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不寐

不寐
[概念] [古代文獻對不寐的認識] [與某些疾病的關系] [病因] [病機] [診斷依據] [病證鑒別] [相關檢查] [辨證要點] [治療原則] [證治分類] [預防調護] [臨證備要]
概 念 不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,主要表現為睡眠時間、深度的不足,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐,常影響人們的正常工作、生活、學習和健康。
古代文獻對不寐的認識 1.《內經》稱為“不得臥”、“目不瞑"。
《素問·逆調論》記載有"胃不和則臥不安"。
2.《傷寒論》及《金匱要略》中將其病因分為外感和內傷兩類,提出"虛勞虛煩不得眠"的論述
3.《景岳全書·不寐》中將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型
與某些疾病的關系 西醫學的神經官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良,貧血、動脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現時,可參考本節內容辨證論治。
病 因
1.飲食不節 2.情志失常 3.勞逸失調 4.病后體虛
1.飲食不節 暴飲暴食,宿食停滯,脾胃受損,釀生痰熱,塞遏于中,痰熱上擾,胃氣失和,而不得安寐。
2.情志失常 喜怒哀樂等情志過極均可導致臟腑功能的失調,而發生不寐病證。或由情志不遂,暴怒傷肝,肝氣郁結,肝郁化火,邪火擾動心神,神不安而不寐;或由五志過極,心火內熾,擾動心神而不寐;或由喜笑無度,心神激動,神魂不安而不寐;或由暴受驚恐,導致心虛膽怯,神魂不安,夜不能寐
3.勞逸失調 勞倦太過則傷脾,過逸少動亦致脾虛氣弱,運化不健,氣血生化乏源,不能上奉于心,以致心神失養而失眠。或因思慮過度,傷及心脾,心傷則陰血暗耗,神不守舍;脾傷則食少,納呆,生化之源不足,營血虧虛,不能上奉于心,而致心神不安。
4.病后體虛 久病血虛,年邁血少,引起心血不足,心失所養,心神不安而不寐
病 機
不寐的病因雖多,但其病理變化,總屬陽盛陰衰,陰陽失交。一為陰虛不能納陽,一為陽盛不得人于陰。
其病位主要在心,與肝、脾、腎密切相關
不寐的預后,一般較好,但因病情不一,預后亦各異。病程短,病情單純者,治療收效較快;病程較長,病情復雜者,治療難以速效。且病因不除或治療不當,易產生情志病變,使病情更加復雜,治療難度增加。
診斷依據 1.輕者入寐困難或寐而易醒,醒后不寐,連續3周以上,重者徹夜難眠。 2.常伴有頭痛,頭昏,心悸,健忘,神疲乏力,心神不寧,多夢等癥. 3.本病證常有飲食不節,情志失常,勞倦、思慮過度,病后,體虛等病史。 4.經各系統及實驗室檢查,未發現有妨礙睡眠的其它器質性病變。
病證鑒別 不寐應與一時性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相區別。不寐是指單純以失眠為主癥,表現為持續的、嚴重的睡眠困難。若因一時性情志影響或生活環境改變引起的暫時性失眠不屬病態。至于老年人少寐早醒,亦多屬生理狀態。若因其它疾病痛苦引起失眠者,則應以法除有關病因為主。
相關檢查 采用多導睡眠圖來判斷
辨證要點 本病辨證首分虛實。虛證,多屬陰血不足,心失所養,臨床特點為體質瘦弱,面色無華,神疲懶言,心悸健忘。實證為邪熱擾心,臨床特點為心煩易怒,口苦咽干,便秘 溲赤。次辨病位,病位主要在心
治療原則 治療當以補虛瀉實,調整臟腑陰陽為原則。 實證瀉其有余 虛證補其不足
證治分類 1.肝火擾心證 2.痰熱擾心證 3.,心脾兩虛證 4.心腎不交證 5.心膽氣虛證
1.肝火擾心證 不寐多夢,甚則徹夜不眠,急躁易怒,伴頭暈頭脹,目赤耳鳴,口干而苦,不思飲食,便秘溲赤,舌紅苔黃,脈弦而數。
證機概要:肝郁化火,上擾心神。 治法:疏肝瀉火,鎮心安神。 代表方:龍膽瀉肝湯加減。
本方有瀉肝膽實火,清下焦濕熱之功效,適用于肝部化火上炎所致的不寐多夢,頭暈頭脹,目赤耳鳴,口干便秘之癥。
常用藥:龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火;澤瀉、車前子清利濕熱;當歸、生地滋陰養血;柴胡疏暢肝膽之氣;甘草和中;生龍骨、生牡蠣、靈磁石鎮心安神
胸悶脅脹,善太息者,加香附、郁金、佛手、綠萼梅以疏肝解郁。若頭暈目眩,頭痛欲裂,不寐躁怒,大便秘結者,可用當歸龍蕓丸。
2.痰熱擾心證 心煩不寐,胸悶脘痞,泛惡噯氣,伴口苦,頭重,目眩,舌偏紅,苔黃膩,脈滑數
證機概要:濕食生痰,郁痰生熱,擾動心神 治法:清化痰熱,和中安神。 代表方:黃連溫膽湯加減。
本方清心降火,化痰安中,適用于痰熱擾心,見虛煩不寧,不寐多夢等癥狀者
常用藥:半夏、陳皮、茯苓、枳實健脾化痰,理氣和胃;黃連、竹茹清心降火化痰;龍齒、珍珠母、磁石鎮驚安神。
不寐伴胸悶噯氣,脘腹脹滿,大便不爽,苔膩脈滑,加用半夏粳米湯和胃健脾,交通陰陽,和胃降氣;若飲食停滯,胃中不和,噯腐吞酸,脘腹脹痛,再加神曲、焦山楂,萊菔子以消導和中
3.心脾兩虛證 不易入睡,多夢易醒,心悸健忘,神疲食少,伴頭暈目眩,四肢倦怠,腹脹便溏,面色少華,舌淡苔薄,脈細無力
證機概要:脾虛血虧,心神失養,神不安舍。 治法:補益心脾,養血安神。 代表方:歸脾湯加減。
本方益氣補血,健脾養心,適用于不寐健忘,心悸怔忡,面黃食少等心脾兩虛證
常用藥:人參、白術、甘草益氣健脾;當歸、黃芪補氣生血;遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾安神;木香行氣舒脾。
心血不足較甚者,加熟地、芍藥、阿膠以養心血;不寐較重者,加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養心安神,或加生龍骨、生牡蜘、琥珀末以鎮靜安神;
兼見脘悶納呆,苔膩,重用白術,加蒼術、半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健脾燥濕,理氣化痰。若產后虛煩不寐,或老人夜寐早醒而無虛煩者,多屬氣血不足,亦可用本方。
4.心腎不交證 心煩不寐,入睡困難,心悸多夢,伴頭暈耳鳴,腰膝酸軟,潮熱盜汗,五心煩熱,咽干少津,男子遺精,女子月經不調,舌紅少苔,脈細數
證機概要:腎水虧虛,不能上濟于心,心火熾盛,不能下交于腎。 治法:滋陰降火,交通心腎。 代表方:六味地黃丸合交泰丸加減。
前方以滋補腎陰為主,用于頭暈耳鳴,腰膝酸軟,潮熱盜汗等腎陰不足證;后方以清心降火,引火歸原,用于心煩不寐,夢遺失精等心火偏亢證
常用藥:熟地黃、山萸肉、山藥滋補肝腎,填精益髓;澤瀉、茯苓、丹皮健脾滲濕,清泄相火;黃連清心降火;肉桂引火歸原。
心陰不足為主者,可用天王補心丹以滋陰養血,補心安神;心煩不寐,徹夜不眠者,加朱砂(研末,0.6克,另吞)、磁石、龍骨、龍齒重鎮安神。
5.心膽氣虛證 虛煩不寐,觸事易驚,終日惕惕,膽怯心悸,伴氣短自汗,倦怠乏力,舌淡,脈弦細。
證機概要:心膽虛怯,心神失養,神魂不安。 治法:益氣鎮驚,安神定志。 代表方:安神定志丸合酸棗仁湯加減。
前方重于鎮驚安神,用于心煩不寐,氣短自汗,倦怠乏力之癥;后方偏于養血清熱除煩,用于虛煩不寐,終日惕惕,觸事易驚之癥。
常用藥:人參、茯苓、甘草益心膽之氣;茯神、遠志、龍齒、石菖蒲化痰寧心,鎮驚安神;川芎、酸棗仁調血養心;知母清熱除煩。
心肝血虛,驚悸汗出者,重用人參,加白芍、當歸、黃芪以補養肝血;肝不疏土,胸悶,善太息,納呆腹脹者,加柴胡、陳皮、山藥、白術以疏肝健脾;心悸甚,驚惕不安者,加生龍骨、生牡蠣、朱砂以重鎮安神。
預防調護 不寐屬心神病變,重視精神調攝和講究睡眠衛生具有實際的預防意義
積極進行心理情志調整,克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒,做到喜怒有節,保持精神舒暢,盡量以放松的、順其自然的心態對待睡眠,反而能較好地入睡。
睡眠衛生方面,首先幫助患者建立有規律的作息制度,從事適當的體力活動或體育鍛煉,增強體質,持之以恒,促進身心健康。其次養成良好的睡眠習慣。晚餐要清淡,不宜過飽,更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動,養成定時就寢的習慣。另外,要注意睡眠環境的安寧,床鋪要舒適,臥室光線要柔和,并努力減少噪音,去除各種可能影響睡眠的外在因素。
1.治療不寐應掌握三個要領: ①注意調整臟腑氣血陰陽的平衡。 ②強調在辨證論治基礎上施以安神鎮靜。 ③注意精神治療的作用。消除顧慮及緊張情緒,保持精神舒暢
2.活血化瘀法的應用:長期頑固性不寐,臨床多方治療效果不佳,伴有心煩,舌質偏暗,有瘀點者,依據古訓“頑疾多瘀血 ”的觀點,可從瘀論治,選用血府逐瘀湯,藥用桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、丹參活血化瘀,柴胡、枳殼理氣疏肝,地龍、路路通活絡寧神,生地養陰清心,共起活血化瘀,通絡寧神之功。
謝 謝
 



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