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心絞痛的分型

來源:醫學護理網 作者:佚名 2004-4-27
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摘要: 心絞痛的分型目前在主要類型方面已經有比較統一的看法,并多以世界衛生組織(WHO) 心絞痛分型為基準。但在詳細分型方面尚未統一,因此本文歸納了目前國內文獻中的幾種主要分型方式,僅共參考:(一)世界衛生組織(WHO) 心絞痛分型:1、勞力性心絞痛:因運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的短暫胸痛發作,經休息或舌下含......


  心絞痛的分型目前在主要類型方面已經有比較統一的看法,并多以世界衛生組織(WHO) 心絞痛分型為基準;但在詳細分型方面尚未統一,因此本文歸納了目前國內文獻中的幾種主要分型方式,僅共參考:
  (一)世界衛生組織(WHO) 心絞痛分型:
  1、勞力性心絞痛:因運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的短暫胸痛發作,經休息或舌下含化硝酸甘油后,疼痛常迅速消失。勞力性心絞痛可分為三類:初發勞力型心絞痛,病程在1個月以內;(2)穩定型勞力性心絞痛:病程穩定且在1個月以上;(3)惡化型勞力性心絞痛:同等程度勞累所誘發的胸痛發作次數,嚴重程度及持續時間突然加重。
  2、自發性心絞痛:胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關系。同勞力性心絞痛相比,其疼痛一般持續時間較長程度較重,并且不易為硝酸甘油所緩解。無心肌酶檢查改變。心電圖常出現某些暫時的ST段壓低或T波改變。它可單獨發生或與勞力性心絞痛合并存在。
  自發性心絞痛患者因疼痛發生頻率、持續時間及疼痛程度可有不同的臨床表現,有時患者可有持續時間較長的胸痛發作,類似心肌梗死,但沒有心電圖及酶的特征性變化。某些自發性心絞痛患者發作時出現暫時性ST段抬高,常稱為變異性心絞痛,但在心肌梗死早期記錄到這一心電圖圖形時,不能應用這一名稱。初發勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛及自發性心絞痛常統稱為“不穩定型心絞痛”。

  (二)根據心絞痛自然病程分型
  1、穩定型心絞痛(stableanginapectoris,SAP):是指勞力性心絞痛病程穩定一個月以上;
  2、不穩定型心絞痛(unstableanginapectoris,UAP):包括初發勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛及自發性心絞痛(包括變異性心絞痛)。

  (三)常用心絞痛分型:
  一、勞力性心絞痛 其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發,休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。包括:
  (1)穩定型心絞痛:勞力性心絞痛病程在1個月以上而病情穩定不變者,其心絞痛閾值固定,在一定體力活動或情緒激動下可重復引起心絞痛。心絞痛發作一定在勞動的當時,而非在勞動之后。
  (2)初發型心絞痛:指勞力性心絞痛初次發作,病程在1個月以內。有過穩定型心絞痛病史的患者已有數月不發生心絞痛,現再次發生心絞痛而時間未到1個月,也可列入本型。
  (3)惡化型心絞痛:原為穩定型心絞痛病人,在3個月內心絞痛的頻率、程度、時限、誘發因素經常變動且進行性惡化。
  (4)臥位性心絞痛:指患者在臥位、安靜狀態下引起心絞痛發作。傳統的觀點將臥位心絞痛列為自發性心絞痛的一種類型,認為其發生與臥位時回心血量增多誘發左心衰竭有關,因而是應用洋地黃類藥物的適應證。目前對臥位心絞痛有重新認識:不同心功能狀態下(心功能正常、舒張功能障礙及左心功能不全),臥位性心絞痛的發作均是由于心肌耗氧量增加,并非心肌供血量減少所致。因此,臥位性心絞痛應屬勞力性心絞痛范疇,并應與自發性心絞痛區別,治療上亦有其獨特性。
  二、自發性心絞痛:其疼痛發生系由冠狀動脈痙攣所致,而與心肌耗氧量增加無明顯關系。疼痛程度較重,時限較長,不易為含化硝酸甘油所緩解。心電圖常出現某些暫時性ST段壓低或T波改變。自發性心絞痛偽疼痛發作頻率、持續時間及疼痛程度可有不同的臨床表現,可單獨發生或與勞力性心絞痛合并存在。有以下幾種特殊類型:
  (1)變異型心絞痛:臨床表現與臥位型心絞痛相似,但發作時心電圖示有關導聯ST段抬高,與之相對應的導聯則ST段壓低。由于冠狀動脈主要分支痙攣而導致心肌穿壁性缺血,易并發AMI或猝死。
  (2)單純型自發性心絞痛:臨床表現與變異型心絞痛類似,但發作時心電圖示ST段壓低,表現為心內膜下心肌缺血。缺血發作與下述因素可能有關:冠狀動脈主支或其小分支痙攣,但伴有豐富的側支循環,未導致心肌穿壁性缺血,故心電圖僅表現為ST段壓低。
  (3)梗死后心絞痛:指AMI發生后1個月內又出現的心絞痛。除已梗死的心肌發生壞死外,一部分尚未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態下又發生疼痛。發作與下述因素可能有關:梗死相關冠狀動脈存在有嚴重殘余狹窄或伴有斑塊破裂、不穩定性血栓、血管痙攣及側支循環建立不足等,易發生心肌梗死區擴展或在近期內再發心肌梗死。
  三、混合性心絞痛:即勞力性心絞痛與自發性心絞痛合并存在。患者既可在心肌耗氧量增加時發生心絞痛,亦可在心肌耗氧量無明顯增加時發生心絞痛。此類患者往往在冠狀動脈固定狹窄基礎上發生不穩定血栓,導致冠狀動脈周期性血流減少,原因可能與血小板附壁血栓不斷形成與脫落以及冠狀動脈痙攣有關。

  (三)其它心絞痛分型:
  有人結合近年對心絞痛病人深入觀察提出的一些類型,現將心絞痛歸納如下的三大類:
  1、勞累性心絞痛(angina pectoris of effort)是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的心絞痛。包括3種類型:
  (1)穩定型勞累性心絞痛:簡稱穩定型心絞痛(stable anina pectoris),亦稱普通型心絞痛,是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發作,其性質在1~3個月內并無改變。即每日和每周疼痛發作次數大致相同,誘發疼痛的勞累和情緒激動程度相同,每次發作疼痛的性質和疼痛部位無改變,疼痛時限相仿(3~5分鐘),無長達10~20分鐘或以上者,用硝酸甘油后也在相同時間內發生療效。
  本型心絞痛發作時,病人表情焦慮,皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低,心尖區可有收縮期雜音(二尖瓣乳頭肌功能失調所致)。第二心音可有逆分裂,還可有交替脈或心前區抬舉性搏動等體征。
  病人休息時心電圖50%以上屬正常,異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、左束支前分支或后分支阻滯、左心室肥大或心律失常等,偶有陣舊性心肌梗塞表現。疼痛發作時心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。
  (2)初發型勞累性心絞痛:簡稱初發型心絞痛(initial onset angina pectoris)。指病人過去未發生過心絞痛或心肌梗塞,而現在發生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛,時間尚在1~2個月內。有過穩定型心絞痛但已數月不發生心絞痛的病人再發生心絞痛時,有人也歸入本型。
  本型心絞痛的性質、可能出現的體征、心電圖和X線發現等,與穩定型心絞痛相同,但心絞痛發作尚在1~2個月內。以后多數病人顯示為穩定型心絞痛,但也可能發展為惡化型心絞痛,甚至心肌梗塞。
  (3)惡化型勞累性心絞痛:簡稱惡化型心絞痛,亦稱進行型心絞痛(progressive angina pectoris)。指原有穩定型心絞痛的病人,在3個月內疼痛的頻率、程度、誘發因素經常變動,進行性惡化,病人的痛閾逐步下降,于是較輕的體力活動或情緒激動即能引起發作,故發作次數增加,疼痛程度較劇,發作的時限延長,可超過10分鐘,用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。發作時心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置,但發作后又恢復,且不出現心肌梗塞的變化。
  本型心絞痛反映冠狀動脈病變有所發展,預后較差。可發展為急性透壁性心肌梗塞,部分病人實際上可能已發生較小的心肌梗塞(未透壁)或散在性心內膜下心肌梗塞灶,只是在心電圖中未能得到反映而已。也可發生猝死。但也有一部分患穩定型心絞痛多年的病人,可在一個階段中呈現心絞痛的進行性增劇,然后又逐漸恢復穩定。
  按勞累時發生心絞痛的情況,又可將心絞痛的嚴重程度分為四級:①Ⅰ級:日常活動時無癥狀。較日常活動重的體力活動,如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時引起心絞痛。②Ⅱ級:日常活動稍受限制。一般體力活動,如常速步行1.5~2公里、上三樓、上坡等即引起心絞痛。③Ⅲ級:日常活動明顯受損。較日常活動輕的體力活動,如常速步行0.5~1公里、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。④Ⅳ級:輕微體力活動(如在室內緩行)即引起心絞痛,嚴重者休息時亦發生心絞痛。
  2、自發性心絞痛(angina pectoris at rest):心絞痛發作與心肌需氧量無明顯關系,與勞累性心絞痛相比,疼痛持續時間一般較長,程度較重,且不易為硝酸甘油所緩解。包括四種類型:
  (1)臥位型心絞痛(angina decubitus):亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發生的心絞痛,其發作時間較長,癥狀也較重,發作與體力活動或情緒激動無明顯關系,常發生在半夜,偶爾在午睡或休息時發作。疼痛常劇烈難忍,病人煩躁不安,起床走動。體征和心電圖變化均較穩定型心絞痛明顯,硝酸甘油的療效不明顯,或僅能暫時緩解。
  本型心絞痛可由穩定型心絞痛、初發型心絞痛或惡化型心絞痛發展而來,病情加重,預后甚差,可發展為急性心肌梗塞或發生嚴重心律失常而死亡。其發生機理尚有爭論,可能與夜夢、夜間血壓降低或發生未被察覺的左心室衰竭,以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足;或平臥時靜脈回流增加,心臟工作量增加,需氧增加等有關。
  (2)變異型心絞痛(Prinzmetal's variant angina pectoris):本型病人心絞痛的性質與臥位型心絞痛相似,也常在夜間發作,但發作時心電圖表現不同,顯示有關導聯的ST段抬高(圖3),而之相對應的導聯中則ST段壓低(其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導聯ST段普遍壓低)。目前已有充分資料證明,本型心絞痛是由于在冠狀動脈狹窄的基礎上,該支血管發生痙攣,引起一片心肌缺血所致。但冠狀動脈造影正常的病人,也可由于該動脈痙攣而引起本型心絞痛,冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關,病人遲早會發生心肌梗塞。
  (3)中間綜合征(intermediate syndrome):亦稱冠狀動脈功能不全(coronary insufficiency)。指心肌缺血引起的心絞痛發作歷時較長,達30min到1小時以上,發作常在休息時或睡眠中發生,但心電圖、放射性核素和血清學檢查無心肌壞死的表現。本型疼痛其性質是介于心絞痛與心肌梗塞之間,常是心肌梗塞的前奏。
  (4)梗塞后心絞痛(postinfartion angina):在急性心肌梗塞后不久或數周后發生的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞,發生心肌梗塞,但心肌尚未完全壞死,一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態下又發生疼痛,隨時有再發生梗塞的可能。
  3、混合性心絞痛(mixed type angina pectoris):勞累性和自發性心絞痛混合出現,由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地減少,同時又發生短暫的再減損所致,兼有勞累性和自發性心絞痛的臨床表現。有人認為這種心絞痛在臨床上實甚常見。
  近年臨床上較為廣泛地應用不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris)一詞,指介于穩定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態,包括了初發型、惡化型勞累性心絞痛,和各型自發性心絞痛在內。其病理基礎是在原有病變上發生冠狀動脈內膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動脈痙攣等。


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