主題:陽氣

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淺析濕病當微發其汗、利小便

范鐵兵 中國中醫科學院西苑醫院

《金匱要略》云:“風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫云此可發汗。汗之病不愈者,何也?蓋發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也。”“太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。濕痹之候,小便不利,大便反快,但當利其小便。”由此看來,治療濕病當微發其汗、利小便。

“微發其汗”的原因

“微發其汗”原因有二:一是氣候因素,“值天陰雨不止”自然界中濕氣重濁,易侵襲人體致病。二是汗不得法,“蓋發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在”致使風去濕存。《金匱要略論注》云:“值天陰雨,則濕更甚,可汗無疑,而不愈何故?蓋風性急可驟驅,濕性滯當漸解,汗大出,則驟風去而濕不去,故不愈;若發之微,則出之緩,緩則風濕俱去矣。”

“微發其汗”的機理

濕邪在表,侵襲人體,當汗出而解,誠如《素問·陰陽應象大論》所說:“其在皮者,汗而發之。”通過應用溫熱藥物,以達到振奮陽氣,蒸騰肌腠,開發玄府,使表濕化汗,隨風而出,則風濕俱去,病自愈。

風濕之邪乃風邪與濕邪相合而成。風為陽邪,其性輕揚,容易表散;濕為陰邪,其性重濁、黏滯,易阻礙氣機,難以驟除,如發汗過多,則風氣雖去而濕邪仍在,故不可大發其汗。如《醫門棒喝·傷寒論本旨》云:“無汗,則當發汗以解之也。值天陰雨不止,則其濕勝于風;若大發其汗,陽氣奔騰,而風為陽邪,隨氣而泄,濕邪陰滯,故反遺留而病不愈也。若治風濕者,必通其陽氣,調其營衛,和其經絡,使陰陽表里之氣周流,則其內濕隨三焦氣化,由小便而去,表濕隨營衛流行,化微汗而解,陰濕之邪既解,風邪未有不去者。”

濕為陰邪,易傷陽氣。“陽加于陰謂之汗”,陽氣的存在依附于津液,津液是陽氣的載體,若汗出太過,則陽氣隨汗而外泄,致“氣隨津脫”,有亡陽之虞。正如《金匱要略心典》云:“風、濕雖并為六淫之一,然風無形而濕有形,風氣迅而濕氣滯,值此雨淫濕勝之時,自有風易卻而濕難除之弊,而又發之速而驅之過,宜其風去而濕不與俱去也。故欲濕之去者,但使陽氣內蒸而不驟泄,肌肉關節之間充滿流行,而濕邪自無地可容矣。”此外,若汗出太過,會耗損人體正常陰津,有傷陰之弊。故應微發其汗,以防止“傷陽耗陰”的發生。

“利小便”的機理

“濕痹之候”,乃內濕、外濕相合的證候,多因患者脾胃虛弱,或外濕內侵而形成。濕邪內阻,影響膀胱氣化則小便不利,濕趨大腸則大便反快。若內濕不去則陽氣難以外達祛除外濕,故但當利小便,小便得利則內濕去,陽氣通,太陽膀胱經氣自盛,關節之外濕亦除。正如李東垣所說:“治濕不利其小便,非其治也。”

總之,治濕之法,“微發其汗”,使陽氣周流全身,緩緩蒸發,則風邪與濕邪同時隨汗而排出體外,則風濕之邪盡去,又不至于傷陽耗陰;“利小便”,使內濕去,陽氣通,經氣暢達,濕氣自除。

日期:2011年10月25日 - 來自[臨床討論]欄目

解析“病痰飲者,當以溫藥和之”

范鐵兵 中國中醫科學院西苑醫院

《金匱要略》云:“病痰飲者,當以溫藥和之”,此乃治療痰飲病之大法,對此治療原則的理解可謂仁者見仁,智者見智。筆者對此也有些淺薄的認識,希望與同道共同學習探討。

從痰飲病的形成角度來理解

清·鄒澍曰:“飲入于胃,分布于脾,通調于肺,流行于三焦,濾于腎,出于皮毛,歸于膀胱”;“水者,節制于肺,輸引于脾,敷布于腎,通調于三焦、膀胱。”從中可以看出痰飲病的形成與肺、脾、腎、膀胱等多個臟器相關。內因肺脾腎三臟陽氣虛弱,三焦失于氣化,致使水液停聚;外因感受風寒,或冒雨涉水,久坐濕地,寒濕浸漬,或食少飲多,思慮,勞倦過度。在內外因相互作用下致使脾運失司,飲邪停聚,流溢四處,波及五臟,上不能輸精以養肺,下不能助腎以化水,三焦水道通調失職。此乃陽氣虛衰,飲邪停聚之本虛標實之證,治當溫陽以治本,化飲以除標,故當選“溫藥”補陽氣以治療。

從飲邪的病理特性角度來理解

飲為陰邪,輕則阻遏陽氣;重則傷人陽氣,質地清稀,易于停留人體局部;病機要點責之于脾;飲邪“得溫則行,得寒則聚”。飲為陰邪,遇寒則聚,遇陽則行,得溫則化。同時陰邪最易傷人陽氣,陽氣被傷則寒飲難于運行。反之,陽氣不虛,溫運正常,飲亦自除。所以,治療痰飲需借助于“溫藥”以振奮陽氣,開發腠理,通調水道。陽氣振奮,既可溫化飲邪,又可絕痰飲滋生之源。開發腠理,通調水道是疏通祛邪之要,使飲邪能從表從下分消而去。

從“溫藥”自身作用角度來理解

“溫藥”是指甘溫、苦溫、辛溫之品。甘溫藥物,能補、能和、能緩,以補脾腎之陽氣。針對“本虛”之脾腎陽不化氣,以達到溫陽化飲之目的。苦溫藥物,能燥濕、助陽化濕,以燥脾土。針對脾濕飲盛,可達到燥濕化飲,得溫則行之目的。辛溫藥物,能行、能散,以發越陽氣、開腠理、通水道。即通過發汗、利水作用的藥物,針對“標實”,給飲邪以出路,達到行散水濕的目的。

從運用“和之”的角度來理解

《說文解字》云:“和,相應也,從口,禾聲。”取其平和、調和之意。就是指用溫藥不可太過,亦非燥之、補之。即不可過于剛燥,以免傷正,不可專事溫補,以防礙邪,而應以“和”為原則,在溫補之中酌加行、消、開、導之品,遵《金匱要略方論本義》“言和之,則不可專事溫補,即有行消之品”之意。行者,行其氣也;消者,消其痰也;開者,開其陽也;導者,導飲邪從大小便出也。以達到溫補助陽,行水蠲飲之治療目的。

從具體治法選方角度來理解

溫陽化飲法 對于脾腎陽虛者,當分輕重,輕者選用澤瀉湯以利水補脾;重者選用苓桂術甘湯以溫陽蠲飲,健脾利水。下焦飲逆者,當選五苓散以化氣利水;飲積胃脘者,當選小半夏湯以溫胃散飲;飲邪較甚,眩悸者,當選小半夏加茯苓湯以導引下行;腎氣虛,氣化不行者,當選腎氣丸以溫腎蠲飲,化氣利水。

表里雙解法 對于內飲外寒的支飲、溢飲,當選小青龍湯以化飲解表;外寒內飲兼郁熱的溢飲,當選大青龍湯以發汗清熱除飲。

疏導腸胃法 對于狹義痰飲停聚成實者,當選己椒藶黃丸以前后分消,攻堅逐飲;支飲腹滿者,當選厚樸大黃湯以疏導腸胃,蕩滌實邪。

瀉水逐飲法 對于支飲不得息者,當選葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺逐飲;狹義痰飲之留飲欲去者,當選甘遂半夏湯以急則治標,因勢利導;胸脅積飲,屬懸飲者,支飲久咳、邪盛正實者,皆可選十棗湯以攻下逐飲,祛飲止咳。

扶正祛飲法 對于支飲痞堅,虛實錯雜證,虛者當選木防己湯以補虛清熱,通陽利水;實者當選木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯以行水散結,消堅補虛。

從這五種具體治法的選方用藥看,大多選用“溫藥”以組成“溫方”祛除飲邪,其治療效果肯定,經受了歷史的檢驗。

日期:2011年10月25日 - 來自[臨床討論]欄目

“汗”與病證的關系

郭世岳 河南省滑縣中醫院

“陽加于陰,謂之汗”出自《素問·陰陽別論》,其含義主要有兩個方面:一是汗為陰液,靠陽氣的蒸騰與宣發,陽加于陰則汗出;二是脈來為陽,脈去為陰,陽加于陰即來者盛,去者衰,指脈象與汗出的關系。如張志聰注:“汗乃陰液,由陽氣之宣發,而后能充身澤毛,若動數之陽脈加于尺部,是謂之汗。當知汗乃陽氣之加于陰液,而脈亦陽脈加于陰部也。”筆者臨床根據“陽加于陰,謂之汗”的理論,對前人所論之汗進行了思考。

汗的來源和生理功能

汗是津液所化生,津液是血液的重要組成部分,津血同源,血汗同源,皆由脾胃化生水谷精微而產生。汗和津液靠肺氣的宣發、肝的疏泄與調節、心氣的推動、腎陽的蒸騰與溫化,并與陰氣平順,陽氣固密,營衛的調和有密切的關系。

汗的生理作用,可以調節體溫,促進新陳代謝,通過調節體溫的變化而維持人體的正常生理功能。“天寒衣薄則腠理閉,天炅衣厚則腠理開故汗出”。一年四季有春溫、夏熱、秋涼、冬寒的更替變化,人體通過肺宣發衛氣的作用,調節腠理的開闔。春夏氣溫升高,腠理開泄,汗出較多,秋冬氣溫下降,腠理密閉,汗出較少。人體通過生理調節機制,來適應外界環境的變化,維持正常的生理功能。

汗出和病證的關系

如果人體的生理平衡被打破,導致陰陽失調,營衛失和,會就出現汗的異常變化。

《傷寒論》與汗

《傷寒論》各篇對汗出和病證的關系都作了明確的論述,如太陽傷寒,寒邪閉表,腠理閉塞,衛陽被遏,營陰郁滯而見惡寒發熱,無汗而喘,身體疼痛,脈浮緊的傷寒表實證用麻黃湯,辛溫解表,發汗散寒,宣肺平喘。風邪外襲,營衛失調,衛強營弱,而見發熱,惡風,汗出,脈浮緩的風寒表虛證,用桂枝湯,解肌祛風,調和營衛。尤以服藥后的護理方法寓意更加深刻:一是藥后服熱稀粥,借谷氣滋汗源以助藥力;二是溫服取汗,以遍身微似有汗為佳,切忌大汗淋漓;三是見效停藥,一服汗出病愈,中病即止;四是不效繼服,如發汗后身疼痛,營氣不足的桂枝新加湯證;汗出過多,心陽受損的桂枝甘草湯證等。

《傷寒論》對發汗的禁忌證也作了詳盡的論述,如:“咽喉干燥者,不可發汗”(第83條);“淋家不可發汗”(第84條);“瘡家雖身疼痛,不可發汗”(第85條);“衄家不可發汗”(第86條);“亡血家不可發汗”(第87條);“汗家不可重發汗”(第88條)。

可見《傷寒論》中邪正盛衰,陰陽表里,寒熱虛實,病邪進退,病證變化,無不與汗有著密切的關系。陰陽失調,腠理開泄異常,可以出現病理性汗出,汗之得法,可使邪去正安,用之不當則耗陽傷陰,變證蜂起。充分體現了“陽加于陰,謂之汗”的機理。

溫病與汗

溫熱為陽邪,易傷津液,溫病忌用汗法,發汗則傷陰助熱,甚則邪熱內陷,發為昏厥變證。

溫邪襲表,肺衛失宣,開合失司,癥見發熱,微惡風寒,微汗,頭痛,咳嗽,脈浮數,治宜辛涼清解,疏衛開郁,方用銀翹散。葉天士說:“在衛汗之可也”,意在不能用發汗解表治之,而是通過辛涼清解,使之汗出,邪通過汗出而解。

邪在氣分,邪熱亢盛則見高熱,汗出,口渴,脈洪大,方用辛寒重劑白虎湯治療。邪熱留連氣分不解,則可出現戰汗。戰汗之病機乃邪氣盛而正氣不衰,正邪交爭劇烈,通過戰汗可有不同轉歸:一是戰汗邪退正虛,陽氣來復;二是戰汗后陽氣虛脫;三是邪氣強盛,一戰不解再作戰汗而愈。治宜甘寒養胃,益氣生津。

邪在營血,營陰損傷,耗血動血,治宜清營透熱,養陰生津,涼血止血。用清營湯和犀角地黃湯治之方中生地,玄參既可涼血止血,又能養陰生津。溫病治療時時顧護津液:“保存一分津液,便有一分生機”;“救陰不在血,而在津與汗”。

濕熱病的特征為濕與熱合,膠結難解,纏綿難愈。熱為陽邪,易傷津液,濕為陰邪,易傷陽氣,阻遏氣機。濕溫證多見時有汗出,汗出不暢,伴頭重身困。治宜宣氣化濕,暢中滲下,不可用辛溫發汗。即如吳鞠通所說:“汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言”。

病案舉例

曾治一中年婦女無汗證。張某,女,42歲,2009年4月就診。患者初春在田間勞作,涉水受涼,寒邪侵襲,當時未覺不適。隨著天氣轉暖,活動后不見汗出,在太陽下勞作,若中暑一樣昏厥2次,到陰涼處休息后緩解,以致無法外出勞動,整日呆在家中,多方就診給以中西藥物治療,未見好轉。刻診:全身無汗,皮膚干燥,心煩不安,眼目干澀,頭暈乏力,舌質淡,苔薄白稍干,脈沉細無力。診斷為無汗證,證屬太少兩感,少陰陽虛受邪,腠理閉塞,肺氣失宣,方用麻黃細辛附子湯加味。麻黃10克,附子15克,細辛10克,桂枝12克。12劑,水煎服。

服藥后,頸部及腋窩處稍有汗出。藥已中病,前方繼服20劑后,周身活動后皆有汗出,但汗出不徹。思忖再三,憶及《內經》 “陽加于陰,謂之汗”之語,原方中加麥冬15克。服20劑后,全身汗出正常,其病乃愈。

按:此證因寒邪閉表,損傷少陰陽氣,無以宣發衛氣于體表,從而失去溫煦蒸化,調節腠理開闔的功能。汗出不僅需要陽氣旺盛,還賴陰液的充足,陰平陽秘,腠理開闔有度,汗出正常。所以在麻黃細辛附子湯中加入麥冬滋陰增液以助汗源,取得了事半功倍之效。

日期:2011年10月25日 - 來自[臨床討論]欄目

淺議“陽加于陰謂之汗”

王玉生 山東省德州市中醫院

《素問·陰陽別論》說:“陽加于陰謂之汗。”原文是說明三陰三陽經脈的陰陽變化發病及預后,所以后世醫家對此注解亦多以此為據,認為系陰脈及陽脈的變化而成為汗。例如明代張景岳說:“陽言脈體,陰言脈位,汗液屬陰而陽加于陰,陰氣泄矣,故陰脈多陽者多汗。”(《類經》人民衛生出版社1980年4月)參閱近現代對此注解,也宗陰陽脈象論。如《內經講義》(湖南科技出版社1985年9月)將此語譯為“陽脈之象倍受盛于陰脈之象,當有汗出。”

筆者認為,依脈象注解有一定的道理,但“陽加于陰謂之汗”也可理解為陽氣的功能(包括氣化功能、運動功能)是形成津液內存及外出為汗的主要因素,即體內陽氣推動津液排出體外,謂之汗。理由如下。

首先,陰陽學說認為,陰陽二者是相互依存、相互為用的,陽根于陰,陰根于陽;陽化氣、陰成形。二者在人體內也是有著密切而不可分割的關系,所以汗液的形成,皆是陰陽二者功能變化的結果。

其次,津液是濡養五臟六腑、四肢百骸、筋骨皮肉的重要物質基礎,同時也是汗液的基本物質,但津液的形成靠陽氣的氣化功能而產生。

再次,陽守陰藏,陽氣維系著人體正常的津液貯存及其生理功能,當人體活動劇烈或天氣炎熱時,陽氣會動而加于津液排出體外,成為汗,這是正常的汗液排泄。而自汗、盜汗、戰汗等病理性汗出,也皆是陽氣和津液共同排出的結果。臨床中經常見到大汗不解,重則會出現陰陽俱傷的虛脫昏迷,也完全說明了“大汗亡陽亦亡陰”、“陽加于陰謂之汗”理論的正確。

可見,汗液的出現,無論是生理性的,還是病理性的,皆是陽化氣,陰成形,津液受氣取汁變化而出的結果。陰陽二者相對的動態平衡維護體內津液的正常生理功能。當陰陽平衡失常,津液排出就會異常,出現自汗、盜汗、戰汗等。

出汗不僅消耗津液,同時陽氣也隨之消耗。如炎熱的夏季人體經常汗出,即導致了夏季人體陽氣偏虛的局面;嚴寒冬季,人體腠理閉密,汗出極少,陽氣內閉,就形成了體內陽氣偏盛的局面。所以《內經》有“春夏養陽,秋冬養陰”的說法。

日期:2011年10月25日 - 來自[臨床討論]欄目

助陽氣之升浮 散郁滯之陰火——升陽散火湯淺識

高建忠 山西中醫學院第二中醫院

升陽散火湯作為治療內傷發熱名方,為李東垣“深達‘火郁發之’之義”(《醫方論》)的杰作,是中醫治法中“升陽散火”一法的代表方劑。但令筆者詫異的是,古今歷代醫家善用此方者極少,方書中多見有關本方方論而少見絕佳醫案者即為明證。翻閱《實用中醫內科學》和《現代中醫內科學》兩書,竟然沒有升陽散火湯的身影。

升陽散火湯的由來

升陽散火湯出自李東垣的《內外傷辨惑論》,原文:“升陽散火湯,治男子婦人四肢發困熱,肌熱,筋骨間熱,表熱如火,燎于肌膚,捫之烙手。夫四肢屬脾,脾者土也,熱伏地中,此病多因血虛而得之。又有胃虛過食冷物,郁遏陽氣于脾土之中,并宜服之。”方藥組成:“升麻、葛根、獨活、羌活、白芍藥、人參(以上各五錢),甘草(炙)、柴胡(以上各三錢),防風(二錢五分),甘草(生)(二錢)。右件咀如麻豆大,每服稱五錢,水二盞,煎至一盞,去柤,大溫服,無時,忌寒涼之物。”此方也載于《脾胃論》中。在《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中更名為柴胡升麻湯。四書中對于主治病癥的文字表述稍有出入,藥物次序有所不同。值得注意的是,《脾胃論》所載方中柴胡用量為八錢,而其他書中柴胡用量為三錢。

升陽散火湯“散”什么“火”

本方主治“郁火”,在這一點上歷代醫家的認識似無歧義。但火如何郁?郁火由何而得?則眾說不一。張景岳在《景岳全書·古方八陣》中指出:“東垣升陽散火湯,治胃虛血虛,因寒邪郁遏陽氣,以至肌表俱熱如火,捫之烙手。此火郁發之之劑也。”認為郁火因于“寒邪郁遏陽氣”。張秉成在《成方便讀》中指出:“此方治外來之火,郁于表分,而不得解散者。”認為郁火因于“外來之火,郁于表分。”費伯雄在《醫方論》中直言“郁結之火”,而不言何由而郁。李疇人在《醫方概要》中指出:“火郁多在肝膽之經,以木盛能生火,而二經挾相火……”又將郁火置于肝膽之經。

從李東垣原文分析,本證之成因于“血虛”、“熱伏地中”、“郁遏陽氣于脾土之中”,因于內傷而非外感,因于內虛而非邪實。況從方名分析,“升陽”在前,“散火”在后,所治為“火證”,治法為“散”,“散火”的手段是“升陽”,也就是說,通過升陽以達散火之效。

《內外傷辨惑論·卷中》共由四部分內容組成,分別是“飲食勞倦論”、“暑傷胃氣論”、“肺之脾胃虛方”和“腎之脾胃虛方”,是李東垣根據《內經》“藏氣法時”理論按春升、夏浮、秋降、冬沉依次寫作而成。升陽散火湯見于“暑傷胃氣論”這部分內容中。也就是說,也許李東垣制方本意為通過升陽散火以糾正體內氣機該浮不浮的狀態。那么,體內為什么會出現氣機該浮不浮呢?根據原文,我們可以找出成因有二:一是因“血虛”致“熱伏地中”;二是因“胃虛過食冷物”致“郁遏陽氣于脾土之中”。成因之二較易理解,在脾胃氣虛的基礎上過食冷物,影響氣機升浮,致陽氣郁滯而化為陰火。而成因之一較難理解,“血虛”何以會引起“熱伏地中”呢?難道血虛引起虛火內生轉而被郁?從所用方藥組成來看,這種理解顯然是不正確的。

考李東垣在書中多處提到“血虛”,李東垣筆下的“血虛”是在內傷的基礎上胃氣(脾胃之氣)虛所導致的,是“中焦受氣取汁”不足的結果。也就是說,所謂的“血虛”是以氣虛為前提和以氣虛為主要表現的,如此理解即符合李東垣的用藥“血虛以人參補之”。這樣,我們就能理解“血虛”致“熱伏地中”仍然是由于氣虛無力升浮而致陽氣郁滯化為陰火。

通過上述分析,我們可以這樣認為:升陽散火湯所治之火是由于脾胃氣虛,無力升浮,或者在此基礎上過食冷物,進一步損傷和抑遏陽氣,致陽氣郁滯于脾胃所化之陰火。

方 解

方中選用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨活、防風,此六味俱屬“味之薄者,陰中之陽”之“風升生”類藥物,以助陽氣之升浮,以解陽氣之郁滯。正如《醫方集解》中所寫:“此皆味薄氣輕,上行之藥,所以升舉其陽,使三焦暢遂,而火邪皆散矣。”同時佐用人參、炙甘草,甘溫補脾胃元氣,針對氣虛無力升浮而設。佐用生甘草瀉已成之陰火。至于白芍藥,《湯液本草》中說:“氣微寒,味酸而苦。氣薄味厚,陰也,降也。”“能停諸濕而益津液”,“補中焦之藥”,對諸風藥之升浮有佐治之功,對人參補血虛有佐助之用。

與補中益氣湯的比較

李東垣治療脾胃內傷諸病總的治法為“補其中,升其陽,甘寒以瀉其陰火”(《內外傷辨惑論》)。從組方所體現的治法來看,本方與補中益氣湯方主要區別在于本方是以升陽為主,補中、瀉陰火為佐;補中益氣湯是以補中為主,升陽、瀉陰火為佐。從病機分析,本方證主要矛盾在于陽氣郁滯而不得升浮外達,補中益氣湯方證主要矛盾在于脾胃氣虛下流而不得升浮。從病癥表現看,本方證癥狀主要表現在四肢和肌表,而補中益氣湯方證癥狀表現于周身表里。

日期:2011年10月25日 - 來自[藥物與臨床]欄目

木曰敷和話肝膽

王金亮 山西省平遙縣中醫院

“木曰敷和”語出《素問·五常政大論》,是對五行之一“木”的基本性質和功能的概括。

敷者,古作宣布、布施之意,“木曰敷和”即指敷布某種物質,使其不協調狀態趨于和諧。《素問·氣交變大論》:“東方生風,風生木,其德敷和,其化生榮,其政舒啟,其令風。”《素問·五運行大論》云:“其氣為柔,其藏在肝,其性為喧,其德為和,其用為動。”均闡明了風木屬性,溫和柔軟,舒發宣展,對自然界事物具有啟陳致新,促進生化的作用。萬物生化之所以繁茂,與木德敷和以令五化宣平的調節有重要關系。

中醫謂,肝膽兼屬于木,皆通少陽生發之氣,肝膽之氣敷布于臟腑機體,諸臟因此升降出入生化不息,故《素問·病機氣宜保命集》將肝膽生理病機總概括為“此臟氣平則敷和,太過則發生,不及則委和”。由此可證,所謂“木曰敷和”就人體之論,即為肝膽敷和。

《讀書隨筆》周學海謂:“凡臟腑十二經之氣化,皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之,始能調暢而不病。”其意則本《內經》“凡十一臟取決于膽”之論。木不升發,則心血不生,脾不能為胃行其津液,膽不能化相火,胃不能下降而收納,腎無以藏精。若肝膽生氣失布,樞機不利,人體升降出入之機阻滯,氣血無以化生,五臟六腑則難以受氣,則生機難以維持。

肝膽調和,氣機生化有序,則五臟安和。心主一身之血脈。然血之化生,有賴肝膽敷和,《內經》有“人臥血歸于肝”之論,并指出:“肝藏血,心行之,人動則血歸于諸經,人靜則血歸于肝臟。”血的動靜,均與肝膽陽氣升發有關。若肝氣失柔,疏泄無度,則氣血沸揚,橫逆外溢為患,若肝氣不運,則氣血郁滯,脈絡瘀阻成疾,故醫者云:“肝氣通,則心氣和,肝氣滯,則心氣乏,此心病必先求肝,清其源也”。臨床上對胸痹心痛者,常用當歸四逆湯合瓜蔞薤白湯,即意在啟肝陽,通心脈,化陰濁,其效顯著。

肝之經脈別支貫隔,上注于肺,肺合皮毛,營衛運行其間。《內經》云:“衛出于下焦。”下焦者,肝腎之域,腎主藏精,內涵先天真陽,肝主藏血,內寓少陽生氣,衛氣即由精血所生,陽氣所化而成。肺主治節通乎于上,并通調三焦,則也為少陽生發之妙用也。有醫者認為少陽之氣即是衛氣,實由少陰厥陰真精所化,以溫煦捍衛機體。臨床上桂枝湯調和營衛,解肌發表,也是因其有溫肝和肝的作用所決定。桂枝入肝,行血分走經絡而達營郁,善解風邪,最調木氣,諸藥得桂枝可化陰滯而為陽和,非他藥所能及。芍藥則斂肝液收肝氣,而令氣不妄行。此二藥于桂枝湯中一辛一散,一開一合,舒陽氣,布陽和,和調諸臟,故有外癥得之解肌和營,內癥得之化氣和陰陽。

肝膽調和,脾土升降有序,中焦脾胃乃氣血生化之源,為后天之本。《內經》:“土得木而達。”脾胃收納運化全賴肝氣疏泄,肝膽對脾胃有生克制化之功,故木疏而脾滯以行,故稱肝膽為升降發始之根。肝膽敷和則升降出入生克制化適宜,水谷運化旺盛,氣血得以化生。臨床調脾胃常遵李東垣以升麻、柴胡升發脾胃之氣。《脾胃論》:“以諸風藥升發陽氣,以滋肝膽之用。是令陽氣生,上出于陰分。”李氏認為補脾胃瀉陰火,在于培肝膽生氣,肝膽氣升則土得以疏,谷得由化,人身之氣可旺。

肝腎同居下焦,精血同源,互為歸化。古云:“乙癸同源。”《醫家秘奧》謂:“木者火之母也,木浮則火在上而腎水寒,木沉則火在下而腎水溫。”《辨證錄》:“若肝氣不升,則精不能泄。”朱丹溪更強調:“肝腎之陰悉具相火,天非此火不能生物,人非此火不能有生。”因此人體精血歸化、水液代謝均以肝腎兩臟為用相得益彰。臨床上二便失利,水腫諸疾,與肝臟功能失調也有直接關系,故后世醫家常以調肝氣、利小便為治水腫病之大法。即是基于“乙癸同源”為水液代謝之主的理論。

肝膽敷和,少陽生發之氣旺盛,則五臟六腑氣機暢達,故可言肝膽調和,氣機暢達是維持人體健康的重要保證。

日期:2011年10月25日 - 來自[經典研習]欄目

溫通胸陽解胸痹

羅艷 遼寧省本溪市中醫研究所

緩慢性心律失常是由多種原因引起的竇房結功能衰退、起搏功能障礙;或因竇房結、心房、房室結及房室束病變致傳導功能障礙,使竇房結的興奮激動不能如期下傳所致的病癥。常見于冠心病、病毒性心肌炎等。以往對其病機的認識,多數認為是心腎陽虛,常用心寶丸(由洋金花、人參、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥組成),但臨床發現部分患者服用后會出現口干舌燥、牙齦腫痛、大便干燥等虛不受補的現象,部分患者還會出現血壓升高。筆者臨床對此類病人常采用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯溫通胸陽,通陽開痹。通過溫通陽氣使由于寒濕阻遏及痰凝瘀血等痹阻之陽氣宣通暢達,收到了良好效果。

關于溫通陽氣法

最早用溫通陽氣法治療胸痹者當屬漢代張仲景,他在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》篇中論述了“胸痹心中痞,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之”。因胸痹發病機理是陽微陰弦,上焦陽氣虛衰,胸陽痹阻,氣機郁滯,當急以枳實薤白桂枝湯溫通胸陽,通陽開痹。病勢較緩時用人參湯溫中益氣,扶助中陽。則陽氣振奮,陰寒自散。葉天士發展了仲景通陽思想,提出“通陽不在溫,而在利小便”,后世醫家多從溫病過程中濕熱之邪困阻陽氣,治療須宣暢氣機、通利小便,以使陽氣通暢方面進行釋義。其實通陽利小便是葉氏啟發后學之一端,通陽之法還有宣肺、運脾、滲濕之法,而“通陽不在溫,而在利小便”也并不僅限于濕熱郁遏所致者。

緩慢性心律失常發作時以胸部窒悶而痛為特點,或胸痛徹背,背痛徹心,心中痞氣,胸滿咳喘,痰黏不爽,肢體酸楚,沉困乏力,舌淡暗苔白膩,脈沉伏或弦滑。相當于中醫學的“胸痹”病。多因胸中陽氣虛衰日久,痰濁內停,乘虛入侵陽位,胸中陽氣被郁,痰濁蒙蔽心竅,心氣運行受阻而出現脈率緩慢,可應用通陽法治療。這也是通陽法在內科雜病中的具體應用。

關于溫膽湯

胸陽虛衰所造成的心臟傳導受阻是導致嚴重心動過緩甚至心衰的主要因素,而在心陽虛衰基礎上導致的血瘀、痰濁、水飲等邪氣郁伏,更會導致胸陽痹阻,形成惡性循環。當此之時方用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯,乃因臨床多數本病患者伴有心悸膽怯,頑固性失眠。《內經》中“心中澹澹大動”、“心惕惕如人將捕之”、“心如懸若饑狀”等形象地描述了本病心膽氣虛的特征。

《素問·六節臟象論》云:“凡十一臟皆取決于膽。”《醫學入門》載:“心與膽相通,心病怔忡,宜溫膽湯。”張景岳云:“少陽屬木,木以生火,故邪之盛者,其本在膽,其表在心,表者標也。”膽為清凈之府,心中有神明所藏,也喜清凈,不能為痰瘀之濁相擾。

溫膽湯出自《千金要方》,有半夏、枳實、陳皮、竹茹、甘草、生姜六味藥組成,主治“大病后虛煩不得眠”,并且指出其病因是“膽寒故也”,寒者溫之,故方中生姜、陳皮用量獨重。宋代陳無擇之《三因極一病證方論》即用《千金要方》原方加茯苓、大棗,生姜由原來的四兩減為五片。指征不再說是“膽寒”,而說是“氣郁生涎(痰),變生諸證”,主治也擴充為“心膽虛怯,觸事易驚,或夢寐不詳,或異象惑……或短氣悸乏,或復自汗。四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安。”這一調整,遂使溫膽之性由溫而平,臨床運用也更廣泛了。

后世所沿用的溫膽湯大都為《三因極一病證方論》的溫膽湯。方中半夏、陳皮、茯苓、枳實、甘草燥濕化痰,和胃降逆,使氣降則痰降。竹茹清熱化痰,除煩止嘔,使痰熱清則無擾心之患。瓜蔞薤白半夏湯能使胃氣下降,脂濁下泄;通達腑氣,擴展宗氣;溫運心氣,暢通心脈,全方共奏溫通心陽,化痰開竅,宣通胸中陽氣之功。此方可以長期改善癥狀,延長生命。

日期:2011年10月25日 - 來自[臨床討論]欄目

麻黃何以破癥堅積聚

王兵 中國中醫科學院

《神農本草經》首言麻黃“破癥堅積聚”,其后諸家本草對此功效少有提及,并且高等中醫院校五版教材《中藥學》在附錄《本經》麻黃條文時唯獨刪除了這一句。蓋因其功效特殊,且臨床應用又有辛溫耗氣,峻汗傷陰之弊,故而提及較少。直至明代陳實功《外科證治全生集》制“陽和湯”一方,大倡其用,才逐漸為臨床醫家所重視。本方溫陽散寒,補血通滯,治療一切陰疽、流注、貼骨疽、鶴膝風等證。后世師其法而不泥其方,取本方麻黃配熟地之意,用于治療癥瘕積聚等證,療效頗彰。方中麻黃一物,一方面能開發腠理,發越陽氣,宣散肌表血絡寒凝郁結,一方面能消積化瘀,深入癥積,破陰祛疽。實乃治療癥瘕積聚之良藥。

《靈樞·百病始生》曰:“積之始生,得寒乃生,厥乃成積”,“腸胃之絡傷,則血溢于腸外,腸外有寒汁沫于血相摶,則合并凝聚不得散,而積成矣。”此言積之所生,但已包括癥瘕積聚形成之理。癥瘕積聚的形成大多因為感受外邪,循毫毛而入腠理血絡,凝滯津液,壅遏血液,而致“津液澀滲,著而不去”;血液瘀結,留而不散,津血合并凝聚,遂致“積皆成矣”。然究其發病之臟腑,當以肺為主。《靈樞·經脈別論》曰:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經,經氣歸于肺,肺潮百脈,輸精于皮毛,毛脈合精,行氣于府。府精神明,留于四臟,氣歸于權衡。”《素問·至真要大論》曰:“諸氣 郁,皆屬于肺”一旦風寒之邪外侵肌表毛腠,肺氣 郁,宣發肅降功能失職,無以潮動百脈之血,百脈應當包括經脈合絡脈。經脈絡脈之血無氣以動,遲滯不行,加上寒邪凝泣,遂成寒瘀阻遏之勢,壅于在表之皮毛血絡或滯于四臟血絡,日久而成癥積瘕聚。

《靈樞·百病始生》曰:“壯人無積,虛人則有之”《靈樞·五變》曰:“皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤,如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃作,脾胃之間,寒溫不次,邪氣稍至,蓄積留止,大聚乃起。”邪之所湊,其氣必虛,癥瘕積聚之發,多有陽氣內虛在先,陽氣不足,更易感受寒邪。《靈樞·本臟》曰:“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應也”寒邪外侵太陽膀胱腠理毛絡,內通三焦,下達腎臟,閉阻腎陽上煦之路,耗損腎中真陽。此亦即《傷寒論》中太少兩感之機理。《素問·至真要大論》曰:“諸寒收引,皆屬于腎”寒閉腎陽,陽氣不能溫煦推動一身血絡,而致諸絡引急,同時肺氣潮動諸絡氣血失職,故而癥堅積聚成矣。

麻黃“破癥堅積聚”功用,針對其形成機理,體現在以下四個方面:一宣肺氣;二通血脈;三振腎陽;四散寒凝。麻黃味辛性溫,入肺要藥,開宣肺氣,通達 郁,而使肺氣得以舒展,潮動百脈之血,無使壅滯為瘀。經曰:皮毛者,肺之合也。同時籍其輕揚宣肺達表之功,驅散肌表毛腠寒邪,誠如《日華子本草》所言“調血脈,開毛孔皮膚”。《本草崇原》言:“植麻黃之地,冬不積雪,能從至陰而達陽氣于上,至陰者,盛水也,陽氣者,太陽也。”麻黃能夠入腎,宣通腎中寒閉,發散外侵之寒,同時振奮腎陽,通達三焦,開發腠理,且其中空似絡,入于絡脈,活血通滯,解散寒凝,調暢血脈。如此肺腎陽氣得以交通,天地之陽氣交感,表里三焦寒凝血瘀散去,血絡暢達。麻黃之用,正如徐靈胎《神農本草經百種錄》所言:“能透出皮膚毛孔之外,又能深入積痰凝血之中,凡藥力所不能到之處,此能無微不至。”“以其迅捷之性,溫通陽氣,氣通瘀散,則其病可去”。

麻黃用于“破癥堅積聚”,劑量宜大。臨證防其量大發汗耗氣傷陰,可以配伍熟地使用,誠如前人所言“麻黃得熟地則通絡而不發表”。余國俊先生認為麻黃煮沸40分鐘以上,即使用至100克,亦不會發汗,何來大汗亡陽之慮,大劑量麻黃經久煎之后,其發汗解表之功蕩然無存,而通絡活血之力分毫無損。況且仲景《傷寒論》亦有麻黃用至90克,取效甚捷。另外麻黃“破癥堅積聚”,服藥時間比較長,但是只需配伍得當,亦無妨礙。田淑霄治療子宮肌瘤、乳腺增生等屬于中醫“癥瘕積聚”病證時,即喜用麻黃配伍熟地,長期服藥,效佳。

日期:2011年10月25日 - 來自[臨床驗案]欄目
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