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新生兒破傷風

來源:中國兒科醫師 作者:qizhihe 2005-3-24
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摘要: 新生兒破傷風( Neonatal tetanus )是由破傷風桿菌引起的一種急性感染疾病。解放前本病發病率及病死率都很高,是造成新生兒死亡的最主要原因之一。在城市及衛生條件較好的地區,本病已甚罕見,但在廣大農村及邊遠地區,本病仍時有發生,嚴重威脅新生兒的健康,因此,很好地掌握本病的防治知識,對于廣大醫務人員來說,仍屬......


  新生兒破傷風( Neonatal tetanus )是由破傷風桿菌引起的一種急性感染疾病。解放前本病發病率及病死率都很高,是造成新生兒死亡的最主要原因之一。解放后,由于黨和政府對婦女及兒童的關懷,衛生事業不斷發展,特別是普遍推行新法接生后,本病發病率已大為降低。在城市及衛生條件較好的地區,本病已甚罕見,但在廣大農村及邊遠地區,本病仍時有發生,嚴重威脅新生兒的健康,因此,很好地掌握本病的防治知識,對于廣大醫務人員來說,仍屬十分必要。  

  [病原學及傳染途徑]   破傷風桿菌是一種厭氧菌,多存在于人畜腸道內,隨糞便而進入土壤和塵埃,可隨塵土飛揚,故散播較廣。破傷風桿菌有芽胞,芽胞對外界環境的抵抗力甚強,存在于土壤中數年仍有傳染性,需經煮沸1小時,或在高壓蒸氣中5分鐘,或在1%升汞溶液中2~3小時,或在5%石碳酸溶液中10~12小時,才能把它殺死。  新生兒主要是通過臍部感染本病,大多數是由于舊法接生所致;也有的雖是新法接生,但由于接生包消毒不好,或由于未執行嚴格的無菌操作,或由于生后臍部感染,也可發病。由于本菌屬厭氧菌,常與需氧菌共存,故有破傷風桿菌感染的臍部,也常有普通需氧菌的感染,檢查臍部常有嚴重感染的表現。   

  [臨床表現]   本病潛伏期一般為風4~12天,平均7天,故民間有"鎖口風"、"臍帶風"、"七日風"、"四六風"之稱,新生兒破傷風首發癥狀,常表現為不能吸乳( 咀嚼肌痙攣所致 )。  在病的早期,病嬰表現為想吃而不能吃,故煩躁不安,啼哭不止;繼而由于面肌痙攣致牙關緊閉、眉舉額皺、口角上牽,而出現苦笑面容,再進一步發展則出現全身抽搐。此過程在新生兒發展甚快,多在24小時內完成。·抽搐嚴重則呈角弓反張,甚至頻頻窒息,膀胱及直腸痙攣,可致尿潴留及便秘。一般神智清醒,無發熱或只有低熱,發熱高者可能由于并發 癥或嚴重抽搐所致,預后均較嚴重。  

  [病情估計]  判斷本病的嚴重程度,主要根據以下各點。  

  (一) 潛伏期的長短   新生兒破傷風的潛伏期,一般是指從出生到發病的時限。潛伏期短,說明細菌的毒力強,產生的毒素多,故病情重。潛伏期短于6天者,預后多較嚴重;有一組資料表明,潛伏期短于6天者,其病死率為44.4%(11/25),而潛伏期長于6天者,病死率僅為20%( 4/20 ),一般認為,潛伏期長于10天者,大多數能夠治愈。  

  (二) 抽搐發生的時限   指開始發病至抽搐的時限。這個時限越短,病情越重,時限在24小時內與長于24小時,其病死率有顯著性差異。  

  (三) 抽搐的頻率及程度   這是判斷嚴重性最主要的指標。抽搐越頻,每次抽搐持續時間越長,病情越嚴重。   

  (四) 呼吸窘迫及發紺   嚴重破傷風病人,除頻發抽搐外,往往有呼吸窘迫及發紺反復出現。產生呼吸窘迫及發紺的原因,大概與以下幾個因素有關:   ① 呼吸肌及腹壁肌痙攣;   ② 喉肌痙攣;   ③ 胃內容物反流阻塞呼吸道;   ④ 喉頭分泌物過多;   ⑤ 嚴重抽搐引起腦缺氧;   ⑥ 過量的鎮靜劑抑制呼吸中樞;   ⑦ 肺部感染。  呼吸窘迫與抽搐互為因果,在嚴重病例,二者成為惡性循環,故有此癥狀者多屬嚴重病例。   

  (五) 發熱的高低   有高熱者,除合并感染外,還與嚴重抽搐或反復窒息有關。故有高熱者,亦屬嚴重病例。  (六) 并發癥的有無   嚴重病例多有并發癥存在,最常見的并發癥有肺炎、臍炎、臍出血、敗血癥、硬腫癥及心力衰竭等。'特別是肺部感染,是造成病孩死亡的主要原因,應積極搶救。  雖然新生兒破傷風是一種嚴重疾病,過去的病死率很高,但只要我們掌握它的規律, 熟悉治療原則,采用綜合療法,大多數病例還是可以治好的。本病的危險期大概是起病后10天左右,如能度過此期,則由于本病的自限性,破傷風毒素與神經細胞的結合是暫時的,可以恢復的,因此可望痊愈而不致產生后遺癥。  

  [診 斷]   診斷本病較易,生后7天內如遇有吮乳困難或肌張力( 包括腹肌 )增高,應考慮本病的可能。根據一定的潛伏期( 4~12天 ),突然起病,牙關緊閉、苦笑面容、抽搐或窒息發作,再結合不潔的分娩史或臍部的感染表現,即可診斷本病。有少數早期病例無牙關緊閉,但下壓下頜時,往往有反射性牙關緊閉。  

  [治 療]   破傷風治療的主要內容有:仔細的護理、控制抽搐、中和毒素和防治并發癥等幾項。   

  (一) 一般處理   破傷風的治療,護理占很重要的地位。因為有時看來一般情況很好的病嬰,可能會由于一次嚴重的抽搐或胃內容物反流而引起窒息,故醫務人員應嚴密觀察病嬰。病嬰應放置在一個比較安靜的房內,但不一定需要暗室。  病嬰應置于頭低俯側臥位,并注意經常翻動身體,以利于支氣管分泌物的清除。咽部分泌物太多者要及時吸痰,以免呼吸道阻塞。  要注意飲食供給,因本病病程長又不能吸乳,如不很好地解決飲食供給,即使 治好了病,也會因長期饑餓而致營養不良,給病嬰帶來嚴重后果,解決辦法有以下數種:  ① 如病情不太重,吞咽能力好,應盡量爭取直接哺乳,或將乳汁擠出,用小匙或帶有膠管的滴管喂食,要定時給以足量,以免營養不足。喂乳不宜過多過快,以免引起嘔吐或窒息。  ② 如吞咽能力不好,喂食有困難者,可以插胃管鼻飼。  ③ 如病情嚴重,有條件時最好禁食5~10天,由靜脈維持營養。可輸入脂肪乳或葡萄糖、全血或血漿、水解蛋白等。其他治療藥物,亦可根據需要與可能,采用靜脈途徑給藥。  

  (二) 控制抽搐   破傷風的抽搐是由于破傷風桿菌痙攣毒素與神經細胞結合所致,反復嚴重抽搐會造成重要臟器,特別是腦、心、腎的缺氧而導致嚴重后果。抽搐的能量消耗大,同時還會引起呼吸系統并發癥。故有效地控制抽搐,就成為治療破傷風的關鍵。   止痙藥以能控制抽搐,使患兒處于嗜睡狀態,刺激能醒為宜,理想的止痙藥物應該是能很快控制抽搐而不具有呼吸抑制及其他副作用。  

  1.安 定   可作為首選,與其他鎮靜劑配合應用,效果良好,且可減少其他鎮靜劑的量,應用安定治療破傷風的優點是:   ①抑制肌反射性痙攣而沒有抑制呼吸和循環的作用;   ②具有鎮靜作用而無意識的喪失;   ⑧沒有嚴重的副作用如過敏反應、呼吸抑制、肝、腎損害等。  在應用時,應先靜脈注射,病情減輕后改用口服或鼻飼。  靜脈、肌內注射劑量與口服劑量相同,按照抽搐程度的輕、中、重不同而分別采用下列的不同劑量:  輕度每日2.5mg/kg;中度每日4.5mg/kg;重度每日9.5mg/kg,必要時還可根據需要應用更大劑量。  一般為鼻飼給藥,必要時亦可靜脈緩慢注射。用藥間隔時間,根據病情可~4小時注射一次。安定可與魯米那或冬眠靈交替使用。  

  2.氯丙嗪(冬眠靈)   可做為破傷風病人抗抽搐的基礎藥物。單獨應用冬眠靈亦能有效地控制抽搐,但大多數作者主張合并其他藥物應用,特別是嚴重病例,應加用肌肉松弛劑或抗痙攣藥物。使用劑量還沒有統一,小量固然難起作用,太大劑量亦會引起不良反應。  有人報告,冬眠靈治療破傷風的劑量有一定限度,超過此限度,反會使癥狀加重。因此主張用藥的間隔時間不能短于4小時。在新生兒病例,每次劑量不宜多于12mg。在此限度內,特別是與其他鎮靜、止痙藥物交替使用時,冬眠靈是一個很有效的藥物。  

  3.巴比妥類   本類藥物大量時均有抗驚厥作用,以異戊巴比妥為好,因其起作用快,小量時呼吸抑制不明顯,作用時間3~6小時,很少引起蓄積中毒,一般可用每次5mg/kg,每4~6小時給藥一次,靜脈注射(需稀釋)或肌內注射。  如果應用苯巴比妥,則要注意蓄積中毒,中毒時出現呼吸衰竭及全身松弛,故應用苯巴比妥最好不要連續超過3天。如確需要應用,3天后以每天不超過30mg為宜。  

  4.水合氯醛   止痙作用快,不易引起蓄積中毒,可用10%溶液胃注入或灌腸,每次0.5mg/kg。  

  5.副 醛   作用快而安全,主要由肺排出,可刺激呼吸道粘膜,故有肺炎時忌用,多為臨時用一次,每次量為5%溶液0.1~0.2ml/kg,靜脈注射,或0.2~0.3ml/kg肌內注射或灌腸。  

  6.硫噴妥鈉   在各種止痙藥物無效時可選用,每次用0.2~0.4mg/kg,肌內注射或緩慢靜脈注射,邊注邊觀察,停止抽搐即停止注射,用時不能搬動患兒頭部,以免引起喉痙攣。一旦發生,即用阿托品0.lmg靜脈注射或肌解救。  以上止痙藥的使用,比較好的方案是以安定為基礎,加用氯丙嗪或巴比妥類,必要時也可加用水合氯醛、副醛或硫酸鎂( 后3種藥大量時均有呼吸抑制作用 )。每個病人使用止痙藥物以2~3種交替注射為宜,間隔時間為4~6小時,不宜過多過頻地使用,以免引起呼吸抑制。止痙藥的應用,可持續到抽搐停止后3天。  

  (三) 中和毒素   破傷風抗毒素(T.A.T)只能中和游離的毒素,對已與神經細胞結合的毒素無效。即使已經出現癥狀的患者,感染灶還有可能繼續產生毒素,因此主張早期使用破傷風抗毒素。  使用劑量近年來傾向于小量,有人提出用10000單位,即足以保持有效濃度7~10天。靜脈注射應用生理鹽水稀釋后慢注,肌內注射則要48~72小時后血中才能達到最大濃度。由于新生兒不易產生過敏反應,故新生兒使用可不用先行皮試。  

  (四) 抗生素的應用   青霉素、四環素對動物感染破傷風桿菌有保護作用,臨床應用亦證明其療效。但青霉素的量要大,新生兒病例每日可用 20萬~30萬 單位肌內注射,用藥5~l0天,或用至抽搐停止后24小時。有合并癥時,應加用廣譜抗生素,并延長青霉素的用藥時間。  

  (五) 氣管切開   只用于嚴重病例,如潛伏期在生后4天內,或有頻繁抽搐及(或)窒息者。  

  (六) 維生素B6治療   由于破傷風毒素主要作用于神經觸突部位及觸突前神經末梢,并通過抑制對神經傳遞有抑制作用的Y-氨墓丁酸和甘氨酸而激發痙攣。因此,維生素B6作為谷氨酸鹽脫羧酶的一個輔酶,能促進谷氨酸合成Y-氨基丁酸,維生素B6可作為破傷風病的一種輔助治療。國外有資料表明,在用抗痙攣治療的同時,每日肌內注射維生素B6 100mg,可以降低新生兒破傷風的病死率。  

  [預 防]   破傷風病是可以預防的。解放后新生兒破傷風發病率明顯下降,亦說明了預防的效果。最積極的預防措施是推行新法接生,嚴格消毒斷臍,如遇緊急情況,可用2.5%碘酒涂抹剪刀待干后斷臍,結扎臍帶的線也用2.5%碘酒消毒,以及做好新生兒臍部的護理。  如果遇上未經消毒斷臍的新生兒,則應爭取在24小時內用3%雙氧水或1:4 000的高錳酸鉀沖洗臍部,洗后搽以酒精,重新斷臍,并肌注破傷風抗毒素1500~3000單位或人體免疫球蛋白75~250單位。


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