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癡呆

第六節 癡呆
定義
癡呆是由髓減腦消,神機失用所導致的一種神志異常的疾病;
以呆傻愚笨,智能低下,善忘等為主要臨床表現。
輕者可見神情淡漠,寡言少語,反應遲鈍,善忘;
重則表現為終日不語,或閉門獨居,或口中喃喃,言辭顛倒,行為失常,忽笑忽哭,或不欲食,數日不知饑餓等。

 

中醫古籍中有關癡呆的論述
《景岳全書·雜證謨》有“癲狂癡呆”專篇,指出了本病由郁結、不遂、思慮、驚恐等多種病因積漸而成;
臨床表現具有“千奇萬怪”、“變易不常”的特點;
本病病位在心以及肝膽二經;
關于預后則認為,本病“有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃氣元氣之強弱”。
陳士鐸《辨證錄》立有“呆病門”,對呆病癥狀描述甚詳;
認為其主要病機在于肝郁乘脾,胃衰痰生,積于胸中,彌漫心竅,使神明受累,髓減腦消而病。
陳氏還提出本病治療以開郁逐痰、健胃通氣為主要方法;
立有洗心湯、轉呆丹、還神至圣湯等,至今仍十分常用。
本節討論范圍
本節以討論成年人癡呆為主,小兒先天性癡呆不在本節討論之列。

西醫學中老年性癡呆、腦血管性癡呆及混合性癡呆、腦葉萎縮癥、正壓性腦積水、腦淀粉祥血管病、代謝性腦病、中毒性腦病等疾病可參本節內容辨證治療。

【病因病機】
本病的形成以內因為主;
多由于年邁體虛、七情內傷、久病耗損等原因,
導致氣血不足,腎精虧耗,腦髓失養,
或氣滯、痰阻、血瘀于腦而成。
一、病因
1.年邁體虛
腦為髓海,元神之府,神機之用。
人至老年,臟腑功能減退,年高陰氣不足,肝腎陰虛,或腎中精氣不足,不能生髓,髓海空虛,髓減腦消,則神機失用而成癡呆。
正如《醫林改錯》所說:"年高無記性者,腦髓漸空"。此外,年高氣血運行遲緩,血脈瘀滯,腦絡瘀阻,亦可使神機失用,而發生癡呆。
一、病因
2.情志所傷
所欲不遂,或郁怒傷肝,肝失疏泄,可致肝氣郁結,肝氣乘牌,脾失健運則聚濕生痰,蒙閉清竅,使神明被擾,神機失用而形成癡呆;日久生熱化火,神明被擾,則性情煩亂,忽哭忽笑,變化無常。
久思積慮,耗傷心牌,心陰心血暗耗,脾虛氣血生化無源,氣血不足,腦失所養,神明失用;
或脾虛失運,痰濕內生,清竅受蒙;或驚恐傷腎,腎虛精虧,髓海失充,腦失所養,皆可導致神明失用,神情失常,發為癡呆
一、病因
3.久病耗損
中風\眩暈等疾病日久,或失治誤治,積損正傷;
一是可使腎、心、肝、脾之陰、陽、精、氣、血虧損不足,腦髓失養;
二是久病人絡,腦脈痹阻,腦氣與臟氣不得相接。
二、病機
本病為一種全身性疾病,其基本病機為髓海不足,神機失用。
由精、氣、血虧損不足,髓海失充,腦失所養,或氣、火、痰、瘀諸邪內阻,上擾清竅所致。
本病位主要在腦,與心、肝、脾、腎功能失調密切相關。
病理性質多屬本虛標實之候,本虛為陰精、氣血虧虛,標實為氣、火、痰、瘀內阻于腦。


本病在病機上常發生轉化。
一是氣滯、痰濁、血瘀之間可以相互轉化,或相兼為病,終致痰瘀交結,使病情纏綿難愈。
二是氣滯、痰濁、血瘀可以化熱,而形成肝火、痰熱、瘀熱,上擾清竅。進一步發展,可耗傷肝腎之陰,肝腎陰虛,水不涵木,陰不制陽,肝陽上亢,化火生風,風陽上擾清竅,而使癡呆加重。
二、病機
三是虛實之間可相互轉化。實證的痰濁、瘀血日久,若損及心脾,則氣血不足;或耗傷心陰,神明失養;或傷及肝腎,則陰精不足,腦髓失養,可轉化為癡呆的虛證。
而虛證病久,氣血虧乏,臟腑功能受累,氣血運行失暢,或積濕為痰,或留滯為癲,則可見虛中夾實之證。
故本病臨床以虛實夾雜證為多見。

【診查要點】
一、診斷依據
以記憶力減退記憶近事及遠事的能力減弱;
判斷認知人物、物品、時間、地點能力減退;
計算力與識別空間位置結構的能力減退;
理解別人語言和有條理地回答問題的能力障礙等為主癥。
伴性情孤僻,表情淡漠,語言重復,自私狹隘,頑固固執,或無理由地欣快,易于激動或暴怒。
其抽象思維能力下降,不能解釋或區別詞語的相同點和不同點,道德倫理缺乏,不知羞恥,性格特征改變。
可有中風、頭暈、外傷等病史。
二、病證鑒別
1.癡呆與郁證
癡呆的神志異常需與郁證中的臟躁相鑒別。
臟躁多發于青中年女性,多在精神因素的剌激下呈間歇性發作,不發作時可如常人,且無智能、人格、情感方面的變化。
癡呆多見于中老年人,男女發病無明顯差別,且病程遷延,其心神失常癥狀不能自行緩解,并伴有明顯的記憶力、計算力減退甚至人格情感的變化。
二、病證鑒別
2.癡呆與癲證
癲證屬于精神失常的疾患,以沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多喜為特征,以成年人多見。
癡呆則屬智能活動障礙,是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要臨床表現的神志異常疾病,以老年人多見。
另一方面,癡呆的部分癥狀可自制,治療后有不同程度的恢復。
但須指出:重癥癡呆患者與癲證在臨床癥狀上有許多相似之處,臨床難以區分。
二、病證鑒別
3.癡呆與健忘
健忘是以記憶力減退、遇事善忘為主癥的一種病證。
癡呆則以神情呆滯,或神志恍惚,告知不曉為主要表現。其不知前事或問事不知等表現,與健忘之“善忘前事”有根本區別。
癡呆根本不曉前事,而健忘則曉其事卻易忘,且健忘不伴有智能減退、神情呆鈍。
健忘可以是癡呆的早期臨床表現,這時可不予鑒別。由于外傷、藥物所致健忘,一般經治療后可以恢復。
三、相關檢查
本病診斷,常需配合影像學檢查、電生理學檢查、實驗室檢查以及神經心理學檢查(智商測定)。
在神經影像學檢查中,對于發現引起癡呆的結構性損害的病變,電子計算機體層掃描(CT)及MRI非常重要。
對于測量癡呆病人的腦血流,氧、糖等能量代謝的變化,單光子發射斷層攝影術(SPET)及正電子發射斷層攝影術(PET)具有重要意義。
電生理學檢查方面常用腦電圖(EEC)、軀體感覺誘發電位(SEPS)。
實驗室檢查中,血脂測定、血液流變學檢查、免疫學檢查、血糖測定、腦血流量測定等均有助于鑒別診斷。
【辨證論治】
一、辨證要點
本病乃本虛標實之證,臨床上以虛實夾雜者多見。
癡呆屬虛者,臨床主要以神氣不足,面色失榮,形體消瘦,言行遲弱為特征;可分為髓海不足、肝腎虧虛、脾腎兩虛等證。
癡呆屬實者,除見智能減退、表情反應呆鈍外,臨床還可見因濁實之邪蒙神擾竅而引起情志、性格方面或亢奮或抑制的明顯改變,以及痰濁、瘀血、風火等諸實邪引起的相應證候。
老年癡呆虛實夾雜者多見,或以正虛為主,兼有實邪,或以邪實為主,兼有正虛。
二、治療原則
治療當以開郁逐痰、活血通竅、平肝瀉火治其標,補虛扶正,充髓養腦治其本。為加強滋補作用,常加血肉有情之品。
治療時宜在扶正補虛、填補腎精的同時,注意培補后天脾胃,以冀腦髓得充,化源得滋。
同時,須注意補虛切忌滋膩太過,以免滋膩損傷脾胃,釀生痰濁。
另外,在藥物治療的同時,移情易性,智力和功能訓練與鍛煉亦不可輕視。
三、證治分類
1.髓海不足證
智能減退,記憶力、計算力、定向力、判斷力明顯減退,神情呆飩,詞不達意,
頭暈耳鳴,懈惰思臥,齒枯發焦,腰酸骨軟,步履艱難,舌瘦色淡,苔薄白,脈沉細弱。
證機概要:腎精虧虛,髓海失養。
治法:補腎益髓,填精養神。
代表方:七福飲加減。
本方益氣養血,滋陰補腎,兼有化痰宣竅之功,適用于肝腎精血虧虛,髓海不足之癡呆。

常用藥:
熟地滋陰補腎;鹿角膠、龜板膠、阿膠、紫河車、豬骨髓補髓填精;當歸養血補肝;人參、白術、炙甘草益氣健脾;石菖蒲、遠志、杏仁宣竅化痰。
肝腎陰虛,年老智能減退,腰膝酸軟,頭暈耳鳴者,可去人參、白術、紫河車、鹿角膠,加懷牛膝、生地、拘祀子、女貞子、制首烏;
三、證治分類
兼腎陽虧虛,癥見面白元華,形寒肢冷,口中流涎,舌淡者,加熟附片、巴鞍天、益智仁、仙靈脾、肉蓯蓉等;
兼言行不經,心煩漫赤,舌紅少苔,脈細而弦數,是腎陰不足,水不制火而心火妄亢,可用知柏地黃丸加丹參、蓮子心、菖蒲等清心宣竅。
本型以虛為主,但不可峻補,一般多以本方為主加減制蜜丸或膏劑以圖緩治,也可用參茸地黃丸或河車大造丸補腎益精。

三、證治分類
2.脾腎兩虛證
表情呆滯,沉默寡言,記憶減退,失認失算,口齒含糊,詞不達意,
伴腰膝酸軟,肌肉萎縮,食少納呆,氣短懶言,口涎外溢,或四肢不溫,腹痛喜按,雞鳴泄瀉,舌質淡白,舌體胖大,苔白,或舌紅,苔少或無苔,脈沉細弱,雙尺尤甚。
證機概要:氣血虧虛,腎精不足,髓海失養。
治法:補腎健脾,益氣生精。
代表方:還少丹加減。
本方既能益氣健脾,又能補腎益精,適用于脾腎兩虛,氣血不足,腎精虧虛,髓海失養,而致癡呆之證。

常用藥:熟地、枸杞子、山萸肉滋陰補腎;肉蓯蓉、巴戟天、小茴香助命火,補腎氣;杜仲、懷牛膝、椿實子補益肝腎;黨參、白術、茯苓、山藥、大棗益氣健脾;菖蒲、遠志、五味子宣竅安神。
肌肉萎縮,氣短乏力較甚者,可加紫河車、阿膠、續斷、首烏、黃芪等益氣補腎;
三、證治分類
食少納呆,頭重如裹,時吐痰涎,頭暈時作,舌苔膩者,酌減滋腎之品,加陳皮、半夏、生意仁、白蔻仁健脾化濕和胃,也可配伍霍香、佩蘭芳香化濕;
納食減少,脘痞,舌紅少苔者,可去肉蓯蓉、巴戟天、小茴香,加天花粉、玉竹、麥冬、石斜、生谷芽、生麥芽養陰生津;
伴有腰膝酸軟,額紅盜汗,耳鳴如蟬,舌瘦質紅,少苔,脈沉弦細數者,是為肝腎陰虛,陰虛火旺之證,當改用知柏地黃丸,佐以潛陽熄風之品;
脾腎陽虛者,用金匱腎氣丸加干姜、黃芪、白豆寇等。

三、證治分類
3.瘀濁蒙竅證
表情呆鈍,智力衰退,或哭笑無常,喃喃自語,或終日無語,呆若木雞,
伴不思飲食,脘腹脹痛,痞滿不適,口多涎沫,頭重如裹,舌質淡,苔白膩,脈滑。
證機概要:痰濁上蒙,清竅被阻。
代表方:滌痰湯加減。
本方重在豁痰開竅,兼以益氣健脾,適用于痰濁蒙竅之癡呆。

常用藥:半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹理氣化痰,和胃降逆; 制南星去膠結之頑痰;石菖蒲、遠志、郁金開竅化濁;甘草、生姜補中和胃。
脾虛明顯者,加黨參、白術、麥芽、砂仁等;
頭重如裹,哭笑無常,喃喃自語,口多涎沫者,重用陳皮、半夏、制南星,并加用萊菔子、全瓜萎、浙貝母等化痰祛痰之品;
三、證治分類
痰濁化熱,干擾清竅,舌質紅,苔黃膩,脈滑數者,將制南星改用膽南星,并加瓜萎、梔子、黃芩、天竺黃、竹瀝;
伴有肝郁化火,灼傷肝血心液,癥見心煩躁動,言語顛倒,歌笑不休,甚至反喜污穢,或喜食炭灰,宜用轉呆湯加味。
屬風痰瘀阻,癥見眩暈或頭痛,失眠或嗜睡,或肢體麻木陣作,肢體無力或肢體僵直,脈弦滑,可用半夏白術天麻湯。

三、證治分類
4.瘀血內阻證
表情遲鈍,言語不利,善忘,易驚恐,或思維異常,行為古怪,
伴肌膚甲錯,口干不欲飲,雙目晦暗,舌質暗或有瘀點瘀斑,脈細澀。
證機概要:瘀血阻滯,腦脈痹阻。
治法:活血化瘀,開竅醒腦。
代表方:通竅活血湯加減。
本方活血化瘀,開竅醒腦,適用于瘀血阻滯腦脈,腦脈痹阻腦氣所致的癡呆。

常用藥:麝香芳香開竅,并活血散結通絡;當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參活血化瘀;蔥白、生姜合菖蒲、郁金以通陽宣竅。
久病伴氣血不足,加熟地、黨參、黃芪;氣虛血瘀為主者,宜補陽還五湯加減,藥用黃芪、當歸、黨參、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花、水蛭、郁金、菖蒲、遠志;
氣滯血瘀為主者,宜用血府逐瘀湯加減;
瘀血日久,陰血虧虛明顯者,加熟地、阿膠、鱉甲、制首烏、女貞子;
三、證治分類
久病血瘀化熱,致肝胃火逆,癥見頭痛、嘔惡等,應加鉤藤、菊花、夏枯草、丹皮、梔子、生地、竹茹等;
痰瘀交阻,兼頭重,口流黏沫,舌質紫暗有瘀斑,苔厚膩者,可加半夏、橘紅、枳實、杏仁、膽南星;
病久入絡者,宜加蜈蚣、僵蠶、全蝎、水蛭、地龍等蟲類藥以疏通經絡,同時加用天麻、葛根等;
兼見腎虛者,癥見口中流涎,舌淡紫胖,苔膩或滑者;可加益紙仁、補骨脂、山藥。


癡呆的病程多較長。
虛證患者若長期服藥,積極接受治療,部分精神癥狀可有明顯改善,但不易根治。
實證患者,及時有效地治療,待實邪去,部分患者可獲愈。
虛中夾實者,則往往病情纏綿,更需臨證調理,方可奏效。
【預防調攝】
精神調攝、智能訓練、調節飲食起居既是預防措施,又是治療的重要環節。
病人應養成有規律的生活習慣,飲食宜清淡,少食肥甘厚昧,多食具有補腎益精作用的食療之品,如核桃、黑芝麻、山藥等,并戒煙酒。
醫護人員應幫助病人正確認識和對待疾病,解除思想顧慮。對輕癥病人應耐心細致地進行智能訓練,使之逐漸掌握一定的生活及工作技能,多參加社會活動,或練習氣功、太極拳等,避免過逸惡勞。
對重癥病人則應注意生活照顧,防止因大小便自遺及長期臥床引發褥瘡、感染等。要防止病人自傷或傷人。
【結語】
癡呆屬臨床常見病。
病因以情志所傷、年邁體虛為主。
病位在腦,與心、肝、脾、腎相關,基本病機為髓減腦消,神機失用。
病性則以虛為本,以實為標,臨床多見虛實夾雜證。
治療首當分清虛實。實證以痰濁蒙竅及瘀血內阻為多,治療當化痰開竅,活血祛瘀;而痰瘀內結日久,生熱化火者,又當清熱瀉火。虛證以精、氣、血、陰、陽虧虛為多,當根據不同病情分別采用補腎填精、滋陰溫陽、補益氣血等法。由于腎與髓密切相關,因而補腎是治療虛證癡呆不可忽視的一面。至于虛實夾雜證,當分清主次,或先祛邪,后扶正,或標本同治,虛實兼顧。
在用藥治療的同時又當重視精神調攝與智能訓練。
【臨證備要】
1.癡呆在臨床上除常見以上四種證型外,還可見到以下一些證型:
氣陰兩虛:癥見智能減退,神情呆鈍,詞不達意,靜而少言,倦怠乏力,面白無華或額紅少澤,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,或有半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀,舌質淡紅,少苔,脈沉細。治宜益氣養陰,健脾補腎,方用六味地黃湯加人參、黃芪。
氣血兩虛:癥見智能減退,神情呆鈍,遇事善忘,靜而少動,詞不達意,倦怠乏力,氣短懶言,頭暈目眩,面白無華,心悸胸悶,夜寐多夢,食欲不振,舌質淡胖或有齒痕,苔薄白,脈細弱。治宜益氣養血,補髓充腦,方用當歸補血湯或八珍湯加味。
【臨證備要】
心腎不交:癥見智能減退,神情呆鈍,善忘顛倒,言語錯亂,煩躁不寧,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,心煩失眠,手足心熱,舌紅少苔,脈細數。治宜滋腎清心,交通心腎,方用交泰丸加味。
癡呆病程日久,屬陰陽兩虛者,癥見智能減退,神情呆鈍,靜而少動,倦怠懶言,喃喃自語,形體消瘦,骨肉瘦弱,四末不溫,面咣無華或額紅少渾,腰膝酸軟,耳鳴耳聾,二便失禁,食欲不振,夜寐不安或晝夜顛倒,舌淡紅,少苔或無苔,脈沉細弱或沉細數。治宜陰陽兩補,益腎健腦,方用左歸丸合右歸丸。

【臨證備要】
2.治療癡呆的常用中藥:
補益類藥如人參、黃芪、山藥、靈芝、何首烏、當歸、白芍、地黃、山萸肉、女貞子、黃精、枸杞子、鹿角膠、龜板、胡桃仁、海馬、淫羊霍、肉蓯蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬蟲夏草等。
利濕藥如茯苓、薏苡仁等。
清熱藥如黃連、大黃等。
【臨證備要】
開竅藥如遠志、石菖蒲、郁金、麝香等。
活血化瘀藥如赤芍、丹參、紅花、大黃、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等。
化痰藥如浙貝母、膽南星、天竺黃、陳皮、茯苓、半夏、竹瀝、僵蠶等。
平肝熄風通絡藥如天麻、地龍、全蝎等。

【醫案選讀】

選自董建華等主編.中國現代 名中醫醫案精華·何世英醫案.北京出版社.1990)
馮某,女,43歲。1983年6月30日初診。因喪夫逐漸發生精神異常,意識反應遲飩,兩腿活動無力,走路困難。近兩年來,上述癥狀加重,意識有時模糊,缺乏思維能力,經常失眠,精神呆板,行為拙笨,語聲低微不清,走路需人攙扶,上肢活動尚可,近兩月下肢有輕度浮腫。
檢查:伸舌顫動,僅能伸出舌尖,舌質潤,苔薄白,脈弦緩無力。兩手平伸振顫。

辨證:肝氣郁結,肝風內動。
治法:疏肝解郁,熄風定志。
二診:7月7日。
服上藥7劑,精神明顯好轉,有喜笑表情,答話較前稍迅速,且多準確,能安靜睡眠,行走稍見利落,唯伸舌尚遲鈍,舌及兩手平伸震顫減輕。仍繼前法治之。
處方:合歡花12g,夜交藤20g,潼蒺藜12g,青竹茹10g,竹葉10g,蓮子心5g,生龍齒15g,益智仁10g,紫貝齒20g,云伏神15g,菖蒲6g,陳皮l0g。6劑。

 

三診:7月14日。精神、飲食、睡眠尚好,手顫亦輕,下肢浮腫已消,活動較前靈活。上方去竹葉,仍服6劑。

四診:7月21日。一般情況仍好,現已有說有笑,且語言較流利,原臥床不能翻身,現已翻身活動,原方不變,再服6劑

 

【醫案選讀】
五診:7月28日。對答自如,舌尖伸出較長,兩手平伸已不顫動,惟下肢活動尚感乏力。處方:桑寄生25g,牛膝10g,合歡花10g,夜交藤15g,潼蒺藜黎10g,蓮子心5g,益智仁10g,紫貝齒15g,伏神10g。6劑。
服藥后患者獨自一人來診,精神好,走路自如,已不感乏力,語言流利,伸舌自如,并已能做家務活,偶爾尚有失眠,以上方加竹葉10g,酸棗仁10g善后,以鞏固療效。
【文獻摘要】
《素問·五常政大論》:“根于中者,命曰神機,神去則機息。”
《靈樞·海論》:“髓海不足,則腦轉耳鳴,腔酸眩冒,目無所見,懈怠安臥。”重
《本草備要》:“人之記性,皆在于腦。小兒善忘,腦未滿也;老人健忘者,腦漸空也。”矗
《辨證錄》:"大約其始也,起于肝氣之郁;其終也,由于胃氣之衰。肝郁則術克土,而遭痰不能化,胃衰則土不制水,而痰不能消,于是痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清,而司成呆病矣。"囂
【文獻摘要】
《景岳全書·雜病漠·癲狂癡呆》:"癡呆證,凡平素無痰,而或以郁結,或以不遂,或以理思慮,或以疑蕉,或以驚恐,而漸至癡呆,言辭顛倒,舉動不經,或多汗,或善愁,其證則噩千奇萬怪,無所不至,脈必或弦或數,或大或少,變易不常。此其逆氣在心或肝膽二經,氣量有不清而然。但察其形體強壯,飲食不減,別元虛脫等證,則悉宜服蠻煎治之,最穩最妙。噩然此證有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃氣、元氣之強弱,待時而復,非可急也。凡此諸軍證,若以大驚猝恐,一時偶傷心膽,而致失神昏亂者,此當以速扶正氣為主,宜七福飲或大噩補元煎主之。"噩


 



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