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人類免疫缺陷病毒相關性腎病的治療

來源:腎臟病與透析腎移植雜志 作者:佚名 2004-10-12

摘要: 近幾年來,人們對人類免疫缺陷病毒相關性腎病(humanimmunodeficiencyvirus-associatednephropathy,HIVAN)的治療作了一些有益的嘗試。在這些先期研究中,常規免疫抑制劑對HIVAN是否同樣有效。能否促進HIV感染的發生、發展。是否增加HIVAN患者合并機會感染的風險。...


  近幾年來,人們對人類免疫缺陷病毒相關性腎病(human immunodeficiency virus-associated nephropathy,HIVAN)的治療作了一些有益的嘗試。在這些先期研究中,常規免疫抑制劑對HIVAN是否同樣有效?能否促進HIV感染的發生、發展?是否增加HIVAN患者合并機會感染的風險?HIV感染的終末期腎病(ESRD)患者血液透析(HD)治療是否會造成HIV在血透患者之間交叉感染?假如交叉感染其可能的途徑有哪些?HIV可否在腎移植患者間傳播,抗逆轉錄病毒治療對腎移植患者是否安全等一系列問題是研究者與患者關注的焦點。本文將從以下兩方面對目前在HIVAN治療上的進展情況做一綜述:①在腎病初期為防止進展為ESRD而進行的治療;②針對HIV感染的ESRD患者進行的治療。

  1 ESRD前的治療

  1.1 糖皮質激素 初步臨床研究表明糖皮質激素能夠改善成年HIVAN患者的腎功能,減少尿蛋白[1~4],減輕腎組織血管病變和緩解腎小管間質炎癥[2],但減量后血清肌酐(SCr)濃度會再次升高[2]且對一些HIVAN患兒無效。影響糖皮質激素療效的因素主要有HIV感染的協同因子,感染分期及患者年齡。糖皮質激素作用機制尚不確切,目前已明確與影響腎間質免疫細胞有關[2],另外糖皮質激素也可能直接影響腎小球濾過率(GFR)與腎小球基底膜通透性。

  糖皮質激素治療HIVAN的主要并發癥是機會感染,如巨細胞病毒感染,播散性霉菌-孢子復合物感染,系統性念珠菌菌血癥,肺部霉菌-孢子復合物感染及水痘,帶狀皰疹,生殖器皰疹感染等,亦有在糖皮質激素治療期間出現上消化道出血和類固醇性精神病。上述研究缺乏對照,因此必須進行隨機對照性的前瞻性研究以明確類固醇對HIVAN的確切療效與可能的副作用。

  1.2 環孢霉素(CsA) Ingulli等[5]對病理表現為FSGS的3名HIVAN腎病綜合征患兒,應用CsA治療。血CsA濃度維持在100~200μg/L。緩解標準為水腫消失及尿蛋白減少至150mg/d或40mg/(m2.h)以下。一名兒童在8周內緩解,3個月后因停藥癥狀復發。另一名兒童治療1年,重復腎活檢顯示腎組織病變未進展且無CsA腎毒性證據,但免疫復合物沉積無明顯減少。CsA劑量減至3~4mg/(kg·d)后仍保持緩解一段時間。還有一名兒童治療6個月,癥狀緩解4個月。然而,該研究未能提供與這三名患兒腎功能不全進展有關的資料。上述的初步結論仍有待于更廣泛的對照和包括成人在內的臨床試驗加以驗證。

  1.3 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI) Kimmel[6]及Burns[7]分別研究了卡托普利和fosinopril對HIVAN患者的療效,結果顯示兩者均能降低尿蛋白,減慢SCr上升速度及延長腎存活時間。上述兩項研究提示,ACEI可以延緩HIVAN患者腎功能不全進展,并且表明是此類藥物而不僅僅是某一特別藥物具有這一作用。但是上述研究未能闡明最佳治療時機,從該病的自然病程這一角度,盡早治療最有利,但強有力的抗逆轉錄病毒及新的多藥聯合治療方案已經影響了HIVAN的病程。

  與類固醇相比,ACEI的并發癥較少,可以作為有效治療手段,但仍有必要對ACEI的作用進行前瞻性的隨機對照研究以確定更為安全有效的針對HIVAN的治療方案。

  ACEI影響HIVAN患者腎功能不全進程的作用機制可能與改變腎血流動力學,降低腎小球內壓;降低HIV感染者腎組織中TGF-β的表達,影響病毒生命周期或限制病毒產物對細胞外基質合成或降解的影響,以及干擾免疫細胞處理和呈遞抗原的能力有關[8]。

  2 ESRD期的治療

  2.1 血液透析(HD) 盡管對HIV感染的ESRD患者最佳透析方式尚無定論。近來的研究表明HD可延長患者壽命,患者生存時間達到14.7~57個月。HD開始時HIV感染時期,患者年齡及外周血CD4計數是影響患者生存時間的主要因素,感染時期越早,年齡越小,CD4計數越高,患者預后越好。

  HIV能否在患者與醫護人員之間傳播和在患者之間傳播是研究關注的焦點。在阿根廷及哥倫比亞均有HIV在患者之間傳播的報道,可能原因有透析器,導管,針頭在不同患者之間的重復使用,采用弱的消毒劑處理針頭,透析機器與導管連接處的污染及使用污染的肝素瓶等[9]。目前尚無HIV在HD患者與醫護人員之間傳播的報道。由于HD的HIV感染者抗原血癥及病毒血癥的陽性率較無腎衰的HIV感染者顯著增多,故整體預防是防止院內感染的最佳措施。整體預防包括對維持性HD患者進行常規匿名HIV檢測以便盡早進行抗病毒治療,預防各種機會感染,提高患者生存率,盡早發現及預防HIV在患者之間的傳播。但是,由于抗H9細胞系抗體存在交叉反應,酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測HIV的假陽性率較高,尤其是以前接受輸血或腎移植的患者,因此對ELISA檢測HIV陽性者應進一步用蛋白印跡法進行驗證;此外除對HIV感染的HD患者進行常規的感染控制程序外,同一患者應盡量使用同一透析器。上述措施能否減少院內感染率仍需前瞻性研究。

  HIV感染者HD尚需解決的另一問題是血管通路的并發癥(感染及血栓)發生率高。影響血管通路并發癥的因素很多,如HIV感染分期,是否采用自身血管,有無靜脈用藥史等。有癥狀HIV感染者的感染率高于無癥狀者,移植血管發生感染或血栓的比例高于自身動靜脈造瘺患者。由于上肢靜脈硬化,經常用藥的原因,曾有靜脈用藥史的患者的并發癥發生率亦較高[10]。但是,在有限的幾項研究中,多數HIV感染者也是靜脈使用毒品者,因此很難區分HIV感染本身抑或靜脈用藥對血管通路并發癥的影響。血管通路的功能可通過影響透析質量而影響HIV感染者的生存率,故應盡量保護和采用自身血管造瘺,減少血管通路并發癥的發生率。



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