當前位置:首頁 > 醫源資料庫 > 醫學文檔庫 > 中醫幻燈庫 > 鼓脹

鼓脹

鼓脹
劉汶
概述
鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證,臨床以腹大脹滿,繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡顯露為特征,故名鼓脹。
歷史沿革
鼓脹病名最早見于《內經》。
證候特點:《靈樞·水脹》篇載: “鼓脹何如?岐伯曰:腹脹,身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也。”
分類:《靈樞·脹論》“五臟六腑脹” 。《金匱要略·水氣病脈證并治》篇之肝水、脾水、腎水,均以腹大脹滿為主要表現,亦與鼓脹類似。

 

病因病機:《素問,陰陽應象大淪》認為是“濁氣在上”。 《素問·腹中淪》記載: “此飲食不節,故時有病也”。 《諸病源候論·水蠱候》認為本病發病與感受“水毒”有關,提出鼓脹的病機是“經絡痞澀,水氣停聚,在于腹內”。
《丹溪心法·鼓脹》指出:“七情內傷,六淫外侵,飲食不節,房勞致虛,……清濁相混,隧道壅塞,郁而為熱,熱留為濕,濕熱相生,遂成脹滿”。
張景岳認為鼓脹的形成與情志、勞欲、飲食等有關,指出“少年縱酒無節,多成水鼓”,


明·李中梓《醫宗必讀·水腫脹滿》說:“在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者,中空無物,腹皮繃急,多屬于氣也。蠱脹者,中實有物,腹形充大,非蟲即血也。”
明,張景岳將鼓脹又稱為“單腹脹”,《景岳全書·氣分諸脹論治》篇說:“單腹脹者名為鼓脹,以外雖堅滿而中空無物,其像如鼓,故名鼓脹。又或以血氣結聚,不可解散,其毒如蠱,亦名蠱脹,且肢體無恙,脹惟在腹,故又名為單腹脹”。并提出“治脹當辨虛實”。


喻嘉言《醫門法律·脹病論》認識到癥積日久可致鼓脹, “凡有癥瘕、積塊、痞塊,即是脹病之根”。
唐容川《血證論》認為“血臌”的發病與接觸河中疫水,感染“水毒”有關。各家針對不同病理因素提出其分類有氣、血、水、蟲多端。

 

治則:明·李梃提出本病的治療法則。 《醫學入門·鼓脹》說:“凡脹初起是氣,久則成水,……治脹必補中行濕,兼以消積,更斷鹽醬”。
范圍
包括病毒性肝炎、血吸蟲病、膽汁性,營養不良性等多種原因導致的肝硬化腹水,結核性腹膜炎腹水、絲蟲病乳糜腹水、腹腔內晚期惡性腫瘤、慢性縮窄性心包炎、腎病綜合征等,符合鼓脹特征者。
病因病機
鼓脹病因比較復雜,概言之,有酒食不節、情志刺激、蟲毒感染、病后續發四個方面。
發病機理,主要在于肝脾腎三臟受損,氣、血、水瘀積腹內,以致腹部日漸脹大,而成鼓脹。

病因病機
1、

2、

3、

4、

一、病因
1.酒食不節
嗜酒過度,或恣食甘肥厚味,釀濕生熱,蘊聚中焦,清濁相混,壅阻氣機,肝失條達,氣血瘀滯,脾虛愈甚,水谷精微失于輸布;或波及于腎,開合不利,濕濁內聚,遂成鼓脹。
2.情志刺激
憂思郁怒,傷及肝脾。肝失疏泄,氣機滯澀,日久由氣及血,絡脈瘀阻。肝氣橫逆,克伐脾胃,脾運失健,則水濕內停,氣、血、水壅結,日久不化,漸及于腎,三臟具病,而成鼓脹。


3.血吸蟲感染
多因血吸蟲感染,久延失治,蟲毒阻塞經隧,肝脾兩傷,脈道不通,形成癥積;氣滯絡瘀,清濁相混,氣、血、水停聚于腹中,乃成鼓脹。
4.病后續發
凡因它病損傷肝脾,導致肝失疏泄,脾失健運者,均有續發鼓脹的可能。黃疸日久,濕邪(濕熱或寒濕)蘊阻,肝脾受損,氣滯血瘀,升降失常,肝脾腎俱病;或癥積不愈,氣滯血結痰凝,脾失健運,腎失開合;或久瀉久痢,氣陰耗傷,肝脾受損,生化乏源,氣血滯澀,水濕停留等,漸及于腎,均可形成鼓脹。
病機
本病病機,首先在于肝脾的功能彼此失調,久及于腎而致。
肝氣郁久,久之木郁克土。《金匱要略》:“見肝之病,知肝傳脾”


二、病機
鼓脹基本病理變化總屬肝、脾、腎受損,病理因素不外乎氣滯、血瘀、水濕,腹部日益脹大成臌。氣、血、水三者既各有側重,又常相互為因,錯雜同病。
病變臟器主要在于肝脾,久則及腎。

因肝主疏泄,司藏血,肝病則疏泄不行,氣滯血瘀,進而橫逆乘脾,脾主運化,脾病則運化失健,水濕內聚,進而土壅木郁,以致肝脾俱病。病延日久,累及于腎,腎關開闔不利,水濕不化,則脹滿愈甚。

病理性質總屬本虛標實。
初起,肝脾先傷,致氣滯濕阻,清濁相混,此時以實為主;
進而濕濁內蘊中焦,阻滯氣機,出現水濕困脾之候;
久則氣血凝滯,隧道壅塞,瘀結水留更甚。肝脾日虛,病延及腎,腎火虛衰,而致陽虛水盛;
若陽傷及陰,則肝腎之陰虧虛,陰虛水停,故后期以虛為主。

最終因肝、脾、腎三臟俱虛,氣滯、水停、血瘀三者壅結更甚,邪愈盛而正愈虛,故本虛標實更為錯綜復雜,病勢日益深重。


鼓脹病情易于反復,預后較差。
病在早期,正虛不著,病尚可治。
延至晚期,邪實正虛,則預后較差,病情可致惡化。
變證
陰虛血熱,絡脈瘀損,可致鼻衄、齒衄,甚或大量嘔血、便血;
肝腎陰虛,邪從熱化,肝陽上亢,引動肝風,則見神昏譫語、痙厥;
脾腎陽虛,濕濁凝聚成痰,蒙蔽心竅,導致神志模糊昏厥,終至邪陷正虛,氣陰耗竭,由閉轉脫。

[診查要點]
一、診斷依據
1.初起脘腹作脹,食后尤甚,繼而腹部脹大如鼓,重者腹壁青筋顯露,臍孔突起。
2.常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現象,可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。
3.本病常有酒食不節、情志內傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。
二、病證鑒別
1.鼓脹與水腫
鼓脹主要為肝、脾、腎受損,氣、血、水互結于腹中,以腹部脹大為主,四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫,每兼見面色青晦,面頸部有血痣赤縷,脅下癥積堅硬,腹皮青筋顯露等。
水腫主要為肺、脾、腎功能失調,水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始,繼則延及頭面及肢體,或下肢先腫,后及全身,每見面色咣白,腰酸倦怠等,水腫較甚者亦可伴見腹水。

2.氣臌、水臌與血臌
腹部膨隆,噯氣或矢氣則舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,是為“氣臌”,多屬肝郁氣滯;
腹部脹滿膨大,或狀如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮腫,是為“水臌”,多屬陽氣不振,水濕內停;
脘腹堅滿,青筋顯露,腹內積塊痛如針刺,面頸部赤絲血縷,是為“血臌”,多屬肝脾血瘀水停。臨床上氣、血、水三者常相兼為患,但各有側重。
三、相關檢查

超聲波探測腹水
腹腔穿刺液檢查
腹水的惡性腫瘤細胞學檢查、細胞培養、結核桿菌豚鼠接種及酶、化學物質測定
血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關指標
血生化檢查(肝腎功能)
腫瘤標志物檢查
血吸蟲性肝硬化患者糞檢可見蟲卵或孵化有毛蚴,皮內試驗、環卵沉淀反應、血清學檢查
肝功能、B超、CT、MRI、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查
消化道鋇餐造影
胃鏡
辨證論治
一、辨證要點
本病多屬本虛標實之證。臨床首先應辨其虛實標本的主次,標實者當辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛,本虛者當辨陰虛與陽虛的不同。治療時須攻補兼施。
發病初期多肝脾失調,氣滯濕阻。分別采取理氣祛濕、行氣活血、健脾利水或峻下逐水;
病久多脾腎陽虛或肝腎陰虛,治宜健脾溫腎或滋養肝腎。

二、治療原則
“標本為綱,氣血陰陽為目”
“補虛不忘瀉實,瀉實不忘補虛。”
標實為主者,當根據氣、血、水的偏盛,分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法,同時配以疏肝健脾;
本虛為主者,當根據陰陽的不同,分別采取溫補脾腎或滋養肝腎法,同時配合行氣活血利水。

三、證治分類
1.氣滯濕阻證
腹脹按之不堅,脅下脹滿或疼痛,飲食減少,食后脹甚,得噯氣、矢氣稍減,小便短少,舌苔薄白膩,脈弦。
證機概要:肝郁氣滯,脾運不健,濕濁中阻。
治法:疏肝理氣,運脾利濕。
代表方:柴胡疏肝散合胃苓湯加減。
證候分析
腹脹不堅:肝氣郁滯,脾失健運,濕阻中焦,濁氣充塞。
脅下脹滿疼痛:肝失條達,絡脈痹阻;
食少易脹,噯氣不適:氣滯中滿,脾胃運化失職;
小便短少:氣滯濕阻,水道不利;
肝郁濕阻:脈弦,苔白膩。

常用藥:柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理氣;川芎、白芍養血和血;蒼術、厚樸、陳皮運脾化濕消脹;茯苓、豬苓利水滲濕。
胸脘痞悶,腹脹,噫氣為快,氣滯偏甚者,可酌加佛手、沉香、木香調暢氣機;如尿少,腹脹,苔膩者,加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強運脾利濕作用;若神倦,便溏,舌質淡者,宜酌加黨參、附片、干姜、川椒以溫陽益氣,健脾化濕;如兼脅下刺痛,舌紫,脈澀者,可加延胡索、莪術、丹參等活血化瘀藥物。


2.水濕困脾證(寒濕困脾)
腹大脹滿,按之如囊裹水,甚則顏面微浮,下肢浮腫,脘腹痞脹,得熱則舒,精神困倦,怯寒懶動,小便少,大便溏,舌苔白膩,脈緩。
證機概要:濕邪困遏,脾陽不振,寒水內停。
治法:溫中健脾,行氣利水。
代表方:實脾飲加減。

腹大脹滿,按之如囊裹水:脾陽不振,寒濕停聚,水蓄不行。
脘腹痞脹,得熱稍舒:寒水相搏,中陽不運;
精神困倦,怯寒懶動:脾為濕困,陽氣失于舒展;
小便少,大便溏,下肢浮腫:寒濕困脾,兼傷腎陽,水液不行。
濕甚陽微:苔白膩,脈緩。

常用藥:白術、蒼術、附子、千姜振奮脾陽,溫化水濕;厚樸、木香、草果、陳皮行氣健脾除濕;連皮茯苓、澤瀉利水滲濕。
浮腫較甚,小便短少,可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣,利水消腫;如兼胸悶咳喘,可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水,止咳平喘;如脅腹痛脹,可加郁金、香附、青皮,砂仁等理氣和絡;如脘悶納呆,神疲,便溏,下肢浮腫,可加黨參,黃芪、山藥,澤瀉等健脾益氣利水。

3.水熱蘊結證(濕熱蘊結)
腹大堅滿,脘腹脹急,煩熱口苦,渴不欲飲,或有面皮膚發黃,小便赤澀,大便秘結或溏垢,舌邊尖紅,苔黃膩或兼灰黑,脈象弦數。
證機概要:濕熱壅盛,蘊結中焦,濁水內停。
治法:清熱利濕,攻下逐水。
代表方:中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

腹大堅滿,脘腹撐急:濕熱互結,濁水停聚;
煩熱口苦,渴不欲飲:濕熱上蒸,濁水內停;
大便秘結或溏垢:濕熱阻于腸胃;
小便赤澀:濕熱下注,氣化不利。
面目皮膚發黃:濕熱熏蒸肌膚;
舌紅、苔黃膩灰黑,脈弦數:濕熱壅盛,病在肝脾。

常用藥:茵陳、金錢草、山梔、黃柏清化濕熱;蒼術、厚樸、砂仁行氣健脾化濕;大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石分利二便。
熱勢較重,常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒;小便赤澀不利者,加陳葫蘆、蟋蟀粉(另吞服)行水利竅;如腹部脹急殊甚,大便干結,可用舟車丸行氣逐水,但其作用峻烈,不可過用。

4.瘀結水留證 (肝脾血瘀)
脘腹堅滿,青筋顯露,脅下癥結痛如針刺,面色晦暗黧黑,或見赤絲血縷,面、頸、胸、臂出現血痣或蟹爪紋,口干不欲飲水,或見大便色黑,舌質紫黯或有紫斑,脈細澀。
證機概要:肝脾瘀結,絡脈滯澀,水氣停留。
治法:活血化瘀,行氣利水。
代表方:調營飲加減。

腹大堅滿,脈絡怒張,脅腹刺痛:瘀血阻于肝脾脈絡之中,隧道不通,致水氣內聚;
手掌赤痕,唇色紫褐:瘀熱蘊阻下焦,病邪日深,入腎則面色暗黑,入血則面頸胸臂出現血痣。
口渴水不能下:水濁聚而不行,津液不能上布。
大便色黑:陰絡之血外溢;
舌紫紅或有紫斑,脈象細澀:血瘀停滯。

常用藥:當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術,鱉甲化瘀散結;大腹皮行氣消脹;馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓化瘀利水。
脅下癥積腫大明顯,可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣,或配合鱉甲煎丸內服,以化瘀消癥;如病久體虛,氣血不足,或攻逐之后,正氣受損,宜用八珍湯或人參養營丸等補養氣血;如大便色黑,可加參三七、茜草、側柏葉等化瘀止血;如病勢惡化,大量吐血,下血,或出現神志昏迷等危象,當辨陰陽之衰脫而急救之。


5.陽虛水盛證(脾腎陽虛)
腹大脹滿,形似蛙腹,朝寬暮急,面色蒼黃,或呈咣白,脘悶納呆,神倦怯寒,肢冷浮仲,小便短少不利,舌體胖,質紫,苔淡白,脈沉細無力。
證機概要:脾腎陽虛,不能溫運,水濕內聚。
治法:溫補脾腎,化氣利水。
代表方:附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。

腹脹大不舒,入暮尤甚:脾腎陽氣不運,水寒之氣不行;
脘悶納呆:脾陽虛不能運化水谷;
神疲怯寒肢冷:陽氣不能敷布于外;
下肢浮腫:水濕下注;
小便短少:腎陽不足,膀胱氣化不行;
面色蒼黃或咣白:脾腎陽虛;
舌體胖淡紫,脈沉弦無力:脾腎陽虛,內有瘀血。

常用藥:附子、干姜、人參、白術、鹿角片、胡蘆巴溫補脾腎;茯苓、澤瀉.陳葫蘆、車前子利水消脹。
偏于脾陽虛弱,神疲乏力,少氣懶言,納少,便溏者,可加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾;偏于腎陽虛衰,面色蒼白,怯寒肢冷,腰膝酸冷疼痛者,酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等,以溫補腎陽。

6.陰虛水停證(肝腎陰虛)
腹大脹滿,或見青筋暴露,面色晦滯,唇紫,口干而燥,心煩失眠,時或鼻衄,牙齦出血,小便短少,舌質紅絳少津,苔少或光剝,脈弦細數。
證機概要:肝腎陰虛,津液失布,水濕內停。
治法:滋腎柔肝,養陰利水。

腹脹大,甚則青筋暴露,小便短少,面色晦滯:肝腎陰虛,津液不能輸布,水液停聚中焦,血瘀不行。
心煩、失眠、炄血:陰虛內熱,熱傷陽絡;
口燥:陰虛津液不能上承;
舌紅絳少津,脈弦細數:肝腎陰血虧損。

代表方:六味地黃丸合一貫煎加減。
常用藥:沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子滋養腎陰;豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須淡滲利濕。


齒鼻衄血,加鮮茅根、藕節、仙鶴草之類以涼血止血;如陰虛陽浮,癥見耳鳴,面赤,顴紅,宜加龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽;濕熱留戀不清,溲赤澀少,酌加知母、黃柏、六一散、金錢草等清熱利濕。

附:變證
鼓脹病后期,肝、脾、腎受損,水濕瘀熱互結,正虛邪盛,病情可迅速惡化,導致大量出血,昏迷、虛脫多種危重證候。
1.大出血
驟然大量嘔血,血色鮮紅,大便下血,暗紅或油黑。多屬瘀熱互結,熱迫血溢。
治宜清熱涼血,活血止血
犀角地黃湯加參三七、仙鶴草,地榆炭,血余炭、大黃炭等。
若大出血之后,氣隨血脫,陽氣衰微,汗出如油,四肢厥冷,呼吸低弱,脈細微欲絕,治宜扶正固脫,益氣攝血,方用大劑獨參湯加山萸肉。

2.昏迷
痰熱內擾,蒙蔽心竅
神識昏迷,煩躁不安,甚則怒目狂叫,四肢抽搐顫動,口臭便秘,溲赤尿少,舌紅苔黃,脈弦滑數
清熱豁痰,開竅熄風
安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減,亦可用醒腦靜注射液靜脈滴注。
若痰濁壅盛,蒙蔽心竅,癥見靜臥嗜睡,語無倫次,神情淡漠,舌苔厚膩,治當化痰泄濁開竅,方用蘇合香丸合菖蒲郁金湯。

石菖蒲、郁金、遠志、茯神、天竺黃、陳膽星、竹瀝、半夏等豁痰開閉。
熱甚加黃芩、黃連、龍膽草、山梔;
動風抽搐加石決明、鉤藤;
腑實便閉加大黃、芒硝;
津傷,舌質干加麥冬、石斛、生地。

虛脫
病情繼續惡化,出現昏迷加深,汗出膚冷,氣促,撮空,兩手抖動,脈細微弱
辨證:氣陰耗竭,正氣衰敗
急予生脈散、參附龍牡湯以斂陰回陽固脫。


預防調護
宜進清淡、富有營養而且易于消化之食物。
禁止食用生冷寒涼不潔食物、辛辣油膩食物、粗硬食物;
鼓脹患者宜進低鹽飲食。
患者宜調節情志,怡情養性,安心休養,避免過勞。
加強護理,注意冷暖,防止正虛邪襲。
結語
鼓脹是指腹部脹大如鼓而言。
病理總屬肝、脾、腎三臟失調,氣、血、水停聚腹中所致。
臨床辨證,應掌握標本虛實。偏實者當以疏肝運脾為原則,根據氣、血、水三者的偏盛,采用理氣、化瘀、行水等法。偏虛者當以補正為主,根據陽虛水盛與陰虛水停的不同,采用溫陽利水和養陰利水之法。

氣滯濕阻證多為腹水形成早期;
水熱蘊結證為水濕與邪熱互結,濕熱壅塞,常易發生變證;
水濕困脾與陽虛水盛,多為由標實轉為本虛的兩個相關證型;
瘀結水留和陰虛水停兩證最重。
瘀結水留經脈瘀阻較著,常并發大出血;
陰虛水停最易肝風內動,出現昏迷。
 



頁:
返回頂部】【打印本文】【放入收藏夾】【收藏到新浪】【發布評論



察看關于《鼓脹》的討論


關閉

網站地圖 | RSS訂閱 | 圖文 | 版權說明 | 友情鏈接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 醫源世界 版權所有 蘇ICP備2023000612號-9 | 增值電信業務經營許可證:蘇B2-20230864
醫源世界所刊載之內容一般僅用于教育目的。您從醫源世界獲取的信息不得直接用于診斷、治療疾病或應對您的健康問題。如果您懷疑自己有健康問題,請直接咨詢您的保健醫生。醫源世界、作者、編輯都將不負任何責任和義務。
本站內容來源于網絡,轉載僅為傳播信息促進醫藥行業發展,如果我們的行為侵犯了您的權益,請及時與我們聯系我們將在收到通知后妥善處理該部分內容
聯系Email:w39kf_admin@163.com