關節活動度及更接近正常的步態。本研究也證實了單髁置換術治療單間室膝關節病變可取得滿意的中期療效,本組患者1周內已開始負重行走,隨訪期間膝關節活動度較術前有所改善,膝痛癥狀明顯緩解,日常生活可自理。高位脛骨截骨術與UKA手術適應證略有不同,高位脛骨截骨術適用于年紀輕、活動度要求高、畸形較重的患者;而UKA則更適于活動度要求低、畸形不嚴重的患者,二者的比較研究顯示UKA有更高的早期成功率,術后并發癥更少[8]。

  然而,對UKA療效仍然存在爭議,一些學者認為行UKA患者的病變嚴重程度往往較輕,所以可能會出現隨訪結果的偏差。現在比較一致的觀點是UKA的療效與嚴格的適應證緊密相關。UKA適用于單間室的骨關節炎或骨壞死,放射學檢查提示對側間室良好且髕股關節未受累或輕度退變,術前至少90°的活動度,屈曲攣縮<5°,內翻畸形<10°,外翻畸形<15°,患者休息時疼痛輕微,對于體重100 kg以上的肥胖患者,活動量大的年輕人,有感染性關節炎、色素沉積癥、血友病、軟骨鈣化及有癥狀的膝關節不穩者不考慮行UKA。對側間室負重區有軟骨嚴重破壞,伴有交叉韌帶損傷及髕骨關節軟骨損傷也不宜行UKA[6,9]。

  人工膝關節置換術后療效的評價先后出現過許多評價方法,如HSS評分體系(1976年)、KSS評分體系(1989年)、歐洲標準、日本標準等,這些標準最初目的為評價TKA療效,對UKA術后療效評價尚沒有一個專用的評定體系。目前國內外對UKA的療效評價一般仍采用上述TKA的一種或幾種評分標準,其中,HSS標準的運用最為廣泛,其設置的評判項目及分值非常適用,已成為評價膝關節置換術手術技巧及假體設計優劣的金標準。但使用HSS時,患者的健康狀況及評判醫生的主觀傾向可能會影響其準確性[10]。KSS評分標準就是試圖彌補HSS的缺陷而設計,KSS還增加了通過膝關節正側位X線片評價膝關節穩定性等內容。WOMAC則更關注患者的主觀體驗,能減少檢查者在體檢中可能帶有的主觀傾向[11]。以上3種評價方法目的各有側重,一些專家認為將其組合運用可以減少評估過程中的系統誤差,更好的評價人工關節置換術的療效[12]。

  近年,UKA的運用已趨廣泛,2000~2001年,美國共行33 900例UKA,約占膝關節人工置換總例數的6%[13]。由于UKA的特殊性,迫切需要一種UKA專用、簡便易行且與上述3種經典評分標準相一致的評分體系,為此作者在整合3種評分標準的基礎上制定了《膝關節單髁置換術專用評分標準》。術后X線征象(如假體位置、力線、固定性能等)是評價UKA手術是否成功的重要標志之一,采用統一的X線評價方法,可對不同假體、不同術者乃至不同手術方法產生的療效進行比較,故該評分標準將臨床評價及影像學評價綜合在一起以更全面的評價UKA術后療效。UKA專用評分分臨床評估及放射線評估兩部分:臨床評估主要觀察UKA術后患膝的癥狀(是否存在疼痛)、膝關節日常活動能力(行走距離、上下樓梯能力、是否需要輔助)及關節活動度和肌力,分值75分;放射線評估觀察患膝術后的假體位置及是否存在假體松動,分值25分,總分值100分,經Pearson雙變量相關分析表明,UKA專用評分與HSS、KSS及WOMAC評分在同一患者所得結果密切相關(表3)。本組病例運用UKA專用評分所得結果優15膝,良7膝,與患者的主觀感覺基本一致。表3 UKA專用評分與HSS、KSS、WOMAC術后評分直線相關分析

  綜上所述,UKA是治療單間室膝骨性關節炎的有效辦法,近、中期效果滿意,其遠期療效有待進一步研究。《膝關節單髁置換術專用評分標準》可綜合評價UKA的術后療效,但其各分值設置有待在今后更大樣本的運用中完善及調整。

【參考文獻】
    [1] 陳 輝,操石磊,張春禮.膝關節單髁置換術的研究現狀[J].中國矯形外科雜志,2007,7:525-527.

  [2] Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P,et al.A comparison of models of totle knee replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:754-765.

  [3] Insall JN,Dorr LD,Scott RD,et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system[J].Clin Orthop,1989,248:13-14.

  [4] Bellamy N.Pain assessment in osteoarthritis:experience with the WOMAC osteoarthritis index[J].J Semin Arthritis Rheum,1989,18:14-17.

  [5] Alicea J.Knee score in total arfhroplasty.In:Lesley Poliner.Surgical techniques in total knee arthroplasty[M].New York:Springer verlag,2002,31-38.

  [6] Kozinn SC,Scott R.Unicondylar knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,1:145-150.

  [7] Laurencin CT,Zelicof SB,Scott RD,et al.Unicompartmental versus total knee arthroplasty in the same patient.A comparative study[J].Clin Orthop,1991,273:57-64.

  [8] StukenborgColsman C,Wirth CJ,Lazovic D,et al.High tibial osteotomy versus unicompartmental joint replacement in unicompartmental knee joint osteoarthritis:710yearfollowup prospective randomised study[J].J Knee,2001,3:187-194.

  [9] Scott RD,Cobb AG,et al.Unicompartmental knee arthroplasty:812year followup evaluation with survivorship analysis[J].J Clin Orthop Relat Res,1991,271:96-100.

  [10]Cartwright J,Oronoz J,Stevens W,et al.Reproucibility and reliability of the Knee Society score[R].Proceedings of the Society of Military Orthopeadic surgeons,Vail,Colorado,1996.

  [11]Bellamy N,Goldsmith CH,Buchanan WW,et al.Prior scores availability:observations using WOMAC osteoarthritis index[J].J Semin Arthritis Rheum,1991,30:150-151.

  [12]呂厚山,林劍浩.膝關節置換術臨床及放射學評價.人工關節外科學[M].北京:科技出版社,1998,345-347.

  [13]US markets for reconstructive devices 2002[R].Toronto:Millennium Research Group,2003.


作者單位:第四軍醫大學西京醫院全軍骨科研究所,西安 710032

日期:2009年8月24日 - 來自[2009年第17卷第4期]欄目

初次全膝關節置換術后膝關節僵硬的相關因素分析

【摘要】    目的 探討初次全膝關節置換術后膝關節僵硬的發病率和影響因素。[方法]1996年10月~2006年10月回顧性研究1 216例初次全膝關節置換術。術后1年45例膝關節屈曲度<90°的患者做為實驗組,45例膝關節屈曲度>90°的患者作為對照組。兩組根據年齡、性別、體重指數(BMI)和美國麻醉分級(ASA)等進行配對病例對照研究分析影響因素。[結果]兩組患者平均年齡、性別比例及術前合并癥比較,差異無統計學意義。術前(P=0.001)和術中(P=0.039)膝關節屈曲度與術后膝關節屈曲度比較,差異有統計學意義。術前和術后髕骨低位與術后膝關節僵硬發生呈明顯相關性(P=0.001)。[結論]初次全膝關節置換術后膝關節僵硬受多種因素影響,選擇合適的患者、術中仔細暴露、重建伸屈膝間隙、減少髕腱和伸膝裝置的損傷、選擇合適假體、保持良好的下肢力線和術后理療等因素會明顯減少膝關節僵硬的發病率。

【關鍵詞】  全膝關節置換術 僵硬 關節纖維化 預后 活動度 病例對照研究

  Risk factors of stiff knees after primary total knee arthroplasty∥LIN Xiangbo,WU Haishan,LI Xiaohua,et al.Department of Orthopaedics,Chang Zheng Hospital of the Second Military Medical University,Shanghai 200003,China

  Abstract:[Objective]To evaluate the incidence and predictors of stiff knees after primary TKA.[Method]A retrospective review was given to the data from 1216 patients undergoing primary total knee arthroplasty between October 1996 and October 2006.Fortyfive stiff TKA patients with a 1year postoperative flexion range of less than 90°was taken as treatment group.Fortyfive TKA patients with greater than 90° flexion at 1 year postoperative as control group.The age,sex,body mass index,American Society of Anesthesiologists (ASA) rating,surgeon,implant type,and fixation of the control group were matched to those of the treatment group.A casecontrol study was conducted to determine predictive factors of stiff TKA.[Result]No significant differences were found with regard to the mean age,ratio of sex and preoperative medical comorbidities.Preoperative flexion and intraoperative flexion were predictive of ultimate postoperative flexion (P=0.001 and P=0.039,respectively).Preoperative and postoperative relatively decreased patellar heightwere significantly correlated with postoperative stiffness(P=0.001).[Conclusion]Stiffness postTKA is multifactorial,careful attention to surgical exposure,restoring gap kinematics,minimizing surgical trauma to the patellar ligament/extensor mechanism,appropriate implant selection,and physiotherapy may all serve to reduce the incidence of postTKA stiffness.

  Key words:total knee arthroplasty; stiffness; arthrofibrosis; outcome; range of movement; casecontrol study

  膝關節僵硬是初次全膝置換術后并發癥之一,發生率為1.3%~6.3%[1]。導致膝關節僵硬的原因分為術前、術中和術后3類。而Kim[2]等認為上述原因與術后膝關節僵硬沒有直接相關性。Daluga[3]等認為糖尿病可能是影響膝關節僵硬的獨立因素。1996年10月~2006年10月,回顧1 216例初次全膝關節置換術,分析術后1年膝關節僵硬的發生率和影響因素。為初次全膝關節置換術后膝關節僵硬早期選擇合適的治療方案提供指導。

  1 資料和方法

  1.1 一般資料 初次全膝關節置換術后1年45例膝關節屈曲度<90°的患者做為實驗組,45例膝關節屈曲度>90°的患者作為對照組。實驗組和對照組根據年齡、性別、體重指數、美國麻醉ASA分級、術前影像學評價、術前KSS、Oxford膝關節評分標準等進行配對。兩組患者均合并一種或多種內科疾病。兩組患者術前診斷均為膝關節骨關節炎。所有手術切口均采用膝前正中切口和髕旁內側入路,去除后方所有骨贅,必要時行軟組織松解。實驗組37例(82.2%)使用后交叉韌帶替代型膝關節假體,8例(17.8%)使用后交叉韌帶保留型膝關節假體,其中3例(6.7%)既往曾行脛骨高位截骨術。對照組40例(88.9%)使用后交叉韌帶替代型膝關節假體,5例(11.1%)使用后交叉韌帶保留型膝關節假體。所有假體均為骨水泥固定型。

  1.2 評價標準 采用膝關節屈曲度、術后KSS、Oxford膝關節評分系統分別對術后6周、6個月、1年的膝關節功能進行評價。影像學分析包括下肢站立位全長X線片觀察脛股關節對線、脛骨傾斜度和InsallSalvati(IS)指數評價髕骨高度。IS指數正常范圍為0.8~1.2,小于0.8為低位髕骨,大于1.2為高位髕骨。

  1.3 統計學方法 統計學處理采用SPSS11.0統計軟件。計數資料的描述采用頻數表示,計量資料的描述采用均值表示。兩組數據比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

  2 結 果

  2.1 一般臨床資料 兩組患者的平均年齡、性別、BMI和ASA分級比較,差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。表1 臨床資料各種術前合并癥在兩組患者中的發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。表2 術前合并癥情況比較(%)實驗組實驗組平均手術時間為(81.4±22.6)min,對照組平均手術時間為(78.6±18.5)min,差異無統計學意義(P=0.611)。

  2.2 膝關節屈曲度及評分(表3) 術前、術中及術后6周、6個月、1年膝關節平均屈曲度,實驗組和對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組KSS評分術前與術后6周、6個月差異沒有統計學意義(P>0.05)。術后1年KSS評分兩組比較差異有統計學意義。實驗組KSS評分為(75.7±16.6)分,對照組KSS評分為(85±15.9)分(P=0.014)。兩組Oxford平均評分術后6周比較差異有統計學意義,實驗組為(36.5±6.9)分,對照組為(31.8±8.6)分(P=0.040)。

  2.3 影像學評價(表3) 兩組IS指數術前(P=0.025)和術后(P=0.001)比較差異有統計學意義。實驗組IS指數術前至術后沒有明顯改變(P=0.45),對照組IS指數術前平均1.16至術后平均1.27,有明顯改變(P=0.006)。術前兩組脛股對線差異無統計學意義。術后實驗組外翻角4.8°±2.5°與對照組4.6°±3.2°比較差異無統計學意義(P=0.631)。實驗組脛骨傾斜度術前6.7°±2.7°和術后2.5°±2.4°比較差異有統計學意義(P<0.0001);對照組脛骨傾斜度術前6.1°±2.1°和術后2.0°±2.6°比較差異有統計學意義(P<0.0001)。兩組術后脛骨傾斜度比較差異沒有統計學意義(P=0.390)。表3 臨床結果實驗組

  2.4 圍手術期并發癥 實驗組術中并發癥2例為術中髕腱部分撕裂(4.4%),對照組術中并發癥1例(2.2%)(P=0.616)。實驗組術前膝關節屈曲度差,術中暴露困難,因此髕腱撕裂的發生率高。術后早期并發癥實驗組2例(2.2%),其中1例消化系統并發癥,1例為淺表切口愈合不良;對照組2例(2.2%),其中1例泌尿系感染,未累及假體,1例為術后8個月膝關節創傷后血腫繼發切口深部感染,術后11個月行翻修術。兩組術中及術后并發癥比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

  3 討 論

  3.1 定義及發病率 文獻報道初次全膝關節置換術后膝關節僵硬的定義不同,其發生率也不同。Gandhi[4]報道膝關節屈曲度<90°,發生率為3.7%;Kim[2]報道膝關節屈曲攣縮<15°或(和)屈曲度<75°,發生率為1.35%;Yercan[5]報道伸膝受限>10°或(和)術后6周屈曲<95°,發生率為1.35%。膝關節屈曲達到90°能夠滿足大部分日常生活需要,因此本研究將其定義為術后膝關節伸膝遲滯>10°合并(或)屈曲<90°為膝關節僵硬,本研究中其發生率為3.7%。早期全膝關節置換術后膝關節僵硬發生率較高,隨著假體設計改進、手術技術成熟、假體尺寸選擇的多樣性和術后完整的康復治療等發生率逐漸減少。

  3.2 影響因素 關于影響全膝關節置換術后膝關節僵硬的因素,Ritter[6]等證實術前膝關節活動度是影響術后膝關節活動度的主要因素,其活動受限程度與膝關節僵硬程度呈正相關。Ritter[7]報道術中活動度是術后膝關節僵硬的影響因素。本研究同樣得出相同結論,實驗組術中膝關節被動屈曲度較對照組小,原因可能與術前存在伸膝裝置攣縮或術中難以獲得滿意的伸屈膝間隙有關。Harvey[8]等認為影響術后膝關節屈曲度最主要的因素是術前診斷和術前屈曲度。對于術前膝關節內外翻畸形和體重是否是影響因素存在爭議。Kawamura[9]認為術前膝關節內外翻畸形會影響膝關節活動度; Shoji[10]報道肥胖會限制術后膝關節活動度,主要原因是后方軟組織擠壓;Hamoui[11]認為體重不會影響術后功能和影像學表現。本研究中兩組比較膝關節內外翻角度和體重指數(BMI),差異無統計學意義,認為上述兩種因素對膝關節僵硬沒有影響。

  全膝關節置換術后低位髕骨會限制膝關節屈曲,特別是既往行脛骨高位閉合楔形截骨的患者中[12]。術后關節線抬高或髕腱瘢痕攣縮造成相對髕骨低位,Figgie[13]等報道關節線抬高>10 mm會限制膝關節屈曲,Shoji[10]等報道關節線抬高16 mm會限制膝關節屈曲。本研究發現實驗組術后IS指數明顯降低,對照組IS指數升高。作者認為術前膝關節僵硬會增加術中難度,切除過多脂肪墊、過分牽拉已相對短縮的髕腱會潛在性的增加術后髕腱瘢痕形成和髕腱實質性短縮。說明實驗組較對照組更易于瘢痕形成或髕腱短縮。髕腱瘢痕組織形成或關節線抬高可能影響術后膝關節僵硬。

  文獻報道糖尿病患者初次全膝關節置換術和翻修術后感染率增加,考慮糖尿病是影響膝關節活動度受限的獨立因素[14]。實驗組中術前合并癥的患者例數明顯高于對照組,但術后1年并沒有發現合并癥與關節受限的關系,包括糖尿病。膝關節僵硬的發生可能與患者的自身體質有關。同時術前合并癥的嚴重程度可能會影響患者不能有效完成術后康復鍛煉,繼而降低了關節活動度。

  Ritter[6]等報道全膝關節置換術后6個月~3年內膝關節屈曲度僅增加2.8°。本研究中全膝關節置換術后隨訪6個月內膝關節活動度逐漸增加,術后6個月后實驗組膝關節屈曲度平均下降7.3°,而對照組膝關節屈曲度僅增加0.9°。基于這些研究發現,術前應告知膝關節僵硬的患者術后關節活動度可能沒有明顯改善,甚至降低。術后6個月膝關節屈曲度可能是膝關節能夠屈曲的最大程度。

  3.3 治療方法 全膝關節置換術后關節僵硬的治療措施包括理療、麻醉下手法松解、關節鏡下粘連帶松解、切開松解術或翻修術。每一種治療方法都存在局限性,應根據導致膝關節僵硬的原因采用合適的治療方法。對于各種治療方法的臨床結果,文獻報道不同。對于麻醉下手法松解無效的患者,選擇手術治療要慎重,術前要對患者仔細評估,確實明確導致膝關節僵硬的原因,才能取得預期的臨床結果。對術前存在膝關節僵硬的患者采用個體化理療,使術前膝關節活動度達到最大。圍手術期對合并癥進行相關治療,使患者能更好的康復鍛煉。手術醫生對術前膝關節僵硬的患者術中應充分考慮到手術暴露的困難、重建合適的關節間隙、保持軟組織平衡、減少髕腱和伸膝裝置損傷、選擇合適假體。綜合考慮各種因素會明顯減少全膝關節置換術后膝關節僵硬的發生。

【參考文獻】
    [1] Bong MR,Di Cesare PE.Stiffness after total knee arthroplasty[J].J Am Acad Orthop Surg,2004,12:164-171.

  [2] Kim J,Nelson CL,Lotke PA.Stiffness after total knee arthroplasty:prevalence of the complication and outcomes of revision[J].J Bone Joint Surg,2004,7:1479-1484.

  [3] Daluga D,Lombardi Jr AV,Mallory TH,et al.Knee manipulation following total knee arthroplasty:analysis of prognostic variables[J].J Arthroplasty,1991,6:119-201.

  [4] Gandhi R,De Beer J,Lone J.Predictive risk factors for stiff knees in total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,2006,1:46-52.

  [5] Yercan HS,Sugun TS,Bussiere C,et al.Stiff knees after total knee arthroplasty:prevalence,management and outcomes[J].Knee,2006,2:111-117.

  [6] Ritter MA,Leesa HD,Davis K,et al.Predicting range of motion after total knee arthroplasty:clustering,loglinear regression and regression tree analysis[J].J Bone Joint Surg,2003,85-A:1278-1282.

  [7] Ritter MA,Campbell ED.Effect of range of motion on the success of a total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,1987,2:95-98.

  [8] Harvey IA,Barry K,Kirby SP.Factors affecting range of movement after total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75:950-955.

  [9] Kawamura H,Bourne RB.Factors affecting range of flexion after total knee arthroplasty[J].J Orthop Sci,2001,6:248-252.

  [10]Shoji H,Solomonow M,Yoshino S,et al.Factors affecting post operative flexion in total knee arthroplasty[J].Orthopedics,1990,13:643-645.

  [11]Hamoui S,Kantor N,Vince J.Longterm outcome of total knee replacement:does obesity matter[J].Obes Surg,2006,1:35-38.

  [12]Parvizi J,Hanssen AD,Spangehl MJ.Total knee arthroplasty following proximal tibial osteotomy:risk factors for failure[J].J Bone Joint Surg,2004,86:474-477.

  [13]Figgie HE,Goldberg VM,Heiple KG,et al.The influence of tibial patellofemoral location on function of the knee in patients with posterior stabilized condylar knee prosthesis[J].J Bone Joint Surg,1986,68:1035-1038.

  [14]Meding JB,Reddleman K,Keating ME,et al.Total knee replacement in patients with diabetes mellitus[J].Clin Orthop,2003,416:208-211.


作者單位:第二軍醫大學長征醫院關節外科,上海 200003

日期:2009年8月24日 - 來自[2009年第17卷第4期]欄目

人工頸椎間盤置換術后的早中期臨床療效

【摘要】  [目的]探討Bryan人工頸椎間盤假體置換,治療頸椎間盤突出癥的早中期臨床效果。[方法] 本組51例頸椎間盤突出癥患者,男35例,女16例;年齡31~57歲,平均43歲。C3、4 4例,C4、5 8例,C5、631例,C6、72例,C4~6 2例,C3~62例,C5~72例。單節段置換45例,雙節段置換6例,共置換57個椎間盤假體。臨床癥狀以脊髓壓迫為主者16例,神經根性癥狀為主者35例。Bryan假體由金屬外殼和聚氨酯髓核組成,外殼有鈦微孔噴涂層,可促進骨生長,達到長期穩定。術后攝頸椎動態X線片觀察假體穩定性及活動度。依照CSM 40分法評定神經功能改善情況。[結果]本組病例術后隨訪1~4.5年。無假體松動和脫落,1例患者術后4年隨訪出現自發性融合,2例置換節段發生Ⅱ度異位骨化。術后置換節段活動度平均為9.3°,全部患者神經功能均有明顯改善,神經根型患者其上肢根性痛全部緩解。CSM 40分法評分平均提高8.5分,有效率為100%。[結論]人工頸椎間盤置換為頸椎間盤突出癥的治療提供了新的選擇方式,能達到確切的穩定性和良好的活動度,最大可能重建頸椎生理功能。

【關鍵詞】  頸椎間盤; 人工假體; 置換; 頸椎間盤突出癥

Early-middle stage clinical result of artificial cervical disc replacement∥REN Xian-jun, WANG Wei-dong, CHU Tong-wei,et al.Department of Orthopedics, Xinqiao Hospital,the Third Military Medical University,Chongqing 400037,China

  Abstract: [Objective]To evaluate the early-middle stage clinical results of cervical disc hemiation treatment with the Bryan cervical disc prosthesis. [Method]There were 51 patients with cervical disc herniation. There were 16 female and 35 male patients aged between 31 and 57 (mean age 43). The herniated disc was located at C3、4 in 8 cases, C4、5 in 4 cases, C5、6 in 31 cases, C6、7 in 2 cases, C4~6 in 2 cases ,C3~6 in 2 cases. and C5~7in 2 case. There were 16 patients with myelopathy and 31 with radiculopathy. A total of 57 sets of Bryan cervical disc prosthesis were implanted, with single level disc replaced in 45 cases and bi-level in 6 cases. The Bryan cervical disc prosthesis contained a proprietary,low-fiction, wear-resistant, unique polyurethane nucleus. The nucleus was located in shaped titanium plates (shells) that include convex porous ingrowth surfaces, to allow bony fixation to the adjacent vertebral endplates. The level of stableness and mobility at the implanting location were observed on dynamic radiograph postoperatively.[Result]The average follow-up was 1 year to 4 and half year. There was no prosthesis displacement and loosening in all cases. One patient had a definite spontaneous fusion of treated segment after 4 years of follow-up. Two patient had grade Ⅱ heterotopic ossification (HO). The range of motion (ROM) at implant level was 9.3 degrees on the flexion-extension radiographs. Significant improvement in neurological symptoms were observed in all cases, and radicular pain for patients suffering from raduculopathy was relieved completely. The average improvement was 8.5 points based on CSM criteria. Effective rate was 100%.[Conclusion]Artificial cervical discs prosthesis provides a new effective treatment for cervical disc herniation. Definite stabilization and satisfactory mobility were achieved after the implantation of cervical disc prosthesis.

  Key words:cervical disc; prosthesis; implant; cervical disc herniation

  頸椎前路減壓術后,既往研究的重點大多在于如何促進植骨愈合,減少取骨區并發癥和重建頸椎生理曲度等。但該手術在達到良好減壓和神經功能恢復的時候,并沒有完成病變節段的功能性重建,維持頸椎正常的生物力學特性。人工頸椎間盤置換這一非融合技術成為臨床研究的方向。自2004年初以來,筆者對頸椎間盤突出癥患者施行了Bryan人工頸椎間盤假體置換,取得了良好的早中期臨床效果。

  1 臨床資料與方法

  1.1 一般資料

  本組51例頸椎間盤突出癥患者,男35例,女16例;年齡31~57歲,平均43歲;C3、41例,C4、58例,C5、631例,C6、72例,C4~62例,C3~62例,C5~72例;單節段病變45例,雙節段病變6例。臨床癥狀以脊髓壓迫為主者16例,主要表現為四肢麻木、肌力下降、行走不穩、反射亢進等;神經根性癥狀為主者35例,主要表現為一側上肢放射性疼痛,相應皮膚區域感覺減退,嚴重者伴有一側上肢肌力減退。術前患者常規行頸椎正側位,過伸過屈位X線和MRI檢查。動態X線片顯示病變節段均無不穩定征象,椎體后緣有少許骨質增生。MRI顯示病變節段有明顯的椎間盤突出或脫出。3例患者局部脊髓信號稍有改變,51例患者均無明顯椎管狹窄或存在后方致壓。術后隨訪時間1~4.5年。

  1.2 手術方法

  患者全麻,仰臥位,保持頸中立位。C型臂X線機透視證實置換間隙后,切除目標間隙前方纖維環、髓核組織和軟骨板至兩側鉤突。用球形磨鉆去除相鄰終板前緣的骨贅,槍式椎板咬骨鉗切除部分置換間隙上位椎體前下緣。用椎間撐開棒逐級撐開椎間隙至8.5 mm。將矢狀位楔形定位器在中點插入椎間隙,放置雙軌打磨導向器。

  用磨鉆測深尺測定最靠前的椎體深度,選取相應長度的柱狀削磨鉆,削磨上下位椎體終板。選取相應直徑盤狀磨鉆,分別削磨上位椎體下終板和下位椎體上終板至凹床形成。然后取出突出的髓核組織,并咬除椎體后方增生骨贅。如果后縱韌帶破裂,應當切開后縱韌帶并取出游離的椎間盤髓核組織,使脊髓獲得完全減壓。準備相應規格Bryan人工椎間盤,等滲鹽水灌注,壓縮成型后植入椎間隙。C型臂X線機透視觀察假體位置。同時及時止血,并置負壓引流管后,關閉傷口。

  1.3 術后觀察

  負壓引流在術后24 h后拔除。圍領保護2周,正常活動頸部并進行項背肌鍛煉。術后門診隨訪,并攝頸椎正側位和過屈過伸位X線片。

  1.4 影像學測量

  采用Cobb’s法,在隨訪的時相點上,測量患者頸椎側位、過屈位和過伸位X線片上的Cobb’s角,過屈角與過伸角之和即為該節段活動度(range of motion,ROM)。

  1.5 神經功能評定

  采用CSM 40分標準,比較術前、術后患者神經功能改善情況。

  2 結果

  45例行單節段人工頸椎間盤置換,6例行雙節段人工頸椎間盤置換,共置換57個節段。術后隨訪1~4.5年。人工頸椎間盤都達到確切的穩定,無1例假體前后位移≥2 mm,3例椎體前緣有輕微骨吸收,主要位于置換節段上位椎體的前下緣。1例患者該處骨吸收接近2.5 mm,但無假體的松動征象,患者無自覺癥狀。動態X線片顯示置換椎間隙術前平均活動度為7.9°,術后當時平均活動度為8.7°,術后終末隨訪椎間盤假體平均活動度為9.3°(表1,圖1~2)。 表1 椎間盤假體活動度神經功能應用CSM 40分法評定,所有患者術后神經功能均有明顯改善。以神經根性癥狀為主的患者,其上肢根性痛全部緩解。術后神經功能評分平均提高8.5分,平均改善率為86%,有效率為100%,圍手術期死亡率為0。

  3 討論

  經過半個多世紀的臨床探索,頸椎前路減壓融合可使絕大多數患者獲得良好的減壓和神經功能恢復。但植骨融合后,頸椎的生理功能明顯下降,尤其是多節段融合時,影響就更為明顯。同時,許多學者注意到,手術造成融合鄰近節段的應力集中,導致和加速鄰近椎間盤的退變,出現臨床癥狀和需要再次手術[1~3]。

  較為權威的報道來自Hilibrand等的研究。Hilibrand等[4]對374例頸椎前路融合的患者,進行了長達21年的臨床隨訪,發現融合鄰近節段伴有臨床癥狀的退變,在10年內平均每年的發生率為2.9%,因此,在徹底減壓以后,盡可能完成手術節段的功能性重建,將會有效避免融合的缺陷。

  上世紀六十年代,有學者開始了最初的人工頸椎間盤的設計和應用,但由于臨床效果不好而逐漸放棄。隨著對椎間盤生物力學特性和人工關節材料的深入研究,真正現代意義上的人工頸椎間盤研制始于上世紀八十年代。迄今為止,僅有幾種假體被美國FDA認可可進行臨床應用性研究,其中以Bryan和Prestige人工椎間盤應用最為廣泛,技術最為成熟[5]。上世紀八十年代末,英國醫師Brian Cummins設計了金屬-金屬的球窩型人工頸椎間盤(bristol-cummins disc),1991年開始應用于臨床,1998年改進后的Cummins假體更名為Prestige人工椎間盤,近幾年來,該假體不斷進行了更新改進。

  1990年代初,美國神經外科醫師Vincent Bryan開始了Bryan人工頸椎間盤的研制[5],該假體由聚氨酯內核、鞘和2個鈦合金殼構成,每個殼外層設計由250 μm小鈦球構成微孔鈦層,可促進骨生長,達到長期穩定。聚氨酯內核可以吸收震蕩,能夠均勻分布應力,為頸椎運動提供即時的運動軸線。2000年1月,Bryan假體首先在歐洲開始了臨床應用。2002年Goffin等[6]率先報道了Bryan頸椎間盤的臨床應用,在其隨訪的60例患者中,優良率為85%~90%。 Bryan[7]本人也于2002年稍晚時候報道了一組多中心的Bryan頸椎間盤假體的臨床隨訪,該組共97例患者,最長隨訪2年,其中89%患者神經癥狀明顯改善,優良率達89%,無假體下沉松脫。

  假體的活動度是評價其療效的主要指標。異位骨化是人工關節術后的并發癥之一,既往在四肢的髖關節和脊柱的腰椎間盤置換術后多有報道。Bryan假體臨床應用始于2000年,但遲至2005年才有關于自發性融合的零星報道。Parkinson等[8]于2005年報道了1例55歲女性患者,Bryan椎間盤置換術后,發生自發性融合。Barrtels等[9]也在2005年報道了2例Bryan假體置換術后2年出現異位骨化融合,但患者無任何自覺癥狀。有意思的是這兩位作者都稱是首次報道這一現象。Leung等[10]稍后也報道了6例患者術后出現3°~4°的異位骨化,并認為男性和年齡較大者更易發生。 圖1C5、6椎間盤突出癥患者,男43歲,右頸肩部痛伴右上肢放射痛2個月余 圖1a術前X線片顯示C5、6椎間盤退變 圖1bMRI顯示C5、6椎間盤突出 圖1c、d術后2年隨訪過伸、過屈X線片上,顯示Bryan椎間盤具有良好的活動度,假體無松動、位移 圖2C4~6椎間盤突出癥患者,男,44歲,右側頸肩部及右上肢放射痛、麻木半月余 圖2a術前X線片顯示頸椎生理曲度消失 圖2bMRI顯示C4~6椎間盤突出 圖2c、d術后3年隨訪過伸過屈位X線片顯示,2個節段置換的Bryan椎間盤都具有良好的活動度,假體無松動、位移 本組51例患者術后隨訪1~4.5年。1例患者術后4年隨訪置換節段發生完全性自發融合,融合位于間隙后方;有2例出現假體植入間隙后緣增生骨贅表現,達到Ⅱ度異位骨化,這與通常位于椎體前方的異位骨化部位不同[11],這2例患者假體仍保持了相應的活動度,對這一現象尚需作者繼續觀察和隨訪。本組51例患者共57個節段椎間盤,無1例出現假體松動、脫落。除1例自發融合患者,本組患者術后置換節段保留了平均9.3°的活動度,顯示人工椎間盤確實能重建頸椎的生理功能。

  在預防異位骨化方面,非甾體消炎鎮痛藥(NSAIDS)是目前公認的最有效的藥物[12]。其作用機制為通過抑制環氧化酶,阻止前列腺素合成,抑制間充質細胞向成骨細胞分化。作者選用西樂葆讓病人術后服用2周,但由于缺乏嚴格的臨床對照觀察,因此藥物的防治效果在本組患者中尚難以確切評估。但筆者體會到,在假體選擇上,應盡可能選匹配最大的假體植入,這樣假體金屬終板與椎體終板床接觸包容面積最大,有利于手術后的即刻穩定,也有利于新骨錨入金屬終板的微孔內,達到長期的生物學穩定,同時,這樣也很有益于避免或減少椎體后緣的異位骨化[13]。

  假體的穩定性在頸椎十分重要。Lind等[14]的臨床研究顯示,Bryan假體植入人體后,多數術后能夠達到即刻穩定,少數在3個月內存在微動,6個月后均能獲得牢固的穩定。Pockett等[15]于2006年報道1例Bryan假體術后出現部分脫位,作者宣稱這是首次有關Bryan假體松脫的報道。

  本組病例術后未出現假體松動脫落。但我們注意到,個別患者在假體植入間隙的上椎體前下緣,有輕微的骨質吸收,1例患者該部位骨質約有2.5 mm,但在動態X線片上,假體無位移,術后近2年的隨訪顯示,假體后緣與椎體后緣的距離始終無變化。這一吸收現象的原因尚不明確,需要繼續臨床觀察和隨訪。

  最近一項多中心大規模隨機對照臨床研究顯示,人工頸椎間盤置換手術在神經功能恢復、臨床癥狀改善、減少鄰近節段再手術率方面都明顯優于頸椎前路減壓融合手術[16]。但筆者認為,患者神經功能的改善主要取決于良好的減壓,椎間盤假體本身僅能起到穩定和保留節段活動的作用,對神經功能的恢復不應有太大影響。本組34例患者與筆者同期完成的單純前路頸椎間盤切除、植骨融合內固定的患者相比,其臨床癥狀的改善、神經功能的恢復基本相同,但在早期康復和維持頸椎生理活動度方面有明顯的優勢。本組患者早中期臨床效果良好,其遠期療效還有待于長期隨訪。

【參考文獻】
    [1] Baba H, Furusawa N, Imura S,et al.Late radiographic findings after anterior cervical fusion for spondylotic myeloradiculopathy[J]. Spine, 1993,18:2167-2173.

  [2] Gore DR, Sepic SB. Anterior discectomy and fusion for painful cervical disc disease: a report of 50 patients with an average follow-up of 21 years[J].Spine,1998, 23:2047-2051.

  [3] Kulkarni V, rajshekhar V, Raghuram L. Accelerated spondylotic changes adjacent to the fused segment following central cervical corpectomy: magnetic resonance imaging study evidence[J].J Neurosurg, 2004,100:2-6.

  [4] Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA,et al.Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am,1999, 81:519-528.

  [5] Pracyk JB, Traynelis VC. Treatment of the painful motion segment[J]. Spine, 2005,30:23-32.

  [6] Goffin J, Casey A, Kehr P,et al.Preliminary clonical experience with the Bryan cervical disc prosthesis[J].Neurosurgery, 2002, 51:840-847.

  [7] Bryan Jr VE,et al.Cervical motion segment replacement[J].Eur Spine J, 2002,11:92-97.

  [8] Parkinson JF, Sekhon LH.Cervical arthroplasty complicated by delayed spontaneous fusion. Case report[J].J Neurosurg Spine,2005,2:377-380.

  [9] Bartels R, Donk R. Fusion around cervical disc prosthesis:case report[J]. Neurosurgery, 2005,57:194.

  [10]Leung C, Casey AT, Goffin J,et al.Clinical significance of heterotopic ossification in cervical disc replacement: a prospective multicenter clinical trial[J].Neurosurgery,2005,57:759-763.

  [11]Mehren C, Suchomel P, Grochulla F,et al.Heterotopic ossification in total cervical artificial disc replacement[J].Spine, 2006, 31:2802-2806.

  [12]Romano CL, Duci D, Romano D,et al.Clelecoxib versus indomethacin in the prevention of heterotopie ossification after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2004,19:14-18.

  [13]任先軍,王衛東,王敏,等.人工頸椎間盤置換治療頸椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志,2006,14:1766-1768.

  [14]Lind B, Zoega B, Anderson PA.A radiostereometrie analysis of the Bryan cervical disc prosthesis[J].Spine, 2007, 32:885-890.

  [15]Pickett GE, Sekhon LH, Sears WR,et al.Complication with cervical arthroplasty[J]. J Neurosurg Spine, 2006, 4:98-105.

  [16]Munnaneni PV, Burkus JK, Haid RW,et al. Clinical and radiographic analysis of cervical disc arthroplasty compared with allograft fusion: a randomized controlled clinical trial[J].J Neurosurg Spine, 2007, 6:198-209.


作者單位:第三軍醫大學附屬新橋醫院骨科,重慶 400037

日期:2009年8月24日 - 來自[2009年第17卷第3期]欄目

對防范人工關節置換手術兩大高危并發癥的認識

【摘要】  [目的]強化專科醫生對人工關節置換手術中兩大高危并發癥的認識,提高醫療質量,確保醫療安全。[方法]通過相關文獻數據庫,隨機檢索近3年國內開展人工髖關節和人工膝關節置換手術中兩大高危并發癥的發病率,針對并發癥因素提出具體防范措施。[結果]從2005~2007年在6種骨科核心期刊上報告人工髖、膝關節置換手術共840例,術后發生深靜脈血栓(DVT)者共100例,占總數的11.9%,在6個單位中發生率最低者8.06%,最高20%。同期有3個單位報告發生肺栓塞6例,經搶救成功3例,死亡3例。同期有10種骨科核心期刊報告收治人工髖、膝關節置換手術后發生假體感染171例(172個關節)。[結論]隨著我國城鄉建設和交通建筑事業的發展,嚴重關節創傷病例相對增多,加上老齡化人口的增加,為滿足人民生活質量的要求,近年來人工關節置換術得到廣泛開展, 由于人工關節假體及手術器械與配套設施的改進,專科技術的優化,手術成功率越來越高,但術后深靜脈血栓的形成,繼發肺栓塞以及人工假體感染引起的手術失敗,仍是人工關節置換手術開展不可忽視的嚴重并發癥,必須強化專科醫生的認識并落實相關防范措施,確保醫療安全和以推動我國人工關節置換技術的良性發展。

【關鍵詞】  防范; 人工關節; 并發癥

 Analysis of two highrisk complications following artificial joint replacement∥NING Zhijie.Orthopedic Institute,the 88th Hospital of PLA,Tai'an,Shandong 271000,China

    Abstract:[Objective]Two highrisk complications following artificial joint replacement were investigated in an attempt to improve medical quality and ensure medical safety.[Method]By searching relative reference database,the author investigated the incidence of two high risk complications following artificial hip or knee joint replacement in China during the past 3 years.Preventive measures were discussed.[Result]A total of 840 cases of artificial hip or knee joint replacement were reported in 6 key orthopedic periodicals from 2005 to 2007.One hundred cases of deep vein thrombosis (DVT) were found with an incidence of 11.9%.in all 6 periodicals,the lowest incidence was 8.06% and the highest one was 20%.Six cases of pulmonary embolism (PE) were reported by 3 periodicals,of which 3 had a successful emergency rescue and 3 died.In the same period,10 orthopedic periodicals reported 171 cases (172 joints) of prosthesis infection after artificial hip or knee joint replacement.[Conclusion]With rapid development of urban/rural construction and transportation,and the increase of elderly people,severe osteoarticular injury cases have increased relatively.Artificial joint replacement has been wider performed in the clinical practice.Although the success rate has been greatly improved benefited from the upgrades of prosthesis technique and surgical instrument,the complications such as PVT,PE and infection are still risk factors.Relevant preventive measures should be taken to keep safety and advance of artificial replacement technique.

    Key words:prevention;  artificial joint;  complication

     隨著我國城鄉建設和交通、建筑事業的發展,嚴重骨關節創傷病例相對增多,加上老齡化人口的增加和現代人工關節置換技術的提高,近年來人工關節置換術得到廣泛開展,保守估計人工全髖關節置換術每年約在4萬例以上,人工全膝關節置換近萬例,且呈逐年遞增趨勢,手術成功率也越來越高。但也因適應證選擇不當、檢查診斷不完善、不準確、手術操作失誤等原因導致手術并發癥相對增多,有的并發癥不僅影響了治療效果,嚴重者造成殘廢,甚至危及生命,引發并不少見的醫療糾紛,給開展工作帶來困擾。本文結合近年來國內文獻有關人工髖、膝關節置換手術中發生的早期急性肺栓塞和晚期假體感染兩大高危并發癥的部分報道提出粗淺認識供討論。

    1  國內人工關節置換術并發肺栓塞及假體感染的發生率

    1.1  肺栓塞(pulmonary embolism,PE)

    是繼發于下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)的一種嚴重并發癥。PE的血栓90%來自于下肢深靜脈血栓,兩者在全髖關節置換術、全膝關節置換術的發生率均很高。文獻報告:無癥狀性、癥狀性和致死性3種類型PE在髖關節和膝關節手術后發生率分別為25%、1%~2%、0.1%[1],DVT發生率高達47.4%,其中無癥狀者占57.8%[2]。很多病例在成功接受人工關節置換手術后,卻突然死于DVT引發的PE。由于DVT作為人工關節置換手術的嚴重并發癥之一, 已成為該手術開展的一大關卡。下面是近幾年國內在人工關節置換術后發生DVT的部分文獻報道(表1)。

    由于近年來國內人工關節置換技術的提高與規范,預防各類并發癥的措施不斷完善,特別是在預防DVT方面已成為臨床醫護人員高度關注的問題,PE的發生率日漸減少。檢索近5年來國內文獻共發生6例,其中人工股骨頭置換1例,全髖關節置換4例,全膝關節1例,經搶救成功3例,死亡3例。盡管發生率不高,但其后果多屬不良,被稱為無聲殺手,故仍有必要不斷強化防范這一高危并發癥的重要性。

    1.2  假體感染

    由于人工髖/膝關節置換手術麻醉時間長,手術創傷大,尤其對存在易感因素的病例,發生假體感染的概率比一般髖關節手術相比要高。近年來文獻報告發生率大約在0.5%~1%,這是人工關節置換術后僅次于PE的第二大嚴重并發癥,其后果多不樂觀,常導致手術徹底失敗,造成患肢關節功能障礙,甚至殘廢,嚴重者造成死亡。因此,人工關節置換術防范假體感染和防范PE同樣要慎而又慎。檢索近3年國內文獻,有關人工關節置換假體感染的文獻報道較多,本文僅收錄了部分骨科核心期刊資料(表2)。

    表1  國內人工髖、膝關節置換術DVT文獻報道(2005~2007)報告人報告年份發表雜志發生DVTI臨床癥狀者例數發生率DVT癥狀者關振鵬,等2005中華外科雜志1920%(19/95)27%(26/95)張春梅,等2005山東醫藥158.06%(51/186)孫璽淳,等2007寧夏醫學雜志98.4%(9/106)徐西奎,等2006中國骨與關節損傷雜志511.1%(5/45)26.4%(12/45)查振剛,等2005中華外科雜志3511.2%(35/312)顧海倫,等2007中國骨傷1717.3%(17/98)24.4%(24/98)

    表2  國內人工髖、膝關節置換術假體感染文獻報道(2005~2007)報告人報告年份發表雜志假體感染(例)*髖關節膝關節備注張洪磊,等2005中國骨與關節損傷雜志—9(9膝)*王  巖,等2005中華外科雜志43(44髖)*李  暉,等2006中國骨傷17(17髖)*—張  峽,等2006中國骨與關節損傷雜志16(16髖)*—郭  亭,等2006中國骨與關節損傷雜志16(16髖)*—趙玉峰,等2006中華創傷雜志30(30髖)*—吳  杰,等2007中國骨腫瘤骨病6(6髖)*1(1膝)*陳立科,等2007中國骨與關節損傷雜志4(4髖)—1.55%(4/255)周玉林,等2007中國感染控制雜志4(4髖)*—肖逸鵬,等2007中國矯形外科雜志15(15髖)*10(10膝)*

    *均為外院手術感染者

    2  關于兩大并發癥的防范

    人工髖、膝關節置換被認為是挽救關節功能、緩解疼痛癥狀的最成功的手術之一,手術優良率高達90%以上。然而不幸的是,仍有少量病例發生以上所述的兩大嚴重并發癥。這些并發癥多數病例后果不良,被公認為是骨關節手術高危并發癥,因此防范并發癥比治療更重要,尤其在圍手術期采用預防措施,可起到事半功倍的作用,將DVT及感染機率降低到最小。

    2.1  PE的預防問題

    發生DVT的三個基本因素(圖1)。

    由于DVT形成隱匿,常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈而發生PE,因此PE的防范措施主要是預防DVT的形成:(1)基本方法:手術操作要求好而快,如動作輕巧,準確;避免靜脈內膜損傷;規范下肢止血帶的應用;安裝假體一次成功;不宜多關節Ⅰ期完成;術中術后注意心肺功能監護并及時補液,避免脫水增加血粘度;術后抬高患肢,鼓勵患者主動活動足趾,深呼吸,盡早下地活動;(2)物理預防方法:可以使用彈力襪或間歇氣壓裝置。彈力襪從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減,可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液。其特點是安全、簡便、無創,可與其它預防方法聯合使用,亦可單獨用于抗凝治療禁忌的病人。間歇氣壓裝置通常與藥物預防措施聯合應用,使用于有深靜脈血栓高危因素的無禁忌證者,以及有抗凝治療禁忌證者;(3)預防深靜脈血栓形成的常用藥物:包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。藥物抗凝絕對禁忌證:出血,如未開始抗凝,應推遲;如已開始,立即停止,同時停止康復訓練,予以制動。

    圖1

    發生DVT的3個基本因素

    此外對影響人工關節置換術后DVT的形成的高危因素,如大年齡、女性、肥胖、OA患者、雙側關節同時置換、全麻、使用骨水泥者,發生DVT的風險明顯增加,對這類病人實施人工關節置換手術應特別警惕和防范DVT的發生。術后最好常規行彩色普勒檢查,防止肺栓塞的突發發生。張成祺[3]等報告(2006)1組人工關節置換術后應用預防性抗凝治療,對下肢深靜脈血栓形成的研究,結果抗凝組發生10例(11.1%),對照組發生38例(47.5%)。趙代杰等[4](2008)報告1組應用疏血通注射液預防下肢人工關節置換術后深靜脈栓塞的臨床觀察,實驗組發生3例(9.1%),對照組發生11例(37.9%)。急性致死性PE起病急驟,臨床表現缺乏特異性,其漏診率和誤診率高,死亡率也高。在人工髖、膝關節置換術后早期病人全身情況突然變化,應首先想到該并發癥,以便及時診斷,及時救治。

    預防應從何時開始[4、5]:骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周,發生靜脈血栓栓塞癥的危險性可持續3個月。與全膝置換相比,全髖置換術后的抗凝預防時限更長,深靜脈血栓形成預防時間一般不少于7~10 d,可延長至28~35 d。確定預防開始的時間應權衡利弊,越接近手術時間給藥,預防效果越好,但出血危險也就越高。關節置換術后深靜脈血栓,可采用手術12 h前或術后12~24 h,皮下注射低分子肝素或者術后開始調整劑量的華法林治療。

    2.2  人工關節假體感染的預防問題

    人工關節置換術發生假體感染,意味著手術的失敗,故被稱為災難性并發癥,因此,防范手術感染至關重要。基本原則:(1)從術前、術中、術后全過程設防,每個環節都不能忽視;(2)醫護配合、醫患配合,分工明確,各司其責;(3)采取綜合措施,堅持規章制度,做到務實高效。具體措施[6]包括:控制易感因素和正確應用預防性抗生素。

    2.2.1  控制易感因素

    (1)術前對一般情況差(如貧血、低免疫球蛋白血癥),合并糖尿病、類風濕性關節炎、結核的患者應改善全身情況,積極治療原發病。對患有扁桃體炎、上呼吸道感染、足癬等患者應消滅局部感染灶。術前預防性使用抗生素消滅潛在病灶,盡量縮短患者術前住院時間。

    (2)術中使用層流手術間、減少手術參觀人數、使用保護后背的手術衣或空氣隔離式手術衣、戴雙層手套、手術器械的遮蓋等措施都可有效降低感染發生的幾率;完善術前準備,提高手術技術,以期縮短手術時間。手術時間的縮短可減少切口暴露于空氣中的時間,又可減少止血帶使用時間,以防長期低氧狀態導致機體對微生物抵抗力的降低。術中避免粗暴操作,用含有慶大霉素的液體反復沖洗傷口。

    (3)術后關節引流可改善皮膚和關節腔環境,減少深部感染的發生率,保持負壓引流管通常是減少關節積血(液),防止關節感染的重要因素之一。在患者進行功能訓練時要夾緊引流管,以防引流管內血液回流。注意觀察引流液的性質、量和顏色,及時發現有無出血征兆,引流管一般在術后24~48 h內拔除。

    2.2.2  正確應用抗生素

    (1)從皮膚切開至切口縫合,保持手術野有足夠的抗生素濃度。給藥時間一般認為在手術部位切開刀口前約30 min,止血帶充氣前10 min(即在麻醉誘導期給藥最佳)。另于術后6、8 h各給1次。在歐美國家術后一般使用3~5 d,國內通常連續用藥1~2周。但應盡量避免長期使用強效廣譜抗生素,如用藥時間長,則宜同時服用抗真菌藥物以資預防真菌感染。

    目前就骨水泥抗生素的使用問題存在不同意見。在骨水泥中加入抗生素預防感染已得到絕大多數臨床醫師的認同,加入骨水泥中的抗生素應該符合以下原則:安全性,熱穩定性,低過敏性,水溶性,抗菌譜廣,滅菌粉狀。符合以上要求的抗生素有多種,其中常用的有:妥布霉素、萬古霉素、慶大霉素等。

    2.3  規范人工關節管理,施行準入制度

    目前臨床推廣應用的各種人工關節產品都有嚴格的適應證、禁忌證和規范操作,不經過培訓就上崗很難達到預想效果。高科技是當代骨科的發展方向,它適應當代社會高質量、高效率、快節奏的要求。促使骨科醫師對病變手術既要療效好,又要創傷小。人工髖、膝關節置換技術從傳統開刀手術中逐步過度到小切口,導航、機器人等微創手術時代,這是人類社會的進步和現代科技高速發展的必然。因此,臨床醫生不僅要掌握扎實的人體生理解剖等基礎知識,還要掌握扎實的現代高科技知識和技能,并經過嚴格的崗前培訓,獲得任職資格后,才能上崗。

    衛生部在2005年調研全國31個省、市、 自治區1 383家醫院中有1 275家醫院(92.3%)開展了人工關節置換手術,開展人工關節置換手術的醫院中多數是一、二級醫院,共786家(占61.8%),2000~2004年全國實施人工髖、膝關節置換手術130 363例次,其中在一級醫院完成的有73家醫院2445例次,在二級醫院完成的有702家醫院43605例次。由于一、二級醫院多數整體條件較差,開展人工關節置換手術很難達到防范手術并發癥的各項基本要求,因此,保證人工關節置換手術的療效,必須規范人工關節置換技術操作指南,施行準入制度,對醫院,科室、醫生施行人工關節置換資質認定和培訓基地認定(包括師資、培訓大綱和教材),對達不到開展人工關節置換技術基本條件的醫院、科室、醫生要吊銷其資質認證,限制開展這項工作,直到達到基本要求條件。

【參考文獻】
  [1] 姚長海,侯樹勛,文仲光,等.骨科手術后肺栓塞的診斷和治療[J].中國矯形外科雜志,2003,1:30-31.

[2] 關振鵬,呂厚山,陳彥章,等.影響人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床風險因素分析[J].中華外科雜志,2005,20:1317-1318.

[3] 張成祺,賀占坤,孫習勇.人工關節置換術后預防性抗凝治療對下肢深靜脈血栓形成的影響[J].河南外科學雜志,2006,2:63-64.

[4] 趙代杰,曹 飛.疏血通注射液預防下肢人工關節置換術后深靜脈血栓的應用[J].中國社區醫師,2008,2:56-57.

[5] 骨科手術的“攔路虎”[N].健康報,2008,4:5.

[6] 張治國,牛東生.人工全膝關節置換術后關節深部感染的處理及預防[J].中國矯形外科雜志,2007,10:755-756.


作者單位:解放軍第88醫院骨科研究所,山東 泰安

日期:2009年8月24日 - 來自[2009年第17卷第2期]欄目

微創無柄人工髖關節置換術的初步臨床應用

【關鍵詞】  微創無柄人工髖關節 置換術

人工髖關節置換術已經是一種成功、成熟、標準的骨科治療技術,在解除患者痛苦、恢復關節功能、提高生活質量等方面取得了滿意的效果。但隨著人工髖關節置換術的廣泛開展,因感染、脫位、松動、下沉、斷裂、骨折等原因而失敗的病例增多,需要翻修的有柄人工關節的病例也逐漸增多。無柄人工髖關節由于其獨特的設計,很好的減少了上述并發癥。近年來隨著微創理念的產生,微創小切口在髖關節置換術中得以開展,得到了廣大骨科醫生的認同,并取得了滿意的療效。作者將微創技術同無柄人工髖關節相結合,取得了良好的臨床療效,現將本科自2007年1月~2008年6月開展的5例6髖微創無柄髖關節置換報告如下:

    1  臨床資料

    1.1  一般資料

    本組5例6髖,男3例,女2例,年齡在58~78歲之間。其中股骨頭無菌性壞死4例,股骨頸骨折1例。1例為雙側置換,4例為全髖關節置換,1例為單頭置換。所有病例計算手術時間、術中出血量、切口長度、術后住院天數和Harris評分,術后攝髖關節正側位X線片,測量髖臼外展角和股骨假體位置。

    1.2  術前準備

    術前常規拍攝髖正位和患髖斜位片,行常規股骨髁上牽引,必要的常規檢查,術前2 h應用抗生素預防感染。

    1.3  手術方法

    常規腰硬聯合或全麻,采取前外側切口,均采用側臥位,患側在上,以股骨大轉子為標志,在其下2 cm取由后下至前上約8~10 cm斜行切口,其切口2/3位于遠端,與股骨縱軸線呈30°夾角。依次切開皮膚、皮下,闊筋膜切口同皮膚切口,將臀中肌作L形部分切斷并稍向后分離,切除部分前側關節囊,脫出病損的股骨頭,充分顯露大小轉子上緣股骨頸部,于股骨頭頸交界處橫形切除股骨頭,使股骨頸保留的長度為2.0~2.5 cm。如做全髖關節置換,此時可先做髖臼安裝手術,手術方法與常規有髖柄關節置換相同。股骨頸罩杯安裝手術按照“一心、二塑、三平、四罩”的順序操作,即先將中心定位器罩在股骨頸上,找到股骨頸中心點,鉆入中心定位針,然后用骨塑形器將股骨頸打磨成圓柱形,測量預留長度后再將過長的股骨頸用擺鋸切平,最后選擇大小合適的罩杯罩在股骨頸上,用打擊器將罩杯向下壓緊,直至罩杯緊固于股骨頸上。擰入中心釘及另2枚固定螺釘,股骨假體安裝完畢。用試模選擇長短合適的股骨頭安放于罩杯頸上,復位關節、沖洗術野、安放負壓引流,逐層縫合傷口,注意臀中肌的縫合。

    1.4  術后處理

    術后常規應用抗生素3~5 d,所有患者均使用術后鎮痛泵,術后第1 d即開始主動及被動關節活動,術后第3天可扶拐下地行走。

    2  結  果

    本組在術前設計切口下順利完成手術,手術切口長度在8~10 cm之間,術中出血量在100~580 ml之間,平均手術時間在90 min左右,術后第3 d下地扶拐行走,無1例出現嚴重并發癥,術后X線檢查顯示假體位置良好,X線片測量髖臼外展角42°~54°,平均47.8°。術后疼痛消失,步態正常,髖關節活動度為良好,無跛行。術后3個月Harris評分89~95分,平均93.2分。術后住院天數為7~18 d,平均10.9 d。經隨訪6~12個月,患者對治療結果非常滿意。

    3  討  論

    微創小切口髖關節置換是通過對手術切口的改進,縮小手術切口,減少創傷,出血少,恢復快,國外亦有大量病例報告在門診施行人工髖關節置換術,術后24 h即步行回家。微創手術的基本理念是盡可能保留患者局部組織結構的完整性,使手術切口縮小到8~10 cm,其中充分利用了臀中肌、闊筋膜張肌的肌間隙,盡可能保護了髖外展肌群,使患者盡早功能康復[1、2]。

    無柄人工髖關節由于其獨特的設計,真正體現了微創的概念。無柄股骨端保留了股骨頸的解剖學和生物力學特性,不切除股骨頸,在力學、生物學方面都更加仿生。由于股骨端不擴髓,不會發生各種相關諸如髓腔內感染、骨吸收及骨溶解、柄下沉、股骨干骨折等并發癥。臺灣學者進行了術前后有限元分析,印證術前完整股骨與術后“無柄髖關節”植入股骨的應力分析,證實兩者應力分布相互吻合,沒有應力遮擋的現象。術中保留股骨頸正常頸干角及股骨頸前傾角,使術后人工髖關節恢復到接近于正常的股骨頸干角及股骨頸前傾角。由于無柄髖關節置換術過程中只切除有病變的股骨頭,其對骨質及血供的保存較好,這也就是生物固定的最重要基礎。另外,無柄髖關節的重要特點就是由于保留了股骨頸,對年輕患者進行置換后,其2次置換及返修都更加容易,因此其適應癥也更加寬廣,明顯地擴大了20~45歲少年及青年的臨床應用[3、4]。

     微創髖關節置換,不僅是手術入路與操作技巧的微創,其更應與具有微創理念的假體設計相結合,才能體現真正意義上的微創。我們將用于微創髖關節置換的前外側手術入路與無柄人工髖關節相結合,將微創髖關節置換進一步發展。理論上應配以專用器械完成此類手術,但我們使用傳統器械同樣順利,手術獲得成功。這就要求在熟練掌握傳統手術的基礎上開展微創技術,不應一味追求小切口而造成暴露不理想及深部組織牽拉傷。此外應選擇體形中等及瘦長的病例,肥胖患者建議慎用。微創無柄人工髖關節置換術開展時間不長,其配套手術系統尚不完善,手術技巧還需進一步完善,遠期效果有待進一步觀察。

【參考文獻】
  [1] Kim C,Heinz R.Anterolateral miniincision hip replacement surgery.A modified WatsonJones approach[J].Clin Orthop Relat Res,2004,429:208-255.

[2] 韓一生,朱慶生,王海強.微創全髖關節置換術的新進展[J].中華創傷骨科雜志,2006,9:873-875.

[3] 林月秋,徐永清,王元山.無柄人工髖關節置換4O例[J].中華創傷雜志,2006,11:820-823.

[4] 錢本文.無柄髖關節才是真微創(MIS)[J].中國矯形外科雜志,2006,3:174-176.


作者單位:解放軍第五醫院骨三科,銀川

日期:2009年8月24日 - 來自[2009年第17卷第2期]欄目

全膝表面置換術治療晚期痛風性膝關節炎臨床療效

【摘要】  [目的] 分析人工全膝表面置換治療晚期痛風性膝關節炎的臨床效果。[方法] 選擇2001年3月~2007年7月青海大學附屬醫院骨科關節組收治的9例10膝晚期痛風性膝關節炎病例,均行全膝關節表面置換術,其中單膝關節置換8例,雙膝關節置換1例,采用后方穩定型假體,隨訪資料完整。[結果]所有患者均獲得1年以上的隨訪。采用HSS評分系統進行分析,優6膝,良2膝,可2膝。對患者手術前和隨訪時HSS評分進行t檢驗有顯著性差異(P<0.05)。患者術后在疼痛、功能方面都有明顯改善。[結論]全膝關節表面置換術對治療晚期痛風性膝關節炎效果滿意。手術前后控制血尿酸、術中徹底清除尿酸鹽結晶、精確的截骨操作、正確的軟組織松解及術后指導康復是手術治療成功的關鍵。

【關鍵詞】  全膝表面置換; 痛風性膝關節炎; 膝

 Clinical effect of advanced gouty knee arthritis treated with total knee resurface replacement∥ZHANG Xiao-zhao,YANG Jie-shan.Joint Arthritis Research Group in Affiliated Hospital of Qinghai University, Xi’ning 810001, China

    Abstract: [Objective]To analyse  the clinical effect of total knee resurface replacement treatment for advanced knee gouty arthritis. [Method]From March 2001 to July  2007,nine patients with advanced gouty knee arthritis (total 10 knees) were treated with total knee resurface replacement with posterior stability prosthesis in the author’s research group. Among them, eight patients had unilateral knees and one had bilateral knees .Following-up data were successfully obtained.[Result]All the patients were followed up for at least one year.HSS Score system revealed that six knees were rated as excellent, two as good and two as fair.Either preoperative or  follow-up HSS scores was analysed by T-test and their significant differences were observed (P <0.05). The postoperative pain and knee function were improved effectively.[Conclusion]A satisfactory result was gained for the advanced gouty knee arthritis treated with total knee resurface replacement.To control pre-and postoperation blood urial acid, complete remove of tophi, accurate osteotomy, proper relaxed soft tissue and reasonable postoperative exercise are crucial.

    Key  words:total knee resurface replacement;  gouty knee arthritis;  knee

    痛風性膝關節炎晚期因尿酸鹽結晶在關節及其周圍組織中沉積引起慢性炎癥反應,受累關節呈非對稱性不規則腫脹和進行性強直、僵硬,以致受累關節持續性疼痛,廣泛破壞并有較大皮下結節形成,終致病變關節畸形而喪失功能[1]。痛風性膝關節炎早期采用關節鏡下尿酸鹽結晶清除和滑膜切除術治療,療效佳,國內外報道較多,而晚期治療非常棘手。采用全膝關節表面置換的方法治療晚期痛風性膝關節炎,國內還未見相關文獻報道。本院2001年3月~2007年7月采用全膝表面置換9例10膝治療晚期痛風性膝關節炎效果滿意。

    1  材料與方法

    1. 1  病例資料  選擇2001年3月~2007年7月青海大學附屬醫院骨科關節組收治的9例10膝晚期痛風性膝關節炎病例,均為男性患者,年齡44~72歲,平均(57.56±8.55)歲。單側8例,雙側1例。患者痛風性膝關節炎病史17~23年,平均(24.56±8.70)年。住院時間12~17 d,平均(14.33±2.00) d。隨訪時間14~23個月,平均(17.56±2.79)個月。假體采用Stryker 5膝,國產Pulus 3膝,英國Corin 2膝,均為后方穩定型骨水泥假體。病例納入標準:(1)患者均有長期痛風性膝關節炎病史,患膝疼痛、腫脹、屈曲內翻畸形及伸屈功能障礙,膝關節側副韌帶正常;(2)膝關節X線片顯示嚴重骨質破壞,關節間隙變窄,下肢力線異常;(3)血尿酸值均高于正常范圍(110~420 μmol/L);(4)患者對治療方案均知情同意, 簽署手術同意書;(5)隨訪時間1年以上,術后隨訪時拍負重膝關節標準正側位片;(6)手術均有同一組人員操作;(7)均采用硬膜外麻醉。

    1. 2  術前準備  限制高嘌呤食物飲食,多飲水,同時口服別嘌呤醇片,0.1,每日2次,或者秋水仙堿片,0.5mg,每日2次,療效肯定,術前血尿酸均控制在正常范圍。

    1. 3  手術方法  手術步驟:(1)采用平臥位,在充氣止血帶下取膝正中縱切口(起自髕上極近側5 cm,沿中線經髕骨向下延伸,直至脛骨結節內下),髕骨內側入路顯露膝關節,髕骨翻向外側。(2)髕骨去神經處理,術野均可見白色結晶體(尿酸鹽結晶)多處形成,滑膜增生肥厚,白色結晶體沉積在滑膜和關節軟骨上,致血管翳形成,軟骨變性,軟骨基質可見小裂隙,軟骨下骨質破壞,形成穿鑿樣改變,骨質破壞明顯,關節間隙變窄,關節面破壞嚴重,徹底清除術野內的白色結晶體,均取白色結晶體送病理檢查。徹底切除髕上囊、滑膜、髕下脂肪墊、半月板及前后交叉韌帶。(3)于股骨髁間窩前交叉韌帶前方0.5~1.0 cm鉆洞至股骨髓腔,插入股骨髓內定位桿,裝入股骨髁截骨板,按照不同假體要求按順序進行外旋3°~5°,外翻5°~7°(±2°)切割股骨髁,脛骨平臺截骨選擇髓外定位,后傾3°切割脛骨平臺,分別在膝關節伸直及屈曲90°位時檢查膝關節間隙兩側是否對稱,并松解內外側副韌帶及后關節囊,安裝合適假體。(4)用骨水泥安裝股骨髁假體、脛骨平臺假體,中間放置脛骨平臺襯墊,伸直膝關節,檢查力線良好。(5)慶大霉素生理鹽水(100 ml生理鹽水加入慶大霉素8萬單位)沖洗傷口,置負壓引流,屈曲位分層縫合,伸直位棉花腿包扎。所有病例均不置換髕骨。病理結果顯示白色結晶體為痛風結晶。

    1. 4  術后處理  術后用棉花墊加壓包扎患肢。6例術后24 h內夾住引流管, 24 h后放開負壓引流,采用此方法明顯減少了失血量,平均每膝只失血100~200 ml;另外3例術后持續負壓引流,平均每膝失血700~1 000 ml。術后9例患者中出現不同程度發熱,時間較長,7~10 d,體溫在37.5~38.5℃之間。7例患者術后非手術側膝關節出現疼痛,且血沉加快,C反應蛋白、血尿酸升高,應用抗生素和控制尿酸藥物(用法用量同術前)治療后癥狀消失。

    1. 5  術后康復訓練  患者麻醉過后感覺恢復即開始足的背伸、跖屈以及伸小腿動作,主要是進行股四頭肌、脛前肌和小腿三頭肌的收縮鍛煉,具體方法是: 每組300次/d, 分上、下午和晚上各100次,根據患者承受能力適當增減次數,訓練由主管醫師指導,家屬督促,一定要堅持、堅決。同時,囑患者堅持做深呼吸運動,具體方法:300次/d,分上、下午和晚上各100次。術后拔除負壓引流當日即開始CPM功能鍛煉, 8例患者術后3 d扶拐下地,1例術后出現Ⅲ級高血壓,應用波依定5~10 mg,Bid, po。硝普鈉注射劑 50 mg +5%葡萄糖注射液50 ml微量泵從3.0 ml/h開始逐漸遞減,術后第5 d血壓正常扶拐下地。 出院帶回本科制定的全膝置換康復指導,囑其要堅持功能鍛煉。

    1. 6  術后痛風的繼續治療  所有患者出院后要繼續痛風治療,控制血尿酸在正常范圍。

    2  結果

    本組9例(10膝)術后均獲隨訪,隨訪時間14~23個月,平均(17.56±2.79)個月。評定標準采用美國紐約特種外科醫院人工膝關節置換評分法HSS評分標準進行評定[2], 評定項目包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈曲畸形及關節穩定性等。滿分100分, 疼痛30分, 功能22分, 活動范圍18分, 肌力10分, 屈曲畸形10分, 不穩定10分。總分>85分為優, 70~84分為良, 60~69分為可, <60分以下為差。膝關節評分由術前(40.50±10.70)分(16~51分)提高到術后(86.20±8.42)分(67~96分) ,其中優6膝,良2膝,可2膝,所有患者都未發生感染、假體松動或骨溶解等遠期不良的生物相容性反應。切口愈合均為Ⅰ/甲。10膝的活動度均≥90°,平均膝關節活動度由術前約39.20°±10.29°(24°~56°)提高到術后98.90°±5.76°(96°~112°) 。除1例膝關節尚有輕度疼痛外,其余患者術后疼痛均消失。

    統計學分析將術前術后隨訪時HSS評分按P=0.05為顯著性檢驗水準進行t檢驗,P<0.05,有顯著性差異(表1)。表1  術前和術后隨訪時HSS評分變量術前術后隨訪P值HSS評分典型病例  患者,男,44歲,診斷為雙膝痛風性關節炎。因右膝屈曲畸形于2007年3月4日9時在連硬外麻醉下行右全膝表面置換術(詳見圖1~3)。

    3  討論

    3. 1  圍手術期處理

    痛風為全身性疾病,手術前控制高尿酸血癥對術后恢復至關重要。作者采用限制高嘌呤食物飲食,多飲水,同時口服別嘌呤醇片,0.1,每日2次,或者秋水仙堿片,0.5 mg,每日2次,至療效肯定,血尿酸控制滿意。原發性或繼發性痛風患者術后仍可有痛風發作,有時其治療比平常的痛風發作還困難,術后一定要繼續有效的內科治療[3]。

    有研究表明白細胞在急性痛風發作過程起作用,其中多核白細胞起重要作用[4]。多形核白細胞吞噬尿酸鹽晶體后(1)發生溶解,釋放出溶酶體酶,并增加白細胞中超氧化物生成;(2)釋放出趨化因子,吸引中性粒細胞游向關節腔;(3)各種酶均進入周圍組織引起炎癥。術后機體發生炎癥反應,白細胞增多,手術側尿酸鹽結晶體清除徹底,痛風性炎性反應輕微,腫痛時間短,而非手術側痛風性炎性反應較重出現發熱、疼痛,持續時間長。

    3. 2  術中注意事項

    精確的截骨和正確的軟組織松解可保證假體安裝后肢體恢復正常的生理力線, 減少假體關節磨損,延長假體壽命,從而提高患者滿意度。膝關節置換術如出現5°誤差即很不可靠, 10°以上的誤差往往是毀滅性的。一般情況下器械能提供正確的截骨和假體安放, 而軟組織平衡尤為重要, 要注意以下幾點: (1) 截骨和軟組織平衡后要得到相等的屈膝間隙和伸膝間隙; (2) 徹底清除骨贅; (3) 要靠軟組織松解達到韌帶平衡, 而不是單純的靠截骨來達到[5]。

   3. 3  康復訓練

    康復訓練包括深呼吸訓練和患肢康復訓練兩部分。

    深呼吸訓練可使肺部得到運動,加快肺部血液循環,預防肺栓塞的發生。

    患肢康復訓練必須遵循四個原則: 早期訓練原則,主動被動相結合原則,身心全面康復原則和循序漸進原則。

    早期康復訓練不僅可以防止術后深靜脈血栓形成、關節粘連等并發癥發生,而且讓患者盡快感覺到康復訓練效果,增強患者恢復的信心。

    術后持續被動運動(CPM)和主動功能鍛煉,二者同時進行,不可偏廢。CPM機是以產生屈膝運動為主,而伸膝運動不足,常導致一定程度的伸膝運動受限,應注意通過主動運動予以矯正[7]。

    晚期痛風性膝關節炎由于關節腫脹、疼痛反復發作,行走困難,生活不能自理。另外,長期吃藥,經濟負擔重,患者常有心理狀態異常,術前加強醫患間溝通,讓患者了解術后康復的必要性,幫助患者樹立康復的信心。

    患者術后由于術前股四頭肌肌力極差,關節畸形,肌力訓練只能循序漸進,開始康復訓練時,每次運動時間不能太長,運動幅度應由小至大,逐漸增加,否則容易發生切口裂開、骨折等并發癥。出院后隨診尤為重要,既可以對患者進行康復指導,又可以及時發現問題、糾正問題,取得良好的臨床療效。

【參考文獻】
  [1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京: 人民軍醫出版社,2007,1358.

[2] Insall JN, Dorr, Scott RD, et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system[J].Clin Orthop, 1989,248:13-14.

[3] 呂厚山.人工關節外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006,66.

[4] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M]. 北京: 人民軍醫出版社,2007,1356-1357.

[5] 王英振, 王湘達, 呂成昱,等.人工全膝關節置換術治療膝關節骨關節炎[J].中國矯形外科雜志,2006,14:1784-1786.

[6] 喻長純, 王戰朝, 楊明路.全膝關節置換術后髕骨彈響的原因及對策[J].中國矯形外科雜志,2006,14:1149-1151.

[7] Pacheco V,Shelley P,Wroblewski BM. Mechanical loosening of the stem in Charnley arthroplasties. Identification of the “at risk”factors[J].J Bone Joint Surg,1988,70B:596.


作者單位:青海大學附屬醫院骨科關節組,西寧

日期:2009年8月24日 - 來自[2009年第17卷第1期]欄目

三種髖關節置換術式治療老年股骨頸骨折的臨床觀察

【摘要】  [目的]評價全髖關節置換術、雙極與單極人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折的臨床療效。[方法]回顧性分析1990年2月~2005年2月期間的567例股骨頸骨折患者,分別行全髖關節置換術(275例)、雙極(195例)與單極(97例)人工股骨頭置換術治療,隨訪時間3~15年,平均8.5年。對全部病例的手術時間、手術出血、引流量、住院時間、有無并發癥以及術后功能恢復等情況進行比較。[結果]單極組與雙極組在手術時間、手術失血量、引流量方面無明顯差異(P>0.05),但均優于全髖組(P<0.05);3組在住院時間方面無明顯差異(P>0.05);但3組在術后功能評分和術后疼痛率方面均具有明顯差異(P<0.05),以全髖組為優,雙極組次之,單極組最差。[結論]對于相對年輕、術后活動較多且身體條件較好的患者,建議選擇全髖關節置換術;對于年齡較大,預期壽命短的患者,建議選用雙極人工股骨頭置換術;單極人工股骨頭置換術存在較多并發癥,應盡量避免應用。

【關鍵詞】  股骨頸骨折; 全髖; 雙極; 單極; 關節置換術

 Clinical observations of three kinds of arthroplasty for the treatment of femoral neck fractures in the elderly∥PENG Hao,JIA Zhihe,FANG Hongsong.Department of Orthopaedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China

    Abstract:[Objective]To estimate the clinical effects of  total hip arthroplasty (THA),bipolar and unipolar hemiarthroplasty for the treatment of femoral neck fractures (FNF) in the elderly.[Method]From February 1990 to February 2005,a followup study was done in 567 patients with femoral neck fractures in the elderly.The patients were divided into THA (n=275),bipolar hemiarthroplasty (n=195) and unipolar hemiarthroplasty (n=97) groups.The followup duration  was from 3 to 15 years with an average of 8.5 years.The operation time,blood loss,volume of drainage,hospitalization time,complications  and functional rehabilitation were compared.[Result]There were no statistical differences in the operation time,blood loss and volume of drainage between unipolar and bipolar hemiarthroplasty groups.There were no statistical differences in hospitalization time among the three groups.Compared with bipolar hemiarthroplasty,THR had a longer operation time and more blood loss,but had a higher functional scores and a lower rate of pain.Unipolar hemiarthroplasty had a lower functional scores and a higher rate of pain.[Conclusion]THR is especially suitable for those who are younger and active,bipolar hemiarthroplasty is suited to elderly patients,unipolar hemiarthroplasty should be avoided because of its complications.

    Key words:femoral neck fractures;  total hip arthroplasty;  bipolar;  unipolar;  arthroplasty

     隨著我國人口老齡化趨勢的逐漸呈現,老年骨質疏松性股骨頸骨折明顯增加。由于老年人常合并多種內科疾病,骨折后如長期臥床極易導致褥瘡、肺部及泌尿系感染等并發癥,嚴重時可致死亡。而人工髖關節置換術可使患者早期下床活動,避免長期臥床而被越來越來的人所接受。但是采用人工股骨頭置換術還是全髖關節置換術仍存在爭議。本科自1990年2月-2005年2月收治股骨頸骨折患者567例,分別行全髖關節置換術(275例)、雙極(195例)與單極(97例)人工股骨頭置換術治療,現報道如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料

    本科自1990年2月~2005年2月收治567例患者,男242例,女325例;年齡59~94歲,平均72.5歲,其中新鮮骨折293例,陳舊性骨折274例;骨折類型:頭下型305例,經頸型262例;合并內科疾病:主要有高血壓,糖尿病,肺部感染,心率失常等。分為3組:全髖組(275例),雙極組(195例),單極組(97例);其中,<69歲、69~79歲、>79歲在3組內所占比例分別為:全髖組37.09%、45.09%、17.82%;雙極組13.85%、18.46%、67.69%;單極組11.34%、21.65%、67.01%。

    1.2  治療方法

    將患者血壓、血糖、肺部感染等一般情況控制良好后,采用全麻或連硬外麻醉。患者分別采取全髖關節置換術、雙極人工股骨頭置換術、單極人工股骨頭置換術3種術式,術后24 h開始進行股四頭肌功能鍛煉,48 h內拔出引流管,抗生素應用7~10 d;術后2~3周扶雙拐下地,3周內避免患髖屈曲-內收-內旋等復合動作,4~8周逐漸棄拐行走。

    1.3  觀察指標

    所有患者隨訪3~15年,平均8.5年。對2組患者手術時間、手術出血、輸血總量、住院時間、有無并發癥以及術后功能(Harris評分)等情況進行比較。

    1.4  統計學處理

    計量資料用±s表示,采用SPSS13.0統計軟件,進行方差分析;計數資料組間比較采用x列檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

    2  結  果

    3組患者結果比較見表1。單極組與雙極組在手術時間、手術失血量、引流量方面無明顯差異(P>0.05),但均優于全髖組(P<0.05);3組在住院時間方面無明顯差異(P>0.05);但3組在術后功能(Harris評分)和術后疼痛率方面均具有明顯差異(P<0.05),以全髖組為優,雙極組次之,單極組最差。表1  兩組股骨頸骨折患者手術及術后情況注:*表明兩組間P>0.05,**表明此組與另兩組P<0.05,未標著為組間P>0.05

    3  典型病例

    3.1  患者,男,1930年6月生,1997年3月20日因右側股骨頸骨折行人工全髖置換術,術后11年1個月隨訪,患髖無疼痛、無畸形、無跛行,活動度好,Harris評分達96分;髖臼及股骨假體無松動或下沉(圖1)。

    3.2  患者,男,1920年9月生,1999年4月15日因左側股骨頸骨折行人工雙極股骨頭置換術,術后9年隨訪,患髖活動后稍有疼痛(但不需或偶用止痛藥),無畸形、跛行,活動度可,Harris評分為89分;髖臼無明顯磨損,股骨假體無松動或下沉(圖2)。

    3.3  患者,女,1922年11月生,1993年6月9日因右側股骨頸骨折行人工單極股骨頭置換術,術后第2年出現患髖疼痛,并逐漸加重,術后9年隨訪時患髖疼痛明顯,活動受限,需扶雙拐行走,Harris評分僅66分;X線片顯示髖臼磨損嚴重,股骨頭假體呈中心性脫位(圖3),已行全髖翻修術(另文報道)。

    4  討  論

    4.1  保守治療或髖關節置換術的選擇

    由于股骨頭血供的解剖特點,股骨頸骨折保守治療發生骨不連及股骨頭壞死的機率很高,如果采取保守治療,很多老年人由于長期臥床,導致肺炎、泌尿系統感染、褥瘡、腦梗塞、下肢深靜脈血栓形成等并發癥而死亡。而骨折內固定治療雖能提高骨折愈合率,減少患者臥床時間,但晚期股骨頭仍易發生壞死,尤其對老年患者來說,常需再次手術行關節置換術。髖關節置換術可以讓患者短期內下床活動,恢復功能,提高生活質量,減少骨折合并癥,因此,越來越多的醫生和患者更傾向于選擇髖關節置換術。

    4.2  圍手術期處理

    由于老年患者多合并高血壓、糖尿病、呼吸系統及心血管系統等內科疾病,全身多種臟器處于功能下降狀態,同時機體對創傷產生應激反應,因此,對老年患者來說,髖關節置換術是一個風險相對較高的手術,患者能否順利渡過手術主要取決于術前準備和對合并癥的處理。作者認為,術前應對患者進行相關檢查,并將患者的血糖、血壓控制到適當的范圍[1];術后需指導患者進行功能鍛煉,預防肺部、泌尿系感染、褥瘡等并發癥。本組567例髖關節置換患者通過積極術前準備,均順利渡過圍手術期,無死亡病例發生。

    4.3  3種髖關節置換術式的選擇

    本組病例中,單極組的大部分病例主要來自上世紀90年代,當時主要以單極人工股骨頭置換為主,但隨著工藝和醫療水平的提高,單極人工股骨頭置換術逐漸被其他術式替代。雙極人工股骨頭具有內、外關節兩個活動中心,內關節的活動可以降低外關節的活動和髖臼所承受的應力,從而大大減少了假體對髖臼的磨損。Raia等[2]發現雙極人工股骨頭置換患者的髖關節活動范圍好于單極人工股骨頭置換者,步行速度也相對較快。本研究亦表明,在手術創傷相似的同時,單極組的術后關節功能和并發癥要明顯差于雙極組。由于單極和雙極人工股骨頭置換術不需要處理髖臼,因此具有操作相對較簡單、手術創傷小、出血少、費用低等優點[3、4]。但是術后存在髖臼軟骨的磨損、人工頭中心性脫位、假體下沉、髖部疼痛等并發癥,特別是假體對髖臼的磨損嚴重。而全髖關節置換術雖然手術創傷相對較大、費用較高,但其優點在于術后疼痛發生率少且程度較輕[5、6],術后髖關節功能恢復好,不會出現髖臼軟骨磨損等并發癥,術后翻修率低。本研究結果表明,全髖關節置換術對患者的創傷明顯大于其他兩組,手術時間、術中出血和術后引流均大于單極、雙極組。但日后長期隨訪發現,行全髖關節置換術的患者髖關節功能評分明顯高于半髖組,術后僅有2例(0.73%)發生髖部疼痛,且程度較輕,用藥后控制良好,術后無1例患者進行翻修手術;而行半髖關節置換術的患者術后25例發生髖部疼痛,高達9.19%,其中2例患者由于髖臼磨損嚴重、人工股骨頭脫位而行翻修手術。

    有鑒于此,作者建議對于年齡相對較輕(75歲以下)、活動量大、預期壽命長的股骨頸骨折患者進行全髖關節置換術,而對于相對高齡(80歲以上)、活動量小、預期壽命短的股骨頸骨折患者優先選擇雙極關節置換術,而單極人工股骨頭置換術應盡量避免應用。

【參考文獻】
  [1] 夏 軍,魏亦兵,黃鋼勇,等.高齡股骨頸骨折患者行關節置換術的圍手術期處理[J].中華創傷骨科雜志,2006,8:89-90.

[2] Frank J,Raia,Cary B,et al.Unipolar or bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2003,414:259-265.

[3] 董德凡,劉 明,凌能本,等.小切口人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折24例報告[J].中國矯形外科雜志,2006,24:1908-1909.

[4] 史振才,李子榮,張念非,等.晚期股骨頭壞死的人工關節置換術[J].中國矯形外科雜志,2005,21:1609-1611.

[5] Keating JF,Grant A,Masson M,et al.Randomized comparison of reduction and fixation,bipolar hemiarthroplasty,and total hip arthroplasty:treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients[J].Bone Joint Surg(Am),2006,88:249-260.

[6] Ravikumai KJ,Marsh G.Internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty of a prospective randomized study[J].Injury,2000,10:793-797.


作者單位:1.武漢大學人民醫院骨科,湖北 武漢;2.江西省萍鄉市人民醫院骨科,江西 萍鄉

日期:2009年8月24日 - 來自[2008年第16卷第24期]欄目

人工頸椎間盤置換術在后縱韌帶骨化癥中的應用

【摘要】  [目的] 觀察應用Bryan頸椎間盤假體置換術治療后縱韌帶骨化癥的近期效果。[方法] 2005年10月~2007年6月應用Bryan人工頸椎間盤假體置換術治療局限型后縱韌帶骨化癥患者15例,術前和術后6個月時進行JOA評分,并攝頸椎前屈后伸位X線片,觀察假體穩定性及頸椎置換節段的活動度。[結果]患者術后癥狀均明顯緩解,隨訪6~24個月,JOA評分由術前平均8.5分上升至術后平均15.8分。置換節段保留了運動功能,假體穩定無移位。[結論]人工頸椎間盤置換術近期可保持前路減壓的良好效果,同時可獲得術后即刻穩定性。維持頸椎近正常的活動度。人工頸椎間盤置換術是治療局限型后縱韌帶骨化癥的一種有效方法。

【關鍵詞】  頸椎; 后縱韌帶骨化癥; 人工頸椎間盤置換術

Clinical study of Bryan prosthetic disc in the treatment of ossification of posterior longitudinal ligament of cervical spine∥HOU Yong, NIE Lin, TANG Ji-wen,et al. Department of Orthopaedics, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, China

    Abstract: [Objective]To observe the clinical effect of Bryan cervical prosthetic disc in treating ossification of posterior longitudinal ligament(OPLL) of cervical spine. [Method]From  October 2005 to June 2007,15 localized OPLL patients were treated surgically by cervical arthroplasty using Bryan disc prosthesis.JOA score and radiological study were performed before and after operation.The range of movement(ROM)of replaced level were investigated postoperatively.[Result]Neurological deficit was alleviated in all patients.All patients were followed up at least 6 months,JOA score increased from an average of 8.5 to 15.8.Replaced segment restored the normal ROM in flexion and extension.[Conclusion]Cervical arthroplasty using Bryan disc prosthesis can achieve good clinical outcome in treating localized OPLL of cervical spine;and the normal ROM can be retained in the replaced level.

    Key  words:cervical spine;  ossification of posterior longitudinal ligament;  artificial cervical disc replacement

    頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)最早由Tsukimoto于1960年提出[1],隨著對本病認識水平的提高及影像學檢查手段的改進,臨床上OPLL發病人數不斷增多。當其發展造成脊髓和神經根受壓時,往往需要手術治療。其治療難度大,術后并發癥較多。傳統的手術方式為頸椎前路減壓融合手術( anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)或后路椎管減壓術。但此手術的弊端是融合了脊柱的運動單位,使頸部僵硬,減少了頸椎的活動度;融合增加了臨近節段的負荷,使相鄰兩椎間盤明顯加速退變,數年后又出現新的病變。隨著人工椎間盤置換術的逐漸推廣應用,其優良的近期療效已經得到眾多臨床研究的證實,但此術式主要應用于脊髓型頸椎病。本科于2005年10月~2007年6月嘗試應用Bryan頸椎間盤假體置換術治療孤立型后縱韌帶骨化癥患者15例,取得了良好的效果,報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料

    本組男9例,女6例;年齡49~60歲,平均53.1歲;病程2~5年。患者均有OPLL的癥狀和體征,大部分患者表現為四肢麻木、疼痛感,四肢無力,行走不穩,嚴重者伴有膀胱括約肌功能障礙。按日本骨科學會(JOA)神經功能評定標準,患者術前JOA評分平均為8.5(5~12)分。所有患者術前均常規行頸椎X線、CT 及MRI檢查,15例患者均選擇位于C4~6范圍內的局限型OPLL。

    1.2  手術方法

    經口氣管插管全麻,仰臥位,下頜和雙肩膠帶固定,防止術中頸部扭曲、移位。術前C型臂透視了解手術間隙的傾斜角度。頸前橫弧形切口,顯露椎體前方。切除間盤,兩側到達鉤椎關節,深部顯露后縱韌帶。咬除椎體前緣骨贅,將椎體前緣打磨平整。確定椎體中線后,角度測量器、水平儀、楔形撐開器等輔助定位器械再次確定椎間隙傾斜角度,結合透視確定雙軌通道的置入角度,安放和固定雙軌打磨通道。測量打磨深度及假體直徑后,根據后縱韌帶厚度適當增加打磨深度,選擇合適的柱狀磨頭、盤狀磨頭打磨上下椎體終板,同時可將骨化的后縱韌帶磨薄,打磨后進行徹底的潛行減壓,去除椎體后緣和剩余骨化的后縱韌帶。反復沖洗后置入假體。術后頸托保護l周,術后第2 d即可下地活動。

    1.3  評估指標

    術后6個月行頸椎側位過屈、過伸動力位攝片,觀察手術節段活動度,JOA評分評價手術效果。應用SPSS 12.0統計軟件對術前、術后指標進行比較分析。

    2  結果

    患者均未出現食道損傷、聲音嘶啞、吞咽困難。所有患者術后即刻穩定性良好,假體位置居中。術后隨訪時間6~18個月,患者癥狀均明顯緩解,脊髓功能JOA評分由術前平均8.5(5~12)上升至術后平均15.8分(13~17分)。置換節段術后保留了運動功能。末次隨訪時均未出現假體松動、脫位、損壞的現象(圖1~4)。  圖1術前CT片  圖2術后X線片(正側位)  圖3術后過屈過伸位X線片  圖4術后CT片3  討論

    頸椎后縱韌帶骨化癥發病率較高,在日本占有癥狀頸椎病的1. 7 %~2. 0 %。本病多發生在40歲以上,隨年齡的增長其發生率有增加的趨勢。由于OPLL骨化灶壓迫位于脊髓前方, 理想的手術方法應是前路直接切除骨化灶減壓, 解除脊髓及神經根壓迫。從20世紀50年代起,頸椎前路椎間盤切除融合術(ACDF)被廣泛用于治療頸椎間盤疾病。雖然該手術在解除癥狀和改善神經功能方面卓有成效,但椎體間融合術后產生的副作用成為值得關注的焦點。

    長期隨訪結果顯示,頸椎前路融合手術后有高達92%的患者在影像學上發現鄰近節段退行性病變[2],盡管其臨床癥狀與X線所見的退變嚴重程度并不一致。用人的尸體頸椎模型做生物力學研究表明,融合后鄰近節段椎間盤內壓力增加[3]。臨床動力X線片顯示頸椎前路融合術后上下鄰近節段活動度增大,這可能就是引起術后退變加速的主要因素[4]。1974~1997年,Takatsu等[5]對97例頸椎OPLL患者進行放射學研究。其中25例行椎管成型術,16例行椎板切除術,56例行非手術治療。結果發現,兩個手術組術后后縱韌帶骨化進展程度上無統計學差異,而手術組與非手術組間存在明顯差異。后路手術加速了后縱韌帶骨化的進展。這提示我們,頸椎OPLL患者可能與頸椎病有著相似的發病機制。長期的頸椎失穩、退變是導致OPLL加重的一個重要因素,而單純的后路椎板切除或椎板成型對頸椎的后部結構具有肯定的破壞作用,這更加加劇頸椎失穩。所以對OPLL的治療不僅要充分減壓,還應該重建頸椎的穩定性。有研究報道椎管內力學內環境的穩定能有效地抑制骨化灶進一步發展或形成。

    20世紀90年代后期美國的Vincent Bryan設計了一種金屬與高分子塑料結合的人工頸椎間盤,并被命名為Bryan Disc。該人工椎間盤由2片鈦合金外殼和中間的聚氨酯髓核組成關節,鈦合金外殼呈凸起多孔狀,可使骨質長入;其旋轉運動不受限制,前后屈伸活動達11°;平移距離2 mm,側彎時與周圍軟組織產生力偶;可以緩沖震蕩。

    目前關于頸椎人工椎間盤置換手術的指征把握不一,最初的適應證僅為穩定性良好的單節段、生理曲度良好、通過頸前路間隙減壓可解除壓迫的中年患者,且X線平片顯示受累椎間隙無明顯高度丟失;頸椎動態X線片顯示目標間隙不存在不穩或過度活動;頸椎無明顯后凸;排除運動神經元性疾病[6]。由于患者個人條件的差異,對于單節段頸椎間盤置換的適應證作者認為:頸椎生理彎曲存在,節段位于C3、4、C4、5及C5、6的頸椎病患者,術中透視可完整顯示C7椎體上緣的C6、7病變也可。患者年齡應大于21歲。

    頸椎間盤假體置換的禁忌證為骨質疏松,因為椎間盤假體上下兩側的金屬終板有陷入鄰近椎體的可能;如果存在明確的頸椎椎體間不穩,也不適宜行人工頸椎間盤假體置換[7]。另外,對于位于C3、4的短頸患者或椎體小的患者,在決定手術方案時也需要慎重考慮。椎間隙過于狹窄或寬大、腫瘤、炎癥、糖尿病、精神障礙、強直性脊柱炎或患者全身情況差等均不適宜行該手術治療。

    并發癥與常規的頸前路減壓融合手術的并發癥相似,包括頸前間隙血腫、窒息、神經損傷后聲音嘶啞、嗆咳,食道損傷,脊髓損傷、腦脊液漏等。有報道少數患者術后在假體周圍出現骨化,造成假體活動喪失[4]。本組患者為避免出現骨化,術中作者反復沖洗骨碎屑。

    頸椎人工椎間盤置換術的操作注意事項:

    1.嚴格掌握手術指征:伴有明顯的頸椎不穩、多節段廣泛性的OPLL、明顯的頸椎管狹窄等,均為絕對禁忌證。一般認為骨化灶位于C3 以下, 范圍在椎間隙, 厚度< 5 mm , 狹窄率≤45 %者適用前路手術[8],厚度> 5 mm , 狹窄率≥50 %時, 極易損傷脊髓造成癱瘓,后路手術同樣可獲得對脊髓滿意的減壓, 但無法阻止OPLL 病程的進展,術前均應通過影像學檢查全面評估后縱韌帶骨化范圍及椎管狹窄率;

    2.應該充分熟悉操作器械;

    3.初學時應盡量避免C3、4及C6、7節段的病例;

    4.術中若遇到困難,應果斷的改為ACDF;

    5.切記絕不能為了單純安放人工椎間盤而手術,一定要進行完全徹底的前路減壓,這才是手術療效最根本的保證;

    6.頸椎人工椎間盤置換術應用于OPLL時,應選擇骨化位于椎間隙的局限型OPLL患者;

    7.打磨深度不宜過大,透視下操作更為安全;

    8.術前的間隙角度只能作為參考,最終要靠術中楔形塊水平儀來確定;

    9.術前一定要測量上下椎體直徑,因假體型號有限(最大直徑18 mm),假體大小不合適將影響手術效果。

    頸椎人工椎間盤置換術較ACDF有明顯優勢:(1)可以保持接近正常的頸椎活動度;(2)可以取得滿意的脊髓或神經根的減壓效果和穩定性,患者滿意率高;(3)暴露清楚,便于脊髓減壓。通常的手術,術野小,操作難度大,骨化摘除困難。但頸椎人工椎間盤置換術有特殊的器械,可清楚顯露椎間隙,利于操作。筆者認為理想的外科手術應達到以下兩條標準:病變的組織或器官切除后,其原有的功能或作用應通過重建或修復的方式予以保持;這種重建后的功能在機體內應該終生得以維持。人工頸椎間盤置換術正是近年來發展起來的一項理想的外科手術。雖然近期療效優良,一些實驗數據支持假體的長期耐磨損和完整性,但還需要更長時間的臨床觀察[9]。其手術適應證的選擇及并發癥的處理都處于探索節段,其遠期效果尚有待臨床進一步研究。

【參考文獻】
  [1] Tsukimato H.A case report autopsy of syndrome of compression of spi-nal cord owing to ossification within spinal canal of the cervical spine [J].Arch Jpn Chir,1960,29:1003-1007.

[2] Goffin J,Geusens E,Vantomme N.Long-term follow-up after interbody fusion of the cervical spine[J].J Spinal Disord Tech,2004,17:79-85.

[3] Eck JC,Humphreys SC,Lim TH,et al.Biomechanical study on the effect of cervical spine fusion on adjacent 1evel intradiscal pressure and segmental motion[J].Spine,2002,27:2431-2434.

[4] Shoda E,Sumi M,Kataoka O,et al.Developmental and dynamic canal stenosis as radiologic factors affecting surgical results of anterior cervical fusion for myelopathy[J].Spine,1999,24:1421-1424.

[5] Takatsu T,Ishida Y,Suzuki K,et al.Radiological study of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament[J].J Spinal Disord,1999,12:271-273.

[6] 王巖,肖嵩華,陸寧,等.單雙節段Bryan頸椎間盤假體置換術后1~8個月臨床資料分析[J].中國矯形外科雜志,2005,13:14-16.

[7] 張雪松,王巖,肖嵩華,等.27例單節段Bryan頸椎間盤假體置換臨床研究[J].中國微侵襲神經外科雜志,2005,10:393-395.

[8] 陳德玉. 頸椎傷病診治新技術[M]. 上海:科學技術文獻出版社,2003.

[9] Gofin J,Casey A,Kehr P,et al.Preliminary clinical experience with the Bryan cervical disc prosthesis[J].Neurosurg,2002,51:840-845.


作者單位:山東大學齊魯醫院骨創科,濟南

日期:2009年8月24日 - 來自[2008年第16卷第23期]欄目
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