當前位置:首頁 > 醫源資料庫 > 醫學文檔庫 > 心血管相關 > 急性心肌梗塞

急性心肌梗塞

急性心肌梗塞(AMI)
【急性心肌梗塞(AMI)】
梗死:血管閉塞引起的組織壞死。
急性心肌梗塞:指冠狀動脈急性閉塞,血流中斷,所引起的局部心肌的缺血性壞死。
臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭,并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無明顯明顯異常。
歐美多見,我國較少。北京、天津華北地區較華南,華東稍多。
【發病機理】
冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足,而側支循環尚未建立時,下列原因加重心肌缺血即可發生心肌梗塞。
一、 冠狀動脈完全閉塞
二、心排血量驟降
三、心肌需氧需血量猛增 
一、冠狀動脈完全閉塞 
1、病變血管粥樣斑塊內或內膜下出血,
2、血小板聚集管腔內血栓形成,
3、動脈持久性痙攣。
二、心排血量驟降 
休克、脫水、出血、嚴重的心律失常或外科手術等引起心排出量驟降
三、心肌需氧需血量猛增 
重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時,左心室負荷劇增,兒茶酚胺分泌增多,心肌需氧需血量增加。
誘因:
1、 飽餐(尤其是進食大量脂肪)  因餐后血脂增高,血液粘稠度也高,血小板粘附性增強,局部血流緩慢,血小板易于聚集以致血栓形成;
2、睡眠  迷走神經張力增高,易引起冠狀動脈痙攣;
3、用力大便    增加心臟負荷。
心肌梗塞后發生的嚴重心律失常,休克或心力衰竭,均可使冠狀動脈灌流量進一步降低,心肌壞死范圍擴大。
【病理】
〖1、壞死部位:〗
左冠狀動脈前降支閉塞,梗塞區在左心室前壁、心尖部、下側壁、室間隔前部。
右冠狀動脈閉塞,梗塞區在左心室膈面(右冠狀動脈占優勢時)、室間隔后部、和右心室,并可累及竇房結和房室結。
左冠狀動脈回旋支閉塞,梗塞區在左心室高側壁、膈面(左冠狀動脈占優勢時),和左心房,可累及房室結。
左冠狀動脈主干閉塞,可引起左心室廣泛梗塞。
〖2、病理〗
20-30分鐘,心肌即可有少數壞死,
1-12小時,絕大部分心肌呈凝固性壞死,心肌間質充血、水腫、伴有多量炎癥細胞浸潤。
1-2周后開始溶解吸收,逐漸纖維化,
6-8周形成疤痕而愈合→陳舊性心梗。
〖3、病理類型〗
透壁性心肌梗塞:心肌梗塞累及心室壁厚度的全層或大部分。
心內膜下心肌梗塞:梗塞呈灶性分布累及心室壁的內層,不到心室壁厚度的一半。
心室腔內附壁血栓:波及心內膜導致形成。
【病理生理】
〖1、血流動力學障礙:〗
〖2、電生理學改變:〗
〖1、血流動力學障礙:〗
壞死心肌收縮力減弱,心肌收縮力不協調,心室順應性減低,心搏量心排出量下降,心率增快或有血壓下降,出現心力衰竭或心源性休克。
心室壁薄弱不足以承受心室內壓,能發生心臟破裂,產生心室膨脹瘤。
〖2、電生理學改變:〗
梗塞區心電圖的特異性變化及各種心律失常。
【臨床表現】
〖一、梗塞先兆〗  
〖二、癥狀〗
〖二、體征〗 
〖一、梗塞先兆〗  
多數病人于發病前數日可有前驅癥狀
原有心絞痛近日發作頻繁,程度加重,持續時間較久,休息或硝酸甘油不能緩解,甚至在休息中或睡眠中發作。
突發上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭,或嚴重律失常。
心電圖檢查,顯示ST段一過性抬高或降低,T波高大或明顯倒置。
〖二、癥狀〗
A〖胸骨后疼痛〗
B〖休克〗
C〖心律失常〗
D〖心力衰竭〗
E〖全身癥狀〗
A〖胸骨后疼痛〗
最突出的癥狀
(一)誘因 
(二)部位 
(三)性質 
(四)持續時間及其緩解 
少數病人可無疼痛,起病即表現休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部,且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。
(一)誘因 
無明顯誘因,且常發作于安靜時。(體力勞動、情緒激動、飽餐和寒冷誘發)
(二)部位 
典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方,也可在心前區,疼痛范圍大小如手掌,常放射至左肩沿左肩前內側直至小指無名指,至頸部、下頜及咽部,至左肩胛區或上腹部并伴有消化道癥狀。
(三)性質 
多為壓迫、緊縮,有瀕死感。疼痛程度可輕可重,表情焦慮,面色蒼白,出汗,停止動作,直至癥狀緩解。
(四)持續時間及其緩解 
程度較重,持續時間久,有長達數小時甚至數天
B〖休克〗 
20%病人,數小時至1周內發生。
主要原因有:
1、 心肌遭受嚴重損害,左心室排出量急劇降低(心源性休克);
2、 劇烈胸痛引起神經反射性周圍血管擴張;
3、 因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。
C〖心律失常〗 
75-95%的病人伴有心律失常,以24小時內為最多見,以室性心律失常最多。
D〖心力衰竭〗 
梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協調,易發生急性左心衰竭、急性肺水腫,后期可有右心衰竭。
E〖全身癥狀〗 
有發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起,一般在梗塞后1-2天內出現。
〖二、體征〗 
心臟  心率多增快,第一心音減弱,第四心音。若心尖區出現收縮期雜音,多為乳頭肌功能不全所致。反應性纖維心包炎者,有心包摩擦音。
血壓  均有不同程度的降低,起病前有高血壓者,血壓可降至正常。
心力衰竭、休克體征。
【實驗室及其他檢查】
〖一、 心電圖〗
〖二、 超聲心動圖〗
〖三、放射性核素檢查〗
〖四、血液檢查〗
〖一、 心電圖〗
(一)特征性改變
(二)動態性改變
(三)判斷部位和范圍
(一)特征性改變
1.病理性Q波   面向心肌壞死區的導聯上出現寬而深的Q波。
2.ST段抬高呈弓背向上型   面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上。
3.T波倒置   面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上。
4. 心內膜下心肌梗塞無病理性Q波。
(二)動態性改變
1.超急性期 發病數小時內,異常高大兩肢不對稱的T波。
2.急性期 數小時后,ST段明顯抬高,弓背向上,直立的T波,形成單向曲線,1-2日內出現病理性Q波,同時R波減低,病理性Q波或QS波常持久不退。
3.亞急性期 ST段抬高持續數日于兩周左右,逐漸回到基線水平,T波變為平坦或倒置。
4.恢復期 數周至數月后,T波呈V形對稱性倒置,可永久存在,或在數月至數年后恢復。
(三)判斷部位和范圍 
可根據出現特征性改變的導聯來判斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側壁,Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側壁病變。
肢體導聯
常規胸導聯
〖二、超聲心動圖〗 
可檢出梗塞部位室壁變薄和運動異常,室壁瘤。
〖三、放射性核素檢查〗
(一)靜脈注射99m锝-焦磷酸鹽 可與壞死心肌細胞中鈣離子結合,壞死區心肌顯象,正常心肌不顯象。
(二)靜脈注射201鉈,因壞死心肌血供斷絕不能進入細胞,壞死區不顯象,正常心肌顯象。
〖四、血液檢查〗
(一)血象
(二)血清酶
(三)心肌特異蛋白的測定
(一)血象 
1-2天后白細胞可增至10-20×109/L中性粒細胞增多,嗜酸粒細胞減少或消失,紅細胞沉降率增快,可持續1-3周。
(二)血清酶 
肌酸磷酸激酶(CPK)    6-8小時開始升高,24小時高峰。2-3日下降至正常。在其他組織細胞中含量不多,所以特異性較強。
異構酶CPK-MB   更具有特異性敏感性。
谷草轉氨酶(AST,GOT)  6-12小時開始升高,20-48小時高峰,3-5日恢復正常。因該酶也存在于肝細胞中,所以特異性較差,
乳酸脫氫酶    8-10小時開始上升,約持續8-14日方恢復正常。
(三)心肌特異蛋白的測定 
血肌紅蛋白   2-4小時開始上升,4小時高峰,較血清酶出現早,持續3-5日恢復正常。
心臟肌凝蛋白及其輕鏈   4小時開始上升,持續6-7日,是心肌特有的收縮蛋白,特異性、敏感性均很強,是反映急性心肌梗塞有意義的指標。
【診斷】
典型的臨床表現
特征性心電圖改變
血清酶的升高
年老病人:突發原因不明的休克、心力衰竭、嚴重的心律失常或較重持續性胸悶或上腹痛。應進行心電圖、血清酶、血清肌紅蛋白,肌凝蛋白輕鏈Ⅰ的測定,放射性核素心肌掃描。
【鑒別診斷】
一、心絞痛 
二、急性非特異性心包炎 
三、急性肺動脈栓塞 
四、急腹癥
一、心絞痛
心絞痛與心肌梗塞鑒別表 (如下)
二、急性非特異性心包炎 
常有上呼吸道感染史
有較劇烈而持久的心前區疼痛,疼痛與發熱同時出現,全身癥狀較輕,
無休克或心力衰竭征象。
心電圖多數導聯有輕度的ST段抬高弓背向下,無異常Q波出現。
三、急性肺動脈栓塞 
常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克。
有右心室急性負荷過度的表現,如肺動脈瓣區第二心音亢進,頸靜脈充盈,肝腫大等。
X線胸片可顯示肺梗塞區陰影。
四、急腹癥 
急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹部疼痛,可能伴有休克。
【并發癥】 
一、乳頭肌功能失調或斷裂 
二、心臟破裂 
三、 栓塞 
四、 心室膨脹瘤
五、心肌梗塞后綜合征 
一、乳頭肌功能失調或斷裂 
多見,主要由于乳頭肌缺血、壞死而無力收縮,引起二尖瓣脫垂及關閉不全,心尖區出現收縮期雜音。產生心力衰竭、肺水腫。
二、心臟破裂 
心室游離壁破裂,形成心包積血等導致急性心包填塞而猝死;
室間隔梗塞穿孔時,在胸骨左緣第四肋間出現響亮的吹風性收縮期雜音;
可發生嚴重的右心衰竭和休克,在數日內死亡。
三、栓塞 
為梗塞區心內膜附壁血栓的脫落,出現胸部或其他部位的相應栓塞癥狀。
四、心室膨脹瘤 
5-20%,梗塞部位在心臟內壓的作用下,顯著膨出呈心室膨脹瘤。心電圖顯示持久的ST段抬高,X線檢查見心影有異常膨


頁:
返回頂部】【打印本文】【放入收藏夾】【收藏到新浪】【發布評論



察看關于《急性心肌梗塞》的討論


關閉

網站地圖 | RSS訂閱 | 圖文 | 版權說明 | 友情鏈接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 醫源世界 版權所有 蘇ICP備2023000612號-9 | 增值電信業務經營許可證:蘇B2-20230864
醫源世界所刊載之內容一般僅用于教育目的。您從醫源世界獲取的信息不得直接用于診斷、治療疾病或應對您的健康問題。如果您懷疑自己有健康問題,請直接咨詢您的保健醫生。醫源世界、作者、編輯都將不負任何責任和義務。
本站內容來源于網絡,轉載僅為傳播信息促進醫藥行業發展,如果我們的行為侵犯了您的權益,請及時與我們聯系我們將在收到通知后妥善處理該部分內容
聯系Email:w39kf_admin@163.com