當前位置:首頁 > 醫源資料庫 > 醫學文檔庫 > 中醫幻燈庫 > 黃疸

黃疸

黃疸
劉汶
概述
黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證,其中目睛黃染尤為本病的重要特征。
本病證與西醫所述黃疸意義相同。黃疸多發于兒童及青少年,其中一部分有傳染性。可涉及西醫學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床常見的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結石、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及某些消化系統腫瘤等疾病,凡出現黃疸者,均可參照辨證施治。

歷史沿革
黃疸病名和主要癥狀的記載最早見于《內經》 ,如《素問,平人氣象論》說: “溺黃赤,安臥者,黃疸,……目黃者曰黃疸。”《靈樞·論病診尺》說:“身痛面色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也。”“安臥小便黃赤,脈小而澀者,不嗜食”,提出炎暑濕熱之邪是黃疸產生的原因,且與脾腎相關。如《靈樞 經脈篇》有“脾所生病者……溏瘕泄,水閉,黃疸”,“腎所生病者……黃疸腸癖。”

 

漢·張仲景開黃疸辯證施治之先河,指出“瘀熱在里”、“寒濕在里”都可以發黃。從而奠定了黃疸從病機上的區別。《金匱要略 黃疸病脈證并治》是最早的黃疸專論。把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種,提出的治療黃疸的法則,如清熱利濕,泄熱通便、淡滲利濕、解表清里,和解樞機,活血化瘀、健脾補腎等一直為后世所尊,其創制的茵陳蒿湯、茵陳五苓散、大小柴胡湯成為歷代治療黃疸的重要方劑。


《諸病源候論》根據本病發病情況和所出現的不同癥狀,區分為二十八候。立有“急黃侯”專篇。
《圣濟總錄》又分為九疸、三十六黃。記述了黃疸的危重證候“急黃”,并提到了“陰黃”一證。
宋·韓祗和《傷寒微旨論·陰黃證》除論述了黃疸的“陽證”外,并詳述了陰黃的辨證施治,指出:“傷寒病發黃者,古今皆為陽證治之,……無治陰黃法。”
元·羅天益在《衛生寶鑒》中又進一步把陽黃與陰黃的辨證施治加以系統化,對臨床具有重要指導意義。

《醫學心悟》創制茵陳術附湯,至今仍為治療陰黃的代表方劑。
《景岳全書·黃疸》篇提出了“膽黃”的病名,認為“膽傷則膽氣敗,而膽液泄,故為此證。”第一次認識到黃疸的發生與膽液外泄有關。
清·沈金鰲《沈氏尊生書·黃疸》篇有“天行疫癘,以致發黃者,俗稱之瘟黃,殺人最急”的記載,吳又可《瘟疫論》有“疫邪傳里……其傳為疸,身黃如金”的描述。對黃疸可有傳染性及嚴重的預后轉歸有所認識。

病因病機
黃疸的病因有外感和內傷兩個方面,外感多屬濕熱疫毒所致,內傷常與飲食、勞倦、病后體虛有關。黃疸的病機關鍵是濕,為“土壅木郁”所致。由于濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢而發生黃疸。


一、病因
1、 外感濕熱疫毒
夏秋季節,感受濕熱或暑濕,由表入里,內蘊中焦,濕郁熱蒸,膽汁不得泄越。
若濕熱夾時邪疫毒傷人,則病勢暴急,具有傳染性,表現熱毒熾盛,內及營血的危重現象,稱為急黃。

2.內傷飲食、勞倦
(1)過食酒熱甘肥或飲食不潔:長期嗜酒無度,或過食肥甘厚膩,或飲食污染不潔,脾胃損傷,運化失職,濕濁內生,郁而化熱,濕熱熏蒸,膽汁泛溢而發為黃疸。

(2)飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾:長期饑飽失常,或恣食生冷,或勞倦太過,或病后脾陽受損,都可導致脾虛寒濕內生,寒濕困遏中焦,壅塞肝膽,致使膽液不循常道,外溢肌膚而為黃疸。
或脾虛不能化生氣血,氣血虧虛,不能榮養肌膚,血不華色,產生黃疸。

3.病后續發
脅痛、癥積或其它疾病之后,瘀血阻滯,濕熱殘留,日久損肝傷脾,濕遏瘀阻,膽汁泛溢肌膚,也可產生黃疸。
4、砂石、蟲體阻滯膽道:迫使膽汁外溢,產生黃疸。
二、病機
黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種,但其中以濕邪為主,往往由脾胃涉及肝膽。黃疸形成的關鍵是濕邪為患,如《金匱要略·黃疸病脈證并治》篇指出: “黃家所得,從濕得之。”


黃疸的病位:脾胃肝膽,
黃疸的病理表現:濕熱、寒濕。
濕邪可從熱化或從寒化。

 

 

黃疸日久,濕滯殘留,脾失健運,氣血虧虛,面目肌膚淡黃晦暗久久不能消退,則形成陰黃的脾虛血虧證。

陽黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉化。
如陽黃治療不當,病情發展,病狀急劇加重,熱勢鴟張,侵犯營血,內蒙心竅,引動肝風,則發為急黃。
如陽黃誤治失治,遷延日久,脾陽損傷,濕從寒化,則可轉為陰黃。
如陰黃復感外邪,濕郁化熱,又可呈陽黃表現。
預后轉歸
陽黃病程較短,消退較易;但陽黃濕重于熱者,消退較緩,可遷延轉為陰黃。
急黃為陽黃的重癥,濕熱疫毒熾盛,病情重篤,常可危及生命。
陰黃病程纏綿,收效較慢;
若久病不愈,氣血瘀滯,傷及肝脾,可釀成癥積、鼓脹。
診查要點
一、診斷依據
1.目黃、膚黃、小便黃,其中目睛黃染為本病的重要特征。
2.常伴食欲減退,惡心嘔吐,脅痛腹脹等癥狀。
3.常有外感濕熱疫毒,內傷酒食不節,或有脅痛、癥積等病史。

二、病證鑒別
1.黃疸與萎黃
黃疸發病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關;其病機為濕滯脾胃,肝膽失疏,膽汁外溢;其主癥為身黃、目黃、小便黃。
萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關;其病機為脾胃虛弱,氣血不足,肌膚失養;其主癥為肌膚萎黃不澤,目睛及小便不黃,常伴頭昏倦怠,心悸少寐,納少便溏等癥狀。

2.陽黃與陰黃
陽黃黃色鮮明,發病急,病程短,常伴身熱,口干苦,舌苔黃膩,脈象弦數。
急黃為陽黃之重癥,病情急驟,疸色如金,兼見神昏、發斑、出血等危象。

陰黃黃色晦暗,病程長,病勢緩,常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。

三、相關檢查

血清總膽紅素反映黃疸的程度,
總膽紅素、非結合膽紅素增高見于溶血性黃疸。
總膽紅素、結合膽紅素增高見于阻塞性黃疸,
三者均增高見于肝細胞性黃疸。
尿膽紅素陽性說明肝細胞損害或膽道梗阻,尿膽原陽性常見于溶血或肝細胞損害。
肝功能、肝炎病毒指標、B超,CT、MRI、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利于確定黃疸的原因。
辨證論治

一、辨證要點
黃疸的辨證,應以陰陽為綱
陽黃以濕熱疫毒為主
熱重于濕
濕重于熱
膽腑郁熱
疫毒熾盛
陰黃以脾虛寒濕為主,可兼有血瘀。


二、治療要點
黃疸的治療大法,主要為化濕邪,利小便。正如《金匱要略》所說:“諸病黃家,但利其小便。
屬濕熱,當清熱化濕,必要時還應通利腑氣,以使濕熱下泄;
屬寒濕,應予健脾溫化,利小便,通過淡滲利濕,達到退黃的目的。”
急黃熱毒熾盛,邪入心營者,又當以清熱解毒、涼營開竅為主;
陰黃脾虛濕滯者,治以健脾養血,利濕退黃。

三、證治分類
(一)陽黃
1.熱重于濕證
身目俱黃,黃色鮮明,小便短少黃赤,發熱口渴,或見心中懊惱,腹部脹悶,口干而苦,惡心嘔吐,大便秘結,舌苔黃膩,脈象弦數。
 

證機概要:濕熱熏蒸,困遏脾胃,壅滯肝膽,膽汁泛溢。
治法:清熱通腑,利濕退黃。


代表方:茵陳蒿湯加減。
常用藥:茵陳蒿為清熱利濕退黃之要藥;梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英清熱瀉下;茯苓、滑石,車前草利濕清熱,使邪從小便而去。

如脅痛較甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛;如熱毒內盛,心煩懊惱,可加黃連、龍膽草,;以增強清熱解毒作用;如惡心嘔吐,可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止嘔。

2.濕重于熱證
身目俱黃,黃色不及熱重于濕鮮明,頭重身困,胸脘痞滿,食欲減退,惡心嘔吐,腹脹或大便溏垢,舌苔厚膩微黃,脈象濡數或濡緩。
證機概要:濕遏熱伏,困阻中焦,膽汁不循常道。
治法:利濕化濁運脾,佐以清熱。
代表方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。二方比較,前者作用在于利濕退黃,使濕從小便中去;后者作用在于利濕化濁,清熱解毒,是濕熱并治的方劑。

常用藥:藿香、白蔻仁、陳皮芳香化濁,行氣悅脾;茵陳蒿、車前子,茯苓、苡仁、黃芩、連翹利濕清熱退黃。
如濕阻氣機,胸腹痞脹,嘔惡納差等癥較著,可加入蒼術、厚樸、半夏,以健脾燥濕,行氣和胃。
 

本證濕重于熱,濕為陰邪,黏膩難解,治法當以利濕化濁運脾為主,佐以清熱,不可過用苦寒,以免脾陽受損。
如治療失當,遷延日久,則易轉為陰黃。如邪郁肌表,寒熱頭痛,宜先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱,利濕退黃,常用藥如麻黃、藿香疏表化濕,連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕解毒,甘草和中。

3.膽腑郁熱證
身目發黃,黃色鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背,身熱不退,或寒熱往來,口苦咽千,嘔吐呃逆,尿黃赤,大便秘,苔黃舌紅,脈弦滑數。
證機概要:濕熱砂石郁滯,脾胃不和,肝膽失疏。
治法:疏肝泄熱,利膽退黃。

代表方:大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽,通腑泄熱的作用,適用于肝膽失和,胃腑結熱之證。
常用藥:柴胡,黃芩、半夏和解少陽,和胃降逆;大黃、枳實通腑泄熱;郁金菌陳.山梔疏肝利膽退黃;白芍、甘草緩急止痛。
若砂石阻滯,可加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石;惡心嘔逆明顯,加厚樸、陳皮和胃降逆。


4.疫毒熾盛證(急黃)

發病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,皮膚瘙癢,高熱口渴,脅痛腹滿,神昏譫語,煩躁抽搐,或見衄血、便血,或肌膚瘀斑,舌質紅絳,苔黃而燥,脈弦滑或數。
證機概要:濕熱疫毒熾盛,深入營血,內陷心肝。
治法:清熱解毒,涼血開竅。
代表方:《千金》犀角散加味。本方功能清熱退黃,涼營解毒。適用于濕熱疫毒所致的急黃。

常用藥:犀角(用水牛角代),黃連、梔子、大黃,板藍根、生地、玄參、丹皮清熱涼血解毒;茵陳、土茯苓利濕清熱退黃。
如神昏譫語,加服安宮牛黃丸以涼開透竅;如動風抽搐者,加用鉤藤、石決明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以熄風止痙;如衄血,便血、肌膚瘀斑重者,可加黑地榆、側柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血;如腹大有水,小便短少不利,可加馬鞭草、木通、白茅根、車前草,并另吞琥珀、蟋蟀,沉香粉,以通利小便。


(二)陰黃
1.寒濕阻遏證
身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,脘腹痞脹,納谷減少,大便不實,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。
證機概要:中陽不振,寒濕滯留,肝膽失于疏泄。
治法:溫中化濕,健脾和胃。
代表方:茵陳術附湯加減。本方溫化寒濕,用于寒濕阻滯之陰黃。

常用藥:附子、白術、干姜,溫中健脾化濕;茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓,利濕退黃。
若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼術、厚樸、半夏、陳皮,以健脾燥濕,行氣和胃;若脅腹疼痛作脹,肝脾同病者,當酌加柴胡、香附以疏肝理氣;若濕濁不清,氣滯血結,脅下癥結疼痛,腹部脹滿,膚色蒼黃或黧黑,可加服硝石礬石散,以化濁祛瘀軟堅。


2.脾虛濕滯證
面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,肢軟乏力,心悸氣短,大便溏薄,舌質淡苔薄,脈濡細。
證機概要:黃疸日久,脾虛血虧,濕滯殘留。
治法:健脾養血,利濕退黃。

代表方:黃芪建中湯加減。
常用藥:黃芪、桂枝、生姜、白術益氣溫中;當歸、白芍、甘草、大棗補養氣血;茵陳、茯苓利濕退黃。
如氣虛乏力明顯者,應重用黃芪,并加黨參,以增強補氣作用;畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子溫陽祛寒;心悸不寧,脈細而弱者,加熟地,首烏、酸棗仁等補血養心。

 

(三)黃疸消退后的調治
黃疸消退,有時并不代表病已痊愈。如濕邪不清,肝脾氣血未復,可導致病情遷延不愈,或黃疸反復發生,甚至轉成癥積、鼓脹。因此,黃疸消退后,仍須根據病情繼續調治。
 

1.濕熱留戀證
脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食減少,口中干苦,小便黃赤,苔膩,脈濡數。
證機概要:濕熱留戀,余邪未清。
治法:清熱利濕。
代表方:茵陳四苓散加減。
常用藥:茵陳、黃芩、黃柏清熱化濕,茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利;蒼術、蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。

 

2.肝脾不調證
脘腹痞悶,脅肋隱痛不適,肢倦乏力,飲食欠香,大便不調,舌苔薄白,脈來細弦。
證機概要:肝脾不調,疏運失職。


治法:調和肝脾,理氣助運。
代表方:柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重于疏肝理氣,用于肝脾氣滯者;后方偏重于調養肝脾,用于肝血不足,脾氣虧虛者。
常用藥:當歸,白芍、柴胡、枳殼、香附,郁金養血疏肝;黨參,白術、茯苓,山藥益氣健脾;陳皮、山楂、麥芽理氣助運。

 

3.氣滯血瘀證
脅下結塊,隱痛、刺痛不適,胸脅脹悶,面頸部見有赤絲紅紋,舌有紫斑或紫點,脈澀。 .
證機概要:氣滯血瘀,積塊留著。
治法:疏肝理氣,活血化瘀。
代表方:逍遙散合鱉甲煎丸。
常用藥:柴胡、枳殼、香附疏肝理氣;當歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術活血化瘀。并服鱉甲煎丸,以軟堅消積。
預防調護

黃疸與多種疾病有關,本病要針對不同病因予以預防。
避免不潔食物及過嗜辛熱甘肥食物,戒酒。對有傳染性的病人,從發病之日起至少隔離30-45天,并注意餐具消毒,注射用具及手術器械嚴格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途徑傳染。
注意起居有常,不妄作勞,順應四時變化,以免正氣損傷,體質虛弱,邪氣乘襲。有傳染性的黃疸病流行期間,可進行預防服藥。

關于本病的調護,在發病初期,應臥床休息,急黃患者須絕對臥床,恢復期和轉為慢性久病患者,可適當參加體育活動,如散步、太極拳、靜養功之類。
保持心情愉快舒暢。肝氣條達,有助于病情康復。進食富于營養而易消化的飲食,以補脾益肝;禁食辛熱、油膩、酒辣之品,防止助濕生熱,礙脾運化。
密切觀察脈證變化,若出現黃疸加深,或出現斑疹吐衄,神昏痙厥,應考慮熱毒耗陰動血,邪犯心肝,屬病情惡化之兆;如出現脈象微弱欲絕,或散亂無根,神志恍惚,煩躁不安,為正氣欲脫之征象,均須及時救治。

[臨證備要]
1.黃疸可出現于多種疾病之中,臨證時,除根據黃疸的色澤、病史,癥狀,辨別其屬陰屬陽外,尚應進行有關理化檢查,區分肝細胞性、阻塞性或溶血性黃疸等不同性質,明確病毒性肝炎、膽囊炎、膽結石、消化道腫瘤或蠶豆黃等疾病診斷,以便采取相應的治療措施。

2.必須注意病程的階段性與病證的動態變化。在黃疸的治療過程中,應區別病證偏表與偏里,濕重與熱重、陽證與陰證。陽黃有短、明、熱的特征,即病程短,黃色鮮明,有煩熱、口干、舌紅、苔黃等熱象;陰黃有長,暗,寒,虛的特征,即病程較長,黃色晦暗,常有納少、乏力、便溏、心悸、氣短等虛象和肢冷、畏寒、苔白,舌淡等寒象。應及時掌握陰黃與陽黃之間的轉化,以作相應的處理。

3.關于大黃的應用:治療陽黃證時,常選用茵陳蒿湯、梔子大黃湯及大黃硝石湯等方劑,此類方中均有大黃,吳又可謂“退黃以大黃為專功”。實踐證明,茵陳與大黃協同使用,退黃效果更好。如大便干結者,加玄明粉、幟實;若大便溏,可用制大黃,一般連續服用后,大便非但不稀,反而會正常。大黃除有清熱解毒、通下退黃作用外,且有止血、消瘀、化癥之功,不僅在急性黃疸型肝炎時可用大黃,即使慢性肝炎或肝硬化出現黃疸,亦可配伍使用大黃。

4.關于淤膽型肝炎的診斷治療:淤膽型肝炎主要是以肝內膽汁淤積為特征的肝臟疾患,較常見的有病毒性、藥物性、酒精中毒性、妊娠性、復發性等淤膽型肝炎,共同特征為黃疸持續時間較長,常有皮膚瘙癢,大便色白,血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主,堿性磷酸酶、r—轉肽酶、膽固醇明顯增高。其病機特點為痰濕瘀結,肝膽絡脈阻滯。本病可出現于陽黃或陰黃之中,初期多屬陽黃,后期多屬陰黃。

在黃疸病辨證施治的基礎上,常加入活血行瘀、化痰散結、利膽通絡之品。活血行瘀藥物如赤芍、桃仁、莪術、丹參、虎杖、當歸等;化痰散結藥物如法半夏、橘紅、萊菔子、膽南星、硝石礬石散、蒼術等;利膽通絡藥物如炮山甲、廣郁金、金錢草、路路通、炙雞金、芒硝、山楂等。此外,黃疸日久不退,只要熱象不顯著,即可酌加桂枝(或肉桂)、干姜、附子等溫通之品,有助于化痰濕,通膽絡,退黃疸。正虛者宜加入補氣健脾、養肝益腎藥物,以扶正達邪。
小結
黃疸的概念:是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證,目睛黃染為本病重要特征。
病因:外感濕熱疫毒、內傷飲食勞倦、它病續發。
病理因素:有濕、熱、寒、郁(氣郁)、瘀、毒(疫毒)六種,以但以濕邪為主。
黃疸的主要病機:濕邪阻滯脾胃肝膽,疏泄不利,膽汁不循常道,泛溢肌膚所致。

黃疸的辨證應以陰陽為綱,治療大法為化濕邪、利小便。注意陽黃、陰黃的辯證要點,黃疸與萎黃的區別。黃疸的治療大法:化濕邪,利小便。
陽黃當清化
1、熱重于濕:清熱通腑,利濕退黃,茵陳蒿湯加減
2、濕重于熱:利濕化濁運脾,佐以清熱,茵陳五苓散合甘露消毒丹
3、膽腑郁熱:疏肝泄熱,利膽退黃,大柴胡湯
4、疫毒熾盛:清熱解毒,涼營開竅,《千金》犀角散

陰黃應溫化寒濕
1、寒濕阻遏:溫中化濕,健脾和胃,茵陳術附湯
2、脾虛濕滯:健脾養血,利濕退黃,黃芪建中湯
黃疸消退后的調治
1、濕熱留戀:清熱利濕,淡滲分利,茵陳四苓散
2、肝脾不調:調和肝脾,理氣助運,柴胡疏肝散或歸芍六君子湯
3、氣滯血瘀:疏肝理氣,活血化瘀,逍遙散合鱉甲煎丸
 



頁:
返回頂部】【打印本文】【放入收藏夾】【收藏到新浪】【發布評論



察看關于《黃疸》的討論


關閉

網站地圖 | RSS訂閱 | 圖文 | 版權說明 | 友情鏈接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 醫源世界 版權所有 蘇ICP備2023000612號-9 | 增值電信業務經營許可證:蘇B2-20230864
醫源世界所刊載之內容一般僅用于教育目的。您從醫源世界獲取的信息不得直接用于診斷、治療疾病或應對您的健康問題。如果您懷疑自己有健康問題,請直接咨詢您的保健醫生。醫源世界、作者、編輯都將不負任何責任和義務。
本站內容來源于網絡,轉載僅為傳播信息促進醫藥行業發展,如果我們的行為侵犯了您的權益,請及時與我們聯系我們將在收到通知后妥善處理該部分內容
聯系Email:w39kf_admin@163.com