當前位置:首頁 > 醫源資料庫 > 醫學文檔庫 > 心血管相關 > 中心靜脈置管術及中心靜脈壓(CVP)的測定

中心靜脈置管術及中心靜脈壓(CVP)的測定

中心靜脈置管術及中心靜脈壓(CVP)的測定
浙江大學醫學院附屬第二醫院急診科
一、中心靜脈置管術

 中心靜脈置管術是監測中心靜脈壓(CVP)及

建立有效輸液給藥途徑的方法,已廣泛應用在

ICU監測中,并成為急診科醫生的基本技能之一。

   圖1:左鎖骨下靜脈置管
(一)適應癥
嚴重創傷、休克、急性循環衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人,需定期監測中心靜脈壓者。

需長期靜脈營養或經靜脈抗生素治療者。

需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。

體外循環下各種心臟手術

估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術。


經靜脈放置心臟起搏器者。

(二)禁忌癥
局部破損、感染。
有出血傾向者。
(三)置管方法
外套管針直接穿刺法:
根據病人的年齡選用適當型號的外套管針(成人用14~16號、兒童用18~20號)直接穿刺。當穿中靜脈后向前推進3~5mm,再搞撤出針芯,將注射器接在外套管上,回抽靜脈血時緩慢地旋轉套管向前送入;如果抽不出回血,可緩慢后撤并同時回抽,當抽到回血時停止后撤,確定在靜脈腔后再慢慢旋轉套管向前送入。
鋼絲導入法:
根據病人的具體情況選擇相應的金屬穿刺針及相應型號的鋼絲和導管。穿刺方法同前,當穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈,撤出金屬穿刺法,然后將相應型號和導管沿鋼絲送進靜脈內。
(四)中心靜脈置管分類
根據置管形式不同,可將中心靜脈置管粗略分為以下4類

無隧道式(nontunneled)指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。


隧道式(tunneled)指導管前端在上腔靜脈,后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。
輸液港(port-cath)基本操作同隧道式,不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下,應用時將針頭刺入輸液港,建立中心靜脈輸液通道。

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細,但強度很好,可以在體內保存1~2年,適用于長期中心靜脈輸液。

  
   目前在急診中多采用經皮穿刺,放置導管到右心房

或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定(無隧道式

nontunneled)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸

內靜脈和股靜脈。
(五)常用穿刺置管途徑
鎖骨下靜脈
鎖骨上路
鎖骨下路

頸內靜脈
前路
中路
后路

股靜脈
1)鎖骨下靜脈
  鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續,起于第一肋骨的外側緣,成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內側緣,在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下,向前跨過前斜角肌于胸鎖關節處與頸內靜脈匯合為無名靜脈,再與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈。

  穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。
   圖2:鎖骨下靜脈的解剖部位
鎖骨下路
優點:臨床應用最廣泛的一種方式
穿刺部位為鎖骨下方胸壁,該處較為平坦,可以進行滿意的消毒準備;
穿刺導管易于固定,敷料不跨越關節,易于清潔和更換;
不影響患者頸部和上肢的活動,敷料對患者是舒適的;
利于置管后護理
只要操作者受過一定訓練,本治療方法是相對安全的。
鎖骨下路
缺點
穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險,且誤傷后不易壓迫止血,容易形成皮下組織內血腫,甚至假性動脈瘤。

 

如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。
鎖骨下路
體位
平臥,最好取頭低足高位(Trendelenburg’s position)床腳抬高約15~25度,以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓,從而使插管時不易發生空氣栓塞的危險,但對重癥患者不宜勉強。

在兩肩胛骨之間直放一小枕,使雙肩下垂,鎖骨中段抬高,借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。

患者面部轉向穿刺者對側,但頭部略偏向術者,借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角,使導管易于向中心方向送入,而不致誤入頸內靜脈。

鎖骨下路
穿刺點選擇
如選右鎖骨下靜脈穿刺,穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處,即鎖骨中1/3段與外1/3交界處,鎖骨下緣1~2cm處,也可由鎖骨中點附近進行穿刺。

如選左鎖骨下靜脈穿刺,穿刺點可較右側稍偏內,可于左側鎖骨內1/3~1/4處,沿鎖骨下緣進針。
   圖3:鎖骨下穿刺途徑
鎖骨下路
操作步驟
嚴格遵循無菌操作原則,有條件應在手術室進行。
局部皮膚常規消毒后,鋪手術巾。
局部麻醉后,用注射器細針做試探性穿刺,使針頭與皮膚呈30°~45°角向內向上穿刺,針頭保持朝向胸骨上窩的方向,緊靠鎖骨內下緣徐徐推進,這樣可避免穿破胸膜及肺組織,邊進針邊抽動針筒使管內形成負壓,一般進針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關)。如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時,不要再向前推進,以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血,說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血,可將針尖撤至皮下后改變進針方向,使針尖指向甲狀軟骨,以同樣的方法徐徐進針。
鎖骨下路
試穿確定鎖骨下靜脈的位置后,即可換用導針穿刺置管,導針的穿刺方向與試探性穿刺相同,一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血,此時再輕輕推進0.1~0.2cm,使導針的整個斜面在靜脈腔內,并保持斜面向下,以利導管或導絲推進。
令患者吸氣后屏息,取下注射器,以一只手固定導針并以手指輕抵針尾插孔,以免發生氣栓或失血。
將導管或導絲自導針尾部插孔緩緩送入,使管端達上腔靜脈,退出導針。如用導絲,則將導管引入中心靜脈后再退出導絲。
抽吸與導管連接的注射器,如回血通暢,說明管端位于靜脈內。
鎖骨下路

取下注射器將導管與輸液器連接,先滴入少量等滲液體。
妥善固定導管,敷貼覆蓋穿刺部位。
導管放置后需常規行X線檢查,以確定導管的位置。
插管深度:左側不宜超過15cm,右側不宜超過12cm,以能進入上腔靜脈為宜。

鎖骨上路
體位
同鎖骨下路。
穿刺點選擇:
在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側緣,鎖骨上緣約1.0cm處進針 。以選擇右側穿刺為宜,因在左側穿刺容易損傷胸導管。
進針方法:
穿刺針與身體正中線呈45°角,與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角,針尖指向胸鎖關節,緩慢向前推進,且邊進針邊回抽,一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈,直到有暗紅色回血為止。然后導針由原來的方向變為水平,以使導針與靜脈的走向一致。
   圖4:鎖骨上穿刺途徑
鎖骨上路
基本操作:
同鎖骨下路。
利弊:
在穿刺過程中針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全,且不需經過肋間隙,送管時阻力小,用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈,不需要用鋼絲導入,到位率較高。也可以經此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管,或放置心內膜起搏器。 很少發生導管誤入頸內靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩,導管不易固定。


2)頸內靜脈
  頸內靜脈起源于顱底,頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋,上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側,中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側,下行至胸鎖關節處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈,繼續下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。

  一般選用右側頸內靜脈穿刺置管更為方便,因右側無胸導管,右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線,且右側胸膜頂部較左側低。
     圖5:頸內靜脈的解剖部位
  
  頸內靜脈穿刺的進針點和方向,根據頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系,可分為前路、中路、后路三種。
前路
體位:
病人仰臥,頭低位,右肩部墊起,頭后仰使頸部充分仲展,面部略轉向對側。

穿刺點及進針:
操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm,于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動,并向內側推開頸總動脈,在頸總動脈外緣約0.5cm處進針,針干與皮膚呈30°~40°角,針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內1/3交界處。
此路徑進針造成氣胸的機會不多,但易誤入頸總動脈。
中路
體位:
同前路
穿刺點與進針:
鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區的頂點,頸內靜脈正好位于此三角形的中心位置,該點距鎖骨上緣約3~5cm,進針時針干與皮膚呈30°角,與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功,將針尖退至皮下,再向外傾斜10°左右,指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側后緣,常能成功。
一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈,可以避開頸總動脈,誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內靜脈較淺,穿刺成功率高。

   圖6:右頸內靜脈穿刺中路途徑
后路
體位:
同前路,穿刺時頭部盡量轉向對側。

穿刺點與進針:
在胸鎖乳突肌的后外緣中,下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點。在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側,針干一般保持水平,在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。

針尖不宜過分向內側深入,以免損傷頸總動脈,甚至



頁:
返回頂部】【打印本文】【放入收藏夾】【收藏到新浪】【發布評論



察看關于《中心靜脈置管術及中心靜脈壓(CVP)的測定》的討論


關閉

網站地圖 | RSS訂閱 | 圖文 | 版權說明 | 友情鏈接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 醫源世界 版權所有 蘇ICP備2023000612號-9 | 增值電信業務經營許可證:蘇B2-20230864
醫源世界所刊載之內容一般僅用于教育目的。您從醫源世界獲取的信息不得直接用于診斷、治療疾病或應對您的健康問題。如果您懷疑自己有健康問題,請直接咨詢您的保健醫生。醫源世界、作者、編輯都將不負任何責任和義務。
本站內容來源于網絡,轉載僅為傳播信息促進醫藥行業發展,如果我們的行為侵犯了您的權益,請及時與我們聯系我們將在收到通知后妥善處理該部分內容
聯系Email:w39kf_admin@163.com