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積聚

積聚
劉汶
概述
積聚統指腹內結塊,或痛或脹的病證。
積;有形,結塊固定不移,痛有定處,病在血分,屬于臟病;
聚;無形,包塊聚散無常,痛無定處,病在氣分,是為腑病。
肝脾腫大、腹腔或腸結核、腹腔腫瘤,多屬“積”范疇,胃腸功能紊亂、不完全腸梗阻等原因所致的包塊,則屬“聚”的范疇。

 

范圍
腫瘤性:胃癌、胃肉瘤、胰腺癌、膽囊癌、結腸癌、闌尾腫瘤、小腸腫瘤、腸系膜淋巴瘤、臍轉移癌、腹膜后腫瘤、腎癌、子宮肌瘤、卵巢癌、卵巢囊腫。
炎癥性:慢性潰瘍穿孔、假性胰腺囊腫、膽囊積水、膽囊積膿、膽囊周圍膿腫、乙狀結腸憩室炎、闌尾周圍炎、腸系膜淋巴結核、腹膜結核、回盲部結核、回盲部阿米巴病、回盲部血吸蟲病、克羅恩病、腎盂積水、腎盂積膿、腹腔膿腫(闌尾膿腫、盆腔膿腫、髂窩膿腫、腎周圍膿腫)、膀胱攣縮(結核)。

梗阻性:腸套疊、小腸扭轉、乙狀結腸扭轉、絞窄性腸梗阻、腸蛔蟲癥、尿潴留。
先天性:總膽管囊腫、腸系膜囊腫、闌尾粘液囊腫、臍囊腫、腎囊腫、腎下垂、異位腎、游走腎。
其他:胃內毛糞石、乙狀結腸糞塊,膀胱結石,妊娠子宮。
歷史沿革
《內經》首先提出積聚病名,對其病因及治則也進行了論述。
《靈樞·五變》篇說:人之善病腸中積聚者,……如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷;脾胃之間,寒溫不次,邪氣稍至,蓄積留止,大聚乃起。”

《難經·五十五難》說:“故積者,五臟所生;聚者,六腑所成也。積者,陰氣也,其始發有常處,其痛不離其部,上下有所終始,左右有所窮處;聚者,陽氣也,其始發無根本,上下無所留止,其痛無常處,謂之聚。故以是別知積聚也。”

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》:
“積者,臟病也,終不移;聚者,腑病也,發作有時。”仲景所制鱉甲煎丸、大黃蟅蟲丸至今仍為治療積聚的常用方劑。
《景岳全書·積聚》篇認為積聚治療“總其要不過四法,曰攻曰消曰散曰補,四者而已”,并創制了化鐵丹、理陰煎等新方。

《醫宗必讀·積聚》篇則提出了積聚分初、中、末三個階段的治療原則,受到后世醫家的重視。
《醫宗必讀·積聚》曾指出: “初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔經久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補。”


歷代醫籍中,積聚亦稱為“癥瘕”,如《金匱要略·瘧病脈證并治》篇將瘧后形成的積塊(瘧母)稱為“癥瘕”;《諸病源候論·癥瘕病諸候》指出:“其病不動者,名為癥;若病雖有結瘕而可推移者,名為瘕,瘕者假也。”《雜病廣要·積聚》篇明確說明“癥即積,瘕即聚。”
《諸病源候論》記載的“癖塊“、《外臺秘要》記載的“痃癖”、 《丹溪心法》記載的”痞塊”等,按其性質和臨床表現,亦均可歸入積聚的范圍。
病因病機
病機
病機
病機:氣機阻滯(聚),瘀血內(積)。
病位:肝脾。(肝脾失調,氣血澀滯)
初起多實,久病多為虛實夾雜。后期以正虛為主。
聚證病程短,預后良好,但日久轉成積證;徵積日久,瘀阻氣滯,脾失健運,生化乏運,導致氣虛、血虛、陰虛,正虛邪實;正虛血澀,則癥積愈不易消散,進一步發展,可導致嚴重病證。積久則導致血證、黃疸、鼓脹、水腫等。
診斷依據
腹腔內有包塊;
伴腹脹、腹痛等不適;
常有原發病或有情志不暢、飲食不節、外感寒邪等誘因。
病證鑒別
相關檢查
腹平片
B超
CT
MRI
鋇灌腸造影
結腸鏡、病理
辯證施治要點
病史長短
邪爭盛衰
伴隨癥狀
聚證:多實證,宜行氣散結。
積證:初起邪實,宜消散;中期邪實正虛,消補兼施;后期正虛,養正除積。
三、證治分類

(一)聚證
1.肝氣郁結證
腹中結塊柔軟,時聚時散,攻竄脹痛,脘脅脹悶不適,苔薄,脈弦等。
肝失疏泄,氣結成形或氣機逆亂,故腹中氣聚,攻竄脹痛,氣散則脹痛即止。脘腹之間時或不適、脈弦為肝氣不舒、氣機不利之象。


證機概要:肝失疏泄,腹中氣結成塊。
治法:疏肝解郁,行氣散結。
代表方:逍遙散、木香順氣散加減。
常用藥:柴胡、當歸、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁;香附、青皮、枳殼、臺烏藥行氣散結。
如脹痛甚者,加川棟子、延胡索、木香理氣止痛;如兼瘀象者,加延胡索,莪術活血化瘀;如寒濕中阻,腹脹,舌苔白膩者,可加蒼術、厚樸、陳皮、砂仁、桂心等溫化藥物。

2.食滯痰阻證
腹脹或痛,腹部時有條索狀物聚起,按之脹痛更甚,便秘,納呆,舌苔膩,脈弦滑。
食滯腸道,脾運失司,濕痰內生,痰食互阻,氣機不暢,故見脹痛、便秘,納呆。痰食阻滯,氣聚不散,故腹部有條狀物出現。苔膩,脈弦滑均為濕痰和氣滯之征象。

證機概要:蟲積、食滯、痰濁交阻,氣聚不散,結而成塊。
治法:理氣化痰,導滯散結。
代表方:六磨湯為主方。


常用藥:大黃、檳榔、枳實導滯通便;沉香、木香、烏藥行氣化痰,使痰食滯結下行,氣機暢通,則瘕聚自消。
若因蛔蟲結聚,阻于腸道所致者,可加入鶴虱、雷丸、使君子等驅蛔藥物;若痰濕較重,兼有食滯,腑氣雖通,苔膩不化者,可用平胃散加山楂、六曲。六磨湯以行氣導滯為主,平胃散以健脾燥濕為主。

(二)積證
1、氣滯血阻證
腹部積塊質軟不堅,固定不移,脹痛不適,舌苔薄,脈弦。
氣滯血阻,脈絡不和,積而成塊,故脹痛并見,固著不移。病屬初起,積猶未久,故軟而不堅。脈弦為氣滯之象。

證機概要:氣滯血瘀,脈絡不和,積而成塊。
治法:理氣消積,活血散瘀。
代表方:柴胡疏肝散合失笑散加減。前方疏肝行氣,適用于肝郁氣滯證;后方活血止痛,適用于癥積氣滯血阻,疼痛不適者。


常用藥:柴胡、青皮、川棟子行氣止痛;丹參,延胡索、蒲黃,五靈脂活血散瘀。諸藥合用,有流通氣血,止痛消積的功用。
若兼煩熱口干,舌紅,脈細弦者,加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱;如腹中冷痛,畏寒喜溫,舌苔白,脈緩,可加肉桂、吳萸、全當歸等溫經祛寒散結。

2.瘀血內結證
腹部積塊明顯,質地較硬,固定不移,隱痛或刺痛,形體消瘦,納谷減少,面色晦暗黧黑,面頸胸臂或有血痣赤縷,女子可見月事不下,舌質紫或有瘀斑瘀點,脈細澀。
積塊日久,明顯增大,硬痛不移,面黯,是氣血凝結,脈絡阻塞,血瘀日甚。納減乏力,消瘦,時有寒熱,系營衛不和,脾胃失調所致。女子月事不下,舌暗紫,脈細澀,均是病在血分,瘀血內結之象。

證機概要:瘀結不消,正氣漸損,脾運不健。
治法:祛瘀軟堅,佐以扶正健脾。
代表方:膈下逐瘀湯合六君子湯加減。膈下逐瘀湯重在活血行氣,消積止痛,適用于瘀血結塊。

 

膈下逐瘀湯為本證的主方;六君子湯旨在調補脾胃,適用于脾虛氣弱,運化失健者,可與上方合用或間服,達到攻補兼施的目的。如積塊腫大堅硬而正氣受損者,可并服鱉甲煎丸化瘀軟堅,兼顧正氣。
常用藥:當歸、川芎、桃仁,三棱、莪術、石見穿活血化瘀消積;香附、烏藥、陳皮行氣止痛;人參、白術,黃精、甘草健脾扶正。 ·
如積塊疼痛,加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛;如痰瘀互結,舌苔白膩者,加白芥子、半夏、蒼術等化痰散結藥物。

3.正虛瘀結證
久病體弱,積塊堅硬,隱痛或劇痛,飲食大減,肌肉瘦削,神倦乏力,面色萎黃或黎黑,甚則面肢浮腫,舌質淡紫,或光剝無苔,脈細數或弦細。
積塊日久,血絡瘀結,故日益堅硬,疼痛加劇。中氣大傷,運化無權,故飲食大減,消瘦脫形。血瘀日久,新血不生,營氣大虛,故面色萎黃,甚則黧黑。舌質淡紫無苔,脈細數或弦細,均為氣血耗傷,津液枯竭,血瘀氣機不利之象。

證機概要:癥積日久,中虛失運,氣血衰少。
臺法:補益氣血,活血化瘀。 、
代表方:八珍湯合化積丸加減。八珍湯補氣益血,適用于氣血衰少之證;化積丸活血化瘀,軟堅消積,適用于瘀血內結之積塊。


常用藥:人參、白術、茯苓、甘草補氣;當歸、白芍、地黃、川芎益血;三棱、莪術、阿魏、瓦楞子、五靈脂活血化瘀消癥;香附、檳榔行氣以活血。
若陰傷較甚,頭暈目眩,舌光無苔,脈象細數者,可加生地、北沙參、枸杞、石斛;如牙齦出血,鼻衄,酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七等涼血化瘀止血;若畏寒肢腫,舌淡白,脈沉細者,加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽益氣,利水消腫。
調護
飲食有節,起居有時,注意冷暖,調暢情志,保持正氣充沛,氣血流暢,是預防積聚的重要措施。此外,在血吸蟲流行區域,要殺滅釘螺。整治疫水,做好防護工作,避免感受蟲毒。黃疸、瘧疾、久瀉、久痢等患者病情緩解后,要繼續清理濕熱余邪,疏暢氣血,調肝運脾,防止邪氣殘留,氣血瘀結成積。

積聚患者更要避免飲食過量,忌食生冷油膩,防止感寒受冷,以免寒濕積滯,損傷脾胃,凝滯氣血。如見濕熱、郁熱、陰傷、出血者,要忌食辛辣酒熱,防止進一步積熱傷陰動血。保持情緒舒暢,有助于氣血流通,積聚消散。積聚兼有氣血損傷者,宜進食營養豐富、易于消化吸收食物,以補養氣血,促進康復。


小結
癥積是腹內結塊,或脹或痛。癥積是結塊固定不移,有形可征,痛有定處,病在血分,屬臟病;瘕聚則聚散無常,痛無定處,病在氣分,屬腑病。二者有一定的區別和聯系。
病因:情志、飲食、寒邪及黃疸、蟲毒、瘧疾等病后有關。

癥積的病理為濕熱、痰濁、寒邪互結,導致肝失疏泄,脾失健運,氣滯血瘀。
病機關鍵總屬氣滯血瘀,病變臟器主要在肝脾。
聚證多實。積證初病多實,久病虛實夾雜,后期正虛為主。癥積可由瘕聚發展而來,病情嚴重時可發展為血證、黃疸、鼓脹。

聚證治療以理氣散結為主。
聚證的治法:
1、肝氣郁結證,以疏肝解郁,行氣散結為主,用逍遙散、木香順氣散加減。
2、食滯痰阻證,理氣化痰,導滯散結。六磨湯為主。

癥積的辯證當分虛實主次,治療應分初、中、末三個階段。治療原則:以祛瘀理氣、軟堅散堅為主,輔以扶正。初期應予消散,中期消補兼施,后期養正除積。
癥積的辯證論治:
1、氣滯血阻證,理氣消積,活血散瘀法,柴胡疏肝散合失笑散加減。
2、瘀血內結證,祛瘀軟堅,佐以扶正健脾法,膈下逐瘀湯合六君子湯、鱉甲煎丸。
3、正虛瘀結證,補氣養血,活血化瘀法,八珍湯合化積丸加減。

 



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