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原發性高血壓2

原發性高血壓
中南大學第二臨床學院


[學習目的]
      1、掌握本病的診斷、鑒別診斷和基本
治療方法,降壓藥物選擇原則和降壓目標。
      2、熟悉本病的分類、分級、分期,高血壓急癥的診斷和治療特點。
      3、了解本病的流行病學特點及一、二級預防的重要性。
高血壓病 (Primary Hypertension)
[概述]
      1、定義
      2、高血壓標準:≥ 140/90mmHg
      3、流行病學特點
               “ 三高  ”                    “三低”
             患病率高                  知曉率低
             病死率高                  治療率低
             殘疾率高                   控制率低
[危險因素](The Risk Factors)
遺傳因素:多基因遺傳

體重因素:  BMI=體重(kg)/身高(m2)

營養因素:高鹽、過多的飽和脂肪酸、酗酒

吸煙

精神、心理因素
[病理生理進展](Pathophysiology)
左室肥厚(LVH)
表現形式:不對稱性室間隔肥厚、對稱性肥厚及擴張性肥厚
嚴重危害:與下列疾病強相關
腦血管疾病(CVD)
冠心病(CHD)
心衰(CHF)
心原性猝死(SCD)

 

 

高血壓與左室肥厚
血壓↑
LVH
室性心律失常
收縮功能不全
舒張功能不全
EF ↓
EDV ↑
LV擴張
低心輸出量
綜合征
EF→或↑
EDV→或↑
LV大小正常
LV充盈壓↑
肺靜脈淤血
呼吸困難

血管壁增厚、管壁厚度/管腔比值增加、血管內皮功能異常
高血壓與胰島素抵抗(IR)
IR發生率:50%   ,在整個人群占25%
X綜合征(代謝綜合征):高血壓、肥胖、高甘油三脂血癥以及高胰島素血癥和糖耐量異常

[臨床表現](Clinical Pictures)
一般表現:
以并發癥為首發表現
心臟:ACF、AP、AMI(ACS)
腦:腦出血、腦血栓、TIA
腎:腎功能不全
血管:主動脈夾層
其他 :鼻衄、眼出血

[診斷](Diagnosis)
方法  :偶測血壓 
                 動態 血壓
                 體格檢查 +必要實驗室檢查
  正常血壓 水平分 類(WHO,1999)
高血壓及血壓水平分 類(1999)
成人(≧18歲)血壓的分類 (2003,JNC-7)
血壓分類       收縮壓(mmHg ) 舒張壓(mmHg )
正常                     <120                     和< 80
高血壓前期        > 120-139               或>  80-89
1期高血壓             140-159               或90-99
2期高血壓            ≧ 160                    或 ≧ 100
原發性高血壓危險度分層(一)(1999)
      根據  
                血壓水平
               或/和心血管危險因素,
               靶器官損害程度疾病。
            
心血管危險因素(2003)
主要危險因素:
高血壓
 吸煙
肥胖(BMI≧30)
缺乏體力活動
血脂紊亂
糖尿病
微量白蛋白尿或GFR<60mL/min
年齡(男性>55歲女性>65歲)
早發心血管疾病家族史(男性<55歲女性<65歲)
心血管危險因素(2003)
靶器官損害
心臟:左室肥厚,冠脈重建史,心絞痛或心肌梗死后,心衰
腦:中風或一過性缺血性發作
慢性腎臟疾病
外周動脈疾病
視網膜病
原發性高血壓危險度分層(二)
[鑒別診斷](Differential Diagnosis)
睡眠呼吸暫停
藥物導致或藥物相關
腎性:腎實質性、腎血管性
主動脈縮窄
多發性大動脈炎
原發性醛固酮增多癥
嗜鉻細胞瘤
甲狀腺或甲狀旁腺疾病
[治療](Therapy)
治療目的:降低并維持血壓至正常范圍
   控制癥狀,改善生活質量
   防止靶器官損害
   延長患者生命,提高生存率
血壓控制目標(mmHg):
HOT:SP〈135,DP〈85
我國:SP〈130,DP〈85
非藥物治療(Non-drug Therapy) (生活方式改善)
低鹽飲食(low –salt  diet)
低脂、高纖維飲食(low lipid,high fiber)
戒煙禁酒(quit smoking and drinking)
減輕體重(weight loss)
適當運動(moderate activity)
藥物治療(Drug Therapy)
用藥原則
個體化
依據并發癥


?降壓藥物的選擇:個體化
個體對象是否存在CVD的危險因素
是否有靶器官損害
是否合并有降壓藥物影響的其他疾病
藥物之間的相互作用
藥物是否已有減少CVD發病率及死亡率的證據及其力度(循證醫學證據)
藥品供應、價格狀況及患者的支付能力
常用抗高血壓藥物(六類)
根據有無伴隨情況用藥
高血壓并心絞痛:
選用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑
高血壓并既往心梗:
選用β受體阻滯劑和ACEI,醛固酮
高血壓并心衰:
宜用利尿劑、ACEI、ARBs
可用β受體阻滯劑(心功能穩定時)
高血壓并妊娠:
拉貝洛爾、甲基多巴、CCBs

高血壓并腦血管病:
宜用鈣拮抗
可用利尿劑、ACEI
高血壓并腎功能不全:
宜用鈣拮抗劑、利尿劑
可用ACEIS,ARBs
一般不用β受體阻滯劑

高血壓并糖尿病
選用ACEI或ARBs
可用鈣拮抗劑,β受體阻滯劑、利尿劑
高血壓并高血脂
可用鈣拮抗劑、 ACEI
不用β受體阻滯劑、利尿劑

常用聯合用藥方案
       ACEI + 利尿劑
       ACEI + CCB
       ARBs+利尿劑
       利尿劑 +β-阻滯劑
       CCB     +β-阻滯劑
       利尿劑+利尿劑
     
幾種特殊情況的降壓治療
高血壓急癥
高血壓合并急性左心衰
腦血管意外
主動脈夾層破裂
高血壓腦病
急性冠脈綜合征
口服:ACEIs,CCBs
靜脈用:硝普鈉、硝酸甘油……

老年高血壓:多為純收縮期高血壓
用藥劑量宜小,降壓速度宜慢
選用藥物:利尿劑,鈣拮抗劑、 ACEI
頑固性高血壓
用藥種類≥3種×1月,血壓水平仍達中重度水平
測試題
男性,55歲,BP180/110mmHg,服降壓藥物后BP控制在130~140/80~90mmHg,心電圖示LVH,眼底視網膜動脈變窄,尿蛋白微量,雙腎大小對稱,該例最可能的診斷是:
A、高血壓病(2級,高危)
B、高血壓病(3級,極高危)
C、高血壓病(1級,中危+
D、腎動脈狹窄
E、慢性腎小球腎炎


2.高血壓患者,心電圖示左室肥厚,超聲心動圖示左室間隔與后壁增厚,最佳的降壓藥物應選擇:
A、鈣拮抗劑
B、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)
C、β受體阻滯劑
D、利尿劑
E、α1受體阻滯劑
3.高血壓病患者,伴發勞力性心絞痛,選擇降壓藥物最佳方案是:
A、利尿劑
B、β受體阻滯劑
C、ACEI
D、α1受體阻滯劑
E、鈣拮抗劑
4.高血壓病患者,同時伴有II型糖尿病,尿蛋白(+),最佳選擇降壓藥物為:
A、利尿劑
B、鈣拮抗劑
C、ACEI
D、α1受體阻滯劑
E、β受體阻滯劑
5.高血壓病者服用降壓藥物治療,降壓目標是
A.血壓降至正常范圍,即年輕者血壓控制在120--130/80mmHg,老年人可降至140/90mmHg以下
B.血壓降至140--



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