當前位置:首頁 > 醫源資料庫 > 醫學文檔庫 > 心血管相關 > 直流電復律和除顫

直流電復律和除顫

直流電復律和除顫
高潔
前言
電復律是將與心電圖上QRS波群同步發放的直流電釋放到心臟,用以使房性和室性心律失常轉變為竇性心率的方法。本法于1962年發明,是心律失常治療史上的重大突破。
電除顫即非同步電復律,用與當QRS波和T波分辨不清或不存在時,如室撲和室顫。
一  基本原理
呈節律性流過心臟的電流具有一定秩序和統一形式,如打亂這一形式和統一性,就會發生室上性或室性心律失常。其機理可能是自律性升高、折返環路或后除極。通過直接或經胸壁向心肌發放直流電可以使心臟恢復竇性心律,所釋放的電流能使不同數量的心肌纖維除極,從而打斷折返環路,終止室上性或竇性心律失常。要維持室顫必須有相當數量的心肌參與。除極一定數量的心肌后,便減少了可興奮心肌的數目,因而不足以維持室顫。因此,可興奮的心肌數量減少到低于維持室顫所需的臨界心肌數量時,便除顫成功,終止心律失常,使竇房結有機會作為主導節律點重新控制心臟。
二  易損期
心臟在所謂的易損期尤易發生室顫,此期起止點均在T波上,在心電圖上表現為T波頂峰前30毫秒,在這一點上誘發室顫所需電量最低。在缺血的心腔,誘發室顫所需的刺激能量比正常心臟要少的多。
 為防止誘發室顫,除顫器要采取程序控制,使電流釋放在QRS波中或稍后,這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨開來。
三  電復律或除顫的能量
所有電復律/除顫器的電能輸出都用能量單位表示。焦耳(J)或瓦秒(WS)代表(W)及其持續時間(S),因此,能量(焦耳)=功(瓦)X 時間(秒)。
四   電復律或除顫的能量選擇
(一)間接經胸壁除顫
1、兒童(體重2。5~50kg):2J/kg;
2、成人:開始調在200J,如有必要,隨后可用200至300J(動物研究提示在低溫下這種劑量亦有效)。
(二)、直接開胸除顫
成人的初始能量調整在5J,可增加到20J。
(三)、電復律(逐步調整)
釋放10~100J(見十一、七)
五  適應癥
同步電復律用于:
1、新近發生的房撲或房顫,在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復竇律者;
2、室上性心動過速,非洋地黃中毒引起,并對迷走神經刺激或抗心律失常治療不起反應者;
3、室性心動過速,對抗心律失常治療不起反應過或伴有血液動力學紊亂者。
電除顫適用于:
1、快速室性心動過速伴血液動力學紊亂,QRS波 增寬不能與T 波區別者;
2、心室撲動;
3、心室顫動。
六  同步電復律的禁忌癥
(一)、絕對禁忌癥
洋地黃中毒引起的室上性心動過速是同步電復律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復律,可能誘發難治性室顫,最終導致病人死亡。
(二)、相對禁忌癥
電復律的相對禁忌癥包括:(1)電復律成功機會少或復發機會多的心律失常;(2)、具有潛在的誘發更快速心律失常危險者;或(3)具有誘發或導致心動過緩或心臟停搏危險者。
1   成功機會少或復發機會高的情況
1-1 病程一年以上的房顫,尤其是發生于風濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關閉不全者;
1-2 超聲心動圖測量左房擴大(50mm);
1-3 房顫伴左室擴大和充血性心力衰竭;
1-4 由于心臟手術或術后誘發的房顫;

1-5 活動性心包疾病;
1-6 失代償性肺疾病;
1-7 甲狀腺功能亢進;
1-8 對復律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受;
1-9 以前曾有兩次復律失敗者。
2  存在誘發潛在的更危險的快速 性心律失常的情況
2-1 明顯代謝紊亂或電解質紊亂(低鉀、低鎂):在這種情況下復律后心律失常的危險性增加;
2-2 洋地黃血中濃度高(亞中毒或中毒狀態),尤其是合并電解質紊亂時:在這種情況下,電復律后可很快發生室性心律失常,包括室速和室顫。但是,治療濃度的洋地黃并不是電復律的禁忌癥。如果不能肯定是否洋地黃中毒,可采用逐步調整能量的辦法小心同步電復律,這樣較安全。起始能量選擇10J,隨后分別取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量試驗既誘使心律失常加速或出現室性異位搏動或室速,那么可診斷洋地黃中毒,最好終止隨后的操作。如不存在這些警告性心律失常,可繼續使用較高能量直至終止心律失常。
3  存在誘發或引起心動過緩或心臟停搏的情況
3-1 病態竇房結綜合征或合并房室結疾病,房室傳導異常,表現為對房撲或房顫的自發性低心室反應(〈60次/分);
3-2 房顫或房撲合并完全性房室傳導阻滯,在這種情況下,除非已裝有起搏器或能隨時安裝起搏器,不宜作電復律,因為電復律會引起更嚴重的心律過緩甚至心臟停搏,需人工起搏治療。
電復律和電除顫的危險性
電復律是一種標準的受控制的治療操作,危險性少,較明確的危險包括復律后過速性心律失常(室速或室顫)、復律后心律過緩或心臟停搏、栓塞(體循環或肺循環)、心肌損傷或心功能不全、肺水腫、低血壓,以及與術前用藥和麻醉有關的并發癥。
八  病人準備
8-1 向病人解釋復律過程,取得簽字同意。
8-2 測量病人最近的電解質水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時間。如果沒有地戈辛過量或中毒的證據,不必停藥。其他抗心律失常藥(奎尼丁、普魯卡因酰胺、異搏定等)的應用可因人而異;
8-3 早晨復律應使病人禁食一夜,下午復律應禁食六小時;
8-4盡可能校正一些病理情況,如甲亢、血氣異常,酸堿或電解質平衡紊亂;
8-5 開放靜脈通路,用5%的葡萄糖鹽水保持通暢;
8-6 記錄復律前后血壓,在復律后持續檢測至少一小時;
8-7 記錄心電圖,在進行麻醉和實際復律前再次檢查病人的心電圖;
8-8 去掉假牙;
8-9 固定病人雙臂及雙腿。
九 麻醉
(一)安定
 成人常用劑量:安定的常規成人量是先以5mg快速靜注,接著以1~2mg/分點滴直至病人熟睡或對呼喚無反應。總量一般為15~20mg。
 起效時間: 作用開始一般2~5分鐘,不敏感的病人起效時間稍長些。
 鎮靜作用時間:安定的鎮靜作用時間一般持續1~2小時,半衰期超過20小時。
 優點:安定使用很安全,對心肌無抑制作用,對呼吸抑制少。
  缺點:安定起效較慢,作用時間長。
十  電復律和電除顫時給氧
我們推薦無論病人的肺功能狀態或動脈血氣如何,在復律前即刻常規吸入100%氧氣,主要根據:呼吸暫停CO2儲藏較多,故PCO2僅升高約4~8托爾/分,相反,肌體儲存氧的能力較差,如果病人僅呼吸室內空氣,動脈血氧分壓在呼吸暫停的頭一分鐘就可能下降40~50托爾,因此,在復律前后引起1~2分鐘呼吸暫停—由于給藥或意外造成室顫引起,將導致不明顯的高碳酸血癥和輕度呼吸性酸中毒,但可產生明顯的低氧血癥、心律失常或復律/除顫失敗。
十一  復律技術
電復律器放電時,所有在場人員都不要接觸病人或病床,操作者亦只能接觸放電手柄。
(一)測試同步性能
1。接上示波器的心電圖導聯;
2。用R波最高的導聯測心電圖,以確保同步;
3。檢查復律器的同步放電性能,應確保在R波中或稍后放電。
(二)心電圖導電糊
在放電前,應將兩極板之間的皮膚擦干。如果鹽水或導電糊將兩極連接起來,電流將流過皮膚而不是心臟。
(三) 皮膚護理
如果皮膚有油膏存在,那么在復律前應清洗干凈。
(四)油膏
在電極板上涂滿導電糊,可減少皮膚電阻,防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以免燒傷皮膚。
(五) 電極板大小
成人電極伴直徑應為10~13cm,嬰兒4~5cm,兒童8cm。
(六) 手柄壓力和部位
兩個電極不能相碰并且應緊貼在胸表面(25磅/板)以減小胸壁阻抗,增加流過心臟的電流。
1 前尖位  一個電極放在右前壁鎖骨下,靠近但不與胸骨重疊,第二個電極板放在心尖。
2 前后位  一個電極放在右前壁鎖骨下,另一個電極板放在背部左肩胛下。
3 尖后位  一個電極板放在心尖部,另一個電極板放在病人背后右肩胛角,適用于右胸部裝有永久起搏器者。
(七)能量選擇
1。電復律
1-1  室速(VT):一般10J可能既足以成功復律,而100J 幾乎總有效,甚至1J都可能轉復!在少數情況下即使重擊胸壁也可能使室速轉為竇律。但是,重擊胸部(或以很低能量復律)存在使VT加速和誘發室顫(VF)的潛在危險,因此,這種方法不宜用于無監測的病人。
1-2 房撲:房撲可用20~25J轉復為竇律,能量太低(5~10)可使房撲轉化為房顫,不宜使用。建議轉復房撲的初始能量選擇20J,如無效,再選擇50~100J重新復律。
1-3  室上速(SVT),大多數SVT病人對異搏定和刺激迷走神經有效。如需電復律,50~100J的能量總能轉為竇性心律。
1-4  房顫:房顫復律常需100~150J。有時超過200J。初始復律能量可選擇100焦爾,如不成功,可加用較大能量200和300J。
1-5 洋地黃中毒:對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者,均宜從5~10J開始復律,這樣要安全些,也有可能轉為竇律。
2。電除顫
  第一次除顫就應選200J 非同步放電,以后必要時可選用200~300J和360J。
(八)電復律的時間
第一次電復律應在麻醉開始起作用時進行,此時病人處于昏睡狀態,很少有反應。檢驗這一時間最簡單辦法是令病人從100倒記數,當病人數錯或混淆不清時,開始第一次復律。
(九)復律后心律失常的緊急處理
心動過緩和心臟停搏,可靜注阿托品或腎上腺素。
由同步不正確引起的室顫,處理方法是緊急非同步除顫。應備用利多卡因或溴芐胺處理復發的室速和室顫。對于繼發于洋地黃中毒的室速和室顫,尤其是已經存在低鉀低鎂時,利多卡因或溴芐胺可能無效,需靜注苯妥因鈉(250mg或快速靜注)或硫酸鎂(2g 于1~2分鐘內注完)。
十二  復律后護理
1。保護呼吸道暢通;
2。 病人清醒前不要進食進飲;
3。監測血壓和心電圖2~4小時;
4。記錄一幅12導聯心電圖;



頁:




關閉

Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 醫源世界 版權所有 蘇ICP備2023000612號-9 | 增值電信業務經營許可證:蘇B2-20230864
醫源世界所刊載之內容一般僅用于教育目的。您從醫源世界獲取的信息不得直接用于診斷、治療疾病或應對您的健康問題。如果您懷疑自己有健康問題,請直接咨詢您的保健醫生。醫源世界、作者、編輯都將不負任何責任和義務。
本站內容來源于網絡,轉載僅為傳播信息促進醫藥行業發展,如果我們的行為侵犯了您的權益,請及時與我們聯系我們將在收到通知后妥善處理該部分內容
聯系Email:w39kf_admin@163.com