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腹痛

腹痛
劉汶
概述
腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發生疼痛為主癥的病證。由于六淫之邪、蟲積、食滯、情志所傷,導致氣滯血瘀,或久病體虛,氣血虧虛,經脈失榮,均可導致腹痛。

《內經》最早提出腹痛的病名,提出腹痛由寒熱邪氣客于胃腸引起,《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡急引故痛”;“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅干不得出,故痛而閉不通矣。”對腹痛的論述,還從雨濕、風氣、燥氣等邪氣客于腸胃產生腹痛作了描述。如《素問,氣交變大論》說:“歲土太過,雨濕流行,腎水受邪,民病腹痛。”

漢代張仲景進一步闡明腹痛的病因病機,并對腹痛的辨證論治作了全面論述, 《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》 “病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。舌黃未下者,下之黃自去。”指出按之而痛者,為有形之邪,結而不行,其滿為痛,并以舌黃作為實熱積滯之征象,治當攻下。

對“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿、嘔吐”的脾胃虛寒、水濕內停證及寒邪攻沖證分別提出附子粳米湯及大建中湯治療等。而“心下滿痛”及“痛而閉”則有大柴胡湯、厚樸三物湯,提示熱結、氣滯腹痛的治法。張仲景開創了腹痛證治先河。


《諸病源候論》始將腹痛獨立辯證,對其病因、證候進行詳細表述,“凡腹急痛,此里之有病。”“由腑臟虛,寒冷之氣客于腸胃膜原之間,結聚不散,正氣與邪氣交爭,相擊故痛。”

宋代楊士瀛《仁齋直指方》將腹痛分寒熱、死血、食積、痰飲、蟲積等幾類,并對不同腹痛提出鑒別, “氣血、痰水、食積、風冷諸癥之痛,每每停聚而不散,惟蟲痛則乍作乍止,來去無定,又有嘔吐清沫之可驗。”

金元時期李東垣將腹痛按三陰經及雜病進行辨證論治,如說腹痛有部分,中脘痛,太陰也,理中湯、加味小建中湯、草豆蔻丸之類主之;臍腹痛,少陰也,四逆湯、姜附湯或五積散加吳茱萸主之。雜證腹痛以四物苦楝湯或芍藥甘草湯等為主方加減。李東垣在《醫學發明·泄可去閉葶藶大黃之屬》強調“痛則不通”的病理學說,并在治療原則上提出“痛隨利減,當通其經絡,則疼痛去矣。”對后世產生很大影響。


明代《古今醫鑒》針對各種病因提出不同的治療法則,“是寒則溫之,是熱則清之,是痰則化之,是血則散之,是蟲則殺之,臨證不可惑也。”王清任、唐容川對腹痛有進一步的認識,唐氏在《血證論》中曰: “血家腹痛,多是瘀血,另詳瘀血門。然有氣痛者,以失血之人,氣先不和……宜逍遙散加姜黃、香附子、檳榔,天臺烏藥治之。”并指出瘀血在中焦,可用血府逐瘀湯,瘀血在下焦,應以膈下逐瘀湯治療,對腹痛辨治提出新的創見。

明代《醫學入門》對腹痛分證治療及癥狀描述更為詳盡。如“瘀血痛有常處,或憂思逆郁,跌撲傷瘀,或婦女經來產后,惡瘀不盡而凝,四物湯去地黃,加桃仁、大黃、紅花。又血虛瘀火燥結阻氣,不運而痛者,四物湯、倍芍藥加炒干姜,凡痛多屬血澀,通用芍藥甘草湯為主”
范圍
腹痛所包括病證甚廣,常見于
腸易激綜合征、功能性消化不良、腸梗阻、腸粘連、炎性腸病、腸結核、腸系膜和腹膜病變、急慢性胰腺炎、膽囊炎、急性胃腸炎、泌尿系結石、消化道腫瘤、消化性潰瘍、腸道寄生蟲、膽道蛔蟲病、慢性膀胱炎等。
病因
病機

腹痛的基本病機為
臟腑氣機阻滯,氣血運行不暢,經脈痹阻。“不通則痛”——實證
臟腑經脈失養,“不榮則痛”——虛證
發病涉及臟腑及經脈諸多。
病理因素:寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。
病理性質:寒熱虛實

一、診斷依據
1.凡是以胃脘以下,恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現者,即為腹痛。
病因外感,突然劇痛,伴發癥狀明顯者,屬于急性腹痛;
病因內傷,起病緩慢,痛勢纏綿者,則為慢性腹痛。
2.注意與腹痛相關病因,臟腑經絡相關的癥狀。
涉及腸腑,可伴有腹瀉或便秘;
膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰,小便淋瀝,尿道灼痛;
蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎,時作時止;
瘀血腹痛常有外傷或手術史;
少陽表里同病腹痛可見痛連腰背,伴惡寒發熱,惡心嘔吐。

3,根據性別、年齡、婚況,與飲食、情志、受涼等關系,起病經過,其它伴發癥狀,鑒別何腑受病,明確病理性質。

二、病證鑒別
1.腹痛與胃痛
胃處腹中,與腸相連,腹痛常伴有胃痛的癥狀,胃痛亦時有腹痛的表現。
胃痛部位在心下胃脘之處,常伴有惡心,噯氣等胃病見癥。
腹痛部位在胃脘以下,上述癥狀在腹痛中較少見。
2.腹痛與其它內科疾病中的腹痛癥狀
腹痛病證,當以腹部疼痛為主要表現。內科疾病常見腹痛的表現,此時的腹痛只是該病的一個癥狀。

3.腹痛與外科、婦科腹痛
內科腹痛常先發熱后腹痛,疼痛一般不劇,痛無定處,壓痛不顯;
外科腹痛多后發熱,疼痛劇烈,痛有定處,壓痛明顯,見腹痛拒按,腹肌緊張等。
婦科腹痛多在小腹,與經、帶,胎、產有關。
三、相關檢查
血常規;
血、尿淀粉酶;
電子胃鏡、腸鏡,腹腔鏡,消化道鋇餐,B超,腹部X線(全消化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等) 、腹部CT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性病變;
胃腸道壓力測定有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。

一、辨證要點
1、辨腹痛性質
寒痛:寒主收引,寒氣所客,腹痛拘急,疼痛暴作,痛無間斷,堅滿急痛,遇冷痛劇,得熱則減;
熱痛:痛在臍腹,痛處有熱感,時輕時重,或伴有便秘,喜冷飲,得涼痛減;
氣滯痛:腹痛時輕時重,痛處不定,攻沖作痛,伴胸脅不舒,腹脹,噯氣或矢氣則脹痛減輕;

血瘀痛:少腹刺痛,痛無休止,痛處不移,痛處拒按,經常夜間加劇,伴面色晦黯者,口唇色紫;
傷食痛:多因飲食太過,或食積不化,脘腹脹痛,噯氣頻作,噯后稍舒,噯腐酸臭,痛甚欲便,便后痛減;
實痛:暴痛多實,伴腹脹,飽則痛,嘔逆,拒按等;
虛痛:久痛多虛,痛勢綿綿不休,饑則痛,喜揉喜按。

2.辨腹痛部位
脅腹、少腹痛多屬肝經病證;臍以上大腹疼痛,多為脾胃病證;臍以下小腹痛多屬膀胱及大小腸病證。
少腹痛:腹痛偏在少腹,或左或右,或兩側均痛,多屬肝經癥狀。少腹痛偏于右側,按之更劇,常欲蜷足而臥,發熱、惡心、大便欲解不利,為“腸癰”證。

少腹近臍左右痛,按之有長形結塊(按之大者如臂、如黃瓜、小者如指),勁如弓弦,往往牽及脅下,名為“痃癖”。
臍腹痛:腸內絞痛,欲吐不吐,欲瀉不瀉,煩躁悶亂,嚴重者面色青慘,四肢逆冷,頭汗出,脈沉伏,名為“干霍亂”。
腹痛時止,痛時劇烈難忍,或吐青黃綠水,或吐出蛔蟲,痛止又飲食如常,為“蟲積痛”,多見于小兒。

腹中拘攣,繞臍疼痛,冷汗出,怯寒肢冷,脈沉緊者,名為“寒疝”。
小腹痛:小腹痛偏在臍下,痛時拘急結聚硬滿;小便自利,甚至發狂,為下焦蓄血。熱結膀胱,小便不利,小腹陣陣急痛為“淋證”。
二、治療原則
治療腹痛多以“通”字立法,應根據辨證的虛實寒熱,在氣在血,確立相應治法。在通法的基礎上,結合審證求因,標本兼治。
實證,重在祛邪疏導;
虛痛,溫中補虛,益氣養血,不可妄攻。
久痛,久痛入絡,綿綿不愈,屬“血瘀”。可采取辛潤活血通絡之法。

如《醫學真傳》說:“夫通則不痛,理也,但通之之法,各有不同。調氣以和血,調血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結者使之條達,亦通也。虛者,助之使通,寒者,溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣。”
三、證治分類

1、寒邪內阻證
腹痛拘急,遇寒痛甚,得溫痛減,口淡不渴,形寒肢冷,小便清長,大便稀溏或秘結,舌質淡,苔白膩,脈沉緊。
證機概要:寒邪凝滯,中陽被遏,脈絡痹阻。
治法:散寒溫里,理氣止痛。
方藥:良附丸合正氣天香散加減。良附丸溫里散寒,正氣天香散理氣溫中,兩者合用共湊散寒止痛之效,適用于治療寒邪阻遏中陽,腹痛拘急,得熱痛減的證候。

常用藥:高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒;烏藥、香附、陳皮理氣止痛。
如寒重,痛勢劇烈,手足逆冷,脈沉細者,可加入附子、肉桂辛熱通陽,散寒止痛;若少腹拘急冷痛,屬肝經寒凝氣滯者,可加吳茱萸、小茴香、沉香以暖肝散寒;腹中冷痛,兼見便秘,加附子、大黃以溫通腑氣;若夏日感受寒濕,伴見惡心嘔吐,胸悶,納呆,身重,倦怠,舌苔白膩者,可酌加藿香、蒼術、厚樸、蔻仁、半夏,以溫中散寒,化濕運脾。

 


2,濕熱壅滯證
腹痛拒按,煩渴引飲,大便秘結,或溏滯不爽,潮熱汗出,小便短黃,舌質紅,苔黃燥或黃膩,脈滑數。
證機概要:濕熱內結,氣機壅滯,腑氣不通。
治法:泄熱通腑,行氣導滯。
方藥:大承氣湯加減。本方具有軟堅潤燥、破結除滿、蕩滌腸胃的功能,適用腑氣不通,大便秘結,腹痛拒按,發熱汗出的腹痛。
 

常用藥:大黃攻下燥屎;芒硝咸寒瀉熱,軟堅散結;厚樸、枳實導滯消痞。
若燥熱不甚,濕熱偏重,大便不爽者,可去芒硝,加梔子、黃芩等;若痛引兩脅,可加郁金、柴胡;如腹痛劇烈,寒熱往來,惡心嘔吐,大便秘結者,改用大柴胡湯表里雙解。


3.飲食積滯證
脘腹脹滿,疼痛拒按,噯腐吞酸,惡食嘔惡,痛而欲瀉,瀉后痛減,或大便秘結,舌苔厚膩,脈滑。
證機概要:食滯內停,運化失司,胃腸不和。
治法:消食導滯,理氣止痛。
方藥:枳實導滯丸加減。本方有消積導滯、清熱祛濕的作用,適用于噯腐吞酸,惡食嘔惡,腹痛脹滿之證。
常用藥:大黃、枳實,神曲消食導滯;黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕;白術、茯苓健脾助運。

腹滿脹痛者,加厚樸、木香行氣消脹;兼大便稀溏,惡心嘔吐者,去大黃,加陳皮、半夏、蒼術理氣燥濕,降逆止嘔;如食滯不重,腹痛較輕者,用保和丸。

肝郁氣滯證
腹痛脹滿,痛無定處,痛引少腹,或兼痛竄兩脅,時作時止,得噯氣或矢氣則舒,遇憂思惱怒則劇,舌質紅,苔薄白,脈弦。
證機概要:肝氣郁結,氣機不暢,疏泄失司
治法:疏肝解郁,理氣止痛。
方藥:柴胡疏肝散加減。

常用藥:柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣;芍藥、甘草緩急止痛;川芎行氣活血。
若氣滯較重,胸肋脹痛者,加川楝子、郁金;若痛引少腹、睪丸者,加橘核,荔枝核、川楝子;若腹痛腸鳴,氣滯腹瀉者,可用痛瀉要方;若少腹絞痛,陰囊寒疝者,可用天臺烏藥散;肝郁日久化熱者,加丹皮、山梔子、川楝子清肝泄熱。

5.瘀血內停證
腹痛較劇,痛如針刺,痛處固定,經久不愈,舌質紫黯,脈細澀
證機概要:瘀血內停,氣機阻滯,脈絡不通。
治法:活血化瘀,和絡止痛。 ;
方藥:少腹逐瘀湯加減。本方有活血祛瘀、理氣止痛之效,適宜治療腹痛如針刺、痛有定處的血瘀證。

常用藥:桃仁、紅花、牛膝祛瘀活血;當歸、川芎、赤芍、甘草養血和營;延胡索、蒲黃、五靈脂化瘀止痛;香附、烏藥、青皮行氣活血。
若腹部術后作痛,或跌仆損傷作痛,可加澤蘭、沒藥,三七;瘀血日久發熱,可加丹參、丹皮、王不留行;若兼有寒象,腹痛喜溫,可加小茴香、干姜、肉桂溫經止痛;若下焦蓄血,大便色黑,可用桃核承氣湯。


6.中虛臟寒證
腹痛綿綿,時作時止,喜溫喜按,形寒肢冷,神疲乏力,氣短懶言,胃納不佳,面色不華,大便溏薄,舌質淡,苔薄白,脈沉細。
證機概要:中陽不振,氣血不足,失于溫養
治法:溫中補虛,緩急止痛。
方藥:小建中湯加減。本方具有溫中補虛、緩急止痛的功能,可用于治療形寒肢冷、喜溫喜按、腹部隱痛之證。
常用藥:桂枝、干姜,附子溫陽散寒;芍藥、炙甘草緩急止痛;黨參、白術益氣補中;飴糖、大棗甘溫補中。
 

若腹中大寒,嘔吐肢冷,可用大建中湯溫中散寒;若腹痛下利,脈微肢冷,脾腎陽虛者,可用附子理中湯;若大腸虛寒,積冷便秘者,可用溫脾湯;若中氣大虛,少氣懶言,可用補中益氣湯。還可辨證選用當歸四逆湯、黃芪建中湯等。若腹中攻痛不止,可加吳茱萸、烏藥、川椒溫里止痛;如胃氣虛寒,臍中冷痛,連及少腹,宜加胡蘆巴、蓽澄茄溫腎散寒且止痛;如血氣虛弱,腹中拘急冷痛,困倦,短氣,納少, 自汗者,酌加當歸、黃芪調補氣血。

預防調護
1、適寒溫,避免外邪入侵。
2、慎飲食,以免損傷脾胃元氣。腹痛多與飲食失調不關,平素宜飲食有節,忌暴飲暴食,忌食生冷、不潔之食物,少食過于辛辣、油膩之品。要養成良好的飲食習慣,飯前洗手,細嚼慢咽,飯后不宜立即參加體育活動。
3、調情志,保持心情愉快,避免不良精神刺激。 腹痛患者宜解除思想顧慮,疼痛劇烈者臥床休息,進食易消化、富有營養的飲食。虛寒者宜進熱食;熱證宜進溫食;食積腹痛者宜暫禁食或少食。

注意患者的面色、腹痛部位、性質,程度、時間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀,并須觀察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關系。如見患者腹痛劇烈,拒按、冷汗淋漓、四肢不溫,嘔吐不止等癥狀,須警惕出現厥脫證,須立即處理,以免貽誤病情。


結 語
腹痛是臨床常病證之一,可由多種病因引起,以臟腑氣機不利,臟腑失養,經脈氣血阻滯,不通則痛為基本病機,以寒熱虛實為辨證綱領。病程中病機變化復雜,往往互為因果,互相轉化,互相兼夾。如寒痛纏綿發作,可以郁而化熱;熱痛日久不愈,可以轉化為寒,成為寒熱交錯之證;實痛治不及時,或治療不當, 日久飲食少進,化源不足,則實證可轉化為虛證。

辯虛實寒熱、在氣在血、屬何臟腑
腹痛病位在腹,有臍腹、脅腹、小腹、少腹之分,病變臟腑涉及肝、膽、脾、腎、膀胱、大小腸等。臨床應根據不同證候,分辨寒熱的輕重,虛實的多少,氣血的深淺辯證施治。
以“通”為治則,實則攻之,虛則補之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之,隨病機兼夾變化,或寒熱并用,或攻補兼施,靈活遣方用藥。

臨證備要
l,靈活運用溫通之法治療腹痛。溫通法是以辛溫或辛熱藥為主體,配合其它藥物,藉能動能通之力,以收通則不痛之效的治療方法。辛溫辛熱藥的主要作用,在于溫運臟腑、驅除里寒,促進氣血流暢,燥濕通絡,但純用辛熱之品如四逆湯,僅有回陽救逆之功,但無溫通止痛之效,因此,溫通法每需與它藥使用。

1、與理氣藥為伍,如良附丸中高良姜與香附同用,溫中與理氣相輔相成,用于寒凝而致氣滯引起的腹痛十分相宜。
2、與養陰補血藥相合,剛柔相濟,也可發揮溫通止痛作用,如當歸四逆湯中桂枝、細辛與當歸、白芍同用,小建中湯中桂枝與白芍同用,均屬此類配伍方法。
3、與活血祛瘀藥配用,如少腹逐瘀湯,在活血化瘀的同時使用小茴香,干姜,肉桂等辛香溫熱之品,來化解滯留于少腹的瘀血。

4、與補氣藥相配,溫陽與補氣相得益彰,如附子理中湯,既用黨參、白術,又用附子、干姜,對中虛臟寒的腹痛切中病機。
5、與甘緩藥同用,常用甘草、大棗、飴糖等味甘之品,一方面制約辛燥溫熱太過,使其溫通而不燥烈,另一方面甘藥在溫熱藥的推動下,緩急止痛而不礙邪,這也是剛柔相濟的配伍法。

2.運用清熱通腑法治療急性熱證腹痛。清熱通腑法是以清熱解毒藥(如銀花、黃連、黃芩等)與通腑藥(如大黃、虎杖、枳實、芒硝等)結合,現代醫學用來治療急慢性胰腺炎、腸梗阻、膽囊炎、闌尾炎的內科保守治療。

清熱解毒藥可苦寒瀉熱解毒,通腑藥則瀉熱通便,蕩滌腸胃,共奏清熱散結,積滯外泄,其痛自消之功。對于不完全性腸梗阻患者,可予調胃承氣湯加減,加用木香、檳榔等理氣之品,收理氣通腑之效。本法應用,中病即止,不可過用,以免傷陰太過。對虛證腹痛不可妄用清熱通腑法,以免損耗正氣,使虛者更虛。

3.蟲證引起的腹痛。蛔蟲、絳蟲、鉤蟲等腸道寄生蟲均能引起腹痛,發作時先安蛔,再驅蛔;未果,再安蛔,再驅蛔;不宜連續驅蛔;病久氣血虧虛,先扶正,后驅邪。
小結
腹痛的概念:腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發生疼痛為主癥的病證。
腹痛的病因:外感時邪、飲食不節、情志失調、陽氣素虛 ——氣機郁滯、脈絡痹阻或經脈失養。
病機:腹中臟腑功能失調,使氣血郁滯,脈絡痹阻,不通則痛;或氣血失養,不榮則痛。病性不外寒熱虛實四端,病位在氣在血,在臟在腑。病理性質多屬虛實夾雜,寒熱虛實往往互為因果,互相轉化。

腹痛的診察要點:
腹痛的辯證要點:1、辯腹痛的性質:辯腹痛的寒熱虛實、在氣在血、臟腑病位。
治療原則:以“通”字立法。

腹痛各型的治療:
寒凝腹痛:溫中散寒,良附丸合正氣天香散
熱壅腹痛:泄熱通腑,承氣湯加減
食滯腹痛:消食導滯,保和丸或枳實導滯丸
氣滯腹痛:疏肝理氣,柴胡疏肝散
血瘀腹痛:活血化瘀,少腹逐瘀湯
虛寒腹痛:溫中補虛,緩急止痛,小建中湯
 



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