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呃逆

呃逆
劉汶
概述
呃逆是指胃氣上逆動膈,以氣逆上沖、喉間呃呃連聲,聲短而頻,難以自制為主要表現的病證。
歷史沿革
《內經》”噦”指“呃逆”。《素問·宣明五氣》說:“胃為氣逆,為噦,為恐”。
《靈樞·口問》說:“谷入于胃,胃氣上注于肺,今有故寒氣與新谷氣,俱還入于胃,新故相亂,真邪相攻,氣病相逆,復出于胃,故為噦。”
《素問·寶命全形論》曰:“病深者,其為噦”

 

張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》篇把呃逆證分為三種類型:屬于胃寒氣閉者,如“干嘔、噦,若手足厥者,桔皮湯主之”,屬于胃虛有熱者,如“噦逆者,橘皮竹茹湯主之”;屬于里實熱者,如“噦而腹滿,視其前后,知何部不利,利之則愈。”這種明辨寒熱虛實的治療方法,是后世辯證論治的基礎。

明代張景岳把呃逆的病名定下來。《景岳全書·呃逆》說:“噦者,呃逆也,…咳逆者,咳嗽之盛者也,…干嘔者,無物之吐,即嘔也…噫者,飽食之息,即噯氣也…”并指出:大病時“虛脫之呃,則誠危之證”
病因病機
病因
1、外感六淫,傷及肺胃,肺失肅降,胃氣上逆動膈。
2、飲食不當
寒氣循手太陰之脈上動于膈
燥熱內生,腑氣不行,氣逆動膈,《景岳全書·呃逆》曰:“皆其胃中有火,所以上沖為呃。”
3、情志不遂
肝氣橫逆犯胃,逆氣動膈
憂思傷脾,運化失職,滋生痰濁
暴怒氣逆,挾宿痰上動于膈

4、體虛病后
中氣損傷
胃陰耗傷
病及于腎,腎失攝納,濁氣上乘

《證治匯補·呃逆》曰:“傷寒及滯下后,老人,虛人,婦人產后,多有呃證者,皆病深之候也。若額上出汗,連聲不絕者危。”

病機
胃失和降,氣逆動膈
胃居膈下,以降為和,胃與膈經脈連屬;
肺處膈上,其主肅降,手太陰肺之經脈還循胃口,上膈,屬肺。
肺胃之氣以降為順。
呃逆病位在膈,關鍵臟腑在胃,與肝、脾、肺、腎諸臟腑有關。基本病機是胃失和降,膈間氣機不利,胃氣上逆動膈。


預后
單純性呃逆,偶然發作,病情輕,預后好。
繼發于其他疾病,反復或持續發作,病情重,預后差。


診斷依據
1、呃逆以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,不能自止為主癥,其呃聲或高或低,或疏或密,間歇時間不定。
常伴有胸膈痞悶,脘中不適,情緒不安。
多有受涼、飲食、情志等誘發因素,起病多較急。
病證鑒別
干嘔:有聲無物之嘔吐,為胃氣沖咽而出,發出嘔吐之聲。
呃逆為氣從膈間上沖喉間,呃呃連聲,聲短而頻,不能自制。若出現于危重病人,往往為臨終先兆。
噯氣為胃氣阻郁,氣沖咽而出,發出沉緩的噯氣聲,常伴酸腐氣味,食后多發。張景岳稱為“飽食之氣”。
三者病機均屬胃氣上逆。
相關檢查
胃鏡、上消化道鋇餐造影
肝腎功能
腫瘤標志物
B超
CT
辯證要點
生理現象:一時性氣逆,發作短暫,無兼挾證,可不藥而愈。
病理現象:持續性或反復發作,兼證明顯或為其他疾病的并發癥,需服藥治療。
虛證:呃逆時斷時續,氣怯聲低乏力;
實證:呃逆聲高,氣涌有力,連續發作;
寒證:呃聲沉緩有力,得寒則甚,得熱則減;
熱證:呃聲洪亮,沖逆而出。
治療原則
理氣和胃,降逆止呃
對于重危病證中出現的呃逆,急當救護胃氣。

證治分類
1、胃中寒冷證
呃聲沉緩有力,胸膈及胃脘不舒,得熱則減,遇寒更甚,進食減少,喜食熱飲,口淡不渴,舌苔白潤,脈沉緩。
病機:寒蓄中焦,氣機不利,胃氣上逆。
治法:溫中散寒,降逆止呃
代表方:丁香散
常用藥:丁香、柿蒂降逆止呃;高良姜、干姜、蓽茇溫中散寒;香附、陳皮理氣和胃。

寒氣較重,脘腹脹痛:加吳茱萸、肉桂、烏藥散寒降逆;
寒凝食滯、脘悶噯腐:加萊菔子、半夏、檳榔行氣降逆導滯;
寒凝氣滯、脘腹痞滿:加枳實、厚樸、陳皮行氣消痞;
氣逆較甚,呃逆頻作:加刀豆子、旋復花、代赭石理氣降逆,或選用丁香柿蒂散。
胃火上逆
呃聲洪亮有力,沖逆而出,口臭心煩,多喜冷飲,脘腹滿悶,大便秘結,小便短赤,苔黃燥,脈滑數。
病機:熱積胃腸,胃火上攻
治法:清瀉胃熱,降逆止呃
代表方:竹葉石膏湯
常用藥:竹葉、石膏清瀉胃火;沙參、麥冬養胃生津;半夏和胃降逆;粳米、甘草調養胃氣;竹茹、柿蒂降逆止呃。

腑氣不通,痞滿便秘,合用小承氣湯通腑瀉熱;
胸膈煩熱,大便秘結,用涼膈散攻下瀉熱。

氣機郁滯證
呃逆連聲,常因情志不暢而誘發或加重,胸脅滿悶,脘腹脹滿,噯氣納減,腸鳴矢氣,苔薄白,脈弦。
病機:肝氣郁滯,橫逆犯胃,胃氣上逆
治法:順氣解郁,和胃降逆
代表方:五磨飲子加減
常用藥:木香、烏藥解郁行氣;枳殼、沉香、檳榔寬中行氣;丁香、代赭石降逆止呃。

肝郁明顯,加川楝子、郁金舒肝解郁;
心煩口苦,氣郁化熱:加梔子、黃連泄肝和胃;
氣逆痰阻、昏眩惡心:用旋復代赭湯加陳皮、茯苓以順氣降逆,化痰和胃;
氣滯日久成瘀,瘀血內結:用血腑逐瘀湯加減。

4、脾胃陽虛:
呃聲低長無力,氣不得續,泛吐清水,脘腹不舒,喜溫喜按,面色晄白,手足不溫,食少乏力,大便溏薄,舌質淡,苔薄白,脈細弱。
病機:中陽不足,胃失和降,虛氣上逆
治法:溫補脾胃止呃
代表方:理中丸加減
常用藥:人參、白術、甘草甘溫益氣;干姜溫中散寒;吳茱萸、丁香、柿蒂溫胃平呃。

噯腐吞酸,挾有食滯,加神曲、麥芽消食導滯;
脘腹脹滿,脾虛氣滯:加法夏、陳皮理氣化痰;
呃聲難續,氣短乏力,中氣大虧:加黃芪、黨參補益中氣;
病久及腎,腎陽虧虛,形寒肢冷,腰膝酸軟,呃聲難續:加肉桂、紫石英、補骨脂、山萸肉、刀豆子補腎納氣。

胃陰不足
呃聲短促而不得續,口干咽燥,煩躁不安,不思飲食,或食后飽脹,大便干結,舌質紅,苔少而干,脈細數。
病機:陰液不足,胃失濡養,氣失和降
治法:養胃生津,降逆止呃
代表方:益胃湯和橘皮竹茹湯
常用藥:沙參、麥冬、玉竹、生地甘寒生津,滋養胃陰;橘皮、竹茹、枇杷葉、柿蒂和胃降氣、降逆平呃。

咽喉不利,陰虛火旺,加蘆根、石斛養陰清熱;
神疲乏力、氣陰兩虛:加黨參或西洋參、山藥以益氣生津。
預防調護
精神舒暢,情緒樂觀,避免精神刺激。
慎起居,避寒熱外邪侵襲。
忌食生冷辛辣肥甘,避免暴飲暴食、饑飽不調,發作時應飲食清淡,進易消化食物。
小結
呃逆概念:呃逆是以氣逆上沖、喉間呃呃連聲、聲短而頻,難以自制為主要表現的病證,常伴有胸膈痞悶,脘中不適,情緒不安等癥狀。

病因
飲食不節、情志不和、體虛病后。


病機的關鍵:胃氣上逆動膈,胃失和降,膈間氣機不利。
病位在膈,關鍵臟腑在胃,與肝脾肺腎有關。

鑒別:呃逆、干嘔、噯氣
三者病機均為胃氣上逆,但臨床癥狀各異。
干嘔:有聲無物之嘔吐,為胃氣沖咽而出,發出嘔吐之聲。
呃逆為氣從膈間上沖喉間,呃呃連聲,聲短而頻,不能自制。
噯氣為氣沖咽而出,發出沉緩的噯氣聲,常伴酸腐氣味,食后多發。

基本治則:理氣和胃,降逆平呃。
辯證首先要分虛實寒熱。對于重危病證中出現的呃逆,急當救護胃氣。
胃中寒冷:溫中散寒止呃,丁香散
胃火上逆:清胃泄熱止呃,竹葉石膏湯
氣機郁滯:順氣降逆止呃,五磨飲子
脾胃陽虛:溫補脾胃止呃,理中湯
胃陰不足:養胃生津止呃,益胃湯合橘皮竹茹湯
臨證備要
1、辨病論治與辯證論治相結合。
2、頑固性呃逆的治療注重理氣活血。可用血腑逐瘀湯加減,可加祛風通絡之品,如地龍、蟄蟲。
現代醫學認識
呃逆是一側或兩側膈肌的陣發痙攣,伴有吸氣期聲門突然關閉,因而發出的一種短促的特別聲音。常發于健康人,往往自行消失;也常見于嚴重的疾病。
中樞性
神經性:腦炎、腦膜炎、腦瘤、腦溢血、腦血栓、脊髓癆、脊髓老年性改變、癲癇早期、手足搐撓癥、狂犬病、破傷風。
中毒性:全身感染伴顯著毒血癥者、士的寧中毒,痛風伴腎功能衰竭、尿毒癥晚期。
精神性:癔病患者
周圍神經性
胸內疾患:使膈神經受刺激的各種疾患。
膈疾患:肺炎后膈胸膜炎、膈疝等。
腹內疾患:胃擴張、胃炎、胃癌、膈下膿腫、腸梗阻、肝膽疾病、手術后腹脹、急性闌尾炎、出血性胰腺炎、彌漫性腹膜炎等
現代研究
治療方法:7號針頭穴位注射。用654 210mg,氯丙嗪25mg混合,雙側足三里得氣后注射1ml,內關得氣后各注入0 51ml。每日2次,連用3~5天。

討論:中醫學認為呃逆多因氣機逆亂所致,肝主泄,性喜條達而惡抑郁,肝氣不舒,疏泄失司,氣機逆亂,橫逆犯胃,胃氣沖逆上壅,故呃逆頻作,連聲不止。胃主通降,以降為和,而肝的足三里穴于足陽明胃經,針刺此穴可順理膈膜氣機,通三焦氣滯;654 2為抗乙酰膽堿藥,有興奮迷走神經、緩解膈肌痙攣的作用。氯丙嗪有安定、鎮吐、治療頑固性呃逆作用。針藥合用以達到肝氣得舒,胃濁得降,呃逆緩解的療效。


姜茶飲 生姜3片,綠茶3g,刀豆子9g,紅糖適量, 將上藥放入保溫瓶內,用沸水浸泡或水煎溫服。
非藥物治療呃逆的幾種常用方法
1.簡易法:如以交談、疼痛或其他不適刺激以分散注意力。也可用喝冰水、喝大口水分次咽下、用紙袋或塑料袋罩于口鼻外做重復呼吸,盡可能配合好時間,當欲打嗝時屏住呼吸或深吸氣后屏氣,再用力做呼氣動作等,以阻斷呃逆反射弧。
吞食煙霧法:取一較長的圓形硬紙空盒,一端開口,把用火點燃之紙屑放入盒中,使其熄滅產生煙霧,立即將紙盒開口一端緊壓口周,留出鼻孔,囑患者張口做進食動作(不要抽吸),把煙霧吞咽下去,呃逆可在吞咽1~2min后停止。

3.指壓法:治療者雙手拇指按壓患者雙側眼眶上,相當于眶上神經處,壓力大小以患者能耐受為限。雙拇指交替旋轉2~4min,并囑患者有節奏地屏氣。以此法治療呃逆,療效顯著。
4.揉壓雙眼球法:患者閉目,醫生將雙手大拇指置于患者雙側眼眶上,按順時針方向適度揉壓眼球上部直到呃逆停止。若心率突然下降到60次/min以下應停止操作;青光眼及高度近視者忌用,心臟病者慎用此法。

5.耳穴按壓法:曾火英對26例呃逆患者采用按掐膈穴法治療。方法是:操作者將雙手拇指分別置患者雙耳膈穴處(位于耳輪上,耳屏內緣延長線開始至耳輪消失處),余四指固定頭部。先在短時間內以強刺激手法掐膈穴,再輕柔按摩5~10s,若效果不明顯可間隔30min后再按掐10~15s,并增加按掐強度。

6.機械刺激法:可用牽舌法(使患者伸舌用紗布包住向外牽引3~5min,同時讓患者作深吸氣、屏氣動作),或將軟導管插入患者咽部,深度約為8~12cm,來回移動導管以刺激咽部。據黃偉娟等報道,將1根12號粗細軟導管從口腔或鼻腔插至咽部,上下移動,以導管反復刺激咽部,當呃逆發作時可立即采用此法,并指導患者發作時自行操作。

7、取穴:雙側合谷、內關、足三里、三陰交和膻中穴,必要時加人中穴。針刺穴位得氣后接通電極通電30min,以疏波刺激,頻率4~4.5Hz,電流強度自小到大調節,以患者能耐受為度,每日2次 。
 



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