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暈厥的鑒別診斷

暈   厥
( 昏  厥 )
一.幾個概念
         
           眩暈是多個系統發生病變時所引起的主觀感覺障礙.

         暈厥是突然發生的、短暫的意識障礙,是由于大腦一時性廣泛供血不足所致.
         
          昏迷是嚴重的意識障礙.
 二. 眩  暈
          眩暈可分為兩種:
 1. 旋轉性眩暈或真性眩暈
         病人感到周圍景物向一定反向轉動或自身的天旋地轉;
  2. 眩暈
          病人只有頭昏、頭重腳輕感而無旋轉感統稱眩暈
          眩暈常伴以客觀的平衡障礙,如姿勢不穩或軀體向一側傾跌.
          眩暈與暈厥的主要區別是眩暈通常無意識障礙,但極為劇烈的眩暈發作偶有瞬感間意識喪失.
三. 昏  迷
      
        昏迷是嚴重的意識障礙.
        意識障礙是指人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙.
        多由于高級神經中樞功能活動 ( 意識、感覺和運動 )受損所引起.
         意識障礙可有不同程度的表現:
1.嗜睡     患者陷入持續的睡眠狀態,可被喚醒,并能正確回
               答和作出各種反應,但刺激去除后很快又再入睡.
2.意識模糊      能保持簡單的精神活動,但對時間、地點、
                       人物的定向能力發生障礙
       
三. 昏  迷
3. 昏睡    患者處于熟睡狀態,不易被喚醒,雖在強
              烈刺激下可被喚醒,但很快又再入睡.醒
              時答話含糊或答非所問.
4. 昏迷   是嚴重的意識障礙,表現為意識持續中斷
               或完全喪失
         
          昏迷在程度上分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷三個階段:

三. 昏  迷
  1.輕度昏迷         也稱淺昏迷,病人無自主運動,對聲、
                            光等刺激無反應,強烈的疼痛刺激可
                            有痛苦表情、呻 吟和下肢的防御反
                             應.淺反射( 吞咽、角膜等 )存在.
   2.中度昏迷        對周圍事物及各種刺激均無反應,對
                           于劇烈刺激或可出現防御反應,角膜
                           反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍.
   3.深度昏迷       全身肌肉松弛,對各種刺激全無反應,
                           深淺反射均消失.
   
      昏迷與暈厥的鑒別要點是昏迷意識喪失時間較長,不易迅速逆轉.


四. 暈 厥
        暈厥的病因大致分為四類:
血管舒縮障礙     主要是血管抑制性暈厥以及
                             直立性低血壓所致的暈厥
二.   心臟病
三.   血管疾病
血液成分異常
             
              此四類暈厥中以血管抑制性暈厥最為常見,而心律失常所致的暈厥最為嚴重.
五.血管舒縮障礙性暈厥
        血管舒縮障礙所致的暈厥有:
(一) 血管抑制性暈厥
(二) 直立性低血壓
(三) 頸動脈竇綜合征
(四) 排尿性暈厥
(五) 仰臥位低血壓綜合征
(六) 舌咽神經痛所致的暈厥
(七) 咳嗽暈厥
五.  (一)血管抑制性 暈 厥
        血管抑制性暈厥又稱單純性暈厥.
        診斷要點:
暈厥發作多有明顯誘因,暈厥前有短暫的前驅癥
     狀;
暈厥最常發生于直立位或坐位;
暈厥時血壓下降,心率減慢而微弱,面色蒼白持續至暈厥后期;
恢復較快,無明顯后遺癥;
5.  多發生于體弱的年輕女性;

五.(一)血管抑制性 暈 厥
   發生血管抑制性暈厥的原因,可能是由于各種刺激 ( 疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血等,在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況更易發生 ) 通過迷走神經反射,引起短暫的身體血管床的擴張,外周血管阻力降低,回心血量減少,因而心輸出量減少,血壓下降,導致暫時性廣泛性腦血流量減少所致

五. (二) 直立性低血壓
  直立性低血壓所致的暈厥發生于病人采取直立位或持久站立時.
1.生理性障礙  長期站立的年輕人,孕婦及長期臥床的人驟然起立時.原因是下肢肌肉及靜脈張力低,血液蓄積于下肢,回心血量減少,進而引起心輸出量減少,收縮壓下降,導致腦一時性供血不足所至.
2,藥物作用及交感神經截除術后  氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴等藥物或交感神經截除術后均可發生暈厥.可能是站立時血液循環的反射性調節發生障礙;干擾了在直立位置時維持正常血壓與心輸出量的交感性反應.
五 . (二) 直立性低血壓
3.某些全身性疾病  多發性神經炎、高位脊髓損害、脊髓麻痹、糖尿病性神經病變、腦動脈硬化、急性傳染病恢復期、慢性營養不良、血噗啉病等.
4.特發性直立性低血壓多發生在中年以上,男多于女.暈厥僅發生于直立體位而無其他誘因,前驅癥狀不明顯,只有血壓改變而心率變化不大,同時有陽痿、無汗癥及膀胱直腸功能障礙.可能是中樞神經系統的原發性疾病.
五.(三)頸動脈竇綜合征
   由于各種壓迫頸動脈竇的動作如頸部突然轉動,衣領過緊等均可誘發暈厥或伴有抽搐發作.
   正常情況下,頸動脈竇興奮時,通過舌咽神經第一支至延髓循環中樞,使迷走神經興奮,發生心率減慢 ( 5 次/分 以下 )和血壓下降(收縮壓和舒張壓均下降 10 mmHg 以下 );或興奮從延髓擴散至大腦使血管收縮,借此調節軀體的血液循環. 頸動脈竇過敏時可引起暈厥發作.
            頸動脈竇過敏的原因常見是局部動脈硬化,其他如動脈炎、頸動脈竇周圍的病變如淋巴結炎、淋巴結腫大、腫瘤疤痕
五.(三)頸動脈竇綜合征
       分三型:
1.迷走型   心率減慢  >  6  次/分,可用阿托品防止
               發 作
2.減壓型   收縮壓或舒張壓下降 > 10 mmHg
               用腎上腺素、麻黃素有效
3.腦型      心率和血壓的改變均不超過上述二型的
                指標,由于腦血管收



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