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重癥瓣膜病的外科治療


重癥瓣膜病的外科治療

重癥瓣膜病的定義不太確定。這里我把瓣膜病合并有以下高危因素者作為重癥瓣膜病:
1.左心室擴大(ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm);
2.嚴重的左心室功能不全(EF≤0.40或FS≤0.25);
3. 伴有肝、腎功能不全;
4.伴有嚴重的呼吸功能不全;
5.合并心源性惡液質者。

術前準備
盡可能的糾正患者心臟和其他重要臟器的功能
改善全身情況
一、心理準備
講明手術的必要性和可能存在的風險
出現危險時我們采取的措施,
增強患者接受手術的信心和決心
同時交代以下情況:
   1)如何進行腹式呼吸
   2)練習在床上解大小便
   3)有氣管插管
   4)練習咳痰的方法。

二、術前檢查
除各項常規檢查外,注意以下幾個方面的檢查:
1)肺功能檢查
2)45歲以上患者必須行冠狀動脈造影檢查
3)肺動脈重度高壓、三尖瓣重度關閉不全患者,行同位素肺灌注掃描、肺血流時間檢查,
4) 右心導管檢查
三、術前各系統的準備
一):心血管系統
1.注意休息
2.強心劑的使用
      地高辛0.25mg,每日一次
3.利尿劑的使用
4.血管活性藥物的使用
    
      硝酸甘油類     擴張周圍靜脈
      硝苯吡啶類     擴張周圍小動脈
      硝普鈉,開博通
  β-受體阻滯劑

5:心律失常的治療
洋地黃
β-受體阻滯劑
可達龍   用法為,沖擊劑量為5~10 mg/kg, 
          分3~4次給,然后600 mg/24小時靜
          脈維持,3天后改為口服200 mg  Tid ,
          200 mg   Bid ,  200 mg  Qd,2星期后停藥。
利多卡因
慢心律。

二):呼吸系統
1)術前進行腹式呼吸鍛煉和咳嗽、咳痰訓練。用呼吸訓練儀或吹氣球訓練多次,以提高肺活量
2)加強強心、利尿治療
 3)有慢性阻塞性疾病導致呼吸功能重度不全者,給予間斷吸氧、應用血管擴張劑和一氧化碳治療
4)有哮喘病的患者可應用少量激素和解痙藥物治療
5)心源性的胸腔積液,少量時不予處理,中到大量時可行胸腔穿插抽液,少量多次輸血漿和蛋白等。
三):其他系統
1:泌尿系統
術前Bun和Cr輕度增高的患者(≤超過正常值50%),手術對腎功能不會有太多影響,注意避免應用損傷腎功能的藥物即可
腎功能不全的患者,術前應查明原因并對癥治療,術中提高灌注壓,注意腎保護
術后可能行腹膜或血液透析或血液過濾。
2.消化系統
嚴重的胃腸道淤血和肝淤血而影響胃腸道功能和肝功能,術前注意有無消化道出血和肝功能異常。
有消化道出血或潰瘍的患者必須控制好后才能手術。
肝功能輕度異常可不影響手術,而中度以上則應進行保肝治療,待好轉后再行手術。

3.中樞神經系統
有腦血管意外的患者應在病情穩定,心功能允許的情況下行手術治療
術前應行腦電圖、腦血流圖和CT檢查,以明確病情協助治療
在腦血管意外的發病期和不穩定期除非急診手術,一般不行手術治療。

4.營養支持
5.極化液的使用
6.風濕活動的控制

術中處理
重癥心臟瓣膜病患者由于病癥較重,病情復雜,因此術中要認真對待每一個環節,仔細完成每一步操作,稍有不慎就有可能造成無法挽回的損失。下面就一些常見問題談談我的認識。

一、體外循環建好前預防嚴重心律失常
心功能較差、心臟明顯增大,易產生嚴重的心律失常,特別是在麻醉誘導時。
主管大夫必須隨同進入手術室
開胸、開心包及建立常規體外循環時盡量避免刺激心臟。
當常規體外循環未建立前出現嚴重心率失常如室顫時,應立即開胸心臟按摩,同時盡快建立體外循環。

二次手術的患者,估計心臟與胸骨后有粘連,消毒時將一側股動脈處同時消毒備用。
如室顫,首先除顫心臟復蘇。
如不能復蘇,則一個大夫行胸前按壓保證血壓,另一人立即分離股動靜脈,建立體外循環后,再繼續操作。

二、常規體外循環建立時
重度主動脈瓣病變,主動脈擴張,主動脈壁較薄,在縫主動脈插管荷包時注意不要縫穿主動脈
萬一縫穿出血較多時,將該縫線打結止血,在其外面再縫荷包或在其他地方縫
心臟太大,分離下腔時有困難,可先暫不分離下腔靜脈,待體外循環轉機心臟減壓后后再分離
有左房血栓,一定要在升主動脈阻斷后再插左心吸引。

三、心肌保護
重癥心臟瓣膜病患者的心肌保護尤為重要
主動脈瓣狹窄造成左室嚴重肥厚,在順行灌注后可以采用逆行灌注的方法保證心臟得到充分保護
在心臟手術完成后開放升主動脈前,可采用溫血灌注的方法以避免再灌注損傷。

四、左房血栓的處理及左房折疊
對于左房血栓的處理有以下幾個方面需要注意:
1)在建立體外循環時不要過多搬動心臟。
2)升主動脈阻斷后再插左心吸引。
3)清除左房血栓時如血栓機化與左心房壁粘連
    很緊,可只清除疏松的部分
4)清除左房血栓后用小紗布反復擦拭,同時用
    生理鹽水反復沖洗。
巨大左房可行左房折疊。

五、 行二尖瓣置換術時,有可能應盡量保留后瓣。這樣可以保證瓣膜和左室的連接,對防止左室破裂及術后左室功能的恢復有很重要的作用。
六、主動脈瓣置換 當升主動脈狹窄后擴張>5厘米時,應行升主動脈成形或升主動脈替換。


七、三尖瓣成形或置換
絕大多數重癥心臟瓣膜病患者為三尖瓣關閉不全,采用成形的方法即可。
DeVega、Kay′s以及雙孔成形技術均可取得良好效果
重度肺動脈高壓、三尖瓣重度關閉不全時,應用三尖瓣成形環。
三尖瓣置換術,注意在隔瓣處避免損傷傳導束,在此處縫合一定要縫在瓣膜和瓣環交界處,甚至可縫在瓣膜根部。
八、主動脈損傷
當主動脈有以下幾種情況時建議采用股動脈插管。
1)動脈壁囊性中層壞死。
2)升主動脈明顯狹窄后擴張或有動脈瘤形成。
3)動脈壁嚴重鈣化。
4)動脈壁有炎性反應。

當主動脈損傷在前壁、側壁而且較小時,采用prolene線帶墊片的方法修補,如不行可用側壁鉗夾住損傷處,直接縫合或補片修補。
當主動脈損傷在前壁、側壁較大或在后壁時,應在體外循環下修補。

九、其他損傷
除非在眼前的損傷而且較小時可以直接縫合外,其他損傷均應在體外循環下修補
特別是巨大左房右房的患者心房損傷時,由于房壁薄,直接縫合時可能會越縫損傷越大。
在體外循環下,在心腔內壓力降低的情況下采用帶墊片縫合或補片的方法安全可靠。
十、左室破裂
左室破裂是二尖瓣置換術患者特有的危重并發癥,一旦發生75%的患者死亡,而如果發生在ICU,那基本上是100%死亡。
左室破裂的原因大概為:
1)小左室患者顯露二尖瓣時過度牽拉造成二尖瓣環撕裂。
2)瓣膜切除過多造成瓣環損傷。
3)將過大的人工瓣強行放入而造成瓣環損傷。
4)過度牽拉和切除瓣下結構時造成左室面損傷。
5)手術器械的損傷。

左室破裂的原因大概為:
1)小左室患者顯露二尖瓣時過度牽拉造成二尖瓣環撕裂。
2)瓣膜切除過多造成瓣環損傷。
3)將過大的人工瓣強行放入而造成瓣環損傷。
4)過度牽拉和切除瓣下結構時造成左室面損傷。
5)手術器械的損傷。

一旦出現左室破裂,必須在體外循環下進行修補
拆除人工瓣后,經腔內修補
平行冠狀動脈方向全層縫合
修補時盡可能注意避免損傷冠狀動脈。

十一、難以脫離體外循環機
1)再次阻斷升主動脈行停跳液灌注,或用溫血停跳液灌注一次。
2)適當延長輔助時間和加大正性肌力藥物的使用。
3)主動脈內球囊反博。
4)心臟輔助。

十二、其他方面
重癥心臟瓣膜病患者由于有巨大心臟,因此排氣時一定要仔細而耐心,要充分排除。
在心臟內的所有線頭要剪短,防止溶血發生。
縫合房間隔切口時注意避免損傷左房及主動脈。
術后一定要安裝臨時起搏器。
關胸仔細避免二次開胸等。
術后處理
重癥心臟瓣膜病患者在經歷了麻醉、體外循環和手術后,機體的血流動力學和病理生理過程均發生了明顯變化,因此重癥心臟瓣膜病患者在術后必須得到嚴密的監護和及時有效 的處理,使患者順利度過術后恢復期并活動較滿意的長期效果。

一、鎮靜和止痛
重癥心臟瓣膜病患者術后呼吸機使用時間要適當延長
清醒后,給予芬太尼3~5毫升/小時鎮靜,待第二天(胸片、各項檢查和胸引) 再考慮拔除。
疼痛可使患者煩躁、心率加快以及心率失常等,術后鎮痛藥要不加限制,滿足患者需要。
有條件的患者可用鎮痛泵。
保證患者



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