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喘證

喘證
北京中醫醫院呼吸科
定 義
喘即氣喘、喘息,是由于感受外邪,痰濁內蘊,情志失調,而致肺氣上逆,失于宣降,或久病氣虛,腎失攝納,以呼吸困難,甚則張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥為主要臨床表現的疾病。
別稱:喘息,上氣,逆氣,喘促,喘癥
相當于現代醫學中的COPD、肺心病、呼衰、心衰、胸腔積液、心包積液等
中醫對喘證的認識 -1
《黃帝內經素問》對喘證癥狀與病因,有散在的記載
漢 · 張機在《傷寒論》及《金匱要略》中,對多種喘癥列方治療
宋代嚴用和明確指出本病發作時的病位在肺
《內經》中對喘證的記載-1
肺高則上氣肩息喘
—《靈樞 · 本臟》
邪在肺,則病皮膚痛,寒熱,上氣喘,汗出,喘動肩背
—《靈樞 · 五邪》
心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘
—《素問 · 痹論》

《內經》中對喘證的記載-2
腎足少陰之脈,是動則病,……喝喝而喘
—《靈樞 · 本臟》
不得臥臥而喘者,是水氣之客也
—《素問 · 逆調論》
有所墜恐,喘出于肝
—《素問 · 經脈別論》
張仲景論喘證證治
太陽病頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之(35條)
太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯(36條)
發汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯(62條)
—漢 · 張機《傷寒論》
肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之
—漢 · 張機《金匱要略》
嚴用和論喘證病因
燥理失宜,六淫所傷,七情所感,或因墜墮驚恐,度水跌仆,飽食過傷,動作用力,遂使臟氣不和,榮衛失其常度,不能隨陰陽出入而成息,促迫于肺,不得宣通而喘也
亦有痰停胃脘,痰與氣搏,肺道壅塞,亦令人上氣
—宋 • 嚴用和《濟生方》
中醫對喘證的認識 -2
金元時期,以朱丹溪為代表的諸多醫家充實了“內傷致喘”的證治
明代張介賓將喘證分為“虛實”兩證,明確了本病的辨證綱領
明清醫家在虛喘實喘的基礎上,多有發揮
朱震亨論喘證病因
六淫七情之所感傷,飽食動作,臟氣不和,呼吸之息,不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人,皆能發喘。又或調攝失宜,為風寒暑濕邪氣相干,則肺氣脹滿,發而為喘。又因痰氣皆能令人發喘
—元 • 朱震亨《丹溪心法 • 喘》
朱震亨論喘證證治
有短氣、有火炎、有痰、有陰火上逆。凡久喘,未發以扶正為要;已發已攻邪為主
諸喘不止者,用劫法,只一、二服則止。氣虛人少用。劫定之后,因痰治痰,因火治火
—元 • 朱震亨《丹溪治法心要• 喘第二十》
張介賓論喘證虛實
氣喘之病,最為危候,治失其要,鮮不誤人,欲辨之者,亦惟二證而已。所謂二證者,一曰實喘,一曰虛喘也
實喘者有邪,邪氣實也;虛喘者無邪,元氣虛也

—明 • 張介賓《景岳全書 • 喘促》
周慎齋論喘證治則
喘證雖寒熱之不同,要旨其本在腎,其標在肺,所以上逆,其原在胃,宜降氣開郁,熱則清之,寒則溫之,久病斂之,初病發之,甚則從其性以導之,乃治喘之大法也

—明 • 周慎齋《慎齋遺書 • 喘》
李中梓論喘證治則
治實者攻之即效,無所難也。治虛者補之未必即效,須悠久成功,其間轉摺進退,良非易也

—明 • 李中梓《慎齋遺書 • 喘》
葉桂論喘證病因
喘癥之因,在肺為實,在腎為虛

—清 • 葉桂《臨證指南醫案 • 喘》
柳寶治論喘證治則
脾為生痰之源,肺為貯痰之器,痰戀不化,氣機阻滯,一觸風寒,喘即舉發。治療之之法,在上治肺胃,在下治脾腎,發時治上,平時治下,此一定章程。若欲除根,必須頻年累月,服藥不斷;倘一暴十寒,終無濟于事也

—清 • 柳寶治《柳選四家醫案 • 喘證》
證 候 特 征
可急性起病及緩慢發病
以呼吸困難,張口抬肩,鼻翼煽動,甚則喘憋不能平臥為主要臨床表現
病因較多及復雜
喘未必兼哮
喘證多由其它疾病發展而來
病 因
外邪侵襲
痰濁內蘊
情志失調
久病勞欲
病 機
病為喘證
病位在肺腎心,實證以肺為主,虛證以肺腎為主
病性為邪實/正虛/正虛邪實
病機為因風寒等外邪侵襲、痰濁/濕/熱內阻、肝郁氣逆等引起肺失宣降而出現實喘,或肺氣虧虛,宣降失司及腎不納氣,氣無所降而致虛喘
診 斷
病史:急性起病/慢性起病,逐漸加重,多有肺、心疾病史
癥狀:呼吸困難,張口抬肩,鼻翼煽動,甚至倚息不能平臥
體征:肺部可聞及干濕羅音
化驗檢查:血Wbc及中性粒細胞可,X片檢查可見肺紋理增粗、紊亂/片狀陰影,可有心影增大,或可見胸腔積液
鑒 別 診 斷

喘證與哮病的鑒別診斷
喘證與氣短的鑒別診斷
哮病與喘證的鑒別診斷
氣短與喘證的鑒別診斷
辨 證 要 點
辨別是喘證還是哮病
辨別是實喘還是虛喘
辨別邪實為主還是正虛為主還是虛實夾雜
辨別病位

治 則
治則:
實喘治肺,區別寒、熱、痰、氣,分而治之
虛喘治肺腎,以腎為主,培補攝納
虛實夾雜,上實下虛,權衡標本
喘脫屬急危重癥,扶正固脫,及時救治

實喘 - 風寒壅肺
癥狀:喘咳,白稀痰,惡寒,或有發熱,無汗,頭痛,苔薄白滑,脈浮緊
治法:散寒宣肺,止咳平喘
方藥:麻黃湯
加減:喘重加葶藶子、蘇子;痰盛加半夏、陳皮;寒重加細辛、生姜;外寒內飲用小青龍湯;外寒內熱用麻杏石甘湯
麻 黃 湯
方自漢 • 張機《傷寒論》
麻黃宣肺散寒平喘
桂枝解肌發表
杏仁化痰利氣
甘草和中
陳言論麻黃湯
麻黃湯治太陽傷寒,脈浮緊而數,頭痛,身疼,惡寒,無汗,胸滿而喘者

—宋 • 陳言《三因極一病證方論》
王子接論麻黃湯
麻黃開竅發汗,桂枝和陽解肌,杏仁下氣定喘,甘草安內攘外,四者各擅其長,有非諸藥之所能及。兼論其相制七法,桂枝外監麻黃之發表,不使其大汗亡陽;甘草內守麻黃之出汗,不使其劫陰奪營;去姜棗者,姜性上升,又恐礙麻黃發表;棗甘緩中,又恐阻杏仁下氣

—清 • 王子接《絳雪園古方選注》
實喘 - 痰熱郁肺
癥狀:喘咳,黃痰粘稠,或有痰中帶血,渴喜冷飲,面赤,便秘,舌苔黃/膩,脈滑數
治法:清熱化痰,宣肺平喘
方藥:桑白皮湯加減
加減:喘甚加葶藶子、蘇子,痰盛加膽星、枇杷葉;便秘加瓜蔞、大黃;熱甚加魚腥草、黃芩、公英
桑 白 皮 湯
方自明 • 張介賓《景岳全書》
桑白皮清熱潤肺止咳平喘
黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱
貝母、半夏化痰宣肺
杏仁、蘇子降氣化痰平喘
邵長榮論桑白皮湯
對于熱證,代表方有《景岳全書》的桑白皮湯,我在臨診時往往喜歡用原方去黃連、梔子,換以連翹12g,并重用黃芩18g,對咳劇痰阻的患者加蚤休、天竺子,常獲排痰通暢、肺熱漸清之功

—《名醫特色經驗精華》1987
實喘 - 痰濁阻肺
癥狀:喘咳胸悶,痰多白粘,嘔惡納呆,舌苔白厚膩,脈滑
治法:化痰健脾,降逆平喘
方藥:二陳湯合三子養親湯
加減:痰濕困脾可加蒼術、厚樸;痰濁壅盛加貝母、杏仁;痰瘀互結加桃仁、紅花、地龍
二 陳 湯
源自宋《太平惠民和劑局方》
陳皮理氣化痰
半夏燥濕化痰
茯苓滲濕健脾
甘草健脾和中
陳念祖論二陳湯
此方為痰飲之通劑也。痰之本水也,茯苓制以治其本;痰之動濕也,茯苓滲濕以鎮其動。方中只有一味是治痰正藥,其余半夏降逆,陳皮順氣,甘草調中,皆取之以為茯苓之佐使耳

—清 · 陳念祖《時方歌括 · 卷下》
三 子 養 親 湯
源自《韓氏醫通》
白芥子溫肺利氣化痰
蘇子降氣行痰
萊菔子消食導滯,使氣行痰行
吳昆論三子養親湯
年高痰盛氣實者,此方主之。……雖然治痰先理氣,此治標之論耳,終不若二陳有健脾祛濕治本之妙也。但氣實之證,則養親湯亦捷徑之方也

—清 · 吳昆《醫方考 · 卷二》
張秉成論三子養親湯
夫痰之生也,或因津液所化,或由水飲所成。然亦有因食而化者,……病因食積而起,故方中以萊菔子消食行痰;痰壅則氣滯,以蘇子降氣行痰;氣滯則膈塞,白芥子暢膈行痰。三者皆治痰之藥,而又能于治痰之中,各逞所長,食消氣順,喘咳自寧

—清 · 張秉成《成方便讀 · 卷三》
實喘-表寒肺熱
癥狀:喘逆上氣,胸脹或痛,息粗鼻煽,吐痰稠粘,形寒身熱,身痛口渴,舌苔薄白或罩黃,舌邊紅,脈浮數或滑。
治法:解表清里,化痰平喘
方藥:麻杏石甘湯加減
加減:表寒加桂枝;痰熱加瓜蔞、貝母;
痰鳴息涌加葶藶子、射干。
麻 杏 石 甘 湯

方自漢 • 張機《傷寒論》
麻黃宣肺散寒平喘
生石膏清肺熱
杏仁化痰利氣
甘草和中

王泰林論麻杏石甘湯
用麻黃是開達肺氣,不是發汗之謂。…且病喘者,雖服麻黃而不作汗,古有明訓,則麻黃乃治喘之要藥,寒則佐桂枝以溫之,熱則加石膏以清之,則不必執有汗無汗也

—清 • 王泰林《退思集類方歌訣》
吳照平論麻杏石甘湯
原方中麻黃、石膏用量為1:2,但在臨床應用時,應根據病情,寒與熱孰重孰輕,來確定二者的比例。若熱重于寒,則應為1:5~6;若寒熱并重,則為1:3~4;若熱輕寒重,則為1:2

—吳照平《四川中醫》10:32,1986

實喘 - 水凌心肺
癥狀:喘咳氣逆,不能平臥,痰稀白沫,心悸紫紺,浮腫尿少,惡寒肢冷,舌淡黯,苔白滑,脈沉細滑
治法:溫陽利水,瀉肺平喘
方藥:真武湯合葶藶大棗瀉肺湯
加減:脾陽虛去生姜加干姜、黨參;水腫甚者,加澤瀉、車前子;瘀血加澤蘭、丹皮、益母草
真 武 湯
方自漢 • 張機《傷寒論》
茯苓、白術健脾,利水滲濕
生姜、附子溫經散寒
芍藥酸收,斂陰和營
吳昆論真武湯
汗多而心下悸,此心亡津液腎氣欲上凌心也。…今腎氣凌心,虛邪內動,有水火奔騰之象,故用此湯以主之。茯苓、白術,補土利水之物也,可以伐腎而療心悸。生姜、附子,益衛回陽之物也,可以壯火而祛虛邪。芍藥之酸,收陰氣也,可以和榮而生津液

—明 • 吳昆《醫方考 • 卷一》
柯琴論真武湯
附子芍藥茯苓白術四味,皆真武所重,若去一味,便不是真武

—清 • 柯琴《名醫方論》
張路玉論真武湯
用芍藥之微旨,非圣人不能。……其人不但真陽不足,真陰亦已素虧,或陰中有陽邪所致。若不用芍藥固護其陰,豈能勝附子之雄烈乎?即如附子湯、桂枝加附子湯、芍藥甘草附子湯皆芍藥與附子并用,其溫經護營之法與保陰回陽不殊。后世用藥,能或仲景心法者幾人哉

—清 • 張路玉《傷寒纘論 • 卷上》
吳謙等論真武湯
小青龍湯,治表不解,有水氣,中外皆寒實之病也;真武湯,治表已解,有水氣,中外皆寒虛之病也。真武者,北方司水之神也,以之名湯者,賴以鎮水之意也。……而尤妙在芍藥之酸斂,加于制水、主水藥中,一以瀉水,使子盜母虛,得免妄行之患;一以斂陽,使歸根于陰,更無飛越之虞

—清 • 吳謙等《醫宗金鑒 • 訂正仲景全書》
阮士軍論真武湯
作者從方中藥物排列、用生姜不用干姜、真武湯之命名、心悸及寒與水的關系五方面研究,認為本方非附子為君,應以茯苓為君
真武湯以茯苓為主,白術、白芍為輔,附子為佐,生姜為使

—阮士軍《江西中醫藥》1:52,1987
葶藶大棗瀉肺湯
方自漢 • 張機《金匱要略 • 肺痿肺癰 》
原文:肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之
葶藶子化痰瀉熱,利水平喘
大棗緩中健脾
吳謙等論葶藶大棗瀉肺湯
葶藶大棗湯、蘇葶定喘丸、舟車神佑丸,三方皆治腫脹之劑。然葶藶大棗湯治水停胸中,肺滿喘急不得臥,皮膚浮腫,中滿不急者,故獨用葶藶之苦,先瀉肺中之水氣,佐大棗恐苦甚傷胃也。蘇葶定喘丸,即前方加蘇子以降氣,氣降則水降,氣降則輸水之上源,水降則開水之下流也

—清 · 吳謙等《醫宗金鑒 · 卷三十》
王占璽論葶藶大棗瀉肺湯
葶藶子苦寒逐痰,瀉肺中實熱,又能下氣利水,止咳定喘而消腫。大棗和緩藥力,以其甘溫和緩之性而緩肝健脾,二藥合湊“逐痰瀉肺,行水平喘”之功

—王占璽《張仲景藥法研究》
實喘 – 肺氣郁痹
癥狀:遇情志刺激而誘發,突然呼吸短促,喘憋,胸悶,或有胸痛,失眠,心慌,苔薄,脈弦
治法:疏肝開郁,理氣平喘
方藥:五磨飲子
加減:肝郁氣滯較甚,可加柴胡、青皮、香附、郁金;便秘加大黃,即六磨湯;心悸、失眠加百合、棗仁、合歡皮
五 磨 飲 子
方自《醫便》
為四磨飲子去人參加木香、枳實而成
沉香為君,降逆氣,納腎氣、
檳榔破氣降逆
烏藥理氣降逆
木香、枳實疏肝理氣
虛喘 - 肺氣虛耗
癥狀:喘促,氣短,少量白稀痰,自汗,乏力,惡風,易感冒,舌淡苔白,脈弱或嗆咳痰少,質粘難出,煩熱而渴,咽喉不利,面顴潮紅,舌質紅或有剝脫脈細數。
治法:補肺益氣養陰
方藥:補肺湯合生脈散
加減:自汗易感加玉屏風散
補 肺 湯
黃芪補益肺氣
茯苓、白術甘草健脾溫中助肺
五味子斂肺平喘
干姜、半夏溫肺化痰
厚樸、陳皮理氣化痰,降逆平喘
補 肺 湯
方自《永類鈐方》
人參、黃芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮組成
生脈散
方自金.張元素《醫學啟源》
人參補氣為君,所謂損其肺者,益其氣
五味子酸斂,能收肺家耗散之金
麥門冬甘寒,濡潤肺金燥枯之液

《馮氏錦囊秘錄》
玉 屏 風 散
方自元 • 危亦林《世醫得效方》
黃芪補益肺氣
白術健脾益氣
防風助黃芪益氣護衛
柯琴論玉屏風散
邪之所湊,其氣必虛。故治風者,不患無以驅之,而患無以御之;不患風之不去,而患風之復來。何則?發散太過,玄府不閉也。昧者不知托里固表之法,遍試風藥以驅之,去者自去,來者自來,邪氣流連,終無解期矣。……夫以防風之善驅風得黃芪以固表,則外有所衛;得白術以固里,則內有所據,風邪去而不復來。此欲散風邪者,當倚如屏珍如玉也

—清 • 柯琴《名醫方論 • 卷四 》
虛喘 - 腎虛不納
癥狀:喘促日久,氣息短促,動輒喘甚,氣不得續,腰酸膝軟,咳時小便失禁,舌淡,苔白,脈微細/沉弱
治法:益氣溫陽,補腎納氣
方藥:金匱腎氣丸合參蛤散
加減:腎陰虛,腎不納氣,可用七味都氣丸合生脈飲;上實下虛,用蘇子降氣湯,兼有血瘀,加桃仁、當歸
金匱腎氣丸
方自漢 • 張機《金匱要略 》腎氣丸,又名八味腎氣丸、桂附八味丸,后世濟生腎氣丸、六味地黃丸及其它各種地黃丸,均由本方化裁而來
原方中“桂”為桂枝,后世改為肉桂
附子、肉桂壯陽益火
熟地滋養腎陰,山萸肉補養肝陰,山藥滋補脾陰
澤瀉滲濕瀉腎,丹皮清火瀉肝,茯苓淡滲瀉脾

王子接論金匱腎氣丸
腎氣丸者,納氣歸腎也,地黃萸肉山藥補足三陰經,澤瀉丹皮茯苓補足三陽經。臟者,藏精氣而不瀉,以填塞濁陰為補;腑者,如府庫之出入,以通利清陽為補。復以肉桂從少陽納氣歸肝,復以附子從太陽納氣歸腎

—清 • 王子接《絳雪園古方選注 》
虛喘 - 正虛 喘脫
癥狀:喘逆劇甚,張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥,動輒喘劇欲絕,心悸心慌,煩躁不安,面唇青紫,汗出如珠,脈浮大無根,或見促代
治法:扶陽固脫,鎮攝納氣
方藥:參附湯合黑錫丹
加減:氣陰兩虛,加生脈散;汗多不斂,加龍骨、牡蠣
治 療 體 會
病情復雜,分清虛實,辨證施治
實喘急則治標,祛邪為上;虛喘治本,肺腎關鍵
喘脫屬危候,相當于現代醫學中的心衰或呼吸衰竭,治療搶救中宜中西醫結合或先西醫搶救,再中醫/中西醫結合治療
中西醫結合治療,效果較好;喘憋不很嚴重時,在密切監測血象、胸片、血氣分析、EKG、痰培養等指標下可純中醫治療
預 防 調 攝
未病先防
—飲食調整,戒除煙酒
—體育鍛煉
—調暢情志
有病早治
—未發時扶正為主
—已發時祛邪為主
—先安未受邪之臟
陳衛平治療喘證驗方
三白二百湯
功用:瀉肺豁痰,降逆平喘
組成:桑白皮、地骨皮、白芍、白芨、百合、百部各15g,紫蘇子、五味子各10g
沈仲圭治療喘證驗方
白 仁 湯
功用:理肺化痰,降逆平喘
組成:杏仁、桑蘇子、瓜蔞仁、清半夏、茯苓、桑白皮各9g,橘紅4.5g,當歸、麻黃各6g,鵝管石12g
武維平治療喘證驗方
麻杏二三湯
功用:化痰瀉肺,止咳平喘
組成:炙麻黃、杏仁、生石膏、黃芩、前胡、桔梗、陳皮、半夏、茯苓、萊菔子、白介子、蘇子、甘草
 



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